신경 내비게이션 및 복강경 수두증의 치료를위한 유도 심실 복막 션트 삽입
Summary
성인의 수두증에 대한 주류 치료 인 심실 복막 (VP) 션트 수술의 환자 결과는 높은 션트 실패율로 인해 좋지 않습니다. 우리는 신경 내비게이션 및 복강경 검사를 사용하여 VP 션트 삽입의 수술 중 영상을 제시하며, 근위 및 원위 션트 카테터 실패의 위험을 각각 줄이는 것을 목표로합니다.
Abstract
수두증은 일반적으로 뇌척수액 (CSF) 션트로 치료해야하는 일반적인 성인 신경 외과 적 상태이며, 그 중 심실 복막 (VP) 션트가 가장 일반적인 유형입니다. 불행히도, VP 션트의 실패율은 놀라울 정도로 높으며, 환자의 최대 50 %가 2 년 이내에 수정 수술을 필요로합니다. VP 션트 실패는 감염, 또는 카테터 오인, 이동 및 폐색으로 인해 발생할 수 있습니다. 우리는 관절 신경 외과 및 일반 수술 협력을 7 년 예비 비 무작위 연속 품질 개선 코호트 연구에서 실시하여 고등 치료 기관의 224 성인 환자에서 심실 협착 (VP) 션트 실패의 비율을 줄였습니다. 이 이니셔티브는 전자기 입체 신경 내비게이션의 사용을 결합하여 근위 카테터와 복강경 검사의 배치를 안내하여 원위 카테터를 직접 시각화하에 배치했습니다. 복강경 보조를 통해 원위 카테터는 팔시폼 인대에서 생성 된 작은 구멍을 통해 고정되고 카테터 끝을 방해 할 수있는 오멘텀, 유착 또는 창자가없는 오른쪽 소급 간 공간에 배치되었습니다. 수술은 션트 감염의 위험을 줄이기 위해 션트 감염 예방 프로토콜을 사용하여 수행되었습니다. 여기에서는 수술 절차의 수술 중 비디오를 제시합니다. 션트 감염 감소 전략을 준수하고 성인 VP 션트 수술에서 신경 내비게이션 및 복강경 기술의 결합 된 활용으로 인해 전반적인 션트 실패 위험이 44 % 감소했습니다. 이 전략을 사용하여 VP 션트 수술을받은 환자의 션트 실패없는 환자 결과와 관련하여 중요한 긍정적 인 영향은 VP 션트 수술 중 이러한 현대 수술 중 수술 중 교차 전문 협력의 사용과 관련된 가치를 강조합니다.
Introduction
전 세계 성인 100,000명당 약 175명에게 영향을 미치는 일반적인 신경 질환인 뇌수종(Hydrocephalus)은 뇌에서 CSF 생산과 흡수 과정 사이의 불균형으로 인해 뇌실 내에 뇌척수액(CSF)이 축적되는 것이 특징입니다2. 다양한 비수술적 치료법이 실패함에 따라3, 뇌수종의 유일한 실행 가능한 치료는 뇌심실로부터의 CSF의 외과적 전환이다. 성인에서 사용되는 가장 일반적인 접근법은 심실 CSF를 복강으로 배출하는 션트 (심실 협착 [VP] 션트)4,5를 배치하는 것입니다.
VP 션트에는 두개골 버 구멍을 통해 CSF 심실에 삽입된 근위 심실 카테터, 흐름을 조절하는 밸브, CSF가 침착되고 재흡수되는 복강에 밸브를 연결하는 원위 카테터의 세 가지 피하 위치 구성 요소가 있습니다(그림 1). 대안으로, 션트는 우심방(ventriculoatrial [VA] shunt)6,7의 수준에서 정맥계로 배수되거나 척추 CSF를 척추에서 복강(lumboperitoneal [LP] 션트)으로 전환시킬 수 있다8. 현재 VP 대 VA 대 LP 션트 시스템의 우월성을 뒷받침하는 증거는 없습니다. 성인의 경우, 새로운 VP 션트의 15 % -25 % 9,10,11,12 개가 일반적으로 처음 6 개월 이내에 실패하고 고위험 집단에서는 50 % 이상이 실패합니다 13. VP 션트 실패는 근위 또는 원위 부위(12,14,15,16,17)에서의 션트 감염, 밸브 오작동, 또는 카테터 고장에 이차적일 수 있다. 각 션트 실패는 반복적 인 수술을 필요로하며, 이는 수술 전 합병증18,19 및 환자 및 가족의 스트레스에 대한 누적 위험과 관련이 있으며 의료 인프라 비용 증가 20,21,22,23,24와 관련이 있습니다.
“전통적인” VP 션트 삽입 기술은 표면 해부학적 랜드마크를 사용하여 근위 카테터를 자유롭게 삽입하고 미니 개복술 또는 트로카 도관25,26,27을 통해 원위 카테터를 배치하는 것을 포함합니다. 이러한 기술은 카테터 삽입 중 또는 이후 최종 위치의 실시간 추적 또는 직접 시각화를 허용하지 않습니다. 이러한 카테터에 대한 이상적인 위치를 달성하지 못하면 션트 실패로 이어질 수 있으며, 이는 수두증10,28의 VP 션트 치료와 관련된 가장 빈번한 장기 합병증입니다. 근위 카테터는 일반적으로 맥락막 신경총 조직 또는 심실 내 파편에 의한 잘못된 위치 및 / 또는 후속 폐색으로 인해 실패합니다. 성인에서 원위 카테터 실패의 주요 원인은 카테터 오위치, 이동 및 / 또는 난소 조직, 장 및 복강 내 파편 또는 유착에 의한 폐색 11,28,29,30,31을 포함합니다.
근위 및 원위 카테터를 각각 신경내비게이션 및 복강경 안내 하에 배치함으로써 VP 션트 삽입 기술의 변형이 션트 실패의 위험 감소와 관련이 있음을 시사하는 최근의 증거가 있다 26,32,33. 또한, 션트 감염 감소 프로토콜의 준수는 감염(34)에 이차적인 션트 실패의 위험을 감소시키는 것으로 나타났다. 또한, Svoboda et al.은 원위 카테터가 팔시폼 인대에 고정되고 오멘텀으로부터 멀리 떨어진 간주 공간에 배치되는 “팔시폼 기술”을 기술했는데, 이는 오멘텀35에 의한 카테터 이동 및 폐색의 위험을 줄이는 데 도움이 되었다. 우리의 지식에 따르면, 신경 내비게이션과 복강경 검사의 사용은 독립적으로 평가되었지만 결합 된 이점은보고되지 않았으며 수술 기술은 문헌에 적절하게 기술되지 않았습니다.
우리는 최근 성인 수두증 환자36에서 신경 탐색, 복강경, 팔시 폼 기술 및 션트 감염 감소 프로토콜을 결합한 7 년간의 예비 품질 개선 연구를 완료했습니다. 결합 된 접근 방식을 통해 션트 실패의 전반적인 위험이 44 % 36 % 감소했습니다. 이 논문의 목적은 성인의 션트 실패의 위험을 줄이기 위해 이러한 부속물의 사용에 대한 패러다임 전환을 촉진하기위한 수술 기술의 단계별 가이드와 함께 수술 비디오를 제시하는 것입니다.
여기에 제시된 외과 적 접근법은 모든 VP 션트 삽입 수술에 대해 수행 할 수 있습니다. 우리는 특발성 정상압 수두증 (iNPH)으로 진단되고 VP 션트 삽입 37에 대한 기준을 충족 한72 세 남성의 사례를 설명합니다. 환자는 간헐적 인 요실금과 함께 진행성 보행과인지 장애의 1 년 병력을 제시했습니다. 그의 과거 병력은 고혈압과 방광암의 외과 적 치료에 중요했습니다. 환자의 자기 공명 영상 (MRI) 뇌 평가는 심실 비대증으로 에반의 지수 0.41을 나타냈다. 4년 전에 완료된 MRI 평가는 에반의 지수 0.29로 심실 비대증을 입증하지 못했습니다(그림 2). 그의 신경 학적 검사는 그가 낮은 스텝 페이지와 0.83m / s의 비정상적으로 느린 보행 속도를 가진 넓은 기반 셔플링 보행을 가지고 있음을 확인했습니다. 그는 척수증의 징후가 없었습니다. 그의 몬트리올인지 평가 (MoCA) 버전 7.1 점수는 22/30이었으며, 이는 그의 경미한 중등도인지 장애를 확인했습니다. CSF 제거 증상 반응성을 테스트하기 위해 매시간 CSF 제거로 3 일간의 외부 요추 배수구 (ELD) 시험 후, 그의 보행 속도는 1.2m / s로 향상되었고 MoCA 점수는 3 점 증가했습니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
환자는 절차를 잘 견뎌내고, 즉시 포스톱으로 삽관되며, 야간 모니터링을 위해 비 급성 병동에 적합합니다. 다음날 아침 머리의 일반 CT 스캔을 통해 근위 카테터 배치를 확인하고 향후 관리를위한 기본 이미징으로 얻는 것이 우리의 관행이었습니다. 또한, 복부 카테터의 수술 후 위치를 확인하기 위해 복부 X 선을 얻습니다. 우리 환자의 대다수는 작업 요법과 물리 요법에 의해 평가되며 퇴원 전에…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
비디오 제작에 도움을 주신 Quentin Collier 씨에게 감사드립니다.
Materials
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
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