Summary
Результаты пациентов операции вентрикулоперитонеального шунта (VP), основного лечения гидроцефалии у взрослых, являются плохими из-за высоких показателей отказа шунта. Представлены интраоперационные кадры введения шунта VP с использованием нейроавигации и лапароскопии с целью снижения рисков сбоев проксимального и дистального шунтирующего катетера соответственно.
Abstract
Гидроцефалия является распространенным взрослым нейрохирургическим состоянием, обычно требующим лечения шунтом спинномозговой жидкости (CSF), из которых шунт вентрикулоперитонеального (VP) шунт является наиболее распространенным типом. К сожалению, частота отказов шунтов VP тревожно высока, и до 50% пациентов нуждаются в ревизионной операции в течение 2 лет. Отказ шунта VP может произойти из-за инфекции или неправильного позиционирования катетера, миграции и окклюзии. Мы провели совместную совместную нейрохирургию и общую хирургию в 7-летнем проспективном нерандомизированном когортном исследовании последовательного улучшения качества для снижения частоты неудач шунтирования вентрикулоперитонеального (VP) у 224 взрослых пациентов в учреждении третичной помощи. Инициатива сочетала использование электромагнитной стереотаксической нейронавигации для управления размещением проксимального катетера и лапароскопии для размещения дистального катетера под прямой визуализацией. С лапароскопической помощью дистальный катетер был закреплен через небольшое отверстие, созданное в фальциформной связке, и помещен в правое ретропеченочное пространство, свободное от сальника, спаек или кишечника, которые могут препятствовать кончику катетера. Операции проводились с использованием протокола профилактики шунтирующих инфекций для снижения риска шунтирующих инфекций. Здесь мы представляем интраоперационное видео хирургической процедуры. Соблюдение стратегий снижения шунтовой инфекции и комбинированное использование методов нейронавигации и лапароскопии во взрослой хирургии шунта VP привело к снижению риска общей неудачи шунта на 44%. Значительное положительное влияние в отношении исходов пациентов без шунтирования среди пациентов, перенесших операцию по шунтированию VP с использованием этой стратегии, подчеркивает ценность, связанную с использованием этих современных интраоперационных методов и межспециализированным сотрудничеством во время шунтирующей хирургии VP.
Introduction
Гидроцефалия, распространенное неврологическое расстройство, затрагивающее примерно 175 на 100 000 взрослых во всем мире1, характеризуется накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) в мозговых желудочках из-за дисбаланса между производством ликвора и процессами поглощения в мозге2. Поскольку различные нехирургические методы лечения были неудачными3, единственным жизнеспособным лечением гидроцефалии является хирургическое отвлечение ликвора из мозговых желудочков. Наиболее распространенным подходом, используемым у взрослых, является размещение шунта, который дренирует желудочковый ликвор в брюшинную полость (вентрикулоперитонеальный шунт [VP])4,5.
Шунт VP имеет три подкожно расположенных компонента: проксимальный желудочковый катетер, вставленный в желудочек CSF через отверстие заусенца черепа, клапан для регулирования потока и дистальный катетер для соединения клапана с брюшинной полостью, где CSF депонируется и реабсорбируется (рисунок 1). Альтернативно шунт может стекать в венозную систему на уровне правого предсердия (вентрикулоатриальный [VA] шунт)6,7 или отводить спинальный ликвор из позвоночника в брюшную полость (люмбоперитонеальный шунт)8. В настоящее время нет доказательств в поддержку превосходства VP над VA по сравнению с шунтирующими системами LP. У взрослых 15%-25%9,10,11,12 новых шунтов VP терпят неудачу, как правило, в течение первых 6 месяцев, и более 50% терпят неудачу в группах высокого риска 13. Отказ шунта VP может быть вторичным по отношению к инфекции шунта, неисправности клапана или отказу катетера в проксимальных или дистальных участках 12,14,15,16,17. Каждый отказ шунта требует повторной операции, что связано с кумулятивным риском периоперационных осложнений18,19 и стрессом для пациентов и семей, в дополнение к увеличению затрат на инфраструктуру здравоохранения 20,21,22,23,24.
«Традиционная» техника введения шунта VP включает в себя ручное введение проксимального катетера с использованием поверхностных анатомических ориентиров и размещение дистального катетера либо с помощью мини-лапаротомии, либо с помощью троакарного трубопровода 25,26,27. Эти методы не позволяют отслеживать в режиме реального времени или непосредственно визуализировать конечное местоположение во время или после введения катетера. Неспособность достичь идеального положения для этих катетеров может привести к отказу шунта, что является наиболее частым долгосрочным осложнением, связанным с лечением шунтом VP гидроцефалии10,28. Проксимальные катетеры обычно выходят из строя из-за неправильного положения и/или последующей окклюзии тканями сосудистого сплетения или внутрижелудочковым мусором. Основные причины дистальной катетерной недостаточности у взрослых включают неправильное позиционирование катетера, миграцию и / или окклюзию тканями сальника, кишечника и внутрибрюшными обломками или спайками 11,28,29,30,31.
В последнее время имеются данные, свидетельствующие о том, что модификация методов введения шунтов VP путем помещения проксимального и дистального катетеров под нейронавигацию и лапароскопическое руководство соответственно связана с уменьшением риска отказов шунтов 26,32,33. Кроме того, было показано, что соблюдение протоколов снижения инфицирования шунтов снижает риск отказа шунта, вторичного по отношению к инфекциям34. Кроме того, Svoboda et al. описали «фальциформную технику», при которой дистальный катетер был прикреплен к фальциформной связке и помещен в перигепатическое пространство вдали от сальника, что помогло снизить риск миграции катетера и обструкции сальником35. Насколько нам известно, в то время как использование нейронавигации и лапароскопии было независимо оценено, об их комбинированных преимуществах не сообщалось, а хирургические методы не были адекватно описаны в литературе.
Недавно мы завершили 7-летнее проспективное исследование улучшения качества, которое сочетало нейронавигацию, лапароскопию, фальциформную технику и протокол снижения шунтовой инфекции у взрослых пациентов с гидроцефалией36. При нашем комбинированном подходе общий риск отказа шунта был снижен на 44%36. Целью данной статьи является представление хирургического видео, сопровождаемого пошаговым руководством по оперативным методам, чтобы способствовать сдвигу парадигмы в сторону использования этих дополнений для снижения риска отказа шунта у взрослых.
Хирургический подход, представленный здесь, может быть выполнен для любой операции по введению шунта VP. Мы описываем случай 72-летнего мужчины, у которого была диагностирована идиопатическая гидроцефалия нормального давления (iNPH) и который соответствовал критериям для введения шунта VP37. Пациент имел 1-летний анамнез прогрессирующей походки и когнитивных нарушений, с прерывистым недержанием мочи. Его прошлая история болезни была важна для гипертонии и хирургического лечения рака мочевого пузыря. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга пациента показала вентрикуломегалию с индексом Эвана 0,41. Оценка МРТ, завершенная 4 годами ранее, не продемонстрировала вентрикуломегалию с индексом Эвана 0,29 (рисунок 2). Его неврологическое обследование подтвердило, что у него была широкая шаркающая походка с низким шагом и аномально медленной скоростью походки 0,83 м/с. У него не было признаков миелопатии. Его оценка Монреальской когнитивной оценки (MoCA) версии 7.1 составила 22/30, что подтвердило его легкое и умеренное когнитивное нарушение. После 3-дневного исследования наружного поясничного дренажа (ELD) с почасовым удалением ликвора для проверки реакции на симптомы удаления ликвора его скорость походки улучшилась до 1,2 м / с, а его оценка MoCA увеличилась на 3 балла.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Следующий протокол соответствует руководящим принципам Совета по этике совместных исследований в области здравоохранения Университета Калгари. Было получено согласие сми на процедуру, и пациент предоставил письменное согласие на эту публикацию.
1. Позиционирование и предварительная настройка процедуры
- Получить предоперационную черепную МРТ или компьютерную томографию (КТ) с соответствующим протоколом нейронавигации.
- Поместите пациента лежа на подголовнике с головой, повернутой к контралатеральной стороне, и поместите плечевой крен, чтобы увеличить экспозицию затылочной области (рисунок 3).
- Загрузите предоперационную черепную МРТ или КТ пациента, зарегистрируйте ее в системе нейронавигации и завершите планирование рабочей станции нейронавигации.
- Выберите точку входа и мишень для проксимального катетера и отметьте конкретное место входа на коже головы пациента.
ПРИМЕЧАНИЕ: Стандартно предпочтительнее правосторонний задний подход, если только это не исключается обстоятельствами пациента. Идеальной точкой входа является точка с траекторией, которая пересекает минимальную паренхиму, не имея при этом каких-либо идентифицируемых сосудов на своем пути к телу правого бокового желудочка (рисунок 3). - Отметьте перевернутый U-образный (подковообразный) разрез, чтобы включить точку входа. Сбрите все волосы, окружающие разрез, машинкой для стрижки (рисунок 3).
- Отметьте 1 см пара-средний разрез брюшной полости в месте соединения, непосредственно ниже и справа латерально к ксифистернуму.
- Инфильтрировать разрез кожи головы местным анестетиком.
- Придерживайтесь строгого протокола профилактики инфекции (связки) (рисунок 4)38.
- Подготовьте все хирургическое поле раствором 2% хлоргексидина глюконата/70% изопропилового спирта и дайте ему высохнуть не менее 3 мин перед началом оперативной драпировки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Перед оперативной драпировкой весь вычищенный хирургический персонал должен удвоить перчатки и должен сменить свои внешние перчатки на новые после завершения драпировки пациента. - Задрапируйте все хирургическое поле антимикробной резной драпировкой, которая поможет удержать шторы на месте и уменьшить прямой контакт хирургической бригады с кожей.
- Нанесите стандартную лапароскопическую драпировку и расширьте отверстие в черепном направлении до краев драпировки, чтобы обеспечить воздействие на череп и грудное хирургическое поле.
2. Краниальное воздействие
- Используйте скальпель No15, чтобы забить подковообразный разрез.
- Используйте монополярное прижигание с тонким наконечником, чтобы углубить разрез, убедившись, что периостальный слой сохраняется.
- Втягивайте края кожи с помощью самоудерживающегося втягивающего устройства.
- Сделайте крестообразный периостальный разрез в центре раны, чтобы обнажить череп с помощью монополярного прижигания.
- Сделайте отверстие приблизительно 2 см в центре периостальной оболочки, обеспечив сохранение нижележащей твердой мозговой оболочки (рисунок 5).
3. Установка подкожного дистального катетера
- Сделайте пара-средний суб-xiphisternum разрез вплоть до перифасциального жирового слоя.
- Тупым рассечением подкожной клетчатки на 2-3 см в черепном направлении.
- Осторожно направляйте туннельный стиль с его обволакивающей пластиковой оболочкой внутри подкожного слоя и проведите его к черепному разрезу, соблюдая все с осторожностью, чтобы оставаться выше ребер и ключицы и избегать прокалывания кожи.
- После того, как нижний аспект черепного разреза пробит туннельщиком, выньте стилет, оставив пластиковую оболочку на месте (рисунок 5).
- Создайте подгалечный карман на нижнем краю черепного разреза вокруг пластиковой оболочки, который достаточно значителен, чтобы закопать шунтовый резервуар с помощью монополярного прижигания и тупого рассечения щипцами Келли.
- Извлеките дистальный катетер из стерильной упаковки и поместите его в стерильный физиологический раствор.
- Проденьте дистальный катетер через пластиковую оболочку из черепного в каудальное направление, минимизируя контакт компонентов шунта с шторами, а затем снимите пластиковую оболочку.
- Загрунтуйте систему стерильным солевым раствором для удаления воздуха.
- Крепление клапана
- Если используется программируемый шунтирующий клапан, запрограммируйте его на нужную настройку перед извлечением из упаковки. Извлеките шунтирующий клапан VP и дистальные катетеры из стерильной упаковки и поместите компоненты в стерильный физиологический раствор.
- Прикрепите дистальное отверстие клапана к проксимальному концу дистального катетера, дважды закрепите его 3-0 шелковыми завязками и загрунтуйте систему стерильным солевым раствором для удаления любых остаточных воздушных замков. Оберните клапан и открытый катетер в пропитанную физиологическим раствором губку, делая все возможное, чтобы предотвратить прикосновение шунтирующей системы к шторам.
4. Введение желудочкового (проксимального) катетера
- Извлеките желудочковый катетер из стерильной упаковки и поместите его в стерильный физиологический раствор.
- Создайте небольшую центрально расположенную круглую дуротомию, эквивалентную диаметру проксимального катетера (включающего нижележащую пиа и арахноидальную), используя монополярное прижигание с тонким наконечником.
- С помощью навигационного стиля внутри проксимального катетера передайте катетер в ипсилатеральный желудочек, используя навигацию в режиме реального времени по заранее запрограммированной траектории на целевую глубину.
ПРИМЕЧАНИЕ: Часто наблюдается поток ликвора примерно на 5 см, однако, убедитесь, что катетер продвигается дальше на глубину примерно 8-10 см (мишень). - Оказавшись на целевой глубине, извлеките навигационный зонд из желудочкового катетера и подтвердите свободный поток ликвора. Затем зажмите катетер защелкой, используя пинетки для защиты катетера.
- Обрежьте проксимальный катетер, оставив около 2 см дополнительно от внешнего стола черепа (рисунок 5).
- Прикрепите дистальный конец проксимального катетера к проксимальному выходу клапана и дважды закрепите его 3-0 шелковыми завязками.
- Аккуратно поместите клапан в подгалечный карман и прикрепите втулку клапана к сохранившейся надкостнице с помощью шелкового шва 4-0.
- Нанесите мягкое вытяжение на дистальный катетер в брюшном разрезе, чтобы убедиться, что не существует изгибов катетера.
- Подтвердите, что спонтанное течение ликвора находится на самом дистальном (брюшном) конце шунтирующей системы.
5. Установка внутрибрюшного (дистального) катетера
ПРИМЕЧАНИЕ: Дистальный катетер помещается лапароскопически в брюшинную полость, в идеале общим хирургом.
- Сделайте криволинейный периумбилический разрез скальпелем No15 с последующим тупым рассечением вплоть до фасции брюшной стенки.
- Захватите фасцию с каждой стороны щипцами Кохера и вырежьте ее вертикально, чтобы обеспечить вход в брюшную полость.
- Место No2 полиглактина задерживают швами через фасцию с обеих сторон, затем вставляют тупой троакар Хассона.
- Инсуффулируют брюшную полость углекислым газом (CO2).
- Вставьте лапароскоп под углом 30° через порт доступа Hasson trocar (рисунок 6).
- Поместите порт 5 мм стандартным образом под прямым обзором, обычно слева, но это может варьироваться в зависимости от плотности и положения внутрибрюшинных спаек (рисунок 6).
- Выполняйте любой лизис спаек, который может потребоваться.
- Сделайте небольшое отверстие в фальциформной связке (с левой стороны связки) с помощью комбинации электрокоагулярных и лапароскопических ножниц Метценбаума (рисунок 6). Отверстие должно находиться как можно ближе к печени и диафрагме (цефалада).
- Создайте поперечный брюшной туннель для катетера шунта VP с помощью электрокоагуляционного крючка на разрезе, созданном на этапе 3.1 (где дистальный катетер выходит из подкожного пространства).
- Вставьте дистальный шунтирующий катетер VP в брюшинную полость по пути, созданному с помощью интродуктора 11F для отслаивания оболочки.
- Как только катетер визуализируется в брюшной полости, схватите и позиционируйте его через отверстие в фальциформной связке (рисунок 6).
- Протяните оставшийся катетер через фальциформное отверстие связки с правой стороны и заправьте его за печень (после медиальной мобилизации правого заднего сектора печени). Последним пристанищем катетера должно быть ретропеченочное пространство (рисунок 6).
- Обрежьте катетер так, чтобы конец располагался чуть выше нижнего края печени. Конечное положение катетера в идеале должно быть ниже диафрагмы, но выше и позади мобилизованной печени, непосредственно превосходя правый периколический желоб. Подтвердите, что все еще есть спонтанный поток ликвора через катетер при прямой визуализации (рисунок 6).
ПРИМЕЧАНИЕ: Нет заданной длины катетера. Катетер обрезается, чтобы соответствовать анатомии пациента внутрикорпорально. - Удалите остаток (обрезанную часть катетера) через боковой порт 5 мм.
- Медленно и осторожно сдувайте брюшную полость, чтобы убедиться в отсутствии миграции катетера, а затем удалите все инструменты.
6. Закрытие
- Закройте черепную рану послойным способом с помощью 3-0 полиглактина простыми прерванными закопанными швами в слое галеи и скобами в коже. Нанесите повязку.
- Закройте брюшную фасцию с помощью ранее размещенных полиглактиновых стоп-швов, за которыми следуют 4-0 полиглекапрон-25 субкутикулярных швов и акрилатный клей для закрытия кожи. Нанесите хирургическую повязку.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В послеоперационный день No1 пациенту, представленному на видео, была проведена КТ головы и рентген брюшной полости (рисунок 7). Эта визуализация, соответственно, продемонстрировала оптимальное размещение проксимального катетера в правом боковом желудочке и расположение дистального катетера в перипеченочном пространстве. При 3-месячных и 1-летних послеоперационных клинических оценках пациента после установки шунта VP его скорость походки улучшилась с предоперационной 0,83 м / с до 1,4 м / с, а его оценка MoCA нормализовалась на 29/30 с предоперационного балла 22/30.
Осуществимость и результаты для пациентов хирургического подхода, представленного здесь, были изучены в 7-летнем проспективном исследовании непрерывного улучшения качества, о котором теперь сообщается в ссылке36. Таким образом, 224 последовательных взрослых пациента были зачислены в третичный центр36. Основная цель состояла в том, чтобы определить комбинированную роль нейронавигации и лапароскопии со стратегией профилактики шунтовой инфекции для снижения частоты неудачных вставок шунтов VP. Из этих пациентов 115 подверглись введению шунта VP без нейронавигации и / или лапароскопического руководства (Pre-ShOut), а 129 пациентов (Post-ShOut) лечились хирургическим подходом, представленным здесь (таблица 1). Мы обнаружили, что фон протоколов снижения шунтовой инфекции и комбинированной нейронавигации и лапароскопии был связан со снижением общей частоты отказов шунтов с 37% до 14%, с 45% до 22% и с 51% до 29% через 1 год, 2 года и 3 года соответственно (Отношение рисков 0,44; стр<0,001) (Рисунок 8). При использовании нейронавигации не было сбоев проксимального катетера. 2-летние показатели дистальной катетерной недостаточности составили 42% против 20% среди пациентов, которые этого не делали, по сравнению с теми, кто прошел комбинированную нейронавигацию и лапароскопическую шунтную операцию VP соответственно (стр<0,001).
Рисунок 1: Схема, демонстрирующая трехкомпонентную конфигурацию вентрикулоперитонеального шунта: проксимальный катетер, помещенный в боковой желудочек; подключен к клапану, который регулирует дренаж спинномозговой жидкости (CSF); и дистальный катетер, который отводит ликвор в брюшинную полость для всасывания. Эта цифра была адаптирована из Isaacs et al.36. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Осевая Т2 с ослабленной жидкостью инверсионной восстановительной магнитно-резонансной томографией (МРТ) 72-летнего пациента с идиопатической гидроцефалией нормального давления мужского пола до хирургического лечения. (А) При предъявлении у пациента была гидроцефалия (коэффициент Эванса 0,41). (B) МРТ-сканирование, полученное за 4 года до презентации, по несвязанным показаниям, не имело никаких признаков патологической дилатации желудочков (коэффициент Эванса 0,29). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Предоперационное планирование введения вентрикулоперитонеального шунта. Слева (A) - это снимок экрана станции нейронавигации для планирования траектории и точки входа для проксимального катетера шунта VP. Справа (B) показан подковообразный разрез, отмеченный в правой затылочной области для включения точки входа катетера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Стратегия профилактики шунтирующей инфекции. Это адаптировано из Muram et al.38. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Введение проксимального вентрикулоперитонеального шунтирующего катетера под руководством нейронавигации. Слева (А) показана отраженная кожа головы и отверстие заусенца с сохранением твердой мозговой оболочки (звезды). Средняя (B) изображает туннельную оболочку от суб-xiphisternum до краниального разреза и создание субгалеального кармана для шунтирующего клапана. Справа (С) показан вставленный проксимальный катетер. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Лапароскопическое введение дистального шунтирующего катетера VP. Левая (А) демонстрирует общую абдоминальную установку трехпортовой системы, с дистальным катетером через суб-xiphisternum разрез (треугольник). Средний (B) демонстрирует траверсный дистальный катетер, направляемый через отверстие, созданное в фальциформной связке (стрелка). Показаны печень (алмаз) и брюшная стенка (дуга). Справа (С) изображено окончательное размещение дистального катетера (шеврона) над куполом печени (алмаз) с наконечником катетера, расположенным в периколическом желобе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Томография и рентген. (А) Осевая компьютерная томография головы и (В) переднезадняя и (В) боковые абдоминальные рентгеновские снимки 72-летнего мужчины с идиопатической гидроцефалией нормального давления после установки вентрикулоперитонеального шунта. (A) Проксимальный катетер, помещенный под нейронавигацию, оптимально расположен в правом боковом желудочке, а (B, C, стрелки) дистальный катетер, размещенный лапароскопически, оптимально расположен в правом верхнем квадранте в перипеченочном пространстве. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Анализ Каплана Мейера общей выживаемости без шунтирования у 224 пациентов, перенесших инъекцию вентрикулоперитонеального шунта (VP). Частота общих отказов шунтов была значительно выше у 115 пациентов, которые прошли инъекцию шунта VP без нейронавигации и / или лапароскопического руководства (Pre-ShOut), чем у 129 пациентов, которым были установлены шунты VP с нейронавигацией и лапароскопическим руководством (Post-ShOut). Этот рисунок был адаптирован из Isaacs et al.36Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Исходная демография и исходы пациентов, перенесших вентрикулоперитонеальный шунт с (Post-ShOut) или без (Pre-ShOut) нейронавигацией и/или лапароскопией. Эта таблица была адаптирована из Isaacs et al.36Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Пациенты хорошо переносят процедуру, экстубируются сразу после этого и подходят для неострых палат для ночного наблюдения. Наша практика заключалась в том, чтобы получить простую компьютерную томографию головы на следующее утро, чтобы подтвердить размещение проксимального катетера и в качестве базовой визуализации для будущего лечения. Кроме того, мы получаем рентген брюшной полости для подтверждения послеоперационного положения абдоминального катетера. Большинство наших пациентов оцениваются как трудотерапией, так и физиотерапией и считаются безопасными соответствующим медицинским персоналом перед выпиской. Первая оценка после выписки обычно происходит через 4 недели после операции.
Критические шаги
Хотя протокол прост в соблюдении и может быть адаптирован к предпочтениям хирурга и институциональным протоколам, есть несколько шагов, которые имеют решающее значение для успеха процедуры. Крайне важно иметь действительную регистрацию пациента в системе нейронавигации и выбор правильной точки входа и траектории для установки проксимального катетера. Для снижения риска заражения важное значение имеет соблюдение представленного протокола инфекционного контроля или других проверенных протоколов. Крайне важно убедиться, что в перитонеальном катетере нет перегибов, подтвердив спонтанный поток ликвора на дистальном конце перед введением в брюшную полость. Для того чтобы иметь благоприятный рабочий портал и траекторию для дистального катетера в перипеченочном пространстве, необходимо максимально подобрать точку входа, максимально приближенную к клифистернальному суставу с правой стороны. Кроме того, отшелушиваемый катетер идеально подходит для пропускания дистального катетера в брюшинную полость, поскольку его можно легко удалить, оставив уже вставленный дистальный катетер на месте. Отверстие в фальциформной связке должно быть сделано как можно ближе к диафрагме и печени, а катетер должен быть обрезан до соответствующей длины после того, как он был спрятан за печенью; не слишком короткий, чтобы рискнуть вытащить, и не слишком длинный, чтобы рисковать контактом с сальником, что может увеличить риск катетерной обструкции.
Изменения и устранение неполадок
Если нейронавигация не удается, хирургу, возможно, придется вернуться к опоре на поверхностные анатомические ориентиры для размещения проксимального катетера. Следует избегать металлических артефактов из инструментов, близких к черепу, таких как самоудерживающиеся ретракторы, во время маркировки разреза кожи и при прохождении проксимального (желудочкового) катетера, чтобы уменьшить потенциальное неблагоприятное воздействие на точность навигации. Также могут быть случаи, когда могут потребоваться модификации протокола, такие как наличие перипеченочных спаек, цирроз и аберрантная анатомия.
Ограничения
Единственным серьезным ограничением этого подхода является явное противопоказание к лапароскопическим операциям, таким как сердечно-легочная или гемодинамическая нестабильность, неисправленная коагулопатия и синдром интрабдоминального компартмента. Предшествующая абдоминальная операция или наличие остомии не являются абсолютными противопоказаниями и должны оцениваться в каждом конкретном случае для определения лапароскопической хирургической пригодности.
Осложнений
Сердечно-легочные осложнения из-за общей анестезии и послеоперационного тромбоэмболического заболевания являются важными соображениями, определяемыми на индивидуальной основе пациентом, которые обычно связаны с управляемыми сопутствующими заболеваниями. Специфические потенциальные осложнения, связанные с шунтированием, связанные с процедурой введения шунта VP, обычно незначительны по степени тяжести. Непреднамеренная черепно-мозговая травма или кровоизлияние в тракт по ходу проксимального катетера является редким осложнением. Риск позиционирования желудочкового катетера в нежелательных местах, включая красноречивую кору, был существенно снижен с использованием интраоперационной навигации (как описано). Выявление небольшого количества внутрижелудочковой крови является распространенным явлением (особенно в затылочных рогах), но, как правило, не является клинически значимым. Повреждение легких из-за непреднамеренного нарушения шунтирующим туннельным устройством возможно, но очень редко. Риск внутрибрюшного повреждения органов низок, как и следовало ожидать при базовой лапароскопической хирургии, и потенциально ниже, чем риски, связанные со стандартными методами введения перитонеального катетера. Уровень инфицирования, связанный со взрослой хирургией шунта VP, обычно составляет 5%-10%12,14. Протокол размещения шунтов VP и профилактики инфекции ревизионных шунтов, используемый в этом исследовании, был изменен из Протокола шунтов34,39 Сети клинических исследований гидроцефалии (HRCN) и привел к уровню инфицирования менее 1%39.
Будущие технические требования
Существует небольшой процент катетеров, которые выходят из перипеченочного пространства независимо от этого. Это может быть связано с такими факторами, как изменение анатомии пациента и биомеханика катетера. Методы, помогающие поддерживать позиционирование катетера в перигепатическом пространстве, нуждаются в дальнейшем развитии.
Комбинация стратегий снижения шунтовой инфекции, методов нейронавигации и лапароскопии в хирургии шунта VP для взрослых может значительно улучшить результаты пациентов без шунтирования. В этом протоколе мы объединили все три стратегии, включая закрепление дистального катетера к фальциформной связке, чтобы помочь размещению в ретро-печеночном пространстве вдали от сальника. Мы наблюдали снижение уровня инфицирования и снижение риска общего отказа шунта на 44% с течением времени.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Никакой
Acknowledgments
Мы благодарим г-на Квентина Кольера за его помощь в создании видео.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
References
- Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
- Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
- Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
- Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
- Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), Hagerstown. 25-31 (2020).
- Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
- Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. - Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
- Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
- Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
- Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
- Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
- Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
- Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
- Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
- Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
- Hamilton, M. G.
- Jaraj, D., et al.
- Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
- Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
- Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
- Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
- Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
- Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
- Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
- Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
- Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
- Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
- Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
- Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
- Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
- Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
- Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
- Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
- Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M.
- Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
- Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).
