Sluiting van een patent Foramen Ovale (PFO): een interventiesequentie
Summary
De sluiting van een patent foramen ovale (PFO) is een katheter-gebaseerde interventie om PFO-geassocieerde beroerte te voorkomen. Het PFO-occlusieapparaat wordt door de femorale ader gevorderd en over het interatriale septum ingezet met behulp van transesofageale echocardiografie (TEE) en fluoroscopische begeleiding. Het volgende protocol biedt een stapsgewijze handleiding voor de PFO-sluitingsinterventie met behulp van een apparaat met dubbele schijf.
Abstract
Een patent foramen ovale (PFO) blijft bestaan bij ongeveer een kwart van de mensen en is de bron van maximaal 25% van alle ischemische beroertes, vooral beroertes bij jonge volwassenen. PFO kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd door transthoracaal contrast en / of transesofageale echocardiografie. Interventionele sluiting van de PFO via de femorale ader is een veelgebruikte cardiologische procedure, omdat verschillende onderzoeken de superioriteit van PFO-sluiting ten opzichte van standaard medische therapie hebben aangetoond bij patiënten met PFO en die post-ischemische, cardio-embolische of cryptogene beroerte hebben ervaren. De huidige paper en video tonen de procedure van PFO-sluiting op een stapsgewijze manier.
Introduction
Het foramen ovale is een overblijfsel van de embryologische hartontwikkeling dat meestal binnen enkele jaren na de geboorte sluit1. Eerder werd een patent foramen ovale (PFO) gevonden in 27,3% van de gevallen in een autopsiestudie van 965 normale harten2 en bij 25,6% van de 581 proefpersonen in een transesofageale echocardiografie (TEE) studie3. Er zijn geen significante verschillen met betrekking tot geslacht of ras/etniciteit 2,3,4, en autopsiegegevens tonen aan dat de PFO-diameter bij volwassenen varieert van 1 mm tot 19 mm (gemiddeld: 4,9 mm) en toeneemt met de leeftijd van5 jaar.
In maximaal 25% van alle gevallen van ischemische beroerte kan de oorzaak niet worden toegeschreven aan duidelijke factoren zoals atherosclerose van grote bloedvaten, kleine slagaderziekte of hartembolie, ondanks uitgebreide vasculaire, serologische en cardiale evaluatie, vandaar de aanduiding “cryptogene beroerte”6,7. Veneuze trombusmigratie, via een PFO in de arteriële circulatie, is aangetoond als een mogelijke oorzaak van beroerte in verschillende studies en ook door de beeldvorming van de trombus in transit 8,9. PFO kan worden gediagnosticeerd met transthoracale contrastechocardiografie wanneer een contrast verschijnt in het linkeratrium van het hart na het vullen van het rechteratrium of binnen drie hartslagcycli nadat de Valsalva-manoeuvre is beëindigd. Hier kan de shunt worden beoordeeld met behulp van het aantal bellen dat in het linkeratrium verschijnt: graad 1 (minder dan 5 bellen), graad 2 (6-25 bellen), graad 3 (25 of meer bubbels) en graad 4 (visualisatie van de bellen in de hele hartkamer)10. Verder is transesofageale echocardiografie (TEE) nodig om de specifieke PFO-morfologie te evalueren (zie figuur 1). Bepaalde bevindingen zijn geassocieerd met een hoger aantal trombo-embolische voorvallen. Deze hoogrisico-PFO’s kunnen een grote omvang hebben, de aanwezigheid van een atriumaneurysma (gedefinieerd als een excursie van het septumweefsel van meer dan 10 mm van het vlak van het atriumseptum naar het rechter- of linkeratrium), een grote klep van Eustachius, spontane shunts van links naar rechts en hypermobiliteit van het septum tijdens de Valsalva-manoeuvre11. Een aantal scores, zoals de RoPE-score12, zijn vastgesteld om de waarschijnlijkheid te bepalen dat een ontdekte PFO pathogeen is. Ten slotte wordt de PFO-sluitingsprocedure aanbevolen door de huidige richtlijnen voor patiënten met cryptogene beroerte op 16 jaar tot60 jaar oud 13 jaar. Een verdere indicatie van deze procedure is medicijnresistente migraine.
Transesofageale echocardiografie wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van PFO en wordt gebruikt voor de procedurele planning van PFO-sluiting. Deze procedure wordt percutaan uitgevoerd op een minimaal invasieve manier in een standaard hartkatheterisatielaboratorium met behulp van fluoroscopie, TEE-begeleiding en fysiologische monitoring. Intracardiale echocardiografie (ICE) kan door ervaren operators worden beschouwd als een alternatief voor TEE14.
We beschrijven de PFO-sluitingsprocedure onder TEE- en fluoroscopische begeleiding met behulp van een apparaat met dubbele schijf gemaakt van een Nitinol (nikkeltitanium) gaas (d.w.z. de PFO-occluder)15, zoals afgebeeld in figuur 2.
Protocol
Representative Results
Discussion
De interventionele sluiting van een PFO is relatief eenvoudig in vergelijking met andere procedures in de interventionele cardiologie. Het is belangrijk om het zonder complicaties uit te voeren, omdat patiënten meestal jong zijn en op korte termijn geen voordeel van de procedure ervaren vanwege de profylactische aard ervan, in tegenstelling tot potentieel levensreddende therapieën tijdens een acuut myocardinfarct.
De kritieke stappen van de procedure vanuit ons perspectief z…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Geen.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. . The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -. C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -. L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
