Nerv ultraljud protokoll för att upptäcka dysimmuna neuropatier

Summary

Denna artikel presenterar ett protokoll för nerv ultraljud i polyneuropatier för att underlätta diagnosen inflammatoriska neuropatier.

Abstract

Nervultraljud används alltmer vid differentialdiagnos av polyneuropati som ett kompletterande verktyg till nervledningsstudier. Morfologiska förändringar av de perifera nerverna, såsom ökning av tvärsnittsarean (CSA), har beskrivits i olika immunmedierade polyneuropatier. De mest framträdande morfologiska förändringarna i nervultraljud har beskrivits för kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP) -spektrumsjukdom. CIDP kan särskiljas från ärftliga och andra polyneuropatier genom att mäta omfattningen och mönstret av nervsvullnader (CSA-ökning). Typiska fynd vid demyeliniserande inflammatoriska neuropatier är multifokala nervsvullnader med inhomogen fascikulär struktur, medan CSA-ökning av demyeliniserande ärftliga neuropatier sker på ett mer generaliserat och homogent sätt. I andra icke-inflammatoriska axonala neuropatier kan nerver uppträda med normala eller små CSA-ökningar, särskilt i typiska infångningsställen. Denna artikel presenterar tekniska krav för nervultraljud, ett undersökningsförfarande med hjälp av ett standardiserat undersökningsprotokoll, aktuella referensvärden för CSA och typiska sonografiska patologiska fynd hos patienter med inflammatoriska neuropatier.

Introduction

Förutom klinisk undersökning innefattar utvärdering av eventuell storfiberpolyneuropati en elektrofysiologisk undersökning för att karakterisera motor- eller sensoriska systemets engagemang och skilja axonal från demyeliniserande skada¹. Vid axonal polyneuropati är toxisk och diabetisk neuropati de främsta orsakerna, medan vid demyeliniserande polyneuropatier bör ärftliga eller inflammatoriska neuropatier såsom CIDP betraktas som ^2,3,4. Vanliga diagnostiska kriterier för CIDP är kriterierna från European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) som fastställdes 2005 och reviderades 2010 och 2021⁵. Dessa definierar kliniska och elektrofysiologiska kriterier för att diagnostisera CIDP och beskriver ytterligare kriterier såsom nervbiopsi för att detektera demyelinisering eller inflammation. Men i vissa fall, trots en grundlig diagnostisk upparbetning, förblir orsaken till neuropati tvetydig. I dessa fall erbjuder nervultraljud en kompletterande metod för att undersöka nerverna inte funktionellt men morfologiskt⁶. Flera studier visade användningen av nervultraljud som ett extra verktyg för att diagnostisera CIDP, så att 2021 års reviderade EFNS / PNS-kriterier implementerade nervultraljud i riktlinje⁵. Fördelen med nerv ultraljud jämfört med andra avbildningsmetoder såsom magnetresonansneurografi (MRN) är att den kan användas direkt av de behandlande neurologerna som ett sängverktyg; Det är relativt kostnadseffektivt. Det kan användas upprepade gånger, eftersom det är icke-invasivt och inte smärtsamt.

Typiska egenskaper hos CIDP som observerats i nervultraljud är tvärsnittsarea (CSA) ökning^7,8, som också finns i ärftliga polyneuropatier. I CIDP påverkar detta enskilda nervsegment heterogent ^7,9.

En mängd olika undersökningsprotokoll har publicerats 10,11,12,13,14,15 som försöker klargöra normala CSA-värden och bestämma de adekvata anatomiska positionerna för ultraljudsundersökning. Några av dessa positioner är likartade i de flesta undersökningsprotokoll. Ett allmänt accepterat protokoll för att standardisera undersökningsprocessen och förenkla tolkningen av mätningarna finns dock inte.

Denna artikel visar nervultraljudsundersökningen med hjälp av ett standardiserat protokoll för polyneuropatier, presenterar olika referensvärden för CSA och visar typiska patologiska fynd hos patienter med inflammatoriska neuropatier.

Tekniska krav för nerv ultraljud
Den neuromuskulära ultraljudet utförs i B-läge (Ljusstyrka, tvådimensionell bild med grånivåer) med användning av sammansatt avbildning av motsvarande sonografiska enhet ^6,16. Sammansatt avbildning möjliggör elektronisk styrning av de piezoelektriska elementen i sonsonden (givaren) för att belysa målstrukturen från olika vinklar¹⁷. Ultraljudsvågorna reflekteras i flera riktningar på grund av den histologiska strukturen hos de perifera nerverna. Som ett resultat av att ljudet kommer från olika vinklar kommer en mer betydande del av de annars förlorade reflektionerna tillbaka till ljudsonden (mottagaren) och kan generera bilder. För neuromuskulärt ultraljud används en högupplöst ultraljudssond med 18 MHz linjär arraygivare, för djupare nerver används ytterligare en 12 MHz linjär arraysond (t.ex. för att visa tibial och fibulär nerv i popliteal fossa) ^6,16. Givare med lägre frekvenser resulterar i minskad rumslig och lateral upplösning så att differentieringen av nervgränserna från de omgivande strukturerna är mindre exakt. De optimala inställningarna kan hållas konstanta med hjälp av en förinställning för neuromuskulär avbildning som tillhandahålls av tillverkaren. Under undersökningen måste bilddjupet och fokuspositionen anpassas till strukturen som ska undersökas och ständigt anpassas till nervens position. B-bildförstärkningen och djupberoende förstärkning kan justeras för bildoptimering med jämn ljusstyrka. Blodkärl är ofta nära neurala strukturer och används ofta som landmärken för att göra mätningarna i samma position. För att skildra deras anatomiska interaktion och skilja mellan nerver och kärl är det också nödvändigt att visa flödeshastighet och riktning med pulsad doppler och färgkodad duplexsonografi^16,18. Pulsrepetitionsfrekvensen måste anpassas till de förväntade låga flödeshastigheterna i blodkärlen i extremiteterna, eller effekten Doppler måste väljas för färgkodning¹⁶.

Nerver reflekterar ultraljudsvågorna annorlunda från olika infallsvinklar så att den sonografiska bilden varierar i ekogenitet (anisotropi)^16,19. Den bästa bilden uppnås från en ortograd vinkel eftersom ultraljudsvågorna reflekteras starkast av nerverna i denna vinkel. För att undvika artificiell anisotropi eller nervdeformitet måste sonden därför hållas i ett neutralt läge under undersökningen utan att ytterligare tryck appliceras vinkelrätt mot nerverna (figur 1). Tvärsnittsarean (CSA) mäts inom det tunna, hyperekoiska epineurium (figur 2) för att undvika förändringar av epinervalvävnaden i mätningen¹⁹. Mer information om tekniskt ultraljud finns i Referenser: 6,16,17,18,19,20,21.

Protocol

Alla undersökningar för detta arbete utfördes i enlighet med institutionella riktlinjer från Ruhr-Universität Bochum, Tyskland. 1. Experimentella preparat Förberedelse av patientKontrollera patientens inklusionskriterier: undersök vuxna patienter som diagnostiserats med polyneuropati, misstänkt för inflammatoriskt ursprung. Kontrollera patientens exklusionskriterier: undersök inte patienter med öppna sår eller infektioner i de regioner som ska undersök…

Representative Results

Varje ultraljudslaboratorium bör fastställa sina CSA-referensvärden genom att samla in data från den friska lokalbefolkningen, eftersom specifika ultraljudsmaskiner och undersökare eller populationsberoende variabler kan leda till något olika resultat i varje laboratorium. För att indikera vilka CSA-värden som kan anses vara normala sammanfattas data från två ledande tyska nervultraljudsgrupper och en nyligen genomförd metaanalys av alla publicerade referensvärden hittills 13,14,15,22,23 i</…

Discussion

Nerv ultraljud är ett användbart extra diagnostiskt verktyg i polyneuropatier. Det kan ge information om de möjliga orsakerna till polyneuropati beroende på omfattningen och mönstret av nervförstoring. Dessutom beskrevs CSA-förändringar i det longitudinella sjukdomsförloppet hos patienter med CIDP korrelera med kliniskt sjukdomsförlopp och behandlingssvar^33,34,35,36.

<p class="jov…

Materials

Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a