Lokalanästhesie-Thorakoskopie bei nicht diagnostiziertem Pleuraerguss
Summary
Die Lokalanästhesie-Thorakoskopie (LAT) ist für die Diagnose eines wiederkehrenden, nicht diagnostizierten Pleuraergusses unerlässlich, wenn eine leitlinienbasierte Abklärung keine spezifische Ursache liefert. LAT kann von Thoraxärzten als ambulanter Eingriff durchgeführt werden. Hier stellen wir Ihnen eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für ein erfolgreiches und sicheres Verfahren vor.
Abstract
Die Lokalanästhesie-Thorakoskopie (LAT) ist ein minimalinvasives diagnostisches Verfahren, das unter Brustärzten für die Behandlung nicht diagnostizierter Pleuraergüsse anerkannt ist. Dieses Single-Port-Verfahren wird mit dem Patienten unter leichter Sedierung durchgeführt und beinhaltet eine kontralaterale Dekubitusposition. Sie wird in einer sterilen Umgebung, typischerweise in einem Bronchoskopie-Raum oder Operationssaal, von einem einzigen Bediener mit Unterstützung einer verfahrensorientierten Krankenschwester und einer patientenorientierten Krankenschwester durchgeführt.
Das Verfahren beginnt mit einem Thoraxultraschall, um den optimalen Eintrittspunkt zu bestimmen, normalerweise im IV-V-Interkostalraum entlang der Mittelaxillarlinie. Lidocain/Mepivacain, mit oder ohne Adrenalin, wird verwendet, um die Haut, die thorakalen Wandschichten und die parietale Pleura zu betäuben. Ein ausgewiesener Trokar und eine Kanüle werden durch einen 10-mm-Schnitt eingeführt und erreichen die Pleurahöhle mit sanfter Rotation. Das Thorakoskop wird durch die Kanüle eingeführt, um die Pleurahöhle von der Spitze bis zum Zwerchfell systematisch zu untersuchen. Biopsien (typischerweise sechs bis zehn) von verdächtigen parietalen Pleuraläsionen werden zur histopathologischen Untersuchung und gegebenenfalls zur mikrobiologischen Analyse entnommen. Biopsien der viszeralen Pleura werden im Allgemeinen aufgrund der Gefahr von Blutungen oder Luftlecks vermieden. Talkum-Poudrage kann durchgeführt werden, bevor eine Thoraxdrainage oder ein Verweilkatheter durch die Kanüle eingeführt wird. Der Hautschnitt wird genäht und die intrapleurale Luft wird mit einem Dreikammer- oder digitalen Thoraxdrainagesystem entfernt. Die Thoraxdrainage wird entfernt, sobald kein Luftstrom mehr vorhanden ist und sich die Lunge zufriedenstellend wieder ausgedehnt hat. Die Patienten werden in der Regel nach 2-4 Stunden Beobachtung entlassen und ambulant nachverfolgt. Eine erfolgreiche LAT beruht auf einer sorgfältigen Patientenauswahl, -vorbereitung und -verwaltung sowie auf der Schulung des Bedieners, um Sicherheit und eine hohe diagnostische Ausbeute zu gewährleisten.
Introduction
Die Inzidenz und Prävalenz von Pleuraerkrankungen nimmt weltweit zu, insbesondere von Pleuraergüssen, die mehr als 50 anerkannte Ursachen haben 1,2. Pleuramalignität ist die Hauptursache für wiederkehrende Pleuraergüsse, meist aufgrund von Metastasen aus extrapleuralen Lungen-, Brust- oder Lymphom-Malignomen3. Bestehende Leitlinien empfehlen Pleurabiopsien, wenn die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Radiologie und die Pleurapunktion für Zytologie, Kultur und Biochemie keine Diagnose liefern4. Pleurabiopsien können entweder bildgeführt oder unter direkter Sicht durchgeführt werden. Ultraschall (US)- oder CT-gesteuerte perkutane Kernbiopsien ermöglichen die Entnahme von den meisten Läsionen im Rippenteil der parietalen Pleura, mit einer diagnostischen Ausbeute von 84 % bzw. 93 % in einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit5. Die US-gesteuerte Pleurabiopsie ist in Bezug auf eine geringere Komplikationsrate (4 % vs. 7 %), keine Bestrahlung und die Verfügbarkeit als Verfahren am Krankenbett überlegen5. Fallberichte zeigen, dass Läsionen in der mediastinalen Pleura mit Echoendoskopen beprobt werdenkönnen 6.
Die Thorakoskopie ermöglicht die direkte visuelle Inspektion und Probenahme von Läsionen sowohl im mediastinalen als auch im Zwerchfell- oder Rippenpleura und ist damit der Goldstandard bei der Diagnose eines rezidivierenden Pleuraergusses unbekannter Ursache 4,7. Die Thorakoskopie wird entweder als lokalanästhetische Thorakoskopie (LAT) oder als videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) durchgeführt8. LAT (auch bekannt als medizinische Thorakoskopie oder Pleuroskopie) ist ein Single-Port-Verfahren, das routinemäßig von Pneumologen in der Bronchoskopie durchgeführt wird und eine diagnostische Ausbeute für Malignität von 93 % aufweist9,10. LAT kann entweder mit einem halbstarren oder starren Endoskop durchgeführt werden, das normalerweise an eine Videobildquelle angeschlossen ist. Einige Veröffentlichungen diskutieren die Vor- und Nachteile dieser Ansätze 8,11,12,13. Kurz gesagt, das halbstarre Thorakoskop ähnelt einem Bronchoskop, und Biopsien werden mit einer ähnlichen Pinzette durchgeführt. Das starre Endoskop hat einen größeren Durchmesser, ist billiger und ermöglicht größere Biopsien, obwohl dies nicht ohne weiteres zu deutlichen Unterschieden in der diagnostischen Ausbeute führt 10,14,15. Die Sicherheit von LAT ist mit einer Sterblichkeitsrate von weniger als 0,5 % hoch, wobei dies stark mit Vorerkrankungen zusammenhängt 3,4. Die Kontraindikationen von LAT sind geringer als bei VATS und umfassen eine vollständige Obliteration des Pleuraraums aufgrund von Adhäsionen, Hautinfektionen an der Eintrittsstelle, Atemversagen, Herzinstabilität und nicht korrigierbare Koagulopathie 7,8,12. VATS ist ein Krankenhausverfahren mit 2 oder 3 Ports, das von Thoraxchirurgen durchgeführt wird und in einem Operationssaal stattfinden muss und Vollnarkose, Intubation, Einzellungenbeatmung und postoperative Aufnahme erfordert. VATS hat eine ähnliche diagnostische Ausbeute und Komplikationsrate wie LAT, ermöglicht jedoch komplexere Verfahren10,16.
Die Leitlinien empfehlen LAT aufgrund seiner hohen diagnostischen Ausbeute, des geringen Risikos, der geringeren Kosten und der Möglichkeit des Daycase-Managements als Thorakoskopie erster Wahl, wobei VATS für ausgewählte Fälle reserviertwerden 4. Die Wahl eines starren oder halbstarren Thorakoskops wird in der Regel durch die lokale Präferenz bestimmt. LAT ist kein neues Verfahren, da es bereits Mitte des 19. Jahrhunderts beschrieben, 1910 von Jacobaeus populär gemacht, bis in die 1950er Jahre zunehmend zur Behandlung von Pleuratuberkulose eingesetzt und in den 1980er Jahren als wichtiges Instrument zur Diagnose wiederkehrender Pleuraergüsse “wiederentdeckt” wurde 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
Dieser Artikel bietet einen praktischen Ansatz für die Durchführung von LAT.
Eine einzige randomisierte Studie verglich starres mit halbstarrem LAT und fand keine Unterschiede in Bezug auf diagnostische Ausbeute oder Sicherheit15. Es gibt nur wenige Beweise dafür, wie die kritischen Schritte optimiert werden können. Eine Gruppe von einem der Autoren schlug acht kritische Schritte für semistarres LAT vor und präsentierte eine Kompetenzcheckliste für das Erlernen v…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Es wurde keine Finanzierung erhalten. JP und MM nahmen die in Abbildung 1A gezeigten Fotos auf. RB und MM eroberten die in Abbildung 3 gezeigten.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
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