تنظير الصدر المخدر الموضعي للانصباب الجنبي غير المشخص
Summary
يعد تنظير الصدر المخدر الموضعي (LAT) ضروريا لتشخيص الانصباب الجنبي المتكرر غير المشخص عندما يفشل العمل القائم على الإرشادات في توفير سبب محدد. يمكن إجراء LAT كإجراء لحالة اليوم الواحد من قبل أطباء الصدر. هنا ، نقدم نهجا خطوة بخطوة لإجراء ناجح وآمن.
Abstract
تنظير الصدر المخدر الموضعي (LAT) هو إجراء تشخيصي طفيف التوغل يكتسب اعترافا بين أطباء الصدر لإدارة الانصباب الجنبي غير المشخص. يتم إجراء هذا الإجراء أحادي المنفذ مع المريض تحت التخدير الخفيف وينطوي على وضع استلقاء مقابل. يتم إجراؤه في بيئة معقمة ، عادة ما تكون جناحا لتنظير القصبات أو غرفة جراحية ، بواسطة مشغل واحد بدعم من ممرضة تركز على الإجراء وممرضة تركز على المريض.
يبدأ الإجراء بالموجات فوق الصوتية الصدرية لتحديد نقطة الدخول المثلى ، عادة في الفضاء الوربي IV-V على طول خط منتصف الإبط. يستخدم ليدوكائين / ميبيفاكايين ، مع أو بدون الأدرينالين ، لتخدير الجلد وطبقات جدار الصدر وغشاء الجنب الجداري. يتم إدخال مبزل وقنية مخصصين من خلال شق 10 مم ، ليصل إلى التجويف الجنبي مع دوران لطيف. يتم إدخال منظار الصدر من خلال القنية للفحص المنهجي للتجويف الجنبي من القمة إلى الحجاب الحاجز. يتم الحصول على خزعات (عادة من ستة إلى عشرة) من آفات غشاء الجنب الجدارية المشبوهة للتقييم النسيجي المرضي ، وعند الضرورة ، التحليل الميكروبيولوجي. يتم تجنب خزعات غشاء الجنب الحشوي بشكل عام بسبب خطر النزيف أو تسرب الهواء. يمكن إجراء التلك قبل إدخال أنبوب الصدر أو القسطرة الجنبية الساكنة عبر القنية. يتم خياطة شق الجلد ، ويتم إزالة الهواء داخل الجنبة باستخدام نظام تصريف الصدر المكون من ثلاث حجرات أو نظام تصريف رقمي. تتم إزالة أنبوب الصدر بمجرد عدم وجود تدفق للهواء ، ويتم إعادة توسيع الرئة بشكل مرض. عادة ما يتم إخراج المرضى بعد 2-4 ساعات من الملاحظة ومتابعتهم في العيادة الخارجية. يعتمد LAT الناجح على اختيار المريض وإعداده وإدارته بعناية ، بالإضافة إلى تثقيف المشغل ، لضمان السلامة والعائد التشخيصي العالي.
Introduction
يتزايد معدل الإصابة بالأمراض الجنبية وانتشارها في جميع أنحاء العالم ، وخاصة الانصباب الجنبي ، الذي له أكثر من 50 سببا معروفا 1,2. الورم الخبيث الجنبي هو السبب الرئيسي للانصباب الجنبي المتكرر ، ويرجع ذلك في الغالب إلى النقائل من الأورام الخبيثة خارج الرئة أو الثدي أو سرطان الغدد الليمفاوية3. توصي الإرشادات الحالية بالخزعات الجنبية إذا فشل التاريخ الطبي والفحص البدني والأشعة والصنبور الجنبي لعلم الخلايا والثقافة والكيمياء الحيوية في تقديم التشخيص4. يمكن الحصول على الخزعات الجنبية إما موجهة بالصور أو تحت الرؤية المباشرة. تسمح الخزعات الأساسية عن طريق الجلد الموجهة بالموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة) أو التصوير المقطعي المحوسب بأخذ عينات من معظم الآفات في الجزء الساحلي من غشاء الجنب الجداري ، مع عائد تشخيصي بنسبة 84٪ و 93٪ على التوالي ، في مراجعة منهجية حديثة5. الخزعة الجنبية الموجهة من الولايات المتحدة متفوقة من حيث انخفاض معدل المضاعفات (4٪ مقابل 7٪) ، وعدم التشعيع ، والتوافر كإجراء بجانب السرير5. تظهر تقارير الحالة أنه يمكن أخذ عينات من الآفات في غشاء الجنب المنصف باستخدام المناظير بالصدى6.
يسمح تنظير الصدر بالفحص البصري المباشر وأخذ عينات من الآفات في كل من غشاء الجنب المنصف أو الحجابي الحاجز أو الضلعي ، مما يجعله المعيار الذهبي في تشخيص الانصباب الجنبي المتكرر لسبب غير معروف 4,7. يتم إجراء تنظير الصدر إما كتنظير صدر مخدر موضعي (LAT) أو جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS)8. LAT (المعروف أيضا باسم تنظير الصدر الطبي أو تنظير الجنبة) هو إجراء أحادي المنفذ ، يتم إجراؤه بشكل روتيني من قبل أطباء الرئة في جناح تنظير القصبات ، ويحمل عائدا تشخيصيا للأورام الخبيثة بنسبة 93٪ 9,10. يمكن إجراء LAT إما باستخدام منظار داخلي شبه صلب أو صلب ، وعادة ما يكون متصلا بمصدر تصوير فيديو. تناقش بعض المنشورات فوائد وعيوب هذه الأساليب8،11،12،13. باختصار ، يشبه منظار الصدر شبه الصلب منظار القصبات ، ويتم الحصول على الخزعات باستخدام ملقط مماثل. المنظار الداخلي الصلب له قطر أكبر ، وأرخص ، ويسمح بخزعات أكبر ، على الرغم من أن هذا لا يترجم بسهولة إلى اختلافات ملحوظة في العائد التشخيصي10،14،15. سلامة LAT عالية ، مع معدل وفيات أقل من 0.5 ٪ ، وهذا يرتبط ارتباطا وثيقا بالحالات الطبية الموجودة مسبقا 3,4. موانع LAT أقل من ضريبة القيمة المضافة وتشمل طمس كامل للفضاء الجنبي بسبب الالتصاقات ، وعدوى الجلد في موقع الدخول ، وفشل الجهاز التنفسي ، وعدم استقرار القلب ، واعتلال التخثر غير القابل للتصحيح7،8،12. VATS هو إجراء داخل المستشفى ، 2 أو 3 منافذ يقوم به جراحو الصدر ، والذي يجب أن يتم في غرفة الجراحة ، ويتطلب تخديرا عاما ، وتنبيبا ، وتهوية رئة واحدة ، ودخول ما بعد الجراحة. VATS له عائد تشخيصي ومعدل مضاعفات مماثل لمعدل LAT ولكنه يسمح بإجراء إجراءات أكثر تعقيدا10,16.
توصي الإرشادات باستخدام LAT باعتباره الخيار الأول لتنظير الصدر نظرا لعائده التشخيصي العالي ، وانخفاض المخاطر ، وانخفاض التكاليف ، وإمكانية إدارة الحالات النهارية ، وحجز ضريبة القيمة المضافة لحالات مختارة4. عادة ما يتم تحديد اختيار منظار الصدر الصلب أو شبه الصلب حسب التفضيل المحلي. LAT ليس إجراء جديدا ، حيث تم وصفه في وقت مبكر من منتصف القرن 19 ، الذي شاع من قبل Jacobaeus في عام 1910 ، ويستخدم بشكل متزايد لعلاج السل الجنبي حتى خمسينيات القرن العشرين ، و “أعيد اكتشافه” في ثمانينيات القرن العشرين كأداة مهمة لتشخيص الانصباب الجنبي المتكرر 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
توفر هذه المقالة نهجا عمليا لأداء LAT.
قارنت تجربة عشوائية واحدة الجامدة مع LAT شبه الصلب ولم تجد أي اختلافات فيما يتعلق بالعائد التشخيصي أو السلامة15. الأدلة حول كيفية تحسين الخطوات الحاسمة قليلة. اقترحت مجموعة من أحد المؤلفين ثماني خطوات حاسمة ل LAT شبه الجامدة وق?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ولم يتلق أي تمويل. التقط JP و MM الصور الموضحة في الشكل 1A. التقط RB و MM تلك الموضحة في الشكل 3.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
References
- Bodtger, U., Hallifax, R. J., Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. . Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12. 87, (2020).
- Froudarakis, M. E. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).
- Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data. Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).
- Roberts, M. E. R., et al. British thoracic society guideline for pleural disease. Thorax. 78, s1-s42 (2023).
- Mei, F., et al. Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis. Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).
- Bibi, R., et al. Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist. Respirol Case Rep. 8 (2), e00517 (2020).
- Asciak, R., et al. British thoracic society clinical statement on pleural procedures. Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).
- Bhatnagar, R., Maskell, N. A. Medical pleuroscopy. Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).
- Wei, Y., et al. Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis. Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).
- Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).
- Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem, U., Kaphle, F., Kheir, Medical thoracoscopy: Technique and application. Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).
- Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step. Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).
- Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review. Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).
- Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis. Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).
- Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions. Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).
- Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview. J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).
- Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine. Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).
- Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy. Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).
- Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial. Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).
- Cold, K. M., et al. Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy. Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).
- Colella, S., et al. Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis. Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).
- Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases. Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).
- Zhao, T., et al. Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases. Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).
- Sumalani, K. K., Rizvi, N. A., Asghar, A. Role of medical thoracoscopy in the management of multiloculated empyema. BMC Pulm Med. 18 (1), 179 (2018).
- Kern, R. M., Depew, Z. S., Maldonado, F. Outpatient thoracoscopy: Safety and practical considerations. Curr Opin Pulm Med. 21 (4), 357-362 (2015).
- Rahman, N. M., et al. Local anaesthetic thoracoscopy: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax. 65 Suppl 2, ii54-ii60 (2010).
- Nayahangan, L. J., et al. Assessment of competence in local anaesthetic thoracoscopy: Development and validity investigation of a new assessment tool. J Thorac Dis. 13 (7), 3998-4007 (2021).
- Tabin, N., Mitchell, S., O’connell, E., Stolz, D., Rohde, G. Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training. Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).
- Froudarakis, M. E., Anevlavis, S., Marquette, C. H., Astoul, P. Medical thoracoscopy implementation after a european respiratory society course held from 2003 to 2016: A survey. Respiration. 100 (6), 523-529 (2021).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: A randomised controlled trial. Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (ebus-tbna): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Khanna, A., et al. Medical thoracoscopy: Learning curve of a new service. European Respiratory Journal. 40, P3362 (2012).
- Murthy, V., Bessich, J. L. Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease. J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).
- Mondoni, M., et al. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 21 (1), 127 (2021).
- Depew, Z. S., et al. Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative. Chest. 146 (2), 398-405 (2014).
