Summary
该方案介绍了吲哚菁绿引导的视频辅助腹膜后清创术（ICG 引导的 VARD）用于治疗严重急性坏死性胰腺炎。
Abstract
视频辅助腹膜后清创术 （VARD） 是一种可行的微创坏死切除术方法，用于治疗严重急性坏死性胰腺炎，如果它不能消退或伴有腹膜后感染性坏死。由于广泛的腹膜后粘连，坏死碎片和邻近炎症正常组织之间在白光图像中很少有任何视觉上清晰的分离表面，因此 VARD 伴有血管损伤、胰腺外皮肤或肠皮肤瘘的风险。鉴于上述缺点，我们在VARD期间应用吲哚菁绿（ICG）的实时术中近红外荧光成像，从而能够可视化灌注良好的相邻正常组织。这种改良技术（ICG 引导的 VARD）可以在清创过程中提供清晰的分离表面，并降低血管或肠道损伤的风险。ICG 引导下的 VARD 可能有助于外科医生在治疗严重急性坏死性胰腺炎时进行更安全的清创术。
Introduction
急性胰腺炎（AP）是最常见的消化系统疾病之一，给患者带来巨大的医疗和经济负担。大约 20% 的 AP 患者会出现严重的急性胰腺炎 （SAP），并发感染性坏死或持续性器官功能障碍1。SAP 通常与较高的发病率和死亡率（高达 30%）相关1。对于感染性坏死患者，经皮引流 （PCD） 后持续性器官功能障碍或无法恢复，或患有胃肠道或胆道梗阻，应考虑手术清创1，2。
在微创时代，除了开放手术外，还有多种手术清创方法，包括内镜腔内坏死切除术、腹腔镜或开放性经胃清创术以及视频辅助腹膜后清创术（VARD），这是升级方法的一部分1，2。对于左侧分布的感染性坏死延伸至结肠旁沟或腹膜后深部的患者，VARD 是首选方法2。由于广泛的腹膜后粘连，腹腔镜下白光图像中坏死碎片和邻近炎症正常组织之间很少有任何视觉上清晰的分离表面，因此 VARD 不可避免地伴有血管损伤、胰腺外皮肤或肠皮肤瘘的风险3，4，5。
吲哚菁绿 （ICG） 的实时术中近红外荧光成像已被应用于促进肠道6，7 的灌注评估以及胆道和血管解剖结构8，9 的可视化。鉴于VARD的上述缺点，我们在VARD期间应用了ICG的实时近红外荧光成像，能够可视化灌注良好的相邻正常组织和血管结构。这种改良技术（ICG 引导的 VARD）可以在手术清创期间提供清晰的分离表面，并降低血管或肠道损伤的风险。ICG 引导下的 VARD 可能有助于外科医生在治疗严重急性坏死性胰腺炎时进行更安全的清创术。
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Protocol
研究方案经中山大学第一附属医院伦理委员会批准，研究依据《赫尔辛基宣言》进行。从患者那里获得了书面知情同意书。
1. 纳入-排除标准
- 包括有感染性坏死证据且需要有侵入性干预指征的成人急性胰腺炎患者。
注意：当在患者中观察到以下三个特征中的至少两个时，定义急性胰腺炎：1）典型的上腹痛，2）血清淀粉酶或脂肪酶水平高于正常水平的三倍，3）横断面腹部CT或MRI成像的典型表现10，11，12。感染性坏死定义为通过细针抽吸或坏死收集的PCD获得的阳性培养，或在增强CT图像上坏死收集中存在气体构型。 - 排除既往有坏死性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、复发性急性胰腺炎和有紧急剖腹手术指征（即腹腔间隔室综合征、内脏器官穿孔或出血以及胃肠道或胆道梗阻）的侵入性干预的患者。
2. 增值税程序
- 首先，对于符合上述标准的急性坏死性胰腺炎患者，将超声引导下经皮尾纤导管（14 Fr 或 16 Fr）插入左侧或右侧腹膜后，以引流胰周或坏死积液，这些积液可位于增强 CT 图像上。（如果条件允许，PCD 放置的持续时间应维持在 AP 发作后约 4 周内，以便对坏死收集进行划界和隔离。
- 如果感染的集合持续存在且患者的临床情况恶化（体温进行性升高、白细胞计数升高、C 反应蛋白和降钙素原升高、进行性器官功能障碍新发发作），请务必提供手术干预并在这些患者中应用 VARD1，2。
- 将患者置于仰卧位或仰卧位，左侧抬高 30-40°，并在全身麻醉下。
- 在先前的尾纤导管部位做一个皮肤切口（12 mm），并用镊子轻轻扩张尿道。
- 沿腹腔后坏死集合处插入 12 mm 腹腔镜穿刺器，然后拔除尾纤导管。
- 如果需要通过这个 12 毫米穿刺器注入二氧化碳来增加清创空间，请使用二氧化碳气腹膜（11 mmHg 至 12 mmHg）。
- 通过观察套管 放置 近红外荧光腹腔镜检查，并在腹腔镜监测下，在腋窝中线的左（或右）侧做一个额外的切口（10 mm）（如果存在另一个引流尾导管，切口可以靠近经皮引流管的出口点）。切口应至少与观察穿刺器保持8厘米的距离。
- 从切口上方插入一个 10 毫米的腹腔镜穿刺器，并使用腹腔镜抓手去除坏死碎片。坏死碎片变成腹膜后肿块，在白光图像下呈灰黄色或在荧光图像下呈低对比度。通过手术穿刺 器通过 腹腔镜吸引器吸出收集物。如果需要切除较大的坏死块，在腹腔镜检查下用电切开术将上述切口延长至 5 cm。
3. ICG引导的术中荧光成像
- 插入 10 mm 手术穿刺器后，在开始使用腹腔镜钳从相邻正常组织中分离坏死碎片之前，将腹腔镜的显示模式切换到多显示模式（白光图像和荧光图像在画中画模式下分别显示）。
- 在外周静脉静脉注射第一推注 ICG（0.1 mg/kg 体重）。然后，冲洗 10 mL 盐水。10至20秒后，在荧光场中可视化相邻正常组织或血管的峰值灌注。可以将更清晰的分离表面与碎屑区分开来。
- 仅使用腹腔镜抓手清除灌注不良和松散粘附的坏死碎片。避免撕裂下面的肠或血管。
- 如果 ICG 荧光衰减，静脉注射另一份 ICG（0.1 mg/kg 体重）。
- 去除大部分坏死碎片后，用生理盐水冲洗腹膜后腔，并用腹腔镜抽吸器吸出，直到灌洗液变得清晰。
- 清创后，在腔的最深处放置至少一对引流管。缝合筋膜和皮肤并关闭。
4. 术后管理
- 使用无菌盐水进行连续灌洗，并在 VARD 手术后 1 周重复 CT 扫描。
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Representative Results
自 2021 年 6 月起，ICG 引导下的 VARD 已在 3 名重症急性坏死性胰腺炎患者中成功实施。这些患者在基线时和VARD后的特征包括 表1。 第一位接受ICG引导的VARD的患者是一名41岁的男性患者，他于2021年6月20日入院。他患有中度急性坏死性胰腺炎。腹部增强CT扫描显示（ 如图 1和 表1所示），坏死积液由小弧、胰周间隙组成，并延伸至双侧腹膜后。初始PCD引流后右腹膜后感染性坏死持续存在，并且在胰腺炎发作后约4周进行第一次VARD（图1）。经过多学科团队讨论，ICG 引导下 VARD 应用于该患者。 图1 显示了使用近红外荧光腹腔镜检查ICG注射后右侧腹膜后腔内的坏死碎片和邻近正常组织的代表性术中图像。在荧光场中可以看到相邻正常组织或血管的ICG灌注，并且可以从碎片中区分出更清晰的分离表面。我们使用腹腔镜抓手清除坏死碎片，同时保留相邻的正常组织或血管。在ICG引导的VARD之后，感染的坏死得到解决，并在POD7上移除引流管（图2）。病人于POD14出院。
表1：基线时和VARD后患者的特征。请按此下载此表格。
图 1：ICG 引导下的 VARD 在右侧腹膜 后感染性坏死清创术中的应用。 （A）冠状动脉腹部造影增强CT图像显示PCD引流后右侧腹膜后感染性坏死持续存在;（B）通过近红外荧光腹腔镜检查将ICG灌注的相邻正常组织或血管以及右侧腹膜后腔内的坏死碎片的术中图像（白光场和荧光场的同时图像，在画中画模式下分别显示）。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：ICG 引导的 VARD 之前和之后的代表性对比增强 CT 图像。 连续连续冠状动脉腹部造影增强 CT 图像显示感染性坏死（坏死集合中存在气体配置，由红色箭头指示）位于右侧腹膜后（上排 CT 图像显示 ICG 引导下 VARD 前胰腺坏死），并在 ICG 引导下 VARD 后显著消退（下排 CT 图像显示 ICG 引导下 VARD 后胰腺坏死完全消退）。 请点击此处查看此图的大图。
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Discussion
本研究表明，ICG引导的实时术中近红外荧光成像可能有益于VARD清创过程中的灌注评估和邻近正常组织的可视化。
在微创时代，由PCD或内镜透壁引流，然后内镜下坏死切除术或手术清创术（如VARD）组成的升级方法被认为是严重急性坏死性胰腺炎患者的标准治疗方法1。如几项大型随机试验（PANTER试验、MISER试验等）所示。10，11，12，13 并在临床实践中得到证明，在过去的 10 年中，与传统的开放性坏死切除术相比，这些侵入性较小的策略可以降低手术压力、新发器官功能障碍、切口疝、外瘘、胰腺外分泌和内分泌功能不全的风险1，2.尽管清创技术在这些年取得了长足的进步，但腹膜后清创术伴有相对较高的血管损伤、胰腺外皮肤瘘或肠皮瘘的风险（高达 35%），部分原因是由于广泛的腹膜后粘连，坏死碎片和邻近炎症正常组织之间在白光图像中很少有视觉上清晰的分离表面3，4，5.
实时术中近红外荧光成像（ICG）已成功应用于结肠切除术的肠道灌注评估以及胰腺手术或肾切除术的胆道和血管解剖结构的可视化。针对VARD的上述缺陷，我们在VARD过程中应用了ICG的实时近红外荧光成像，可以可视化灌注良好的相邻正常组织，如胆管，小肠和结肠的后壁以及肠系膜血管的血管结构。等，这些被识别为ICG灌注（荧光模式下为亮绿色），而坏死碎片未灌注（在荧光模式下相对较暗）和灰色（在白光模式下）。这种改良技术（ICG 引导的 VARD）可提供更清晰的分离表面，并降低手术清创期间医源性血管或肠道损伤的风险。
总之，ICG 引导的 VARD 是一种简单可行的方法，可以可视化肠系膜血管灌注良好的邻近正常组织和血管结构，这可能有助于外科医生在治疗严重急性坏死性胰腺炎时进行更安全的清创术。需要进一步研究以定量正常组织和血管的时间强度曲线和峰值灌注时间，并进行随机临床试验以确认ICG引导的VARD在未来的实用性。
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Disclosures
提交人声明他们没有竞争利益。
Acknowledgments
作者感谢郭宇教授和华云鹏教授（中山大学附属第一医院肝外科）提供的建议和认真的审查。这项工作得到了国家自然科学基金（81201919），广东省自然科学基金（2017A030313495）的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
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