Koroner Vazomotor Bozuklukların İnvaziv Tanısı için Asetilkolin ve Adenozin Testi
Summary
Koroner vazohareket bozuklukları, tıkanmamış koroner hastalarda anjinin sık görülen fonksiyonel nedenlerini temsil eder. Bu hastalarda anjinin (endotip) altta yatan mekanizması, asetilkolin provokasyon testine dayanan kapsamlı bir invaziv tanı prosedürü ve ardından koroner akım rezervinin ve mikrovasküler direncin Doppler kaynaklı değerlendirmesi ile belirlenebilir.
Abstract
Koroner anjiyografi yapılan miyokard iskemisi belirti ve bulguları olan hastaların %50’sinden fazlasında tıkanmamış koroner arterler vardır. Koroner vazomotor bozukluklar (bozulmuş vazodilatasyon ve/veya artmış vazokonstriksiyon/spazm) böyle bir klinik prezentasyonun önemli fonksiyonel nedenlerini temsil eder. Bozulmuş vazodilatasyon, pozitron emisyon tomografisi veya kardiyak manyetik rezonans görüntüleme gibi non-invaziv tekniklerle değerlendirilebilse de, şu anda koroner spazm tanısı için güvenilir bir non-invaziv teknik bulunmamaktadır. Bu nedenle, koroner vazomotor bozuklukların tanısı için spazm testi ve koroner vazodilatasyonun değerlendirilmesi de dahil olmak üzere invaziv tanı prosedürleri (IDP) geliştirilmiştir. Altta yatan bozukluk tipinin (endotip olarak adlandırılır) tanımlanması, hedeflenen farmakolojik tedavilerin başlatılmasına izin verir. CorMicA çalışmasına dayanan kronik koroner sendromların yönetimi için mevcut Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları tarafından böyle bir yaklaşımın önerilmesine rağmen, sonuçların karşılaştırılabilirliği ve çok merkezli çalışmalar şu anda koroner fonksiyonel testler için kurumsal protokollerdeki büyük farklılıklar nedeniyle engellenmektedir. Bu makalede, epikardial/mikrovasküler spazm tanısı için intrakoroner asetilkolin provokasyon testini içeren kapsamlı bir IDP protokolü ve ardından koroner vazodilatatör bozukluk arayışında koroner akım rezervinin (CFR) ve hiperemik mikrovasküler direncin (HMR) Doppler tel tabanlı değerlendirilmesi anlatılmaktadır.
Introduction
Son yıllarda girişimsel kardiyoloji çeşitli alanlarda önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Bu sadece kalp kapaklarının transkateter aort kapak replasmanı ve mitral ve triküspid kapağın uçtan uca onarımı kullanılarak girişimsel tedavisini değil, aynı zamandakoroner girişimler 1,2,3,4,5,6’yı da içerir. İkincisi arasında kronik total oklüzyonların yanı sıra rotablasyon ve şok dalga tedavisi kullanan kalsifiye lezyonların tedavisi için tekniklerdeki gelişmeler bulunmaktadır. Bu oldukça yapısal koroner girişimsel prosedürlere ek olarak, fonksiyonel koroner bozuklukların (yani koroner spazm ve mikrovasküler disfonksiyon) araştırılması için invaziv tanı prosedürleri (IDP) oluşturulmuştur7. İkincisi, sıklıkla heterojen bir grup durumu içerir, ancak sadece anjina pektorisli ve tıkanmamış koroner arterli hastalarda ortaya çıkmaz. Bu vazomotor hastalıkların altında yatan başlıca mekanizmalar bozulmuş koroner vazodilatasyon, artmış vazokonstriksiyon/spazm ve artmış koroner mikrovasküler dirençtir. İkincisi genellikle obstrüktif mikrovasküler hastalığa bağlıdır8. Anatomik olarak, koroner vazomotor bozukluklar epikardiyal arterlerde, koroner mikrosirkülasyonda veya her ikisinde de ortaya çıkabilir. Koroner Vazomotor Bozukluklar Uluslararası Çalışma Grubu (COVADIS) bu hastalıkların tanısı için tanımlar yayınlamıştır 9,10 ve Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin (ESC) kronik koroner sendromlu hastaların yönetimi ile ilgili son kılavuzları, klinik duruma bağlı olarak yeterli hasta değerlendirmesi için önerilerde bulunmuştur 11 . Ayrıca, son yayınlar IDP12,13’ten türetilebilecek çeşitli endotipleri tanımlamıştır. Böyle bir yaklaşımın bireysel hasta için bir yararı vardır, çünkü randomize çalışmalar, IDP uygulanan hastalarda daha iyi bir yaşam kalitesi göstermiştir ve ardından pratisyen hekimin normal bakımına kıyasla test sonucuna göre tabakalı tıbbi tedaviizlemiştir 14. Şu anda, bu tür vazomotor bozuklukların test edilmesi için en uygun protokol hakkında bir tartışma vardır. Bu makalenin amacı, koroner spazm arayışında asetilkolin (ACh) provokasyon testinin ardından adenozin kullanılarak koroner akım rezervinin (CFR) ve hiperemik mikrovasküler direncin (HMR) Doppler tel tabanlı değerlendirilmesinin yapıldığı bir protokolü tanımlamaktır (Şekil 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
Anjina ve tıkanmamış koroner arterleri olan hastaların yönetimi genellikle zorlu ve bazen sinir bozucudur. Bu hastaların incelenmesi sırasında önemli bir adım, hastanın semptomları için altta yatan patofizyolojik mekanizmaların yeterince araştırılmasıdır. Bu zordur, çünkü çoğu zaman sadece bir mekanizma sorumlu değildir ve kardiyak ve kardiyak olmayan, koroner ve koroner olmayan gibi çeşitli etiyolojilerin dikkate alınması gerekir.
Nedeni bilinmeyen göğüs ağrı…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu proje Berthold-Leibinger-Vakfı, Ditzingen, Almanya tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
References
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
