Chiusura di un forame ovale pervio (PFO): una sequenza di intervento
Summary
La chiusura di un forame ovale pervio (PFO) è un intervento basato su catetere per prevenire l’ictus associato al PFO. Il dispositivo di occlusione PFO viene fatto avanzare attraverso la vena femorale e distribuito attraverso il setto interatriale utilizzando l’ecocardiografia transesofagea (TEE) e la guida fluoroscopica. Il seguente protocollo fornisce una guida passo-passo per l’intervento di chiusura del PFO utilizzando un dispositivo a doppio disco.
Abstract
Un forame ovale pervio (PFO) persiste in circa un quarto delle persone ed è la fonte di fino al 25% di tutti gli ictus ischemici, in particolare gli ictus nei giovani adulti. Il PFO può essere facilmente diagnosticato con mezzo di contrasto transtoracico e/o ecocardiografia transesofagea. La chiusura interventistica del PFO attraverso la vena femorale è una procedura cardiologica comunemente usata poiché diversi studi hanno dimostrato la superiorità della chiusura del PFO rispetto alla terapia medica standard nei pazienti con PFO e che hanno avuto un ictus post ischemico, cardioembolico o criptogenico. L’articolo e il video mostrano la procedura di chiusura del PFO in modo graduale.
Introduction
Il forame ovale è un residuo dello sviluppo embriologico del cuore che di solito si chiude entro pochi anni dalla nascita1. In precedenza, un forame ovale pervio (PFO) è stato trovato nel 27,3% dei casi in uno studio autoptico su 965 cuori normali2 e nel 25,6% dei 581 soggetti in uno studio di ecocardiografia transesofagea (TEE)3. Non ci sono differenze significative rispetto al sesso o alla razza/etnia 2,3,4 e i dati dell’autopsia mostrano che il diametro del PFO negli adulti varia da 1 mm a 19 mm (media: 4,9 mm) e aumenta con l’età di5 anni.
Fino al 25% di tutti i casi di ictus ischemico, la causa non può essere attribuita a fattori chiari come l’aterosclerosi dei grandi vasi, la malattia delle piccole arterie o l’embolia cardiaca, nonostante un’ampia valutazione vascolare, sierologica e cardiaca, da cui la designazione di “ictus criptogenico”6,7. La migrazione del trombo venoso, attraverso un PFO nel circolo arterioso, è stata indicata come possibile causa di ictus in diversi studi e anche dall’imaging del trombo in transito 8,9. Il PFO può essere diagnosticato con l’ecocardiografia transtoracica con mezzo di contrasto quando compare un mezzo di contrasto nell’atrio sinistro del cuore dopo aver riempito l’atrio destro o entro tre cicli di battito cardiaco dopo che la manovra di Valsalva è terminata. In questo caso, lo shunt può essere classificato utilizzando il numero di bolle che appaiono nell’atrio sinistro: Grado 1 (meno di 5 bolle), Grado 2 (6-25 bolle), Grado 3 (25 o più bolle) e Grado 4 (visualizzazione delle bolle nell’intera camera cardiaca)10. Inoltre, l’ecocardiografia transesofagea (TEE) è necessaria per valutare la morfologia specifica del PFO (vedi Figura 1). Alcuni reperti sono associati a un tasso più elevato di eventi tromboembolici. Questi PFO ad alto rischio possono avere grandi dimensioni, la presenza di un aneurisma atriale (definito come un’escursione del tessuto settale di oltre 10 mm dal piano del setto atriale nell’atrio destro o sinistro), una grande valvola di Eustachio, shunt spontanei da sinistra a destra e ipermobilità del setto durante la manovra di Valsalva11. Un certo numero di punteggi, come il punteggio RoPE12, sono stati stabiliti per determinare la probabilità che un PFO scoperto sia patogeno. Infine, la procedura di chiusura del PFO è raccomandata dalle attuali linee guida per i pazienti con ictus criptogenico tra i 16 e i 60 anni di età compresa tra i13 e i 13 anni. Un’ulteriore indicazione di questa procedura sono le emicranie resistenti ai farmaci.
L’ecocardiografia transesofagea è considerata il gold standard per la diagnosi di PFO e viene utilizzata per la pianificazione procedurale della chiusura del PFO. Questa procedura viene eseguita per via percutanea in modo minimamente invasivo in un laboratorio di cateterismo cardiaco standard utilizzando fluoroscopia, guida TEE e monitoraggio fisiologico. L’ecocardiografia intracardiaca (ICE) può essere considerata un’alternativa alla TEE da operatori esperti14.
Descriviamo la procedura di chiusura del PFO sotto TEE e guida fluoroscopica utilizzando un dispositivo a doppio disco costituito da una rete metallica di Nitinol (nichel titanio) (cioè l’occlusore PFO)15, come illustrato nella Figura 2.
Protocol
Representative Results
Discussion
La chiusura interventistica di un PFO è relativamente semplice rispetto ad altre procedure in cardiologia interventistica. È importante eseguirlo senza complicazioni poiché i pazienti sono per lo più giovani e non sperimentano alcun beneficio a breve termine dalla procedura a causa della sua natura profilattica, a differenza delle terapie potenzialmente salvavita durante l’infarto miocardico acuto.
Dal nostro punto di vista, le fasi critiche della procedura sono la puntura…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nessuno.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. . The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -. C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -. L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
