Meting van myocardiale lactaatproductie voor diagnose van coronaire microvasculaire spasmen
Summary
Myocardiale lactaatproductie (coronair arteriëel-veneus verschil in serumlactaatspiegel) tijdens provocatietesten op coronaire spasmen wordt beschouwd als een zeer gevoelige marker die acetylcholine-geïnduceerde myocardischemie weerspiegelt als gevolg van microvasculaire spasmen. Dit artikel presenteert de procedures om de productie van myocardiale lactaat te beoordelen voor de diagnose van coronaire microvasculaire spasmen.
Abstract
Bij ongeveer een kwart van de patiënten met angina pectoris en niet-obstructieve kransslagaders wordt geen epicardiale spasmen opgemerkt op coronaire arteriografie tijdens een angina pectorisaanval. Aangezien het druksnelheidsproduct bijna identiek is in rust en het begin van de aanval bij die patiënten, zal de afname van de coronaire bloedstroom in plaats van het verhoogde myocardiale zuurstofverbruik waarschijnlijk myocardischemie verklaren, wat wijst op een substantiële betrokkenheid bij coronaire microvasculaire spasmen (MVS). De productie van myocardiale lactaat, die kan worden gedefinieerd als een negatieve myocardiale lactaatextractieratio (verhouding tussen het coronaire arteriële-veneuze verschil in lactaatconcentratie en arteriële concentratie), wordt beschouwd als indicatief voor objectief bewijs ter ondersteuning van de opkomende myocardischemie. Het monitoren van de myocardiale lactaatproductie en het optreden van pijn op de borst en ischemische elektrocardiografische veranderingen tijdens acetylcholine (ACh) provocatietesten is dus van grote waarde voor het detecteren van de entiteit van MVS. In de praktijk worden 1 minuut nadat incrementele doses ACh (20, 50 en 100 μg) zijn toegediend in de linker kransslagader (LCA), gepaarde monsters van 1 ml bloed verzameld uit het LCA-ostium en de coronaire sinus voor meting van de lactaatconcentratie door een gekalibreerde automatische lactaatanalysator. Vervolgens zou de ontwikkeling van MVS kunnen worden bevestigd door een negatieve myocardiale lactaatextractieratio ondanks de afwezigheid van angiografisch aantoonbare epicardiale coronaire spasmen of vóór het optreden ervan tijdens ACh-provocatietests. Kortom, beoordeling van de lactaatproductie van myocard is essentieel en waardevol voor de diagnose van MVS.
Introduction
Recente studies hebben aangetoond dat ischemie met niet-obstructieve kransslagaders (INOCA) voornamelijk wordt veroorzaakt door functionele coronaire vasomotiestoornissen, waaronder epicardiale en microvasculaire spasmen. De diagnose van coronaire vasoconstrictieve disfunctie op epicardiaal en/of microvasculair niveau vereist vaak intracoronaire provocatietesten met een farmacologisch vasoactief middel zoals acetylcholine (ACh) tijdens coronaire angiografie2. Veel patiënten met INOCA hebben geen epicardiale spasmen op coronaire arteriografie, ondanks de ontwikkeling van angina pectoris aanval en ischemische elektrocardiografische (ECG) veranderingen als reactie op intracoronaireACh 3. Aangezien het druksnelheidsproduct bijna identiek is in rust en het begin van de aanval bij die patiënten, zal de afname van de coronaire bloedstroom in plaats van het verhoogde myocardiale zuurstofverbruik waarschijnlijk myocardischemie verklaren, wat wijst op een substantiële betrokkenheid bij coronaire microvasculaire spasmen (MVS). Bovendien lijkt MVS ook betrokken te zijn bij angina pectoris bij een kwart van de patiënten met vasospastische angina pectoris (VSA) als gevolg van epicardiale coronaire spasmen4.
Aangezien er geen techniek beschikbaar is om coronaire microvaten bij mensen in vivo te visualiseren, wordt MVS gedefinieerd als ischemische ECG-veranderingen die verband houden met de reproductie van gebruikelijke pijn op de borst bij afwezigheid van epicardiale spasmen (90%) intracoronaire provocatietesten5. Gewoonlijk neemt bij de ontwikkeling van ischemie de consumptie van myocardiale lactaat af en treedt een verschuiving naar lactaatproductie op naarmate de myocardischemie in ernst toeneemt 6,7. Een aanvullende meting van de lactaatproductie van myocard wordt dus nuttig geacht bij het bevestigen van ACh-geïnduceerde microvasculaire myocardischemie tijdens provocatietesten 3,4,8. Hier presenteert het huidige protocol lactaatmetingen van de coronaire sinus (CS) voor de diagnose van MVS.
Protocol
Representative Results
Discussion
Detectie van versterkte coronaire vasoconstrictie is mogelijk door een aanvullende farmacologische provocatietest met ACh of ergometrine tijdens coronaire angiografie. Zelfs nu is er geen techniek om de coronaire microvasculatuur direct te visualiseren voor evaluatie van zijn functie in vivo, het optreden van coronaire spasmen op microvasculair niveau kan alleen worden afgeleid door de reproductie van gebruikelijke symptomen samen met ischemische ECG-veranderingen, ondanks de afwezigheid van epicardiale coronair…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
We danken al het personeel van het katheterisatielaboratorium van het Tohoku University Hospital.
Materials
| ABL8000 FLEX blood gas analyzer | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | The automatic lactate analyzer |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | The Judkins-left catheter for coronary angiography |
| Ovisot for injection | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | The sheath for insertion of a catheter |
| Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus |
References
- Kunadian, V., et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic. Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Matsuyama, K., et al. Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina. American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).
- Goldberg, S., et al. Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm. American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).
- Odaka, Y., et al. Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries. European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).
- J. C. S. Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Kaikita, K., et al. Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm. Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).
- Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. Overview of the acetylcholine spasm provocation test. Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).
