תורקוסקופיה בהרדמה מקומית לאפיפוזיה פלאורלית לא מאובחנת
Summary
תורקוסקופיה בהרדמה מקומית (LAT) חיונית לאבחון השתפכות פלאורלית חוזרת ולא מאובחנת כאשר בדיקה מבוססת קו מנחה אינה מספקת סיבה ספציפית. LAT יכול להתבצע כהליך מקרה יום על ידי רופאי חזה. כאן, אנו מציגים גישה שלב אחר שלב להליך מוצלח ובטוח.
Abstract
תורקוסקופיה בהרדמה מקומית (LAT) היא הליך אבחוני זעיר פולשני הזוכה להכרה בקרב רופאי חזה לניהול עירוי פלאורלי לא מאובחן. הליך חד יציאה זה מתבצע עם המטופל תחת טשטוש קל וכולל תנוחת דקוביטוס קונטרלטרלית. היא מבוצעת בסביבה סטרילית, בדרך כלל סוויטת ברונכוסקופיה או חדר ניתוח, על ידי מפעיל יחיד עם תמיכה של אחות ממוקדת הליך ואחות ממוקדת מטופל.
ההליך מתחיל באולטרסאונד חזה כדי לקבוע את נקודת הכניסה האופטימלית, בדרך כלל בחלל הבין-קוסטלי IV-V לאורך קו אמצע בית השחי. לידוקאין/מפיוואקאין, עם או בלי אדרנלין, משמש להרדים את העור, שכבות דופן בית החזה והצדר הקודקוד. טרוקאר וצינורית ייעודיים מוחדרים דרך חתך של 10 מ”מ, ומגיעים לחלל הפלאורלי בסיבוב עדין. בית החזה מוצג דרך הצינורית לבדיקה שיטתית של חלל הפלאורל מהקודקוד לסרעפת. ביופסיות (בדרך כלל שש עד עשר) של נגעים חשודים בצדר הקודקוד מתקבלות לצורך הערכה היסטופתולוגית, ובמידת הצורך, ניתוח מיקרוביולוגי. ביופסיות של הצדר הקרבי נמנעות בדרך כלל בשל הסיכון לדימום או דליפות אוויר. ניתן לבצע פולדראג טלק לפני החדרת צינורית חזה או החדרת קטטר פלאורלי דרך הצינורית. החתך בעור נתפר, והאוויר התוך-פלאורלי מוסר באמצעות מערכת ניקוז חזה בעלת שלושה תאים או דיגיטלית. צינור החזה מוסר ברגע שאין זרימת אוויר, והריאה התרחבה מחדש באופן משביע רצון. החולים בדרך כלל משוחררים לאחר 2-4 שעות של השגחה ומעקב על בסיס אשפוז. LAT מוצלח מסתמך על בחירה קפדנית של מטופלים, הכנה וניהול, כמו גם חינוך מפעילים, כדי להבטיח בטיחות ותשואת אבחון גבוהה.
Introduction
השכיחות והשכיחות של מחלות pleural עולה ברחבי העולם, במיוחד השתפכות pleural, אשר יש יותר מ 50 סיבות מוכרות 1,2. ממאירות פלאורלית היא הגורם המוביל להתפשטות פלאורלית חוזרת, בעיקר עקב גרורות מממאירויות ריאה, שד או לימפומה חוץ-פלאורליות3. ההנחיות הקיימות ממליצות על ביופסיות פלאורליות אם ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הגופנית, הרדיולוגיה והברז הפלאורלי לציטולוגיה, תרבית וביוכימיה אינם מספקים אבחנה4. ביופסיות פלאורליות ניתן לקבל או מונחה תמונה או תחת ראייה ישירה. ביופסיות ליבה מלעוריות מונחות אולטרסאונד (US) או CT מאפשרות דגימה מרוב הנגעים בחלק הקוסטלי של הצדר הקודקוד, עם תשואה אבחנתית של 84% ו -93%, בהתאמה, בסקירה שיטתית5 שנערכה לאחרונה. ביופסיה פלאורלית מונחית US עדיפה מבחינת שיעור סיבוכים נמוך יותר (4% לעומת 7%), ללא הקרנה, וזמינות כהליך ליד המיטה5. דיווחי מקרה מראים כי נגעים בצדר המדיאסטינלי ניתן לדגום באמצעות אקואנדוסקופים6.
תורקוסקופיה מאפשרת בדיקה חזותית ישירה ודגימה של נגעים הן בצדר המדיאסטינלי, הסרעפתי או הקוסטלי, מה שהופך אותו לתקן הזהב באבחון של השתפכות פלאורלית חוזרת של סיבה לא ידועה 4,7. תורקוסקופיה מבוצעת כתורקוסקופיה בהרדמה מקומית (LAT) או כניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו (VATS)8. LAT (הידוע גם בשם תורקוסקופיה רפואית או pleuroscopy) הוא הליך חד יציאה, המבוצע באופן שגרתי על ידי רופאי ריאות בחבילת הברונכוסקופיה, והוא נושא תשואה אבחנתית לממאירות של 93%9,10. LAT יכול להתבצע עם אנדוסקופ קשיח למחצה או קשיח, בדרך כלל מחובר למקור הדמיית וידאו. פרסומים אחדים דנים ביתרונות ובחסרונות של גישות אלה 8,11,12,13. בקצרה, בית החזה הנוקשה למחצה דומה לברונכוסקופ, והביופסיות מתקבלות באמצעות מלקחיים דומים. האנדוסקופ הקשיח הוא בעל קוטר גדול יותר, זול יותר ומאפשר ביופסיות גדולות יותר, אם כי זה לא מתורגם בקלות להבדלים ניכרים בתפוקת האבחון 10,14,15. הבטיחות של LAT גבוהה, עם שיעור תמותה של פחות מ -0.5%, עם זה קשור מאוד למצבים רפואיים קיימים 3,4. התוויות נגד LAT נמוכות יותר מאשר עבור VATS וכוללות מחיקה מוחלטת של החלל pleural עקב הידבקויות, זיהום עור באתר הכניסה, כשל נשימתי, חוסר יציבות לבבית, וקרישה בלתי ניתנת לתיקון 7,8,12. VATS הוא הליך בבית החולים, 2 או 3 יציאות המבוצע על ידי מנתחי חזה, אשר חייב להתבצע בחדר כירורגי, הדורש הרדמה כללית, אינטובציה, הנשמה ריאה אחת, ואשפוז לאחר הניתוח. למע”מ יש תשואה אבחנתית ושיעור סיבוכים דומה לזה של LAT אך מאפשר לבצע הליכים מורכבים יותר10,16.
ההנחיות ממליצות על LAT כתורקוסקופיה המועדפת הראשונה בשל תשואת האבחון הגבוהה שלה, הסיכון הנמוך, העלויות הנמוכות יותר והאפשרות לניהול תיק יום, תוך שמירת מע”מ למקרים נבחרים4. הבחירה של תורקוסקופ קשיח או קשיח למחצה נקבעת בדרך כלל על ידי העדפה מקומית. LAT אינו הליך חדש, כפי שתואר כבר באמצע המאה ה -19, פופולרי על ידי Jacobaeus בשנת 1910, משמש יותר ויותר לטיפול בשחפת pleural עד 1950, ו “התגלה מחדש” בשנות ה -80 ככלי חשוב לאבחון השתפכות pleural חוזרת 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
מאמר זה מספק גישה מעשית לביצוע LAT.
ניסוי אקראי יחיד השווה LAT קשיח עם LAT קשיח למחצה ולא מצא הבדלים לגבי תפוקת אבחון או בטיחות15. הראיות כיצד לייעל את השלבים הקריטיים הן דלות. קבוצה של אחד המחברים הציעה שמונה צעדים קריטיים עבור LAT נוקשה למחצה והציגה רשימת יכולת ללימו?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
לא התקבל מימון. JP ו-MM צילמו את התמונות שמוצגות באיור 1A. RB ו-MM לכדו את אלה שמוצגים באיור 3.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
References
- Bodtger, U., Hallifax, R. J., Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. . Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12. 87, (2020).
- Froudarakis, M. E. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).
- Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data. Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).
- Roberts, M. E. R., et al. British thoracic society guideline for pleural disease. Thorax. 78, s1-s42 (2023).
- Mei, F., et al. Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis. Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).
- Bibi, R., et al. Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist. Respirol Case Rep. 8 (2), e00517 (2020).
- Asciak, R., et al. British thoracic society clinical statement on pleural procedures. Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).
- Bhatnagar, R., Maskell, N. A. Medical pleuroscopy. Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).
- Wei, Y., et al. Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis. Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).
- Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).
- Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem, U., Kaphle, F., Kheir, Medical thoracoscopy: Technique and application. Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).
- Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step. Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).
- Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review. Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).
- Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis. Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).
- Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions. Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).
- Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview. J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).
- Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine. Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).
- Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy. Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).
- Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial. Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).
- Cold, K. M., et al. Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy. Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).
- Colella, S., et al. Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis. Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).
- Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases. Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).
- Zhao, T., et al. Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases. Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).
- Sumalani, K. K., Rizvi, N. A., Asghar, A. Role of medical thoracoscopy in the management of multiloculated empyema. BMC Pulm Med. 18 (1), 179 (2018).
- Kern, R. M., Depew, Z. S., Maldonado, F. Outpatient thoracoscopy: Safety and practical considerations. Curr Opin Pulm Med. 21 (4), 357-362 (2015).
- Rahman, N. M., et al. Local anaesthetic thoracoscopy: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax. 65 Suppl 2, ii54-ii60 (2010).
- Nayahangan, L. J., et al. Assessment of competence in local anaesthetic thoracoscopy: Development and validity investigation of a new assessment tool. J Thorac Dis. 13 (7), 3998-4007 (2021).
- Tabin, N., Mitchell, S., O’connell, E., Stolz, D., Rohde, G. Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training. Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).
- Froudarakis, M. E., Anevlavis, S., Marquette, C. H., Astoul, P. Medical thoracoscopy implementation after a european respiratory society course held from 2003 to 2016: A survey. Respiration. 100 (6), 523-529 (2021).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: A randomised controlled trial. Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (ebus-tbna): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Khanna, A., et al. Medical thoracoscopy: Learning curve of a new service. European Respiratory Journal. 40, P3362 (2012).
- Murthy, V., Bessich, J. L. Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease. J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).
- Mondoni, M., et al. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 21 (1), 127 (2021).
- Depew, Z. S., et al. Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative. Chest. 146 (2), 398-405 (2014).
