Lokale anesthesiethocoscopie voor niet-gediagnosticeerde pleurale effusie
Summary
Lokale anesthesiethoracoscopie (LAT) is essentieel voor het diagnosticeren van terugkerende, niet-gediagnosticeerde pleurale effusie wanneer een op richtlijnen gebaseerd onderzoek geen specifieke oorzaak oplevert. LAT kan worden uitgevoerd als een dagbehandeling door thoraxartsen. Hier presenteren we een stapsgewijze aanpak voor een succesvolle en veilige procedure.
Abstract
Lokale anesthesiethoracoscopie (LAT) is een minimaal invasieve diagnostische procedure die erkenning krijgt onder thoraxofoscopen voor het behandelen van niet-gediagnosticeerde pleurale effusies. Deze procedure met één poort wordt uitgevoerd met de patiënt onder milde sedatie en omvat een contralaterale decubituspositie. Het wordt uitgevoerd in een steriele omgeving, meestal een bronchoscopiesuite of operatiekamer, door een enkele operator met ondersteuning van een proceduregerichte verpleegkundige en een patiëntgerichte verpleegkundige.
De procedure begint met een thoracale echografie om het optimale toegangspunt te bepalen, meestal in de IV-V intercostale ruimte langs de midaxillaire lijn. Lidocaïne/mepivacaïne, met of zonder adrenaline, wordt gebruikt om de huid, thoracale wandlagen en pariëtale pleura te verdoven. Een speciale trocar en canule worden ingebracht via een incisie van 10 mm, waarbij de pleuraholte met zachte rotatie wordt bereikt. De thoracoscoop wordt via de canule ingebracht voor systematische inspectie van de pleuraholte van de top tot het middenrif. Biopten (meestal zes tot tien) van verdachte pariëtale pleura-laesies worden verkregen voor histopathologische evaluatie en, indien nodig, microbiologische analyse. Biopsieën van het viscerale borstvlies worden over het algemeen vermeden vanwege het risico op bloedingen of luchtlekken. Talkpoudrage kan worden uitgevoerd voordat een thoraxbuis of verblijfsplooikatheter via de canule wordt ingebracht. De huidincisie wordt gehecht en intrapleurale lucht wordt verwijderd met behulp van een drainagesysteem met drie compartimenten of een digitaal thoraxdrainagesysteem. De thoraxbuis wordt verwijderd zodra er geen luchtstroom meer is en de long naar tevredenheid is uitgezet. Patiënten worden meestal na 2-4 uur observatie ontslagen en poliklinisch opgevolgd. Succesvolle LAT is afhankelijk van zorgvuldige selectie, voorbereiding en beheer van patiënten, evenals opleiding van de operator, om de veiligheid en een hoog diagnostisch rendement te garanderen.
Introduction
De incidentie en prevalentie van pleurale aandoeningen nemen wereldwijd toe, met name pleurale effusies, die meer dan 50 erkende oorzaken hebben 1,2. Pleurale maligniteit is de belangrijkste oorzaak van terugkerende pleurale effusie, meestal als gevolg van metastasen van extrapleurale long-, borst- of lymfoommaligniteiten. Bestaande richtlijnen bevelen pleurale biopsieën aan als de medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, radiologie en pleuratap voor cytologie, cultuur en biochemie geen diagnose kunnen stellen4. Pleurale biopsieën kunnen zowel beeldgestuurd als onder direct zicht worden verkregen. Echografie (VS) of CT-geleide percutane kernbiopten maken bemonstering mogelijk van de meeste laesies in het ribbengedeelte van het pariëtale borstvlies, met een diagnostisch rendement van respectievelijk 84% en 93%, in een recente systematische review5. VS-geleide pleurale biopsie is superieur in termen van een lager complicatiepercentage (4% versus 7%), geen bestraling en beschikbaarheid als procedure aan het bed5. Casusrapporten tonen aan dat laesies in het mediastinale borstvlies kunnen worden bemonsterd met behulp van echo-endoscopen6.
Thoracoscopie maakt directe visuele inspectie en bemonstering van laesies in zowel het mediastinale als het middenrif of het ribbenborstvlies mogelijk, waardoor het de gouden standaard is bij de diagnose van terugkerende pleurale effusie met een onbekende oorzaak 4,7. Thoracoscopie wordt uitgevoerd als een lokale anesthesiethoracoscopie (LAT) of video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS)8. LAT (ook bekend als medische thoracoscopie of pleuroscopie) is een procedure met één poort, routinematig uitgevoerd door longartsen in de bronchoscopiesuite, en heeft een diagnostisch rendement voor maligniteit van 93%9,10. LAT kan worden uitgevoerd met een halfstijve of stijve endoscoop, meestal aangesloten op een videobeeldbron. In enkele publicaties worden de voor- en nadelen van deze benaderingen besproken 8,11,12,13. Kortom, de halfstijve thoracoscoop lijkt op een bronchoscoop en biopsieën worden verkregen met behulp van een vergelijkbare pincet. De stijve endoscoop heeft een grotere diameter, is goedkoper en maakt grotere biopsieën mogelijk, hoewel dit zich niet gemakkelijk vertaalt in duidelijke verschillen in diagnostische opbrengst 10,14,15. De veiligheid van LAT is hoog, met een sterftecijfer van minder dan 0,5%, waarbij dit sterk verband houdt met reeds bestaande medische aandoeningen 3,4. Contra-indicaties van LAT zijn minder dan voor VATS en omvatten volledige vernietiging van de pleurale ruimte als gevolg van verklevingen, huidinfectie op de plaats van binnenkomst, respiratoire insufficiëntie, hartinstabiliteit en niet-corrigeerbare coagulopathie 7,8,12. VATS is een procedure in het ziekenhuis, met 2 of 3 poorten, uitgevoerd door thoraxchirurgen, die moet plaatsvinden in een operatiekamer, waarvoor algemene anesthesie, intubatie, beademing met één long en postoperatieve opname nodig zijn. VATS heeft een diagnostisch rendement en complicatiepercentage dat vergelijkbaar is met dat van LAT, maar maakt het mogelijk om complexere procedures uit te voeren10,16.
Richtlijnen bevelen LAT aan als de eerste keuze thoracoscopie vanwege het hoge diagnostische rendement, het lage risico, de lagere kosten en de mogelijkheid voor dagcasemanagement, waarbij VATS wordt gereserveerd voor geselecteerde gevallen4. De keuze voor een stijve of halfstijve thoracoscoop wordt meestal bepaald door de lokale voorkeur. LAT is geen nieuwe procedure, zoals het al in het midden van de 19e eeuw werd beschreven, gepopulariseerd door Jacobaeus in 1910, in toenemende mate werd gebruikt om pleurale tuberculose te behandelen tot de jaren 1950, en in de jaren 1980 werd “herontdekt” als een belangrijk hulpmiddel om terugkerende pleurale effusies te diagnosticeren 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
Dit artikel biedt een praktische aanpak voor het uitvoeren van LAT.
Een enkele gerandomiseerde studie vergeleek rigide met semirigide LAT en vond geen verschillen met betrekking tot diagnostische opbrengst of veiligheid15. Bewijs over hoe de kritieke stappen kunnen worden geoptimaliseerd, is schaars. Een groep van een van de auteurs stelde acht kritieke stappen voor semirigide LAT voor en presenteerde een competentiechecklist voor het leren van LAT in een fantoom op bas…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Er werd geen financiering ontvangen. JP en MM hebben de foto’s gemaakt die in figuur 1A worden getoond. RB en MM legden de in figuur 3 getoonde vast.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
References
- Bodtger, U., Hallifax, R. J., Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. . Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12. 87, (2020).
- Froudarakis, M. E. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).
- Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data. Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).
- Roberts, M. E. R., et al. British thoracic society guideline for pleural disease. Thorax. 78, s1-s42 (2023).
- Mei, F., et al. Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis. Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).
- Bibi, R., et al. Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist. Respirol Case Rep. 8 (2), e00517 (2020).
- Asciak, R., et al. British thoracic society clinical statement on pleural procedures. Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).
- Bhatnagar, R., Maskell, N. A. Medical pleuroscopy. Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).
- Wei, Y., et al. Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis. Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).
- Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).
- Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem, U., Kaphle, F., Kheir, Medical thoracoscopy: Technique and application. Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).
- Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step. Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).
- Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review. Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).
- Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis. Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).
- Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions. Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).
- Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview. J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).
- Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine. Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).
- Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy. Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).
- Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial. Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).
- Cold, K. M., et al. Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy. Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).
- Colella, S., et al. Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis. Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).
- Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases. Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).
- Zhao, T., et al. Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases. Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).
- Sumalani, K. K., Rizvi, N. A., Asghar, A. Role of medical thoracoscopy in the management of multiloculated empyema. BMC Pulm Med. 18 (1), 179 (2018).
- Kern, R. M., Depew, Z. S., Maldonado, F. Outpatient thoracoscopy: Safety and practical considerations. Curr Opin Pulm Med. 21 (4), 357-362 (2015).
- Rahman, N. M., et al. Local anaesthetic thoracoscopy: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax. 65 Suppl 2, ii54-ii60 (2010).
- Nayahangan, L. J., et al. Assessment of competence in local anaesthetic thoracoscopy: Development and validity investigation of a new assessment tool. J Thorac Dis. 13 (7), 3998-4007 (2021).
- Tabin, N., Mitchell, S., O’connell, E., Stolz, D., Rohde, G. Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training. Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).
- Froudarakis, M. E., Anevlavis, S., Marquette, C. H., Astoul, P. Medical thoracoscopy implementation after a european respiratory society course held from 2003 to 2016: A survey. Respiration. 100 (6), 523-529 (2021).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: A randomised controlled trial. Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (ebus-tbna): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Khanna, A., et al. Medical thoracoscopy: Learning curve of a new service. European Respiratory Journal. 40, P3362 (2012).
- Murthy, V., Bessich, J. L. Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease. J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).
- Mondoni, M., et al. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 21 (1), 127 (2021).
- Depew, Z. S., et al. Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative. Chest. 146 (2), 398-405 (2014).
