Summary
Patiëntresultaten van ventriculoperitoneale (VP) shuntchirurgie, de steunpilaarbehandeling voor hydrocephalus bij volwassenen, zijn slecht als gevolg van hoge shuntfalenpercentages. We presenteren intraoperatieve beelden van VP shunt insertie met behulp van neuronavigatie en laparoscopie begeleiding, met als doel het risico op respectievelijk proximale en distale shunt katheter mislukkingen te verminderen.
Abstract
Hydrocephalus is een veel voorkomende neurochirurgische aandoening bij volwassenen die meestal behandeling vereist met een cerebrospinale vloeistof (CSF) shunt, waarvan de ventriculoperitoneale (VP) shunt het meest voorkomende type is. Helaas zijn de faalpercentages van VP-shunts alarmerend hoog, met tot 50% van de patiënten die binnen 2 jaar een revisieoperatie nodig hebben. VP-shuntfalen kan optreden als gevolg van infectie of verkeerde positie van katheters, migratie en occlusie. We voerden een gezamenlijke neurochirurgie en algemene chirurgie samenwerking uit in een 7-jarige prospectieve niet-gerandomiseerde opeenvolgende kwaliteitsverbeteringscohortstudie om de percentages ventriculoperitoneale (VP) shuntfalens bij 224 volwassen patiënten in een tertiaire zorginstelling te verminderen. Het initiatief combineerde het gebruik van elektromagnetische stereotactische neuronavigatie om de plaatsing van de proximale katheter te begeleiden en laparoscopie om de distale katheter onder directe visualisatie te plaatsen. Met laparoscopische hulp werd de distale katheter verankerd door een klein gat in het falciforme ligament en in de juiste retrohepatische ruimte geplaatst, vrij van het omentum, verklevingen of darm die de katheterpunt zouden kunnen belemmeren. De operaties werden uitgevoerd met behulp van een shunt infectie preventie protocol om het risico op shunt infecties te verminderen. Hier presenteren we een intraoperatieve video van de chirurgische ingreep. Naleving van shuntinfectiereductiestrategieën en het gecombineerde gebruik van neuronavigatie- en laparoscopietechnieken bij volwassen VP-shuntchirurgie resulteerde in een vermindering van 44% van het risico op algehele shuntfalen. De significante positieve impact met betrekking tot shunt-faalvrije patiëntresultaten bij patiënten die VP-shuntchirurgie hebben ondergaan met behulp van deze strategie, onderstreept de waarde die gepaard gaat met het gebruik van deze moderne intraoperatieve technieken en cross-specialty samenwerking tijdens VP-shuntchirurgie.
Introduction
Hydrocephalus, een veel voorkomende neurologische aandoening die ongeveer 175 per 100.000 volwassenen wereldwijdtreft 1, wordt gekenmerkt door de accumulatie van hersenvocht (CSF) in de hersenventrikels als gevolg van een onbalans tussen csf-productie en opnameprocessen in de hersenen2. Aangezien verschillende niet-chirurgische therapieën niet succesvol zijn geweest3, is de enige levensvatbare behandeling van hydrocephalus de chirurgische afleiding van de liquor van de hersenventrikels. De meest gebruikelijke aanpak die bij volwassenen wordt gebruikt, is de plaatsing van een shunt die de ventriculaire liquor afvoert naar de peritoneale holte (ventriculoperitoneale [VP] shunt)4,5.
Een VP-shunt heeft drie subcutaan geplaatste componenten: een proximale ventriculaire katheter die via een schedelbraam in een CSF-ventrikel wordt ingebracht, een klep om de stroom te regelen en een distale katheter om de klep te verbinden met de peritoneale holte waar de liquor wordt afgezet en geresorbeerd (figuur 1). Als alternatief kan een shunt afvloeien naar het veneuze systeem ter hoogte van het rechteratrium (ventriculoatriale [VA] shunt)6,7 of de spinale CSF van de wervelkolom naar de peritoneale holte leiden (lumboperitoneale [LP] shunt)8. Er is momenteel geen bewijs om de superioriteit van VP versus VA versus LP shunt systemen te ondersteunen. Bij volwassenen faalt 15% -25% 9,10,11,12 van de nieuwe VP-shunts, meestal binnen de eerste 6 maanden, en meer dan 50% faalt in populaties met een hoog risico13. VP-shuntfalen kan secundair zijn aan een shuntinfectie, klepstoring of katheterfalen op de proximale of distale plaatsen 12,14,15,16,17. Elke shuntfalen vereist herhaalde chirurgie, wat gepaard gaat met een cumulatief risico op perioperatieve complicaties18,19 en stress voor patiënten en families, naast verhoogde kosten voor de gezondheidszorginfrastructuur20,21,22,23,24.
De "traditionele" VP shunt insertie techniek omvat het uit de vrije hand inbrengen van de proximale katheter met behulp van oppervlakte anatomische oriëntatiepunten en plaatsing van de distale katheter via een mini-laparotomie of een trocar-buis 25,26,27. Deze technieken maken het niet mogelijk om de uiteindelijke locatie tijdens of na het inbrengen van de katheter in realtime te volgen of direct te visualiseren. Het niet bereiken van een ideale positie voor deze katheters kan leiden tot shuntfalen, wat de meest voorkomende langetermijncomplicatie is die gepaard gaat met VP-shuntbehandeling van hydrocephalus10,28. Proximale katheters falen meestal als gevolg van malpositie en/of daaropvolgende occlusie door de plexus choroid plexusweefsels of intraventriculaire puinhoop. De belangrijkste oorzaken van distale katheterfalen bij volwassenen zijn kathetermispositionering, migratie en/of occlusie door omentale weefsels, darm en intrabdominaal puin of verklevingen 11,28,29,30,31.
Er zijn recente aanwijzingen dat de wijziging van VP-shuntinbrengingstechnieken door respectievelijk de proximale en distale katheters onder neuronavigatie en laparoscopische begeleiding te plaatsen, geassocieerd is met verminderde risico's op shuntfalen 26,32,33. Bovendien is aangetoond dat naleving van shuntinfectiereductieprotocollen de risico's op shuntfalen secundair aan infecties vermindert34. Bovendien beschreven Svoboda et al. een "falciforme techniek" waarbij de distale katheter werd verankerd aan het falciforme ligament en in de perihepatische ruimte werd geplaatst, weg van het omentum, wat het risico op kathetermigratie en obstructie door het omentum hielp verminderen35. Voor zover wij weten, zijn het gebruik van neuronavigatie en laparoscopie onafhankelijk beoordeeld, hun gecombineerde voordelen niet gemeld en zijn de chirurgische technieken niet adequaat beschreven in de literatuur.
We hebben onlangs een 7-jarige prospectieve kwaliteitsverbeteringsstudie afgerond die neuronavigatie, laparoscopie, de falciforme techniek en een shuntinfectiereductieprotocol combineerde bij volwassen hydrocephaluspatiënten36. Met onze gecombineerde aanpak werd het totale risico op shuntfalen met 44%36 verminderd. Het doel van dit artikel is om een chirurgische video te presenteren, vergezeld van een stapsgewijze handleiding van de operatieve technieken om een paradigmaverschuiving naar het gebruik van deze toevoegingen te bevorderen om de risico's van shuntfalen bij volwassenen te verminderen.
De hier gepresenteerde chirurgische aanpak kan worden uitgevoerd voor elke VP shunt insertie operatie. We beschrijven het geval van een 72-jarige man die werd gediagnosticeerd met idiopathische normale druk hydrocephalus (iNPH) en voldeed aan de criteria voor een VP shunt insertie37. De patiënt presenteerde zich met een voorgeschiedenis van 1 jaar van progressieve gang- en cognitieve stoornissen, met intermitterende urine-incontinentie. Zijn medische voorgeschiedenis was significant voor hypertensie en de chirurgische behandeling van blaaskanker. Een magnetische resonantie beeldvorming (MRI) hersenevaluatie van de patiënt toonde ventriculomegalie met een Evan's index van 0,41. Een MRI-evaluatie die 4 jaar eerder was voltooid, toonde geen ventriculomegalie aan met een Evan-index van 0,29 (figuur 2). Zijn neurologisch onderzoek bevestigde dat hij een breed geconcentreerde schuifgang had met een lage trap en een abnormaal langzame loopsnelheid van 0,83 m/s. Hij had geen tekenen van myelopathie. Zijn Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versie 7.1 score was 22/30, wat zijn mild-matige cognitieve stoornis bevestigde. Na een 3-daagse externe lumbale drain (ELD) -studie met csf-verwijdering per uur om de responsiviteit van csf-verwijderingssymptomen te testen, verbeterde zijn loopsnelheid tot 1,2 m / s en steeg zijn MoCA-score met 3 punten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het volgende protocol volgt de richtlijnen van de University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board. Geïnformeerde media-toestemming voor de procedure werd verkregen en de patiënt gaf schriftelijke toestemming voor deze publicatie.
1. Positionering en pre-procedure setup
- Verkrijg een preoperatieve craniale MRI of computertomografie (CT) met het juiste neuronavigatieprotocol.
- Plaats de patiënt in rugligging op een donuthoofdsteun met het hoofd naar de contralaterale kant gedraaid en plaats een schouderrol om de blootstelling van het occipitale gebied te vergroten (figuur 3).
- Upload de preoperatieve craniale MRI of CT van de patiënt, registreer deze in het neuronavigatiesysteem en voltooi de planning van het neuronavigatiewerkstation.
- Selecteer een toegangspunt en doel voor de proximale katheter en markeer de specifieke invoerlocatie op de hoofdhuid van de patiënt.
OPMERKING: Standaard heeft een rechtszijdige posterieure benadering de voorkeur, tenzij de omstandigheden van de patiënt dit uitsluiten. Een ideaal toegangspunt is een traject dat minimaal parenchym doorkruist terwijl identificeerbare bloedvaten op weg naar het lichaam van de rechter laterale ventrikel ontbreken (figuur 3). - Markeer een omgekeerde u-vormige (hoefijzervormige) incisie om het toegangspunt op te nemen. Scheer het haar rond de incisie met een tondeuse (figuur 3).
- Markeer een para-midline abdominale incisie van 1 cm op de kruising, onmiddellijk inferieur en rechts lateraal aan het xiphisternum.
- Infiltreer de hoofdhuidincisie met een lokaal verdovingsmiddel.
- Houd u aan een strikt infectiepreventieprotocol (bundel) (figuur 4)38.
- Bereid het hele chirurgische veld voor met een 2% chloorhexidinegluconaat / 70% isopropylalcoholoplossing en laat het minstens 3 minuten drogen voordat het operatieve draperen begint.
OPMERKING: Voorafgaand aan operatief draperen, moet al het geschrobde chirurgische personeel een dubbele handschoen gebruiken en hun buitenhandschoenen vervangen voor nieuwe handschoenen nadat het draperen van de patiënt is voltooid. - Drapeer het hele chirurgische veld met een antimicrobiële insnijdingsdrape, die zal helpen de gordijnen op hun plaats te houden en het directe contact van het chirurgische team met de huid te verminderen.
- Breng een standaard laparoscopisch gordijn aan en verleng de opening in een craniale richting naar de randen van het draperen om blootstelling van het cranium- en borstchirurgisch veld mogelijk te maken.
2. Craniale blootstelling
- Gebruik een #15 scalpel om de hoefijzervormige incisie te scoren.
- Gebruik een fijne punt monopolaire cautery om de incisie te verdiepen, zorg ervoor dat de periostale laag behouden blijft.
- Trek de huidranden in met een zelfklevend retractor.
- Maak een kruisvormige periostale incisie in het midden van de wond om de schedel bloot te leggen met behulp van monopolaire cauterie.
- Maak een braamgat van ongeveer 2 cm in het midden van de periostale blootstelling, zodat de onderliggende dura behouden blijft (figuur 5).
3. Subcutane distale katheterplaatsing
- Maak een para-midline sub-xiphisternum incisie tot aan de perifaciale vetlaag.
- Stomp ontleedt het onderhuidse weefsel 2-3 cm in een schedelrichting.
- Leid zorgvuldig een tunneling stylet met zijn omhullende plastic omhulsel in de onderhuidse laag en passeer het naar de schedelincisie, waarbij u alle voorzichtigheid in acht neemt om boven de ribben en sleutelbeen te blijven en te voorkomen dat de huid wordt doorboord.
- Zodra het inferieure aspect van de schedelincisie door de tunneller is doorboord, trekt u de stylet terug en laat u de plastic mantel op zijn plaats (figuur 5).
- Maak een subgaleale zak aan de inferieure rand van de schedelincisie rond de plastic schede die groot genoeg is om het shuntreservoir te begraven met behulp van monopolaire cautery en stompe dissectie met Kelly-tang.
- Verwijder de distale katheter uit de steriele verpakking en plaats deze in een steriele zoutoplossing.
- Rijg de distale katheter door de plastic mantel van craniaal naar caudale richting, minimaliseer het contact van de shuntcomponenten met de gordijnen en verwijder vervolgens de plastic mantel.
- Bereid het systeem voor met steriele zoutoplossing om eventuele lucht te verwijderen.
- Ventielbevestiging
- Als een programmeerbare shuntklep wordt gebruikt, programmeer deze dan op de gewenste instelling voordat deze uit de verpakking wordt verwijderd. Verwijder de VP-shuntklep en distale katheters uit de steriele verpakking en plaats de componenten in een steriele zoutoplossing.
- Bevestig de distale poort van de klep aan het proximale uiteinde van de distale katheter, bevestig deze tweemaal met 3-0 zijden banden en primeer het systeem met steriele zoutoplossing om eventuele resterende luchtsloten te verwijderen. Wikkel de klep en de blootgestelde katheter in een met zoutoplossing doordrenkte spons en doe er alles aan om te voorkomen dat het shuntsysteem de gordijnen raakt.
4. Ventriculaire (proximale) katheterinbrenging
- Verwijder de ventriculaire katheter uit de steriele verpakking en plaats deze in een steriele zoutoplossing.
- Maak een kleine centraal gelegen cirkelvormige durotomie die overeenkomt met de diameter van de proximale katheter (inclusief de onderliggende pia en arachnoïde) met behulp van een fijne punt monopolaire cautery.
- Met de navigatiestijl in de proximale katheter geeft u de katheter door aan de ipsilaterale ventrikel met behulp van real-time navigatie langs het voorgeprogrammeerde traject naar de doeldiepte.
OPMERKING: Vaak is er een CSF-stroom van ongeveer 5 cm, maar zorg ervoor dat de katheter verder wordt gebracht tot een diepte van ongeveer 8-10 cm (doel). - Eenmaal op de doeldiepte verwijdert u de navigatie stylet-sonde uit de ventriculaire katheter en bevestigt u de vrije CSF-stroom. Klem de katheter vervolgens met een klik vast met behulp van laarsjes om de katheter te beschermen.
- Snijd de proximale katheter bij, zodat er ongeveer 2 cm extra overblijft van de buitenste tafel van de schedel (figuur 5).
- Bevestig het distale uiteinde van de proximale katheter aan de proximale uitlaat van de klep en bevestig deze tweemaal met 3-0 zijden banden.
- Plaats de klep voorzichtig in de subgaleale zak en veranker de klephuls aan het geconserveerde botvlies met een 4-0 zijden hechtdraad.
- Breng zachte tractie aan op de distale katheter bij de abdominale incisie om ervoor te zorgen dat er geen katheterknikken bestaan.
- Bevestig dat de spontane stroom van CSF zich aan het zeer distale (abdominale) uiteinde van het shuntsysteem bevindt.
5. Intrabdominale (distale) katheterplaatsing
OPMERKING: De distale katheter wordt laparoscopisch in de peritoneale holte geplaatst, idealiter door een algemene chirurg.
- Maak een kromlijnige periumbilicale incisie met een # 15 scalpel gevolgd door stompe dissectie tot aan de buikwand fascia.
- Pak de fascia aan elke kant vast met een Kocher-tang en snijd deze op een verticale manier in, om ervoor te zorgen dat u de peritoneale holte binnendringt.
- Plaats #2 polyglactine stay hechtingen door de fascia aan weerszijden en plaats vervolgens een stompe Hasson trocar.
- Insuffleer de buik met koolstofdioxide (CO2).
- Plaats een onder een hoek geplaatste laparoscoop in een hoek van 30° door de toegangspoort van de Hasson-trocar (figuur 6).
- Plaats een poort van 5 mm op standaard wijze onder direct zicht, meestal aan de linkerkant, maar dit kan variëren afhankelijk van de dichtheid en positie van intraperitoneale verklevingen (figuur 6).
- Voer eventuele lysis van verklevingen uit, die nodig kunnen zijn.
- Maak een klein gaatje in het falciforme ligament (vanaf de linkerkant van het ligament) met behulp van een combinatie van elektrocauterie en laparoscopische Metzenbaum-schaar (figuur 6). Het gat moet zo dicht mogelijk bij zowel de lever als het middenrif liggen (cefalad).
- Maak een dwarse buiktunnel voor de VP-shuntkatheter met behulp van de elektrocauteryhaak bij de incisie die in stap 3.1 is gemaakt (waarbij de distale katheter uit de onderhuidse ruimte komt).
- Plaats de distale VP-shuntkatheter in de peritoneale holte via het pad dat is gemaakt met een 11F peel-away schede-introducer.
- Zodra de katheter in de buikholte is gevisualiseerd, grijpt en positioneert u deze door het gat in het falciforme ligament (figuur 6).
- Trek de resterende katheter vanaf de rechterkant door het falciforme ligamentgat en stop het achter de lever (na mediale mobilisatie van de rechter achterste leversector). De laatste rustplaats van de katheter moet de retrohepatische ruimte zijn (figuur 6).
- Trim de katheter zodanig dat het uiteinde zich net boven de inferieure marge van de lever bevindt. De uiteindelijke positie van de katheter moet idealiter inferieur zijn aan het diafragma, maar superieur en achteraan aan de gemobiliseerde lever, onmiddellijk superieur aan de rechter perilic goot. Bevestig dat er nog steeds spontane liquorstroom door de katheter is onder directe visualisatie (figuur 6).
OPMERKING: Er is geen vooraf bepaalde lengte van de katheter. De katheter wordt intraporeal bijgesneden om in de anatomie van de patiënt te passen. - Verwijder het resterende (bijgesneden deel van de katheter) door de zijpoort van 5 mm.
- Laat de buik langzaam en voorzichtig leeglopen om ervoor te zorgen dat de katheter niet wordt verplaatst en verwijder vervolgens alle instrumenten.
6. Sluiting
- Sluit de schedelwond op een gelaagde manier met 3-0 polyglactine eenvoudig onderbroken begraven hechtingen in de galealaag en nietjes in de huid. Breng een dressing aan.
- Sluit de abdominale fascia met behulp van de eerder geplaatste polyglactine verblijfsnaden gevolgd door 4-0 poliglecaprone-25 subcuticulaire hechtingen en acrylaatlijm voor huidsluiting. Breng een chirurgisch verband aan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Op postoperatieve dag #1 onderging de patiënt in de video een CT van het hoofd en een röntgenfoto van de buik (figuur 7). Deze beeldvorming toonde respectievelijk een optimale proximale katheterplaatsing in de rechter laterale ventrikel en de locatie van de distale katheter in de peri-hepatische ruimte. Bij de 3 maanden en 1 jaar postoperatieve kliniekbeoordelingen van de patiënt na plaatsing van de VP-shunt was zijn loopsnelheid verbeterd van een preoperatieve 0,83 m / s naar 1,4 m / s en zijn MoCA-score was genormaliseerd op 29/30 van een preoperatieve score van 22/30.
De haalbaarheid en patiëntresultaten van de hier gepresenteerde chirurgische aanpak werden onderzocht in een 7-jarige prospectieve continue kwaliteitsverbeteringsstudie, die nu is gerapporteerd in referentie36. Samenvattend werden 224 opeenvolgende volwassen patiënten geïncludeerd in een tertiair centrum36. Het primaire doel was om de gecombineerde rol van neuronavigatie en laparoscopie te bepalen met een shuntinfectiepreventiestrategie om de incidentie van VP shunt insertie falen te verminderen. Van die patiënten ondergingen 115 VP-shuntinbrenging zonder neuronavigatie en/of laparoscopiebegeleiding (Pre-ShOut) en 129 patiënten (Post-ShOut) werden behandeld met de hier gepresenteerde chirurgische aanpak (tabel 1). We vonden dat een achtergrond van shuntinfectiereductieprotocollen en gecombineerde neuronavigatie en laparoscopie geassocieerd waren met een vermindering van de totale shuntfalenpercentages van respectievelijk 37% tot 14%, 45% tot 22% en 51% tot 29% na respectievelijk 1 jaar, 2 jaar en 3 jaar (Hazard Ratio 0,44; p<0,001) (figuur 8). Er waren geen proximale katheterfalens wanneer neuronavigatie werd gebruikt. De 2-jaars percentages van distale katheterfalen waren respectievelijk 42% versus 20% bij de patiënten die dat niet deden versus degenen die wel de gecombineerde neuronavigatie en laparoscopie-geleide VP-shuntoperatie ondergingen (p<0,001).
Figuur 1: Schematische weergave van de driecomponentenconfiguratie van een ventriculoperitoneale shunt: een proximale katheter geplaatst in de laterale ventrikel; aangesloten op een klep die de afvoer van hersenvocht (CSF) reguleert; en een distale katheter die de liquor naar de peritoneale holte leidt om te worden geabsorbeerd. Dit cijfer is overgenomen uit Isaacs et al.36. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Axiale T2 vloeistofverzachte inversieherstel magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van een 72-jarige mannelijke idiopathische normale druk hydrocephalus patiënt vóór chirurgische behandeling. (A) Bij presentatie had de patiënt hydrocephalus (Evans ratio 0,41). (B) Een MRI-scan die 4 jaar vóór de presentatie werd verkregen, voor een niet-gerelateerde indicatie, had geen aanwijzingen voor pathologische ventriculaire dilatatie (Evans-ratio 0,29). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Preoperatieve planning van een ventriculoperitoneale shuntinbrenging. Links (A) is een schermopname van een neuronavigatiestation voor het plannen van het traject en het toegangspunt voor de proximale VP-shuntkatheter. Rechts (B) toont een hoefijzervormige incisie gemarkeerd in het rechter occipitale gebied om het toegangspunt van de katheter op te nemen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Een shunt infectiepreventie strategie. Dit is een bewerking van Muram et al.38. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Proximale ventriculoperitoneale shuntkatheterinbrenging onder neuronavigatiebegeleiding. Links (A) toont de gereflecteerde hoofdhuid en een braamgat met behoud van de dura (ster). Midden (B) toont de getunnelde schede van het sub-xiphisternum naar de schedelincisie en de creatie van de subgaleale zak voor de shuntklep. Rechts (C) demonstreert de ingebrachte proximale katheter. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Laparoscopisch geleide inbrenging van distale VP shuntkatheter. Links (A) toont de algemene abdominale opstelling van een driepoortssysteem, waarbij de distale katheter door een sub-xiphisternum-incisie (driehoek) gaat. Midden (B) toont de passerende distale katheter geleid door een gat gecreëerd in het falciforme ligament (pijl). De lever (diamant) en buikwand (boog) worden getoond. Rechts (C) toont de uiteindelijke plaatsing van de distale katheter (chevron) over de koepel van de lever (diamant) met de katheterpunt in de perikele goot. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Tomografie en röntgenfoto's. (A) Axiale computertomografie hoofdscan en (B) anteroposterior en (C) laterale abdominale röntgenfoto's van een 72-jarige mannelijke idiopathische normale druk hydrocefaluspatiënt na plaatsing van een ventriculoperitoneale shunt. (A) De proximale katheter die onder neuronavigatie wordt geplaatst, is optimaal geplaatst in de rechter laterale ventrikel en (B, C, pijlen) de distale katheter die laparoscopisch wordt geplaatst, bevindt zich optimaal in het rechter bovenste kwadrant in de peri-hepatische ruimte. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Kaplan Meier analyse van de totale shunt-falen vrije overleving bij 224 patiënten die ventriculoperitoneale (VP) shunt insertie ondergingen. De percentages van totale shuntfalen waren significant hoger bij de 115 patiënten die VP-shuntinbrenging ondergingen zonder neuronavigatie en / of laparoscopiebegeleiding (Pre-ShOut), dan de 129 patiënten bij wie hun VP-shunts werden geplaatst met neuronavigatie en laparoscopiebegeleiding (Post-ShOut). Dit cijfer is aangepast van Isaacs et al.36Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Baseline demografie en uitkomsten van patiënten die ventriculoperitoneale shunt ondergingen met (Post-ShOut) of zonder (Pre-ShOut) neuronavigatie en/of laparoscopie. Deze tabel is aangepast van Isaacs et al.36Klik hier om deze tabel te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Patiënten verdragen de procedure goed, worden onmiddellijk na de operatie geëxtubeerd en zijn geschikt voor niet-acute afdelingen voor nachtelijke monitoring. Het is onze gewoonte geweest om de volgende ochtend een gewone CT-scan van het hoofd te verkrijgen om de plaatsing van de proximale katheter te bevestigen en als basisbeeldvorming voor toekomstig beheer. Daarnaast krijgen we een abdominale röntgenfoto om de postoperatieve positie van de buikkatheter te bevestigen. De meerderheid van onze patiënten wordt beoordeeld door zowel ergotherapie als fysiotherapie en veilig geacht door geallieerd gezondheidspersoneel voor ontslag. De eerste beoordeling na ontslag vindt meestal 4 weken na de operatie plaats.
Kritieke stappen
Hoewel het protocol gemakkelijk te volgen is en kan worden afgestemd op de voorkeuren en institutionele protocollen van de chirurg, zijn er verschillende stappen die van cruciaal belang zijn voor het succes van de procedure. Het is absoluut noodzakelijk om een geldige registratie van de patiënt bij het neuronavigatiesysteem te hebben en een juiste ingang en traject voor de proximale katheterplaatsing te selecteren. Om het risico op infectie te verminderen, is naleving van het gepresenteerde infectiebeheersingsprotocol of andere gevalideerde protocollen essentieel. Het is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat er geen knikken in de peritoneale katheter zijn door de spontane csf-stroom aan het distale uiteinde te bevestigen voorafgaand aan het inbrengen in de buik. Om een gunstig werkportaal en traject voor de distale katheter in de peri-hepatische ruimte te hebben, is het noodzakelijk om een toegangspunt te selecteren dat zich zoveel mogelijk bij het xifisternale gewricht aan de rechterkant bevindt. Bovendien is de peel-away katheter ideaal voor het passeren van de distale katheter in de peritoneale holte, omdat deze gemakkelijk kan worden verwijderd terwijl de reeds ingebrachte distale katheter op zijn plaats blijft. Het gat in het falciforme ligament moet zo dicht mogelijk bij het diafragma en de lever worden gemaakt en de katheter moet op een geschikte lengte worden bijgesneden nadat deze achter de lever is weggestopt; niet te kort om het risico te nemen om uit te trekken, en niet te lang om contact met het omentum te riskeren, wat het risico op katheterobstructie kan verhogen.
Wijzigingen en probleemoplossing
Als neuronavigatie mislukt, moet de chirurg mogelijk terugkeren naar het vertrouwen op anatomische oriëntatiepunten aan het oppervlak voor het plaatsen van proximale katheters. Metalen artefacten van instrumenten dicht bij de schedel, zoals zelfklevende retractors, moeten worden vermeden tijdens het markeren van de huidincisie en tijdens het passeren van de proximale (ventriculaire) katheter, om mogelijke nadelige effecten op de nauwkeurigheid van de navigatie te verminderen. Er kunnen ook gevallen zijn waarin wijzigingen van het protocol nodig kunnen zijn, zoals de aanwezigheid van peri-hepatische verklevingen, cirrose en afwijkende anatomie.
Beperkingen
De enige belangrijke beperking van deze aanpak is een duidelijke contra-indicatie voor laparoscopische chirurgie zoals cardiopulmonale of hemodynamische instabiliteit, ongecorrigeerde coagulopathie en intrabdominaal compartimentsyndroom. Voorafgaande abdominale chirurgie of de aanwezigheid van een stoma zijn geen absolute contra-indicaties en moeten van geval tot geval worden geëvalueerd om de laparoscopische chirurgische geschiktheid te bepalen.
Complicaties
Cardiopulmonale complicaties als gevolg van algemene anesthesie en postoperatieve trombo-embolische ziekte zijn belangrijke overwegingen die op individuele patiëntbasis worden bepaald en die meestal gepaard gaan met beheersbare comorbiditeiten. De specifieke potentiële shuntchirurgie-gerelateerde complicaties geassocieerd met een VP shunt insertie procedure zijn meestal gering in ernst. Onbedoeld hersenletsel of tractusbloeding langs de loop van de proximale katheter is een zeldzame complicatie. Het risico van het positioneren van de ventriculaire katheter op ongewenste locaties, waaronder de welsprekende cortex, is aanzienlijk verlaagd met behulp van intraoperatieve navigatie (zoals beschreven). Het identificeren van een kleine hoeveelheid intraventriculaire bloed komt vaak voor (vooral in de occipitale hoorns), maar is meestal niet klinisch significant. Longletsel als gevolg van een onbedoelde breuk door het shunttunneling-apparaat is mogelijk, maar zeer zeldzaam. Het risico op intra-abdominaal orgaanletsel is laag, zoals te verwachten is bij elementaire laparoscopische chirurgie, en mogelijk lager dan de risico's die gepaard gaan met de standaard peritoneale katheterinbrengtechnieken. De infectiegraad geassocieerd met volwassen VP shunt chirurgie wordt meestal gemeld als 5% -10% 12,14. Het VP shunt plaatsing en revisie shunt infectie preventie protocol gebruikt in deze studie werden gewijzigd van het Hydrocephalus Clinical Research Network (HRCN) Shunt Protocol 34,39 en resulteerde in een infectiepercentage van minder dan 1%39.
Toekomstige technische vereisten
Er is een klein percentage katheters dat hoe dan ook uit de peri-hepatische ruimte trekt. Dit kan worden toegeschreven aan factoren zoals variërende anatomie van de patiënt en katheterbiomechanica. Technieken om de positionering van de katheter in de perihepatische ruimte te behouden, moeten verder worden ontwikkeld.
Een combinatie van shuntinfectiereductiestrategieën, neuronavigatie en laparoscopietechnieken bij volwassen VP-shuntchirurgie kan de resultaten van shuntfalenvrije patiënten aanzienlijk verbeteren. In dit protocol hebben we alle drie de strategieën gecombineerd, waaronder het verankeren van de distale katheter aan het falciforme ligament om plaatsing in de retro-hepatische ruimte weg van het omentum te vergemakkelijken. We zagen een verminderde infectiegraad en een vermindering van 44% van het risico op algehele shuntfalen in de loop van de tijd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen
Acknowledgments
We bedanken de heer Quentin Collier voor zijn hulp bij het maken van de video.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
References
- Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
- Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
- Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
- Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
- Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), Hagerstown. 25-31 (2020).
- Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
- Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. - Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
- Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
- Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
- Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
- Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
- Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
- Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
- Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
- Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
- Hamilton, M. G.
- Jaraj, D., et al.
- Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
- Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
- Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
- Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
- Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
- Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
- Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
- Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
- Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
- Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
- Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
- Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
- Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
- Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
- Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
- Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
- Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M.
- Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
- Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).
