Test de l’acétylcholine suivie d’une adénosine pour le diagnostic invasif des troubles vasomoteurs coronariens

Summary

Les troubles de vasomotion coronarienne représentent des causes fonctionnelles fréquentes d’angine de poitrine chez les patients atteints de coronaires non obstruées. Le mécanisme sous-jacent de l’angine de poitrine (endotype) chez ces patients peut être déterminé par une procédure diagnostique invasive complète basée sur des tests de provocation à l’acétylcholine suivis d’une évaluation dérivée de Doppler de la réserve de flux coronaire et de la résistance microvasculaire.

Abstract

Plus de 50% des patients présentant des signes et symptômes d’ischémie myocardique subissant une angiographie coronaire ont des artères coronaires non obstruées. Les troubles coronariens vasomoteurs (altération de la vasodilatation et/ou augmentation de la vasoconstriction/spasme) représentent des causes fonctionnelles importantes pour une telle présentation clinique. Bien que la vasodilatation altérée puisse être évaluée avec des techniques non invasives telles que la tomographie par émission de positrons ou l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, il n’existe actuellement aucune technique non invasive fiable pour le diagnostic des spasmes coronariens. Ainsi, des procédures diagnostiques invasives (IDP) ont été développées pour le diagnostic des troubles coronariens vasomoteurs, y compris les tests spasmodiques ainsi que l’évaluation de la vasodilatation coronaire. L’identification du type de trouble sous-jacent (appelé endotype) permet d’initier des traitements pharmacologiques ciblés. Bien qu’une telle approche soit recommandée par les lignes directrices actuelles de la Société européenne de cardiologie pour la prise en charge des syndromes coronariens chroniques basées sur l’étude CorMicA, la comparabilité des résultats ainsi que les essais multicentriques sont actuellement entravés par des différences majeures dans les protocoles institutionnels pour les tests fonctionnels coronariens. Cet article décrit un protocole IDP complet comprenant des tests de provocation intracoronarienne à l’acétylcholine pour le diagnostic des spasmes épicardiques / microvasculaires, suivis d’une évaluation par fil Doppler de la réserve de flux coronaire (CFR) et de la résistance microvasculaire hyperémique (HMR) à la recherche d’une déficience vasodilatatoire coronarienne.

Introduction

Au cours des dernières années, la cardiologie interventionnelle a fait des progrès substantiels dans divers domaines. Cela comprend non seulement le traitement interventionnel des valves cardiaques par remplacement transcathéter de la valve aortique et la réparation bord à bord de la valve mitrale et tricuspide, mais aussi les interventions coronaires 1,2,3,4,5,6. Parmi ces derniers, on trouve des progrès dans les techniques de traitement des occlusions totales chroniques ainsi que des lésions calcifiées par rotation et thérapie par ondes de choc. En plus de ces procédures coronaires interventionnelles plutôt structurelles, des procédures diagnostiques invasives (PDI) ont maintenant été établies à la recherche de troubles coronariens fonctionnels (spasmes coronariens et dysfonctionnement microvasculaire)⁷. Ces derniers comprennent un groupe hétérogène d’affections fréquentes, mais non exclusivement, chez les patients souffrant d’angine de poitrine et d’artères coronaires non obstruées. Les principaux mécanismes sous-jacents à ces troubles vasomoteurs sont une vasodilatation coronaire altérée, une vasoconstriction / spasme accrue ainsi qu’une résistance microvasculaire coronaire accrue. Cette dernière est souvent due à une maladie microvasculaire obstructive⁸. Sur le plan anatomique, des troubles vasomoteurs coronariens peuvent survenir dans les artères épicardiques, la microcirculation coronaire ou les deux. Le groupe d’étude international sur les troubles coronariens vasomoteurs (COVADIS) a publié des définitions pour le diagnostic de ces troubles ^9,10 et des lignes directrices récentes de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prise en charge des patients atteints du syndrome coronarien chronique ont formulé des recommandations pour une évaluation adéquate des patients en fonction de l’état clinique ¹¹ . De plus, des publications récentes ont délimité les différents endotypes qui peuvent être dérivés d’un IDP^12,13. Une telle approche présente un avantage pour chaque patient, car des études randomisées ont montré une meilleure qualité de vie chez les patients subissant une PDI suivie d’un traitement médical stratifié en fonction du résultat du test par rapport aux soins habituels prodigués par le médecin généraliste¹⁴. Actuellement, il y a un débat sur le protocole le plus approprié pour tester de tels troubles vasomoteurs. Le but de cet article est de décrire un protocole où les tests de provocation à l’acétylcholine (ACh) à la recherche de spasmes coronaires sont suivis d’une évaluation par fil Doppler de la réserve de flux coronaire (CFR) et de la résistance microvasculaire hyperémique (HMR) à l’aide d’adénosine (Figure 1).

Protocol

Le test intracoronaire ACh a été approuvé par le comité d’éthique local et le protocole suit les directives de notre institution pour la recherche humaine. Un précédent article de JoVE couvrait un protocole montrant la préparation des solutions d’ACh ainsi que la préparation des seringues pour l’injection intracoronaire d’ACh15. 1. Préparation des solutions d’ACh et préparation des seringues pour injection intracoronaire d’ACh Veuillez v…

Representative Results

Selon les critères diagnostiques suggérés par COVADIS9, l’angine vasospastique peut être diagnostiquée si les critères suivants s’appliquent lors du test de provocation ACh : modifications transitoires de l’ECG indiquant une ischémie, reproduction des symptômes angineux habituels du patient et vasoconstriction > 90% d’un vaisseau épicardique confirmée lors de l’angiographie coronaire (Figure 2). <p class="jove_c…

Discussion

La prise en charge des patients souffrant d’angine de poitrine et d’artères coronaires non obstruées est souvent exigeante et parfois frustrante. Une étape importante du bilan de ces patients est que le ou les mécanismes physiopathologiques sous-jacents aux symptômes du patient sont correctement étudiés. C’est un défi car souvent, non seulement un mécanisme est responsable et diverses étiologies, y compris cardiaques et non cardiaques, coronaires et non coronaires, doivent être prises en compte.

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Materials

Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction)	BBraun	4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia)	BBraun	4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers)	e.g. Medtronic	DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr	Terumo	RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL)	BBraun	1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL	PUREN Pharma	11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia)	BBraun	4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin)	BBraun	4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent)	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x)	BBraun	4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL)	Pohl-Boskamp	07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x)	BBraun	4606027V
Syringe 5 mL (5x)	BBraun	4606051V
Syringe 10 mL (1x)	BBraun	4606108V
Syringe 50 mL (3x)	BBraun	4187903
Adenosine 6 mg/2 mL	Sanofi-Aventis	30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System	Volcano	Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire	Volcano	9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 10 mL (3x)	BBraun	4606108V