हाइड्रोसिफलस के उपचार के लिए न्यूरोनेविगेशन और लैप्रोस्कोपी निर्देशित वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल शंट सम्मिलन
Summary
वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल (वीपी) शंट सर्जरी के रोगी परिणाम, वयस्कों में हाइड्रोसिफलस के लिए मुख्य आधार उपचार, उच्च शंट विफलता दर के कारण खराब हैं। हम क्रमशः समीपस्थ और डिस्टल शंट कैथेटर विफलताओं के जोखिम को कम करने के लक्ष्य के साथ न्यूरोनेविगेशन और लैप्रोस्कोपी मार्गदर्शन का उपयोग करके वीपी शंट सम्मिलन के इंट्राऑपरेटिव फुटेज प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
हाइड्रोसिफलस एक सामान्य वयस्क न्यूरोसर्जिकल स्थिति है जिसे आमतौर पर मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) शंट के साथ उपचार की आवश्यकता होती है, जिसमें से वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल (वीपी) शंट सबसे आम प्रकार है। दुर्भाग्य से, वीपी शंट की विफलता दर खतरनाक रूप से अधिक है, 50% रोगियों को 2 साल के भीतर संशोधन सर्जरी की आवश्यकता होती है। वीपी शंट विफलता संक्रमण, या कैथेटर मिसपोजिशनिंग, माइग्रेशन और रोड़ा के कारण हो सकती है। हमने तृतीयक देखभाल संस्थान में 224 वयस्क रोगियों में वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल (वीपी) शंट विफलताओं की दर को कम करने के लिए 7 साल के संभावित गैर-यादृच्छिक लगातार गुणवत्ता सुधार समूह अध्ययन में एक संयुक्त न्यूरोसर्जरी और सामान्य सर्जरी सहयोग किया। इस पहल ने प्रत्यक्ष दृश्य के तहत डिस्टल कैथेटर रखने के लिए समीपस्थ कैथेटर और लैप्रोस्कोपी के प्लेसमेंट का मार्गदर्शन करने के लिए विद्युत चुम्बकीय स्टीरियोटैक्टिक न्यूरोनेविगेशन के उपयोग को जोड़ा। लेप्रोस्कोपिक सहायता के साथ, डिस्टल कैथेटर को फाल्सीफॉर्म लिगामेंट में बनाए गए एक छोटे से छेद के माध्यम से लंगर डाला गया था और सही रेट्रोहेपेटिक स्पेस में रखा गया था, जो ओमेंटम, आसंजन या आंत्र से मुक्त था जो कैथेटर टिप को बाधित कर सकता है। शंट संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए एक शंट संक्रमण रोकथाम प्रोटोकॉल का उपयोग करके सर्जरी की गई थी। यहां, हम सर्जिकल प्रक्रिया का एक इंट्राऑपरेटिव वीडियो प्रस्तुत करते हैं। शंट संक्रमण में कमी की रणनीतियों और वयस्क वीपी शंट सर्जरी में न्यूरोनेविगेशन और लैप्रोस्कोपी तकनीकों के संयुक्त उपयोग के अनुपालन के परिणामस्वरूप समग्र शंट विफलता के जोखिम में 44% की कमी आई। इस रणनीति का उपयोग करके वीपी शंट सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों के बीच शंट-विफलता-मुक्त रोगी परिणामों के संबंध में महत्वपूर्ण सकारात्मक प्रभाव वीपी शंट सर्जरी के दौरान इन आधुनिक इंट्राऑपरेटिव तकनीकों और क्रॉस-स्पेशियलिटी सहयोग के उपयोग से जुड़े मूल्य को रेखांकित करता है।
Introduction
हाइड्रोसिफलस, दुनिया भर में लगभग 175 प्रति 100,000 वयस्कों को प्रभावित करने वाला एक सामान्य न्यूरोलॉजिकल विकार1 मस्तिष्क में सीएसएफ उत्पादन और तेज प्रक्रियाओं के बीच असंतुलन के कारण सेरेब्रल वेंट्रिकल्स के भीतर मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) के संचय की विशेषता है2. चूंकि विभिन्न गैर-सर्जिकल उपचार असफल रहे हैं3, हाइड्रोसिफलस का एकमात्र व्यवहार्य उपचार सेरेब्रल वेंट्रिकल्स से सीएसएफ का सर्जिकल मोड़ है। वयस्कों में उपयोग किया जाने वाला सबसे आम दृष्टिकोण एक शंट की नियुक्ति है जो वेंट्रिकुलर सीएसएफ को पेरिटोनियल गुहा (वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल [वीपी] शंट) 4,5 में निकालता है।
एक वीपी शंट में तीन चमड़े के नीचे स्थित घटक होते हैं: खोपड़ी गड़गड़ाहट छेद के माध्यम से सीएसएफ वेंट्रिकल में डाला गया एक समीपस्थ वेंट्रिकुलर कैथेटर, प्रवाह को विनियमित करने के लिए एक वाल्व, और वाल्व को पेरिटोनियल गुहा से जोड़ने के लिए एक डिस्टल कैथेटर जहां सीएसएफ जमा और पुन: अवशोषित होता है (चित्रा 1)। वैकल्पिक रूप से, एक शंट सही आलिंद (वेंट्रिकुलोट्रियल [वीए] शंट) 6,7 के स्तर पर शिरापरक प्रणाली में निकल सकता है या रीढ़ की हड्डी के सीएसएफ को रीढ़ से पेरिटोनियल गुहा (लंबोपेरिटोनियल [एलपी] शंट) 8 में मोड़ सकता है। वर्तमान में वीपी बनाम वीए बनाम एलपी शंट सिस्टम की श्रेष्ठता का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है। वयस्कों में, 15% -25% 9,10,11,12 नए वीपी शंट विफल हो जाते हैं, आमतौर पर पहले 6 महीनों के भीतर, और उच्च जोखिम वाली आबादी में 50% से अधिक विफल हो जाते हैं 13. वीपी शंट विफलता समीपस्थ या डिस्टल साइटों 12,14,15,16,17 पर शंट संक्रमण, वाल्व की खराबी या कैथेटर विफलता के लिए माध्यमिक हो सकती है। प्रत्येक शंट विफलता को दोहराने वाली सर्जरी की आवश्यकता होती है, जो पेरिऑपरेटिव जटिलताओं18,19 और रोगियों और परिवारों के लिए तनाव के लिए संचयी जोखिम से जुड़ा हुआ है, इसके अलावा स्वास्थ्य देखभाल के बुनियादी ढांचे की लागत 20,21,22,23,24 है।
“पारंपरिक” वीपी शंट सम्मिलन तकनीक में सतह शारीरिक स्थलों का उपयोग करके समीपस्थ कैथेटर का फ्रीहैंड सम्मिलन और मिनी-लैपरोटॉमी या ट्रोकर नाली25,26,27 के माध्यम से डिस्टल कैथेटर की नियुक्ति शामिल है। ये तकनीक कैथेटर सम्मिलन के दौरान या बाद में अंतिम स्थान के वास्तविक समय ट्रैकिंग या प्रत्यक्ष दृश्य की अनुमति नहीं देती हैं। इन कैथेटर के लिए एक आदर्श स्थिति प्राप्त करने में विफलता शंट विफलता का कारण बन सकती है, जो हाइड्रोसिफलस10,28 के वीपी शंट उपचार से जुड़ी सबसे लगातार दीर्घकालिक जटिलता है। समीपस्थ कैथेटर आमतौर पर कोरॉइड प्लेक्सस ऊतकों या इंट्रावेंट्रिकुलर मलबे द्वारा खराबी और / या बाद के रोड़ा के कारण विफल हो जाते हैं। वयस्कों में डिस्टल कैथेटर विफलता के प्रमुख कारणों में कैथेटर मिसपोजिशनिंग, माइग्रेशन, और / या ओमेंटल ऊतकों, आंत्र, और इंट्राबडोमिनल मलबे या आसंजन 11,28,29,30,31 द्वारा रोड़ा शामिल है।
यह सुझाव देने के लिए हालिया सबूत हैं कि क्रमशः न्यूरोनेविगेशन और लैप्रोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत समीपस्थ और डिस्टल कैथेटर रखकर वीपी शंट सम्मिलन तकनीकों का संशोधन, शंट विफलताओं26,32,33 के कम जोखिम से जुड़ा हुआ है। इसके अलावा, शंट संक्रमण में कमी प्रोटोकॉल के अनुपालन को संक्रमण34 के लिए शंट विफलता माध्यमिक के जोखिम को कम करने के लिए दिखाया गया है। इसके अलावा, स्वोबोडा एट अल ने एक “फाल्सीफॉर्म तकनीक” का वर्णन किया जहां डिस्टल कैथेटर को फाल्सीफॉर्म लिगामेंट में लंगर डाला गया था और ओमेंटम से दूर पेरिहेपेटिक स्पेस में रखा गया था, जिसने कैथेटर माइग्रेशन और ओमेंटम35 द्वारा रुकावट के जोखिम को कम करने में मदद की। हमारे ज्ञान के लिए, जबकि न्यूरोनेविगेशन और लैप्रोस्कोपी के उपयोग का स्वतंत्र रूप से मूल्यांकन किया गया है, उनके संयुक्त लाभों की सूचना नहीं दी गई है, और सर्जिकल तकनीकों को साहित्य में पर्याप्त रूप से वर्णित नहीं किया गया है।
हमने हाल ही में एक 7 साल का भावी गुणवत्ता सुधार अध्ययन पूरा किया है जो न्यूरोनेविगेशन, लैप्रोस्कोपी, फाल्सीफॉर्म तकनीक और वयस्क हाइड्रोसिफलस रोगियों में एक शंट संक्रमण में कमी प्रोटोकॉल को जोड़ताहै। हमारे संयुक्त दृष्टिकोण के साथ, शंट विफलता का समग्र जोखिम 44% 36 से कम हो गया था। इस पेपर का उद्देश्य वयस्कों में शंट विफलताओं के जोखिम को कम करने के लिए इन सहायकों के उपयोग की दिशा में एक प्रतिमान बदलाव को बढ़ावा देने के लिए ऑपरेटिव तकनीकों के चरण-दर-चरण गाइड के साथ एक सर्जिकल वीडियो प्रस्तुत करना है।
यहां प्रस्तुत सर्जिकल दृष्टिकोण किसी भी वीपी शंट सम्मिलन सर्जरी के लिए किया जा सकता है। हम एक 72 वर्षीय पुरुष के मामले का वर्णन करते हैं जिसे अज्ञातहेतुक सामान्य दबाव हाइड्रोसिफलस (आईएनपीएच) का निदान किया गया था और वीपी शंट सम्मिलन37 के मानदंडों को पूरा किया गया था। रोगी ने आंतरायिक मूत्र असंयम के साथ प्रगतिशील चाल और संज्ञानात्मक हानि के 1 साल के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया। उनका पिछला चिकित्सा इतिहास उच्च रक्तचाप और मूत्राशय के कैंसर के सर्जिकल उपचार के लिए महत्वपूर्ण था। रोगी के एक चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) मस्तिष्क मूल्यांकन ने इवान के 0.41 के सूचकांक के साथ वेंट्रिकुलोमेगाली दिखाया। 4 साल पहले पूरा किए गए एमआरआई मूल्यांकन ने इवान के 0.29 (चित्रा 2) के सूचकांक के साथ वेंट्रिकुलोमेगाली का प्रदर्शन नहीं किया। उनकी न्यूरोलॉजिकल परीक्षा ने पुष्टि की कि उनके पास कम स्टेपेज और 0.83 मीटर / सेकंड की असामान्य रूप से धीमी चाल वेग के साथ एक विस्तृत-आधारित फेरबदल चाल थी। उसे मायलोपैथी का कोई लक्षण नहीं था। उनका मॉन्ट्रियल संज्ञानात्मक मूल्यांकन (एमओसीए) संस्करण 7.1 स्कोर 22/30 था, जिसने उनकी हल्के-मध्यम संज्ञानात्मक हानि की पुष्टि की। सीएसएफ हटाने के लक्षण जवाबदेही का परीक्षण करने के लिए प्रति घंटा सीएसएफ हटाने के साथ 3 दिवसीय बाहरी काठ का नाली (ईएलडी) परीक्षण के बाद, उनकी चाल वेग में 1.2 मीटर /
Protocol
Representative Results
Discussion
रोगी प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन करते हैं, तुरंत पोस्टटुबैट किए जाते हैं और रात भर निगरानी के लिए गैर-तीव्र वार्डों के लिए उपयुक्त होते हैं। समीपस्थ कैथेटर प्लेसमेंट की पुष्टि करने और भविष्य के प्रब?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
हम वीडियो के निर्माण में उनकी सहायता के लिए श्री क्वेंटिन कोलियर को धन्यवाद देते हैं।
Materials
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
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