Tanı Konulmamış Plevral Efüzyon için Lokal Anestezik Torakoskopi
Summary
Lokal anestezik torakoskopi (LAT), kılavuza dayalı bir çalışma belirli bir neden sağlayamadığında tekrarlayan, tanı konmamış plevral efüzyonu teşhis etmek için gereklidir. LAT, göğüs hekimleri tarafından günübirlik bir prosedür olarak yapılabilir. Burada, başarılı ve güvenli bir prosedür için adım adım bir yaklaşım sunuyoruz.
Abstract
Lokal anestezik torakoskopi (LAT), tanı konmamış plevral efüzyonları tedavi etmek için göğüs hekimleri arasında tanınan minimal invaziv bir tanı prosedürüdür. Bu tek portlu prosedür, hasta ile hafif sedasyon altında gerçekleştirilir ve kontralateral dekübit pozisyonunu içerir. Steril bir ortamda, tipik olarak bir bronkoskopi süiti veya ameliyathanede, prosedür odaklı bir hemşire ve hasta odaklı bir hemşirenin desteğiyle tek bir operatör tarafından gerçekleştirilir.
Prosedür, genellikle orta aksiller hat boyunca IV-V interkostal boşlukta optimal giriş noktasını belirlemek için bir torasik ultrason ile başlar. Adrenalinli veya adrenalinsiz lidokain / mepivakain, cildi, göğüs duvarı katmanlarını ve parietal plevrayı uyuşturmak için kullanılır. Belirlenmiş bir trokar ve kanül 10 mm’lik bir kesiden sokulur ve hafif rotasyonla plevral boşluğa ulaşır. Torakoskop, apeksten diyaframa kadar plevral boşluğun sistematik olarak incelenmesi için kanül yoluyla sokulur. Histopatolojik değerlendirme ve gerektiğinde mikrobiyolojik analiz için şüpheli parietal plevra lezyonlarının biyopsileri (tipik olarak altı ila on) alınır. Kanama veya hava kaçağı riski nedeniyle genellikle viseral plevra biyopsilerinden kaçınılır. Talk pudra, kanülden bir göğüs tüpü veya kalıcı plevral kateter yerleştirilmeden önce yapılabilir. Cilt kesisi dikilir ve üç bölmeli veya dijital göğüs drenaj sistemi kullanılarak intraplevral hava çıkarılır. Hava akımı olmadığında göğüs tüpü çıkarılır ve akciğer tatmin edici bir şekilde yeniden genişler. Hastalar genellikle 2-4 saat gözlem altında tutulduktan sonra taburcu edilir ve ayaktan takip edilir. Başarılı LAT, güvenlik ve yüksek tanı verimi sağlamak için dikkatli hasta seçimi, hazırlığı ve yönetiminin yanı sıra operatör eğitimine dayanır.
Introduction
Plevral hastalıkların görülme sıklığı ve prevalansı dünya çapında artmaktadır, özellikle 50’den fazla bilinen nedeni olan plevral efüzyonlar 1,2. Plevral malignite, çoğunlukla ekstraplevral akciğer, meme veya lenfoma malignitelerinden kaynaklanan metastazlara bağlı tekrarlayan plevral efüzyonun önde gelen nedenidir3. Mevcut kılavuzlar, tıbbi öykü, fizik muayene, radyoloji ve sitoloji, kültür ve biyokimya için plevral musluk tanı koyamazsa plevral biyopsi yapılmasını önermektedir4. Plevra biyopsileri görüntü kılavuzluğunda veya direkt görme altında alınabilir. Ultrason (US) veya BT kılavuzluğunda perkütan kor biyopsileri, yakın tarihli bir sistematik derlemede sırasıyla %84 ve %93’lük bir tanısal verimle parietal plevranın kostal kısmındaki çoğu lezyondan örnekleme yapılmasına izin verir5. US eşliğinde plevral biyopsi, daha düşük komplikasyon oranı (%4’e karşı %7), ışınlama olmaması ve hasta başı prosedür olarak kullanılabilirliği açısından üstündür5. Olgu sunumları, mediastinal plevradaki lezyonların ekoendoskoplar kullanılarak örneklenebileceğini göstermektedir6.
Torakoskopi, hem mediastinal, diyafragmatik veya kostal plevradaki lezyonların doğrudan görsel muayenesine ve örneklenmesine izin verir, bu da onu bilinmeyen bir nedenin tekrarlayan plevral efüzyonunun tanısında altın standart haline getirir 4,7. Torakoskopi, lokal anestezik torakoskopi (LAT) veya video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) olarak gerçekleştirilir8. LAT (tıbbi torakoskopi veya plöroskopi olarak da bilinir), bronkoskopi odasında göğüs hastalıkları uzmanları tarafından rutin olarak uygulanan tek portlu bir prosedürdür ve malignite için %93 tanısal verim taşır9,10. LAT, genellikle bir video görüntüleme kaynağına bağlı yarı sert veya sert bir endoskop ile gerçekleştirilebilir. Birkaç yayın, bu yaklaşımların yararlarını ve dezavantajlarını tartışmaktadır 8,11,12,13. Kısaca, yarı sert torakoskop bir bronkoskopu andırır ve biyopsiler benzer forseps kullanılarak elde edilir. Rijit endoskop daha büyük bir çapa sahiptir, daha ucuzdur ve daha büyük biyopsilere izin verir, ancak bu, tanısal verimde belirgin farklılıklara kolayca dönüşmez 10,14,15. LAT’ın güvenliği yüksektir ve mortalite oranı %0,5’ten azdır ve bu durum önceden var olan tıbbi durumlarla güçlü bir şekilde ilişkilidir 3,4. LAT’ın kontrendikasyonları VATS’a göre daha azdır ve yapışıklıklar, giriş yerinde cilt enfeksiyonu, solunum yetmezliği, kardiyak instabilite ve düzeltilemeyen koagülopati nedeniyle plevral boşluğun tamamen obliterasyonunu içerir 7,8,12. VATS, göğüs cerrahları tarafından gerçekleştirilen, ameliyathanede yapılması gereken, genel anestezi, entübasyon, tek akciğer ventilasyonu ve ameliyat sonrası yatış gerektiren, hastane içi, 2 veya 3 portlu bir prosedürdür. VATS, LAT’ınkine benzer bir tanısal verim ve komplikasyon oranına sahiptir, ancak daha karmaşık prosedürlerin gerçekleştirilmesine izin verir10,16.
Kılavuzlar, yüksek tanısal verimi, düşük riski, daha düşük maliyetleri ve seçilmiş vakalar için VATS’yi ayırarak günlük vaka yönetimi imkanı nedeniyle LAT’ı ilk tercih edilen torakoskopi olarak önermektedir4. Rijit veya yarı rijit torakoskop seçimi genellikle lokal tercihe göre belirlenir. LAT, 19. yüzyılın ortalarında tanımlandığı, 1910’da Jacobaeus tarafından popüler hale getirildiği, 1950’lere kadar plevral tüberkülozu tedavi etmek için giderek daha fazla kullanıldığı ve 1980’lerde tekrarlayan plevral efüzyonları teşhis etmek için önemli bir araç olarak “yeniden keşfedildiği” için yeni bir prosedür değildir 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu makale, LAT gerçekleştirmek için pratik bir yaklaşım sağlar.
Tek bir randomize çalışma, rijit ile yarı rijit LAT’ı karşılaştırdı ve tanısal verim veya güvenlik açısından hiçbir fark bulamadı15. Kritik adımların nasıl optimize edileceğine dair kanıtlar seyrektir. Yazarlardan birinden oluşan bir grup, yarı katı LAT için sekiz kritik adım önerdi ve kendi deneyimlerine, anlatı incelemelerine<sup class=…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Fon alınmadı. JP ve MM, Şekil 1A’da gösterilen fotoğrafları yakaladı. RB ve MM, Şekil 3’te gösterilenleri yakaladı.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
References
- Bodtger, U., Hallifax, R. J., Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. . Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12. 87, (2020).
- Froudarakis, M. E. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).
- Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data. Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).
- Roberts, M. E. R., et al. British thoracic society guideline for pleural disease. Thorax. 78, s1-s42 (2023).
- Mei, F., et al. Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis. Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).
- Bibi, R., et al. Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist. Respirol Case Rep. 8 (2), e00517 (2020).
- Asciak, R., et al. British thoracic society clinical statement on pleural procedures. Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).
- Bhatnagar, R., Maskell, N. A. Medical pleuroscopy. Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).
- Wei, Y., et al. Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis. Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).
- Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).
- Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem, U., Kaphle, F., Kheir, Medical thoracoscopy: Technique and application. Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).
- Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step. Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).
- Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review. Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).
- Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis. Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).
- Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions. Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).
- Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview. J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).
- Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine. Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).
- Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy. Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).
- Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial. Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).
- Cold, K. M., et al. Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy. Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).
- Colella, S., et al. Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis. Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).
- Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases. Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).
- Zhao, T., et al. Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases. Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).
- Sumalani, K. K., Rizvi, N. A., Asghar, A. Role of medical thoracoscopy in the management of multiloculated empyema. BMC Pulm Med. 18 (1), 179 (2018).
- Kern, R. M., Depew, Z. S., Maldonado, F. Outpatient thoracoscopy: Safety and practical considerations. Curr Opin Pulm Med. 21 (4), 357-362 (2015).
- Rahman, N. M., et al. Local anaesthetic thoracoscopy: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax. 65 Suppl 2, ii54-ii60 (2010).
- Nayahangan, L. J., et al. Assessment of competence in local anaesthetic thoracoscopy: Development and validity investigation of a new assessment tool. J Thorac Dis. 13 (7), 3998-4007 (2021).
- Tabin, N., Mitchell, S., O’connell, E., Stolz, D., Rohde, G. Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training. Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).
- Froudarakis, M. E., Anevlavis, S., Marquette, C. H., Astoul, P. Medical thoracoscopy implementation after a european respiratory society course held from 2003 to 2016: A survey. Respiration. 100 (6), 523-529 (2021).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: A randomised controlled trial. Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (ebus-tbna): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Khanna, A., et al. Medical thoracoscopy: Learning curve of a new service. European Respiratory Journal. 40, P3362 (2012).
- Murthy, V., Bessich, J. L. Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease. J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).
- Mondoni, M., et al. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 21 (1), 127 (2021).
- Depew, Z. S., et al. Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative. Chest. 146 (2), 398-405 (2014).
