Bir Patent Foramen Ovale'nin (PFO) Kapatılması: Bir Müdahale Dizisi
Summary
Patent foramen ovale’nin (PFO) kapatılması, PFO ile ilişkili inmeyi önlemek için kateter bazlı bir müdahaledir. PFO-oklüzyon cihazı femoral ven yoluyla ilerletilir ve transözofageal ekokardiyografi (TEE) ve floroskopik kılavuzluk kullanılarak interatriyal septum boyunca konuşlandırılır. Aşağıdaki protokol, çift diskli bir cihaz kullanılarak PFO kapatma müdahalesi için adım adım bir kılavuz sağlar.
Abstract
Patent foramen ovale (PFO) insanların yaklaşık dörtte birinde devam eder ve tüm iskemik inmelerin, özellikle de genç erişkinlerde inmelerin %25’ine kadarının kaynağıdır. PFO, transtorasik kontrast ve/veya transözofageal ekokardiyografi ile kolayca teşhis edilebilir. PFO’nun femoral ven yoluyla girişimsel olarak kapatılması yaygın olarak kullanılan bir kardiyolojik prosedürdür, çünkü birkaç çalışma, PFO’lu hastalarda ve postiskemik, kardiyoembolik veya kriptojenik inme geçirmiş hastalarda PFO kapatılmasının standart tıbbi tedaviye üstünlüğünü göstermiştir. Mevcut makale ve video, PFO kapatma prosedürünü adım adım göstermektedir.
Introduction
Foramen ovale, genellikle doğumdan sonraki birkaç yıl içinde kapanan embriyolojik kalp gelişiminden bir kalıntıdır1. Daha önce, 965 normal kalp 2 otopsi çalışmasındavakaların %27,3’ünde ve transözofageal ekokardiyografi (TEE) çalışmasında581 deneğin %25,6’sında patent foramen ovale (PFO) bulunmuştur 3. Cinsiyet veya ırk/etnik köken açısından anlamlı bir fark yoktur 2,3,4 ve otopsi verileri yetişkinlerde PFO çapının 1 mm ile 19 mm arasında değiştiğini (ortalama: 4,9 mm) ve5 yaşla birlikte arttığını göstermektedir.
Tüm iskemik inme vakalarının %25’e kadarında neden, kapsamlı vasküler, serolojik ve kardiyak değerlendirmeye rağmen büyük damarların aterosklerozu, küçük arter hastalığı veya kardiyak emboli gibi açık faktörlere atfedilemez, bu nedenle “kriptojenik inme” olarak adlandırılır6,7. Bir PFO yoluyla arteriyel dolaşıma venöz trombüs göçü, çeşitli çalışmalarda ve ayrıca transitte trombüsün görüntülenmesiyle inmenin olası bir nedeni olarak gösterilmiştir 8,9. Transtorasik kontrastlı ekokardiyografi ile sağ atriyum doldurulduktan sonra kalbin sol atriyumunda bir kontrast görüldüğünde veya Valsalva manevrası sonlandırıldıktan sonra üç kalp atımı döngüsü içinde PFO tanısı konulabilir. Burada şant, sol atriyumda görünen kabarcıkların sayısı kullanılarak derecelendirilebilir: Derece 1 (5’ten az kabarcık), Derece 2 (6-25 kabarcık), Derece 3 (25 veya daha fazla kabarcık) ve Derece 4 (tüm kalp odasındaki kabarcıkların görselleştirilmesi)10. Ayrıca, spesifik PFO morfolojisini değerlendirmek için transözofageal ekokardiyografi (TEE) gereklidir (bkz. Şekil 1). Bazı bulgular daha yüksek oranda tromboembolik olaylarla ilişkilidir. Bu yüksek riskli PFO’lar büyük bir boyuta, atriyal anevrizma varlığına (septal dokunun atriyal septum düzleminden sağ veya sol atriyuma 10 mm’den fazla kayması olarak tanımlanır), büyük bir östaki valfine, spontan soldan sağa şantlara ve Valsalva manevrası sırasında septumun hipermobilitesinesahip olabilir 11. Keşfedilen bir PFO’nun patojenik olma olasılığını belirlemek için RoPE skoru12 gibi bir dizi skor oluşturulmuştur. Son olarak, PFO kapatma prosedürü, 16 ila 60 yaş arası kriptojenik inme geçiren hastalar için mevcut kılavuzlar tarafındanönerilmektedir 13. Bu prosedürün bir başka göstergesi ilaca dirençli migrendir.
Transözofageal ekokardiyografi, PFO tanısında altın standart olarak kabul edilir ve PFO kapatılmasının prosedürel planlamasında kullanılır. Bu prosedür, floroskopi, TEE kılavuzluğu ve fizyolojik monitörizasyon kullanılarak standart bir kalp kateterizasyon laboratuvarında minimal invaziv bir şekilde perkütan olarak gerçekleştirilir. İntrakardiyak ekokardiyografi (ICE) deneyimli operatörler tarafından TEE’ye alternatif olarak düşünülebilir14.
Şekil 2’de gösterildiği gibi, bir Nitinol (nikel titanyum) tel örgüden (yani PFO tıkayıcı)15 yapılmış çift diskli bir cihaz kullanarak TEE ve floroskopik kılavuzluğunda PFO kapatma prosedürünü açıklıyoruz.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bir PFO’nun girişimsel olarak kapatılması, girişimsel kardiyolojideki diğer prosedürlere kıyasla nispeten basittir. Akut miyokard enfarktüsü sırasında potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedavilerin aksine, hastalar çoğunlukla genç olduğundan ve profilaktik doğası nedeniyle işlemden kısa süreli fayda görmediğinden, komplikasyonsuz yapılması önemlidir.
Bizim bakış açımıza göre prosedürün kritik adımları , kanama komplikasyonlarını önlemek i…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Hiç kimse.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. . The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -. C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -. L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
