Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Neuronavigation og Laparoskopi Guidet Ventriculoperitoneal Shunt Insertion til behandling af Hydrocephalus

Published: October 14, 2022 doi: 10.3791/62678
Automatic Translation
1, 2, 1,3
1Division of Neurosurgery, University of Calgary, 2Department of Surgery, University of Calgary, 3Adult Hydrocephalus Program, Department of Clinical Neuroscience, University of Calgary

Summary

Patientresultater af ventriculoperitoneal (VP) shunt kirurgi, den grundlæggende behandling for hydrocephalus hos voksne, er dårlige på grund af høje shunt svigt satser. Vi præsenterer intraoperative optagelser af VP shunt indsættelse ved hjælp af neuronavigation og laparoskopi vejledning med det formål at reducere risikoen for henholdsvis proksimale og distale shunt kateterfejl.

Abstract

Hydrocephalus er en almindelig voksen neurokirurgisk tilstand, der typisk kræver behandling med en cerebrospinalvæske (CSF) shunt, hvoraf ventriculoperitoneal (VP) shunt er den mest almindelige type. Desværre er fejlraten for VP shunts alarmerende høj, med op til 50% af patienterne, der kræver revisionskirurgi inden for 2 år. VP shunt svigt kan forekomme på grund af infektion, eller kateter fejlplacering, migration, og okklusion. Vi gennemførte et fælles neurokirurgi og generelt kirurgisk samarbejde i en 7-årig prospektiv ikke-randomiseret på hinanden følgende kvalitetsforbedringskohorteundersøgelse for at reducere antallet af ventriculoperitoneal (VP) shuntfejl hos 224 voksne patienter på en tertiær plejeinstitution. Initiativet kombinerede brugen af elektromagnetisk stereotaktisk neuronavigation til at guide placeringen af det proksimale kateter og laparoskopi for at placere det distale kateter under direkte visualisering. Med laparoskopisk hjælp blev det distale kateter forankret gennem et lille hul skabt i det falciforme ledbånd og anbragt i det rigtige retrohepatiske rum, fri for omentum, adhæsioner eller tarm, der kan blokere kateterspidsen. Operationerne blev udført ved hjælp af en shuntinfektionsforebyggelsesprotokol for at reducere risikoen for shuntinfektioner. Her præsenterer vi en intraoperativ video af den kirurgiske procedure. Overholdelse af shunt infektionsreduktionsstrategier og den kombinerede udnyttelse af neuronavigation og laparoskopi teknikker i voksen VP shunt kirurgi resulterede i en 44% reduktion i risikoen for samlet shunt svigt. Den betydelige positive indvirkning med hensyn til shunt-failure-free patientresultater blandt patienter, der gennemgik VP shunt kirurgi ved hjælp af denne strategi understreger værdien forbundet med brugen af disse moderne intraoperative teknikker og samarbejde på tværs af specialer under VP shunt kirurgi.

Introduction

Hydrocephalus, en almindelig neurologisk lidelse, der påvirker ca. 175 pr. 100.000 voksne over hele verden1, er karakteriseret ved akkumulering af cerebrospinalvæske (CSF) i cerebrale ventrikler på grund af en ubalance mellem CSF-produktion og optagelsesprocesser i hjernen2. Da forskellige ikke-kirurgiske behandlinger har været mislykkede3, er den eneste levedygtige behandling af hydrocephalus den kirurgiske afledning af CSF fra cerebrale ventrikler. Den mest almindelige tilgang, der anvendes hos voksne, er placeringen af en shunt, der dræner den ventrikulære CSF i bughulen (ventrikuloperitænal [VP] shunt)4,5.

En VP shunt har tre subkutant placerede komponenter: et proximalt ventrikulært kateter indsat i en CSF ventrikel gennem et kranieburrhul, en ventil til regulering af strømmen og et distalt kateter til at forbinde ventilen til peritonealhulen, hvor CSF deponeres og reabsorberes (figur 1). Alternativt kan en shunt løbe ind i venesystemet på niveau med højre atrium (ventriculoatrial [VA] shunt)6,7 eller aflede spinal CSF fra rygsøjlen ind i bughulen (lumboperitoneal [LP] shunt)8. Der er i øjeblikket ingen beviser til støtte for OVERLEGENHEDEN af VP versus VA versus LP shunt systemer. Hos voksne fejler 15%-25%9,10,11,12 af nye VP shunts, typisk inden for de første 6 måneder, og op mod 50% fejler i højrisikopopulationer 13. VP shuntfejl kan være sekundær til en shuntinfektion, ventilfejl eller kateterfejl på de proksimale eller distale steder 12,14,15,16,17. Hver shuntfejl kræver gentagen operation, som er forbundet med en kumulativ risiko for perioperative komplikationer18,19 og stress for patienter og familier, ud over øgede sundhedsinfrastrukturomkostninger 20,21,22,23,24.

Den "traditionelle" VP shunt indsættelse teknik involverer frihåndsindsættelse af det proksimale kateter ved hjælp af overflade anatomiske landemærker og placering af det distale kateter enten via en mini-laparotomi eller en trocar conduit 25,26,27. Disse teknikker tillader ikke sporing i realtid eller direkte visualisering af den endelige placering under eller efter kateterindsættelse. Manglende opnåelse af en ideel position for disse katetre kan føre til shuntsvigt, hvilket er den hyppigste langsigtede komplikation forbundet med VP shuntbehandling af hydrocephalus10,28. Proksimale katetre svigter typisk på grund af malposition og / eller efterfølgende okklusion af choroid plexusvæv eller intraventrikulært affald. De førende årsager til distal katetersvigt hos voksne omfatter kateterfejlpositionering, migration og / eller okklusion af omentalvæv, tarm og intrabdominalt affald eller adhæsioner 11,28,29,30,31.

Der er nylige beviser for, at modifikationen af VP shunt insertion teknikker ved at placere de proksimale og distale katetre under henholdsvis neuronavigation og laparoskopisk vejledning er forbundet med reduceret risiko for shuntfejl 26,32,33. Derudover har overholdelse af shuntinfektionsreduktionsprotokoller vist sig at reducere risikoen for shuntsvigt sekundært til infektioner34. Desuden beskrev Svoboda et al. en "falciform teknik", hvor det distale kateter blev forankret til det falciforme ledbånd og anbragt i det perihepatiske rum væk fra omentum, hvilket hjalp med at reducere risikoen for katetermigration og obstruktion af omentum35. Så vidt vi ved, mens brugen af neuronavigation og laparoskopi er blevet uafhængigt vurderet, er deres kombinerede fordele ikke blevet rapporteret, og de kirurgiske teknikker er ikke tilstrækkeligt beskrevet i litteraturen.

Vi har for nylig afsluttet en 7-årig prospektiv kvalitetsforbedringsundersøgelse, der kombinerede neuronavigation, laparoskopi, falciformteknikken og en shuntinfektionsreduktionsprotokol hos voksne hydrocephaluspatienter36. Med vores kombinerede tilgang blev den samlede risiko for shuntfejl reduceret med 44%36. Formålet med dette papir er at præsentere en kirurgisk video ledsaget af en trinvis vejledning af de operative teknikker til at fremme et paradigmeskift mod brugen af disse supplementer for at reducere risikoen for shuntfejl hos voksne.

Den kirurgiske tilgang, der præsenteres her, kan udføres for enhver VP shunt indsættelse kirurgi. Vi beskriver tilfældet med en 72-årig mand, der blev diagnosticeret med idiopatisk normaltrykhydrocephalus (iNPH) og opfyldte kriterierne for en VP shunt indsættelse37. Patienten præsenterede en 1 års historie med progressiv gang og kognitiv svækkelse med intermitterende urininkontinens. Hans tidligere sygehistorie var signifikant for hypertension og den kirurgiske behandling af blærekræft. En magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) hjerneevaluering af patienten viste ventrikulomegali med et Evans indeks på 0,41. En MR-evaluering afsluttet 4 år tidligere viste ikke ventrikulomegali med et Evans indeks på 0,29 (figur 2). Hans neurologiske undersøgelse bekræftede, at han havde en bred blandet gang med lav trinside og en unormalt langsom ganghastighed på 0,83 m/s. Han havde ingen tegn på myelopati. Hans Montreal Cognitive Assessment (MoCA) version 7.1 score var 22/30, hvilket bekræftede hans mild-moderate kognitive svækkelse. Efter et 3-dages eksternt lændeafløb (ELD) forsøg med timebaseret CSF-fjernelse for at teste CSF-fjernelsessymptomresponsivitet forbedredes hans ganghastighed til 1,2 m / s, og hans MoCA-score steg med 3 point.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Følgende protokol følger retningslinjerne fra University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board. Der blev indhentet samtykke fra informerede medier til proceduren, og patienten gav skriftligt samtykke til denne offentliggørelse.

1. Opsætning af positionering og forudgående procedure

  1. Få en præoperativ kranial MR eller computertomografi (CT) med den relevante neuronavigationsprotokol.
  2. Placer patienten liggende på en donut nakkestøtte med hovedet vendt mod den kontralaterale side og placer en skulderrulle for at øge eksponeringen af det occipitale område (figur 3).
  3. Upload patientens præoperative kraniale MR eller CT, registrer det til neuronavigationssystemet, og fuldfør planlægningen af neuronavigationsarbejdsstationen.
  4. Vælg et indgangspunkt og mål for det proksimale kateter, og marker det specifikke indgangssted i patientens hovedbund.
    BEMÆRK: Som standard foretrækkes en højresidet bageste tilgang, medmindre patientens omstændigheder udelukker det. Et ideelt indgangspunkt er et med en bane, der krydser minimal parenchyma, mens der mangler identificerbare fartøjer i sin vej til kroppen af højre lateral ventrikel (figur 3).
  5. Marker et omvendt u-formet (hesteskoformet) snit for at inkorporere indgangspunktet. Barber eventuelt hår omkring snittet med en klipper (figur 3).
  6. Marker et 1 cm para-midterlinje abdominal snit ved krydset, umiddelbart ringere og højre lateralt til xiphisternum.
  7. Infiltrer hovedbundens snit med lokalbedøvelse.
  8. Overhold en streng infektionsforebyggende protokol (bundt) (figur 4)38.
  9. Forbered hele det kirurgiske felt med en 2% chlorhexidingluconat / 70% isopropylalkoholopløsning, og lad den tørre i mindst 3 minutter, før den operative drapering påbegyndes.
    BEMÆRK: Før operativ drapering skal alt skrubbet kirurgisk personale dobbelthandske og skal skifte deres ydre handsker til nye, når draperingen af patienten er afsluttet.
  10. Drap hele det kirurgiske felt med en antimikrobiel inkrement drapering, som hjælper med at holde gardinerne på plads og reducere det kirurgiske teams direkte kontakt med huden.
  11. Påfør en standard laparoskopisk drapering og udvid åbningen i kranial retning til kanterne af draperingen for at muliggøre eksponering af kraniet og brystkirurgisk felt.

2. Kranial eksponering

  1. Brug en skalpel nr. 15 til at score det hesteskoformede snit.
  2. Brug en finspids monopolar cautery til at uddybe snittet, og sørg for at bevare det periosteale lag.
  3. Træk hudkanterne tilbage med en selvbevarende retraktor.
  4. Lav et korsfæsteligt periosteal snit i midten af såret for at udsætte kraniet ved hjælp af monopolar cautery.
  5. Lav et ca. 2 cm burrhul i midten af periosteal eksponeringen, hvilket sikrer, at den underliggende dura bevares (figur 5).

3. Subkutan distal kateterplacering

  1. Lav et para-midterlinie sub-xiphisternum snit ned til det perifasciale fedtlag.
  2. Stump dissekere det subkutane væv 2-3 cm i kranial retning.
  3. Før forsigtigt en tunneling stylet med sin indkapslende plastkappe i det subkutane lag og før den mod kranialt snit, idet du skal være forsigtig med at holde sig over ribbenene og kravebenet og undgå at gennembore huden.
  4. Når det ringere aspekt af kranialt snit er gennemboret af tunnelleren, skal du trække stylet ud og lade plastkappen være på plads (figur 5).
  5. Opret en subgaleal lomme ved den ringere kant af kranialt snit omkring plastkappen, der er betydelig nok til at begrave shuntreservoiret ved hjælp af monopolar cautery og stump dissektion med Kelly tang.
  6. Fjern det distale kateter fra den sterile emballage og læg det i steril saltvand.
  7. Træk det distale kateter gennem plastkappen fra kranial til kaudal retning, minimering af shuntkomponenternes kontakt med gardinerne, og fjern derefter plastkappen.
  8. Prime systemet med steril saltopløsning for at fjerne luft.
  9. Fastgørelse af ventil
    1. Hvis der anvendes en programmerbar shuntventil, skal du programmere den til den ønskede indstilling, før den fjernes fra emballagen. Fjern VP shuntventilen og distale katetre fra den sterile emballage, og anbring komponenterne i steril saltvand.
    2. Fastgør ventilens distale port til den proksimale ende af det distale kateter, fastgør det to gange med 3-0 silkebånd, og prime systemet med steril saltopløsning for at fjerne eventuelle resterende luftlåse. Pak ventilen og det udsatte kateter ind i en saltvandsvædet svamp, der gør alt for at forhindre shuntsystemet i at røre gardinerne.

4. Ventrikulær (proximal) kateterindsættelse

  1. Fjern ventrikulærkateteret fra den sterile emballage og læg det i steril saltvand.
  2. Opret en lille centralt placeret cirkulær durotomi svarende til diameteren af det proksimale kateter (der inkorporerer den underliggende pia og arachnoid) ved hjælp af en fin spids monopolar cautery.
  3. Med navigationsstilen i det proksimale kateter føres kateteret ind i den ipsilaterale ventrikel ved hjælp af realtidsnavigation langs den forprogrammerede bane til måldybden.
    BEMÆRK: Ofte er der CSF-flow på ca. 5 cm, men sørg for at føre kateteret længere til en dybde på ca. 8-10 cm (mål).
  4. Når du er i måldybden, skal du fjerne navigationsstilssonden fra ventrikekateteret og bekræfte fri CSF-strømning. Klem derefter kateteret med et snap ved hjælp af støvletter for at beskytte kateteret.
  5. Trim det proksimale kateter, og efterlad ca. 2 cm ekstra fra kraniets ydre bord (figur 5).
  6. Fastgør den distale ende af det proksimale kateter til ventilens proksimale udløb og fastgør det to gange med 3-0 silkebånd.
  7. Placer forsigtigt ventilen i subgaleallommen og anker ventilbøsningen til det konserverede periosteum med en 4-0 silkesutur.
  8. Påfør skånsom trækkraft på det distale kateter ved abdominal snit for at sikre, at der ikke findes kateterknæk.
  9. Bekræft, at den spontane strøm af CSF er i den meget distale (abdominale) ende af shuntsystemet.

5. Intrabdominal (distal) kateterplacering

BEMÆRK: Det distale kateter placeres laparoskopisk i bughulen, ideelt af en generel kirurg.

  1. Lav et krøllet periumbilisk snit med en skalpel nr. 15 efterfulgt af stump dissektion ned til abdominalvæggen fascia.
  2. Tag fat i fasciaen på hver side med Kocher-tang og inkrisér den lodret for at sikre adgang til bughulen.
  3. Placer # 2 polyglactin forbliver suturer gennem fasciaen på hver side, og indsæt derefter en stump Hasson trocar.
  4. Insufflate maven med kuldioxid (CO2).
  5. Indsæt et 30° vinklet laparoskop gennem Hasson trocar-adgangsporten (figur 6).
  6. Placer en 5 mm port på standard måde under direkte syn, normalt til venstre, men dette kan variere afhængigt af densiteten og placeringen af intraperitoneale adhæsioner (figur 6).
  7. Udfør enhver lysis af adhæsioner, der måtte være påkrævet.
  8. Lav et lille hul i det falciforme ledbånd (fra venstre side af ledbåndet) ved hjælp af en kombination af elektrokautery og laparoskopisk Metzenbaum saks (figur 6). Hullet skal være så tæt på både lever og membran som sikkert muligt (cephalad).
  9. Opret en tværgående abdominal tunnel til VP shunt kateter ved hjælp af elektrocautery krogen ved snittet skabt i trin 3.1 (hvor det distale kateter kommer ud af det subkutane rum).
  10. Indsæt det distale VP shuntkateter i bughulen gennem stien skabt med en 11F peel-away kappe introducer.
  11. Når kateteret er visualiseret i bughulen, skal du gribe og placere det gennem hullet i det falciforme ledbånd (figur 6).
  12. Træk det resterende kateter gennem det falciforme ledbåndshul fra højre side og læg det bag leveren (efter medial mobilisering af den højre bageste leversektor). Kateterets sidste hvilested skal være det retrohepatiske rum (figur 6).
  13. Trim kateteret således, at enden er placeret lige over leverens nedre margen. Kateterets endelige position bør ideelt set være ringere end membranen, men overlegen og bageste til den mobiliserede lever, umiddelbart bedre end den højre perikoliske tagrende. Bekræft, at der stadig er spontan CSF-strømning gennem kateteret under direkte visualisering (figur 6).
    BEMÆRK: Der er ingen forudbestemt længde af kateteret. Kateteret er trimmet til at passe patientens anatomi intrakorporalt.
  14. Fjern den resterende (trimmede del af kateteret) gennem 5 mm sideporten.
  15. Tøm maven langsomt og forsigtigt for at sikre, at kateteret ikke migrerer, og fjern derefter alle instrumenter.

6. Afslutning

  1. Luk kranialsåret på en lagdelt måde med 3-0 polyglactin enkle afbrudte begravede suturer i galealaget og hæfteklammer i huden. Påfør en dressing.
  2. Luk abdominal fascia ved hjælp af de tidligere placerede polyglactin ophold suturer efterfulgt af 4-0 poliglecaprone-25 subcuticular suturer og acrylat klæbemiddel til hudlukning. Påfør en kirurgisk dressing.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

På postoperativ dag nr. 1 gennemgik patienten, der blev præsenteret i videoen, en CT i hovedet og en røntgen af maven (figur 7). Denne billeddannelse viste henholdsvis optimal proksimal kateterplacering i højre laterale ventrikel og placeringen af det distale kateter i peri-leverrummet. Ved patientens 3-måneders og 1-årige postoperative klinikvurderinger efter placering af VP-shunten var hans ganghastighed forbedret fra en præoperativ 0,83 m / s til 1,4 m / s, og hans MoCA-score var normaliseret ved 29/30 fra en præoperativ score på 22/30.

Gennemførligheden og patientresultaterne af den kirurgiske tilgang, der præsenteres her, blev undersøgt i en 7-årig prospektiv kontinuerlig kvalitetsforbedringsundersøgelse, som nu er rapporteret i reference36. Sammenfattende blev 224 på hinanden følgende voksne patienter indskrevet på et tertiært center36. Det primære mål var at bestemme den kombinerede rolle af neuronavigation og laparoskopi med en shuntinfektionsforebyggelsesstrategi for at reducere forekomsten af VP shunt insertion failure. Af disse patienter gennemgik 115 VP shunt indsættelse uden neuronavigation og / eller laparoskopi vejledning (Pre-ShOut), og 129 patienter (Post-ShOut) blev behandlet med den kirurgiske tilgang, der præsenteres her (tabel 1). Vi fandt, at en baggrund for shuntinfektionsreduktionsprotokoller og kombineret neuronavigation og laparoskopi var forbundet med en reduktion i de samlede shuntsvigtfrekvenser fra 37% til 14%, 45% til 22% og 51% til 29% efter henholdsvis 1 år, 2 år og 3 år (Hazard Ratio 0,44; s<0,001) (figur 8). Der var ingen proksimale kateterfejl, når neuronavigation blev brugt. De 2-årige satser for distal katetersvigt var 42% versus 20% blandt de patienter, der ikke gjorde det, versus dem, der gennemgik henholdsvis den kombinerede neuronavigation og laparoskopi-guidede VP shuntoperation (s<0,001).

Figure 1
Figur 1: Skematisk demonstration af trekomponentkonfigurationen af en ventrikuloperital shunt: Et proximalt kateter placeret i den laterale ventrikel; forbundet til en ventil, der regulerer cerebrospinalvæske (CSF) dræning; og et distalt kateter, der omdirigerer CSF'en ind i bughulen, der skal absorberes. Denne figur er blevet tilpasset fra Isaacs et al.36. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 2
Figur 2: Aksial T2 væskedæmpet inversion recovery magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af en 72-årig mandlig idiopatisk normaltryk hydrocephalus patient før kirurgisk behandling. (A) Ved præsentationen havde patienten hydrocephalus (Evans ratio 0,41). (B) En MR-scanning opnået 4 år før præsentation for en ikke-relateret indikation havde ingen tegn på patologisk ventrikulær dilatation (Evans-forhold 0,29). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 3
Figur 3: Præoperativ planlægning af en ventrikulæroperitoneal shunt indsættelse. Venstre (A) er en screen-capture af en neuronavigationsstation til planlægning af bane og indgangspunkt for det proksimale VP shuntkateter. Højre (B) viser et hesteskoformet snit markeret i højre occipitale område for at inkorporere kateterindgangspunktet. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 4
Figur 4: En strategi til forebyggelse af shuntinfektion. Dette er tilpasset fra Muram et al.38. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 5
Figur 5: Proximal ventriculoperitoneal shunt kateter indsættelse under neuronavigation vejledning. Venstre (A) viser den reflekterede hovedbund og et burrhul med bevarelse af dura (stjerne). Midten (B) viser tunnelkappen fra sub-xiphisternum til kranialt snit og oprettelse af subgaleallommen til shuntventilen. Højre (C) demonstrerer det indsatte proksimale kateter. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 6
Figur 6: Laparoskopisk guidet indsættelse af distal VP shunt kateter. Venstre (A) demonstrerer den generelle abdominale opsætning af et tre-port system med det distale kateter gennem et sub-xiphisternum snit (trekant). Mellem (B) demonstrerer det krydsende distale kateter styret gennem et hul skabt i det falciforme ledbånd (pil). Leveren (diamant) og abdominalvæggen (bue) er vist. Højre (C) viser den endelige placering af det distale kateter (chevron) over leverens kuppel (diamant) med kateterspidsen placeret i periolisk tagrende. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 7
Figur 7: Tomografi og røntgenstråler. (A) Aksial computertomografi hovedscanning og (B) anteroposterior og (C) lateral abdominal røntgenstråler af en 72-årig mandlig idiopatisk normaltryk hydrocephalus patient efter placering af en ventriculoperitoneal shunt. (A) Det proksimale kateter, der er placeret under neuronavigation, er optimalt placeret i højre laterale ventrikel, og (B, C, pile) det distale kateter, der er placeret laparoskopisk, er optimalt placeret i højre øvre kvadrant inden for peri-leverrummet. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 8
Figur 8: Kaplan Meier-analyse af den samlede shunt-failure free overlevelse hos 224 patienter, der gennemgik ventriculoperitoneal (VP) shunt insertion. Antallet af samlede shuntsvigt var signifikant højere hos de 115 patienter, der gennemgik VP shunt indsættelse uden neuronavigation og / eller laparoskopi vejledning (Pre-ShOut), end de 129 patienter, der havde deres VP shunts placeret med neuronavigation og laparoskopi vejledning (Post-ShOut). Denne figur er tilpasset fra Isaacs et al.36Klik her for at se en større version af denne figur.

Tabel 1: Baseline demografi og resultater af patienter, der gennemgik ventriculoperitoneal shunt med (Post-ShOut) eller uden (Pre-ShOut) neuronavigation og / eller laparoskopi. Denne tabel er blevet tilpasset fra Isaacs et al.36Klik her for at downloade denne tabel.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Patienter tolererer proceduren godt, ekstuberes straks postop og er egnede til ikke-akutte afdelinger til overvågning natten over. Det har været vores praksis at få en almindelig CT-scanning af hovedet næste morgen for at bekræfte den proksimale kateterplacering og som baseline-billeddannelse til fremtidig behandling. Derudover opnår vi en abdominal røntgen for at bekræfte abdominalkateterets postoperative position. Størstedelen af vores patienter vurderes af både ergoterapi og fysioterapi og vurderes at være sikre af allieret sundhedspersonale inden udskrivning. Den første vurdering efter udskrivelsen finder typisk sted 4 uger efter operationen.

Kritiske trin
Mens protokollen er let at følge og kan skræddersys til kirurgens præferencer og institutionelle protokoller, er der flere trin, der er afgørende for procedurens succes. Det er bydende nødvendigt at have en gyldig registrering af patienten til neuronavigationssystemet og valg af et korrekt indgangspunkt og bane for den proksimale kateterplacering. For at reducere risikoen for infektion er overholdelse af den præsenterede infektionskontrolprotokol eller andre validerede protokoller afgørende. Det er vigtigt at sikre, at der ikke er knæk i peritonealkateteret ved at bekræfte spontan CSF-strømning i den distale ende inden indsættelse i maven. For at have en gunstig arbejdsportal og bane for det distale kateter i peri-leverrummet er det bydende nødvendigt at vælge et indgangspunkt, der er så tæt på xiphisternalleddet på højre side så meget som muligt. Derudover er det afskallede kateter ideelt til at føre det distale kateter ind i bughulen, da det let kan fjernes, mens det allerede indsatte distale kateter efterlades på plads. Hullet i det falciforme ledbånd skal laves så tæt på membranen og leveren som muligt, og kateteret skal trimmes til en passende længde, efter at det er blevet gemt bag leveren; ikke for kort til at risikere at trække ud, og ikke for længe til at risikere kontakt med omentum, hvilket kan øge risikoen for kateterobstruktion.

Ændringer og fejlfinding
Hvis neuronavigation mislykkes, kan kirurgen være nødt til at vende tilbage til at stole på overflade anatomiske landemærker til proksimal kateterplacering. Metalartefakter fra instrumenter tæt på kraniet, såsom selvbevarende retraktorer, bør undgås under mærkning af hudsnittet og under passage af det proksimale (ventrikulære) kateter for at reducere potentielle negative virkninger på navigationsnøjagtigheden. Der kan også være tilfælde, hvor ændringer af protokollen kan være nødvendige, såsom tilstedeværelsen af peri-hepatiske adhæsioner, cirrose og afvigende anatomi.

Begrænsninger
Den eneste store begrænsning for denne tilgang er en klar kontraindikation for laparoskopisk kirurgi såsom kardiopulmonal eller hæmodynamisk ustabilitet, ukorrigeret koagulopati og intrabdominalt rumsyndrom. Forudgående abdominal kirurgi eller tilstedeværelsen af stomi er ikke absolutte kontraindikationer og bør vurderes fra sag til sag for at bestemme laparoskopisk kirurgisk egnethed.

Komplikationer
Kardiopulmonale komplikationer på grund af generel anæstesi og postoperativ tromboembolisk sygdom er vigtige overvejelser bestemt på individuel patientbasis, der normalt er forbundet med håndterbare comorbiditeter. De specifikke potentielle shuntkirurgiske komplikationer forbundet med en VP shunt indsættelsesprocedure er normalt mindre i sværhedsgrad. Utilsigtet hjerneskade eller kanalblødning i løbet af det proksimale kateter er en sjælden komplikation. Risikoen for at placere ventrikekateteret på uønskede steder, herunder veltalende cortex, er blevet væsentligt reduceret ved brug af intraoperativ navigation (som beskrevet). Identifikation af en lille mængde intraventrikulært blod er almindeligt (især i occipitale horn), men er typisk ikke klinisk signifikant. Lungeskade på grund af et utilsigtet brud med shunttunnelanordningen er mulig, men meget sjælden. Risikoen for intra-abdominal organskade er lav, som det ville forventes med grundlæggende laparoskopisk kirurgi, og potentielt lavere end de risici, der er forbundet med standard peritoneal kateterindsættelsesteknikker. Infektionshastigheden forbundet med voksen VP shunt kirurgi rapporteres normalt at være 5% -10% 12,14. VP shunt placering og revision shunt infektion forebyggelse protokol, der anvendes i denne undersøgelse blev ændret fra Hydrocephalus Clinical Research Network (HRCN) Shunt Protocol 34,39 og resulterede i en infektionsrate på mindre end 1%39.

Fremtidige tekniske krav
Der er en lille procentdel af katetre, der trækker sig ud af peri-leverrummet uanset. Dette kan tilskrives faktorer som varierende patientanatomi og kateterbiomekanik. Teknikker til at hjælpe med at opretholde placeringen af kateteret i det perihepatiske rum har brug for yderligere udvikling.

En kombination af shunt infektion reduktionsstrategier, neuronavigation og laparoskopi teknikker i voksen VP shunt kirurgi kan betydeligt forbedre shunt-fiasko gratis patientresultater. I denne protokol kombinerede vi alle tre strategier, herunder forankring af det distale kateter til det falciforme ledbånd for at hjælpe med placering i retro-leverrummet væk fra omentum. Vi observerede en faldende infektionsrate og en 44% reduktion i risikoen for samlet shuntsvigt over tid.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Ingen

Acknowledgments

Vi takker Mr. Quentin Collier for hans hjælp med oprettelsen af videoen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
30-degree angle laparoscope  Stryker 0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter  Medtronic 41101
Bowel grasper Richard Wolf 8393.25
Certas Valve inline  Codman 82-8800
Chloraprep 3M 355-S10325/103.25
Electrocautery Karl Storz 28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) Medtronic 9735428/9734887
Hasson trocar  Applied Medical Inc C0R95
Ioban 3M 6661EZ
Monocryl Ethicon D8550
Open barium impregnated proximal catheter  Medtronic 23092
Pneumatic surgical drill Medtronic PM100
Steri-Strips 3M R1547
Video System Endoscopy Stryker Not Available

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
  2. Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
  3. Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
  4. Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
  5. Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
  6. Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), Hagerstown. 25-31 (2020).
  7. Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
  8. Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. - Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
  9. Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
  10. Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
  11. Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
  12. Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
  13. Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
  14. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
  15. Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
  16. Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
  17. Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
  18. Hamilton, M. G. Treatment of hydrocephalus in adults. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).
  19. Jaraj, D., et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).
  20. Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
  21. Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
  22. Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
  23. Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
  24. Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
  25. Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
  26. Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
  27. Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
  28. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
  29. Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
  30. Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
  31. Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
  32. Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
  33. Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
  34. Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
  35. Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
  36. Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
  37. Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 57, 3 Suppl 4-16 (2005).
  38. Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
  39. Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).

Tags

Medicin udgave 188
Neuronavigation og Laparoskopi Guidet Ventriculoperitoneal Shunt Insertion til behandling af Hydrocephalus
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Isaacs, A. M., Ball, C. G.,… More

Isaacs, A. M., Ball, C. G., Hamilton, M. G. Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus. J. Vis. Exp. (188), e62678, doi:10.3791/62678 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter