Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Hidrosefali Tedavisinde Nöronavigasyon ve Laparoskopi Rehberliğinde Ventriküloperitoneal Şönt Yerleştirilmesi

Published: October 14, 2022 doi: 10.3791/62678
Automatic Translation
1, 2, 1,3
1Division of Neurosurgery, University of Calgary, 2Department of Surgery, University of Calgary, 3Adult Hydrocephalus Program, Department of Clinical Neuroscience, University of Calgary

Summary

Erişkinlerde hidrosefalinin temel tedavisi olan ventriküloperitoneal (VP) şant cerrahisinin hasta sonuçları, yüksek şant yetmezliği oranları nedeniyle kötüdür. Bu çalışmada, sırasıyla proksimal ve distal şant kateter yetmezliği risklerini azaltmak amacıyla, nöronavigasyon ve laparoskopi rehberliği kullanılarak VP şant yerleştirmenin intraoperatif görüntüleri sunulmuştur.

Abstract

Hidrosefali, tipik olarak ventriküloperitoneal (VP) şantın en sık tip olduğu beyin omurilik sıvısı (BOS) şantı ile tedavi gerektiren yaygın bir yetişkin nöroşirürji durumudur. Ne yazık ki, VP şantlarının başarısızlık oranları endişe verici derecede yüksektir ve hastaların% 50'sine kadar 2 yıl içinde revizyon cerrahisi gerekir. VP şant yetmezliği enfeksiyon veya kateter yanlış konumlandırma, migrasyon ve oklüzyon nedeniyle ortaya çıkabilir. Bir üçüncü basamak bakım kurumunda 224 erişkin hastada ventriküloperitoneal (VP) şant başarısızlık oranlarını azaltmak için 7 yıllık prospektif randomize olmayan ardışık kalite iyileştirme kohort çalışmasında ortak bir nöroşirürji ve genel cerrahi işbirliği gerçekleştirdik. Girişim, proksimal kateterin yerleştirilmesine rehberlik etmek için elektromanyetik stereotaktik nöronavigasyon kullanımını ve distal kateteri doğrudan görselleştirme altına yerleştirmek için laparoskopiyi birleştirdi. Laparoskopik yardımla, distal kateter falsiform ligamentte oluşturulan küçük bir delikten geçirildi ve kateter ucunu tıkayabilecek omentum, adezyonlar veya bağırsaktan arındırılmış olarak sağ retrohepatik boşluğa yerleştirildi. Ameliyatlar, şant enfeksiyonu riskini azaltmak için bir şant enfeksiyonu önleme protokolü kullanılarak gerçekleştirildi. Burada cerrahi işlemin intraoperatif bir videosu sunulmuştur. Şönt enfeksiyonu azaltma stratejilerine uyum ve erişkin VP şant cerrahisinde nöronavigasyon ve laparoskopi tekniklerinin birlikte kullanılması, genel şant yetmezliği riskinde %44'lük bir azalmaya neden olmuştur. Bu stratejiyi kullanarak VP şant cerrahisi geçiren hastalar arasında şant yetmezliği olmayan hasta sonuçlarına ilişkin önemli olumlu etki, VP şant cerrahisi sırasında bu modern intraoperatif tekniklerin ve çapraz uzmanlık işbirliğinin kullanımıyla ilişkili değeri vurgulamaktadır.

Introduction

Dünya çapında 100.000 yetişkin başına yaklaşık 175'i etkileyen yaygın bir nörolojik bozukluk olan hidrosefali, beyindeki BOS üretimi ve alım süreçleri arasındaki dengesizlik nedeniyle beyin omurilik sıvısının (BOS) serebral ventriküllerde birikmesi ile karakterizedir2. Çeşitli cerrahi olmayan tedaviler başarısız olduğu için3, hidrosefalinin tek uygulanabilir tedavisi BOS'un serebral ventriküllerden cerrahi olarak saptırılmasıdır. Erişkinlerde kullanılan en yaygın yaklaşım, ventriküler BOS'u periton boşluğuna boşaltan bir şantın yerleştirilmesidir (ventriküloperitoneal [VP] şant)4,5.

Bir VP şantının deri altına yerleştirilmiş üç bileşeni vardır: bir kafatası çapak deliğinden bir BOS ventrikülüne yerleştirilen bir proksimal ventriküler kateter, akışı düzenlemek için bir kapak ve kapağı BOS'un biriktirildiği ve yeniden emildiği periton boşluğuna bağlamak için bir distal kateter (Şekil 1). Alternatif olarak, bir şant sağ atriyum seviyesinde venöz sisteme boşalabilir (ventriküloatriyal [VA] şant)6,7 veya spinal BOF'u omurgadan periton boşluğuna yönlendirebilir (lumboperitoneal [LP] şant)8. Şu anda VP'nin VA'ya karşı LP şant sistemlerine karşı üstünlüğünü destekleyen hiçbir kanıt yoktur. Yetişkinlerde, yeni VP şantlarının% 15-% 25'i% 9,10,11,12'si, tipik olarak ilk 6 ay içinde başarısız olur ve% 50'den fazlası yüksek riskli popülasyonlarda başarısız olur13. VP şant yetmezliği, şönt enfeksiyonuna, kapak arızasına veya proksimal veya distal bölgelerdeki kateter yetmezliğine sekonder olabilir 12,14,15,16,17. Her şant başarısızlığı, perioperatif komplikasyonlar için kümülatif bir risk18,19 ve hastalar ve aileler için stres ile ilişkili olan tekrarlayan cerrahi gerektirir, ayrıca artan sağlık altyapısı maliyetleri 20,21,22,23,24.

"Geleneksel" VP şant yerleştirme tekniği, yüzey anatomik işaretleri kullanılarak proksimal kateterin serbest elle yerleştirilmesini ve distal kateterin mini laparotomi veya trokar kanalı25,26,27 ile yerleştirilmesini içerir. Bu teknikler, kateter yerleştirilmesi sırasında veya sonrasında gerçek zamanlı olarak izlenmesine veya son konumun doğrudan görselleştirilmesine izin vermez. Bu kateterler için ideal bir pozisyona ulaşılamaması, hidrosefali 10,28'in VP şant tedavisi ile ilişkili en sık görülen uzun dönem komplikasyon olan şant yetmezliğine yol açabilir. Proksimal kateterler tipik olarak malpozisyon ve/veya koroid pleksus dokuları veya intraventriküler debris tarafından müteakip tıkanma nedeniyle başarısız olur. Erişkinlerde distal kateter yetmezliğinin önde gelen nedenleri arasında kateter yanlış konumlandırması, göçü ve/veya omental dokular, bağırsak ve intrabdominal enkaz veya adezyonlar tarafından tıkanmasısayılabilir 11,28,29,30,31.

VP şant yerleştirme tekniklerinin proksimal ve distal kateterlerin sırasıyla nöronavigasyon ve laparoskopik kılavuzluk altına yerleştirilmesiyle modifiye edilmesinin, şant yetmezliği riskinin azalması ile ilişkili olduğunu gösteren yeni kanıtlar vardır 26,32,33. Ek olarak, şant enfeksiyonu azaltma protokollerine uyumun, enfeksiyonlara sekonder şant yetmezliği riskini azalttığı gösterilmiştir34. Ayrıca, Svoboda ve ark., distal kateterin falsiform ligamente sabitlendiği ve omentumdan uzaktaki perihepatik boşluğa yerleştirildiği ve omentum35 tarafından kateter göçü ve tıkanıklığı riskini azaltmaya yardımcı olan bir "falciform tekniği" tanımlamıştır. Bildiğimiz kadarıyla, nöronavigasyon ve laparoskopinin kullanımı bağımsız olarak değerlendirilirken, kombine faydaları bildirilmemiş ve cerrahi teknikler literatürde yeterince tanımlanmamıştır.

Yakın zamanda erişkin hidrosefali hastalarında nöronavigasyon, laparoskopi, falsiform tekniği ve şant enfeksiyonu azaltma protokolünü birleştiren 7 yıllık prospektif bir kalite iyileştirme çalışmasını tamamladık36. Kombine yaklaşımımızla, genel şant arızası riski %44 oranında azaltılmıştır36. Bu makalenin amacı, yetişkinlerde şant başarısızlığı risklerini azaltmak için bu eklerin kullanımına yönelik bir paradigma değişimini teşvik etmek için operatif tekniklerin adım adım kılavuzu eşliğinde cerrahi bir video sunmaktır.

Burada sunulan cerrahi yaklaşım herhangi bir VP şant yerleştirme ameliyatı için uygulanabilir. Bu yazıda, idiyopatik normal basınçlı hidrosefali (iNPH) tanısı alan ve VP şant yerleştirme kriterlerini karşılayan72 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Hasta 1 yıllık progresif yürüyüş ve kognitif bozukluk öyküsü ve aralıklı üriner inkontinans ile başvurdu. Geçmiş tıbbi öyküsü hipertansiyon ve mesane kanserinin cerrahi tedavisi için önemliydi. Hastanın manyetik rezonans görüntüleme (MRG) beyin değerlendirmesinde Evan indeksi 0.41 olan ventrikülomegali saptandı. 4 yıl önce yapılan bir MRG değerlendirmesinde Evan indeksi 0.29 olan ventrikülomegali saptanmamıştır (Şekil 2). Nörolojik muayenesi, düşük basamaklı geniş tabanlı bir karıştırma yürüyüşüne ve 0.83 m / s'lik anormal derecede yavaş bir yürüme hızına sahip olduğunu doğruladı. Miyelopati bulgusu yoktu. Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA) versiyon 7.1 puanı 22/30 idi ve bu da hafif-orta derecede bilişsel bozukluğunu doğruladı. BOS çıkarma semptomu yanıtını test etmek için saatlik BOS çıkarılması ile 3 günlük bir harici lomber dren (ELD) denemesinden sonra, yürüme hızı 1.2 m / s'ye yükseldi ve MoCA skoru 3 puan arttı.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Aşağıdaki protokol, Calgary Üniversitesi Conjoint Sağlık Araştırmaları Etik Kurulu'nun yönergelerini takip etmektedir. İşlem için bilgilendirilmiş medya onamağı alındı ve hasta bu yayın için yazılı onay verdi.

1. Konumlandırma ve prosedür öncesi kurulum

  1. Uygun nöronavigasyon protokolü ile preoperatif kraniyal MRG veya bilgisayarlı tomografi (BT) alın.
  2. Hastayı sırtüstü yatırın, başı kontralateral tarafa doğru dönmüş bir çörek başlığı üzerine yerleştirin ve oksipital bölgenin maruziyetini arttırmak için bir omuz rulosu yerleştirin (Şekil 3).
  3. Hastanın preoperatif kraniyal MRG veya BT'sini yükleyin, nöronavigasyon sistemine kaydedin ve nöronavigasyon iş istasyonu planlamasını tamamlayın.
  4. Proksimal kateter için bir giriş noktası ve hedef seçin ve hastanın kafa derisindeki belirli giriş yerini işaretleyin.
    NOT: Standart olarak, hastanın koşulları tarafından engellenmediği sürece, sağ taraflı bir posterior yaklaşım tercih edilir. İdeal bir giriş noktası, sağ lateral ventrikülün gövdesine giden yolunda tanımlanabilir damarları kaçırırken minimal parankimi geçen bir yörüngeye sahip olanıdır (Şekil 3).
  5. Giriş noktasını dahil etmek için ters çevrilmiş u şeklinde (at nalı şeklindeki) bir kesiyi işaretleyin. Kesini çevreleyen saçları bir kesme makinesi ile tıraş edin (Şekil 3).
  6. Kavşakta 1 cm'lik bir para-midline abdominal insizyonu, xiphisternum'un hemen inferior ve sağ lateral olarak işaretleyin.
  7. Lokal anestezi ile kafa derisi insizyonuna sızın.
  8. Sıkı bir enfeksiyon önleme protokolüne (paket) uyun (Şekil 4)38.
  9. Tüm cerrahi alanı% 2 klorheksidin glukonat ve% 70 izopropil alkol çözeltisi ile hazırlayın ve operatif örtüye başlamadan önce en az 3 dakika kurumasını bekleyin.
    NOT: Ameliyat drapinginden önce, tüm fırçalanmış cerrahi personel çift eldivenli olmalı ve hastanın örtülmesi tamamlandıktan sonra dış eldivenlerini yenileriyle değiştirmelidir.
  10. Tüm cerrahi alanı, perdeleri yerinde tutmaya ve cerrahi ekibin ciltle doğrudan temasını azaltmaya yardımcı olacak bir antimikrobiyal kesik örtü ile örtün.
  11. Standart bir laparoskopik örtü uygulayın ve kafatası ve göğüs cerrahisi alanının maruz kalmasına izin vermek için açıklığı kranial yönde örtünün kenarlarına doğru uzatın.

2. Kraniyal maruziyet

  1. At nalı şeklindeki insizyonu puanlamak için 15 numaralı bir neşter kullanın.
  2. İnsizyonu derinleştirmek için ince uçlu bir monopolar koter kullanın ve periosteal tabakayı koruduğunuzdan emin olun.
  3. Kendinden tutucu bir retraktör ile cilt kenarlarını geri çekin.
  4. Monopolar koter kullanarak kafatasını ortaya çıkarmak için yaranın merkezinde çapraz bir periosteal kesi yapın.
  5. Periosteal maruziyetin merkezinde yaklaşık 2 cm'lik bir çapak deliği açarak altta yatan duranın korunmasını sağlayın (Şekil 5).

3. Subkutan distal kateter yerleştirilmesi

  1. Perifasiyal yağ tabakasına kadar para-midline sub-xiphisternum insizyonu yapın.
  2. Künt, deri altı dokusunu 2-3 cm kranial yönde diseke eder.
  3. Deri altı tabakası içindeki plastik kılıfı ile bir tünelleme stilini dikkatlice yönlendirin ve kaburgaların ve klavikulanın üzerinde kalmak için her türlü önlemi alarak kraniyal insizyona doğru geçirin ve cildi delmekten kaçının.
  4. Kraniyal insizyonun alt kısmı tünelleyici tarafından delindikten sonra, plastik kılıfı yerinde bırakarak stili geri çekin (Şekil 5).
  5. Plastik kılıfın etrafındaki kraniyal insizyonun alt kenarında, monopolar koter ve Kelly forseps ile künt diseksiyon kullanarak şant rezervuarını gömecek kadar büyük bir subgaleal cep oluşturun.
  6. Distal kateteri steril ambalajdan çıkarın ve steril salin içine yerleştirin.
  7. Distal kateteri plastik kılıftan kranial yöne geçirin, şant bileşenlerinin perdelerle temasını en aza indirin ve ardından plastik kılıfı çıkarın.
  8. Herhangi bir havayı gidermek için sistemi steril tuzlu su çözeltisi ile hazırlayın.
  9. Valf bağlantısı
    1. Programlanabilir bir şönt valf kullanılıyorsa, ambalajdan çıkarılmadan önce istediğiniz ayara programlayın. VP şönt valfini ve distal kateterleri steril ambalajdan çıkarın ve bileşenleri steril salin içine yerleştirin.
    2. Valfin distal portunu distal kateterin proksimal ucuna takın, 3-0 ipek bağı ile iki kez sabitleyin ve artık hava kilitlerini çıkarmak için sistemi steril tuzlu su çözeltisi ile hazırlayın. Vanayı ve açıkta kalan kateteri tuzlu suyla ıslatılmış bir süngere sarın ve şant sisteminin perdelere dokunmasını önlemek için her türlü girişimi yapın.

4. Ventriküler (proksimal) kateter yerleştirilmesi

  1. Ventriküler kateteri steril ambalajdan çıkarın ve steril salin içine yerleştirin.
  2. İnce uçlu bir monopolar koter kullanarak proksimal kateterin çapına eşdeğer (altta yatan pia ve araknoidi içeren) merkezi olarak yerleştirilmiş küçük bir dairesel durotomi oluşturun.
  3. Proksimal kateter içindeki navigasyon stili ile, önceden programlanmış yörünge boyunca hedef derinliğe doğru gerçek zamanlı navigasyonu kullanarak kateteri ipsilateral ventriküle geçirin.
    NOT: Çoğu zaman, yaklaşık 5 cm'de BOS akışı vardır, ancak kateterin yaklaşık 8-10 cm derinliğe (hedef) ilerletilmesini sağlayın.
  4. Hedef derinliğe ulaştıktan sonra, navigasyon stili probunu ventriküler kateterden çıkarın ve serbest BOS akışını onaylayın. Daha sonra kateteri korumak için patikler kullanarak kateteri bir çırpıda sıkıştırın.
  5. Proksimal kateteri kesin, kafatasının dış tablosundan yaklaşık 2 cm fazladan bırakın (Şekil 5).
  6. Proksimal kateterin distal ucunu valfin proksimal çıkışına takın ve 3-0 ipek bağ ile iki kez sabitleyin.
  7. Vanayı subgaleal cebe dikkatlice yerleştirin ve valf manşonunu korunmuş periosta 4-0 ipek bir dikişle sabitleyin.
  8. Kateter kıvrımlarının olmadığından emin olmak için karın insizyonundaki distal kateter üzerinde nazik bir traksiyon uygulayın.
  9. CSF'nin spontan akışının şant sisteminin çok distal (karın) ucunda olduğunu doğrulayın.

5. İntrabdominal (distal) kateter yerleştirilmesi

NOT: Distal kateter, ideal olarak bir genel cerrah tarafından periton boşluğuna laparoskopik olarak yerleştirilir.

  1. #15 neşter ile eğrisel periumbilikal bir kesi yapın ve ardından karın duvarı fasyasına kadar künt diseksiyon yapın.
  2. Her iki taraftaki fasyayı Kocher forseps ile kavrayın ve periton boşluğuna girişi sağlamak için dikey bir şekilde kesin.
  3. #2 poliglactin kal dikişlerini her iki taraftaki fasyadan geçirin, ardından künt bir Hasson trokar yerleştirin.
  4. Karnı karbondioksit (CO 2) ileinsüblendirin.
  5. Hasson trokar erişim portundan 30° açılı laparoskop yerleştirin (Şekil 6).
  6. 5 mm'lik bir portu doğrudan görme altında, genellikle solda standart bir şekilde yerleştirin, ancak bu intraperitoneal yapışıklıkların yoğunluğuna ve konumuna bağlı olarak değişebilir (Şekil 6).
  7. Gerekli olabilecek herhangi bir yapışma lizisini gerçekleştirin.
  8. Elektrokoter ve laparoskopik Metzenbaum makaslarının bir kombinasyonunu kullanarak falsiform ligamentte (ligamentin sol tarafından) küçük bir delik açın (Şekil 6). Delik, hem karaciğere hem de diyaframa mümkün olduğunca güvenli bir şekilde yakın olmalıdır (sefalad).
  9. Adım 3.1'de (distal kateterin deri altı boşluktan çıktığı yer) oluşturulan insizyonda elektrokoter kancasını kullanarak VP şant kateteri için enine bir abdominal tünel oluşturun.
  10. Distal VP şant kateteri, 11F soyulabilir kılıf tanıtıcı ile oluşturulan yoldan periton boşluğuna yerleştirin.
  11. Kateter karın boşluğunda görselleştirildikten sonra, falsiform ligamentteki delikten kavrayın ve konumlandırın (Şekil 6).
  12. Kalan kateteri sağ taraftan falsiform ligament deliğinden çekin ve karaciğerin arkasına tutun (sağ arka karaciğer sektörünün medial mobilizasyonunu takiben). Kateterin son dinlenme yeri retrohepatik boşluk olmalıdır (Şekil 6).
  13. Kateteri, ucu karaciğerin alt sınırının hemen üzerinde olacak şekilde kesin. Kateterin son pozisyonu ideal olarak diyaframdan daha düşük, ancak mobilize karaciğerden daha üstün ve posterior, sağ perikolik oluktan hemen üstün olmalıdır. Doğrudan görselleştirme altında kateterden hala spontan BOS akışı olduğunu doğrulayın (Şekil 6).
    NOT: Kateterin önceden belirlenmiş bir uzunluğu yoktur. Kateter, hastanın anatomisine intrakorporal olarak uyacak şekilde kesilir.
  14. Kalıntıyı (kateterin kesilmiş kısmı) 5 mm'lik yan porttan çıkarın.
  15. Kateterin göçmemesini sağlamak için karnı yavaşça ve dikkatli bir şekilde söndürün ve ardından tüm aletleri çıkarın.

6. Kapanış

  1. Kafatası yarasını katmanlı bir şekilde 3-0 poliglactin basit kesilmiş gömülü dikişler galea tabakasında ve ciltte zımbalar ile kapatın. Bir pansuman uygulayın.
  2. Daha önce yerleştirilmiş poliglactin kalma sütürlerini ve ardından 4-0 poliglecaprone-25 subkütiküler sütürleri ve cildin kapatılması için akrilat yapıştırıcıyı kullanarak abdominal fasyayı kapatın. Cerrahi pansuman uygulayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Postoperatif 1. günde, videoda sunulan hastaya başın BT'si ve karın röntgeni çekildi (Şekil 7). Bu görüntülemede sırasıyla sağ lateral ventriküle optimal proksimal kateter yerleştirilmesi ve distal kateterin peri-hepatik boşluğa yerleştirilmesi gösterilmiştir. VP şantının yerleştirilmesini takiben hastanın 3 aylık ve 1 yıllık postoperatif klinik değerlendirmelerinde, yürüme hızı preoperatif 0.83 m / s'den 1.4 m / s'ye yükselmiş ve MoCA skoru 22/30'luk bir preoperatif skordan 29/30'da normale dönmüştür.

Burada sunulan cerrahi yaklaşımın fizibilitesi ve hasta sonuçları, referans36'da bildirilen 7 yıllık prospektif bir sürekli kalite iyileştirme çalışmasında incelenmiştir. Özetle, 224 ardışık yetişkin hasta üçüncül bir merkeze kaydedildi36. Birincil amaç, VP şant yerleştirme başarısızlığı insidansını azaltmak için nöronavigasyon ve laparoskopinin şant enfeksiyonu önleme stratejisi ile kombine rolünü belirlemektir. Bu hastaların 115'ine nöronavigasyon ve/veya laparoskopi rehberliği olmadan VP şant takıldı (Pre-ShOut), 129 hastaya (Post-ShOut) burada sunulan cerrahi yaklaşımla tedavi edildi (Tablo 1). Şönt enfeksiyonu azaltma protokolleri ile kombine nöronavigasyon ve laparoskopinin arka planının 1 yıl, 2 yıl ve 3 yılda genel şant yetmezliği oranlarında sırasıyla %37'den %14'e, %45'ten %22'ye ve %51'den %29'a düşme ile ilişkili olduğunu saptadık (Tehlike Oranı 0.44; p<0.001) (Şekil 8). Nöronavigasyon kullanıldığında proksimal kateter yetmezliği görülmedi. Distal kateter yetmezliğinin 2 yıllık oranları kombine nöronavigasyon ve laparoskopi eşliğinde VP şant cerrahisi geçirenlere karşı %42'ye karşılık %20 idi (p<0.001).

Figure 1
Şekil 1: Bir ventriküloperitoneal şantın üç bileşenli konfigürasyonunu gösteren şematik: Lateral ventrikül içine yerleştirilen proksimal bir kateter; beyin omurilik sıvısı (BOS) drenajını düzenleyen bir valfe bağlı; ve BOS'u emilecek periton boşluğuna yönlendiren bir distal kateter. Bu rakam Isaacs et al.36'dan uyarlanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 2
Şekil 2: 72 yaşında erkek idiyopatik normal basınçlı hidrosefali hastasının cerrahi tedavi öncesi aksiyel T2 sıvı zayıflatılmış inversiyon geri kazanımlı manyetik rezonans görüntülemesi (MRG). (A) Sunumda hastada hidrosefali mevcuttu (Evans oranı 0.41). (B) Başvurudan 4 yıl önce, ilişkisiz bir endikasyon nedeniyle elde edilen MRG taramasında patolojik ventrikül dilatasyonuna dair herhangi bir kanıt yoktu (Evans oranı 0.29). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 3
Şekil 3: Ventriküloperitoneal şant yerleştirilmesinin preoperatif planlanması. Sol (A), proksimal VP şant kateterinin yörüngesini ve giriş noktasını planlamak için bir nöronavigasyon istasyonunun ekran görüntüsüdür. Sağ (B), kateter giriş noktasını dahil etmek için sağ oksipital bölgede işaretlenmiş at nalı şeklinde bir insizyonu gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 4
Şekil 4: Şönt enfeksiyonu önleme stratejisi. Bu, Muram ve ark.38'den uyarlanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 5
Şekil 5: Nöronavigasyon rehberliğinde proksimal ventriküloperitoneal şant kateter takılması. Sol (A), yansıyan kafa derisini ve dura'nın (yıldız) korunduğu bir çapak deliğini gösterir. Orta (B), sub-xiphisternum'dan kraniyal insizyona kadar tünellenmiş kılıfı ve şant valf için subgaleal cebin oluşturulmasını tasvir eder. Sağ (C) yerleştirilen proksimal kateteri gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 6
Şekil 6: Distal VP şant kateterinin laparoskopik kılavuzlu yerleştirilmesi. Sol (A), distal kateter ile bir sub-xiphisternum insizyonundan (üçgen) geçen üç portlu bir sistemin genel abdominal kurulumunu gösterir. Orta (B), falsiform ligamentte (ok) oluşturulan bir delikten yönlendirilen çapraz distal kateteri gösterir. Karaciğer (elmas) ve karın duvarı (ark) gösterilmiştir. Sağ (C), distal kateterin (chevron) karaciğer kubbesi (elmas) üzerine son yerleşimini ve kateter ucu perikolik olukta yer alarak tasvir eder. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 7
Şekil 7: Tomografi ve röntgenler . (A) 72 yaşında erkek idiyopatik normal basınçlı hidrosefali hastasının ventriküloperitoneal şant yerleştirilmesini takiben aksiyel bilgisayarlı tomografi kafa taraması ve (B) anteroposterior ve (C) lateral abdominal röntgenleri. (A) Nöronavigasyon altına yerleştirilen proksimal kateter optimal olarak sağ lateral ventrikül içine yerleştirilir ve (B, C, oklar) laparoskopik olarak yerleştirilen distal kateter peri-hepatik boşluk içindeki sağ üst kadranda optimal olarak yerleştirilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 8
Şekil 8: Ventriküloperitoneal (VP) şant takılan 224 hastada genel şönt yetmezliği olmayan sağkalım Kaplan Meier analizi. Genel şant başarısızlık oranları, nöronavigasyon ve / veya laparoskopi rehberliği (Pre-ShOut) olmadan VP şant yerleştirilen 115 hastada, VP şantlarını nöronavigasyon ve laparoskopi rehberliği (Post-ShOut) ile yerleştiren 129 hastadan anlamlı olarak daha yüksekti. Bu şekil Isaacs et al.36Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Ventriküloperitoneal şant (Post-ShOut) veya (Pre-ShOut) nöronavigasyon ve/veya laparoskopi yapılmadan uygulanan hastaların temel demografik özellikleri ve sonuçları. Bu tablo Isaacs et al.36Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Hastalar prosedürü iyi tolere eder, hemen postop ekstübe edilir ve gece boyunca izleme için akut olmayan koğuşlar için uygundur. Proksimal kateter yerleşimini doğrulamak için ertesi sabah başın düz BT taramasını almak ve gelecekteki yönetim için temel görüntüleme olarak uygulamamız olmuştur. Ek olarak, abdominal kateterin postoperatif pozisyonunu doğrulamak için bir karın röntgeni alıyoruz. Hastalarımızın çoğunluğu hem mesleki terapi hem de fizyoterapi ile değerlendirilmekte ve taburcu edilmeden önce yardımcı sağlık personeli tarafından güvenli kabul edilmektedir. Taburcu sonrası ilk değerlendirme tipik olarak ameliyattan 4 hafta sonra gerçekleşir.

Kritik adımlar
Protokolün takip edilmesi kolay olsa da ve cerrahın tercihlerine ve kurumsal protokollere göre uyarlanabilse de, prosedürün başarısı için kritik olan birkaç adım vardır. Hastanın nöronavigasyon sistemine geçerli bir kaydının yapılması ve proksimal kateter yerleştirilmesi için uygun bir giriş noktasının ve yörüngenin seçilmesi zorunludur. Enfeksiyon riskini azaltmak için, sunulan enfeksiyon kontrol protokolüne veya diğer doğrulanmış protokollere uyum esastır. Karın içine sokulmadan önce distal uçta spontan BOS akışını doğrulayarak periton kateterinde kıvrılma olmadığından emin olmak çok önemlidir. Peri-hepatik boşlukta distal kateter için uygun bir çalışma portalına ve yörüngesine sahip olmak için, sağ taraftaki xiphisternal ekleme mümkün olduğunca yakın bir giriş noktası seçmek zorunludur. Ek olarak, soyulabilir kateter, distal kateteri periton boşluğuna geçirmek için idealdir, çünkü önceden yerleştirilmiş distal kateteri yerinde bırakırken kolayca çıkarılabilir. Falsiform ligamentteki delik diyaframa ve karaciğere mümkün olduğunca yakın yapılmalı ve kateter karaciğerin arkasına sıkıştıktan sonra uygun bir uzunluğa kesilmelidir; çekilme riski için çok kısa değil ve kateter tıkanıklığı riskini artırabilecek omentum ile temas riski için çok uzun değil.

Değişiklikler ve sorun giderme
Nöronavigasyon başarısız olursa, cerrahın proksimal kateter yerleştirilmesi için yüzey anatomik işaretlerine güvenmek zorunda kalabilir. Navigasyon doğruluğu üzerindeki olası olumsuz etkileri azaltmak için cilt insizyonunun işaretlenmesi sırasında ve proksimal (ventriküler) kateteri geçerken kafatasına yakın aletlerden gelen metal eserlerden kaçınılmalıdır. Peri-hepatik yapışıklıkların varlığı, siroz ve anormal anatomi gibi protokolün modifikasyonlarının gerekli olabileceği durumlar da olabilir.

Sınırlama
Bu yaklaşımın tek majör sınırlaması, kardiyopulmoner veya hemodinamik instabilite, düzeltilmemiş koagülopati ve intrabdominal kompartman sendromu gibi laparoskopik cerrahiye açık bir kontrendikasyondur. Önceden abdominal cerrahi veya ostomi varlığı mutlak kontrendikasyonlar değildir ve laparoskopik cerrahi uygunluğu belirlemek için vaka bazında değerlendirilmelidir.

Komplikasyon
Genel anesteziye bağlı kardiyopulmoner komplikasyonlar ve postoperatif tromboembolik hastalık, genellikle yönetilebilir komorbiditelerle ilişkili olan, bireysel hasta bazında belirlenen önemli hususlardır. VP şant yerleştirme prosedürü ile ilişkili spesifik potansiyel şant cerrahisi ile ilgili komplikasyonlar genellikle şiddette küçüktür. Proksimal kateter seyri boyunca yanlışlıkla beyin hasarı veya trakt kanaması nadir görülen bir komplikasyondur. Ventriküler kateterin anlamlı korteks de dahil olmak üzere istenmeyen yerlere yerleştirilme riski, intraoperatif navigasyonun kullanılmasıyla (tarif edildiği gibi) önemli ölçüde azaltılmıştır. Az miktarda intraventriküler kanın tanımlanması yaygındır (özellikle oksipital boynuzlarda) ancak tipik olarak klinik olarak anlamlı değildir. Şönt tünelleme cihazının yanlışlıkla ihlaline bağlı akciğer yaralanması mümkündür, ancak çok nadirdir. Karın içi organ hasarı riski, bazik laparoskopik cerrahide beklendiği gibi düşüktür ve standart periton kateter yerleştirme teknikleriyle ilişkili risklerden potansiyel olarak daha düşüktür. Erişkin VP şant cerrahisi ile ilişkili enfeksiyon oranı genellikle %5-%10 olarak bildirilmektedir12,14. Bu çalışmada kullanılan VP şant yerleştirme ve revizyon şant enfeksiyonu önleme protokolü, Hidrosefali Klinik Araştırma Ağı (HRCN) Şönt Protokolü34,39'dan modifiye edilmiş ve enfeksiyon oranı %1'in altında 39 ile sonuçlanmıştır.

Gelecekteki teknik gereksinimler
Ne olursa olsun peri-hepatik boşluktan çıkan kateterlerin küçük bir yüzdesi vardır. Bu, değişen hasta anatomisi ve kateter biyomekaniği gibi faktörlere bağlanabilir. Kateterin perihepatik alanda konumlandırılmasını korumaya yardımcı olacak tekniklerin daha da geliştirilmesi gerekir.

Erişkin VP şant cerrahisinde şant enfeksiyonu azaltma stratejileri, nöronavigasyon ve laparoskopi tekniklerinin bir kombinasyonu, şant yetmezliği olmayan hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Bu protokolde, omentumdan uzaktaki retro-hepatik boşluğa yerleştirmeye yardımcı olmak için distal kateterin falsiform ligamente sabitlenmesi de dahil olmak üzere üç stratejiyi birleştirdik. Enfeksiyon oranında azalma ve zaman içinde genel şant yetmezliği riskinde% 44'lük bir azalma gözlemledik.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Hiç kimse

Acknowledgments

Quentin Collier'e videonun oluşturulmasındaki yardımları için teşekkür ederiz.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
30-degree angle laparoscope  Stryker 0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter  Medtronic 41101
Bowel grasper Richard Wolf 8393.25
Certas Valve inline  Codman 82-8800
Chloraprep 3M 355-S10325/103.25
Electrocautery Karl Storz 28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) Medtronic 9735428/9734887
Hasson trocar  Applied Medical Inc C0R95
Ioban 3M 6661EZ
Monocryl Ethicon D8550
Open barium impregnated proximal catheter  Medtronic 23092
Pneumatic surgical drill Medtronic PM100
Steri-Strips 3M R1547
Video System Endoscopy Stryker Not Available

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
  2. Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
  3. Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
  4. Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
  5. Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
  6. Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), Hagerstown. 25-31 (2020).
  7. Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
  8. Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. - Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
  9. Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
  10. Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
  11. Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
  12. Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
  13. Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
  14. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
  15. Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
  16. Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
  17. Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
  18. Hamilton, M. G. Treatment of hydrocephalus in adults. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).
  19. Jaraj, D., et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).
  20. Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
  21. Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
  22. Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
  23. Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
  24. Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
  25. Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
  26. Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
  27. Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
  28. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
  29. Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
  30. Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
  31. Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
  32. Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
  33. Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
  34. Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
  35. Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
  36. Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
  37. Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 57, 3 Suppl 4-16 (2005).
  38. Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
  39. Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).

Tags

Tıp Sayı 188
Hidrosefali Tedavisinde Nöronavigasyon ve Laparoskopi Rehberliğinde Ventriküloperitoneal Şönt Yerleştirilmesi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Isaacs, A. M., Ball, C. G.,… More

Isaacs, A. M., Ball, C. G., Hamilton, M. G. Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus. J. Vis. Exp. (188), e62678, doi:10.3791/62678 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter