Toracoscopia con anestesia local para derrame pleural no diagnosticado
Summary
La toracoscopia con anestesia local (LAT) es esencial para diagnosticar el derrame pleural recurrente no diagnosticado cuando un estudio basado en las pautas no proporciona una causa específica. La LAT puede ser realizada como un procedimiento ambulatorio por los médicos del tórax. Aquí, presentamos un enfoque paso a paso para un procedimiento exitoso y seguro.
Abstract
La toracoscopia con anestesia local (LAT) es un procedimiento de diagnóstico mínimamente invasivo que está ganando reconocimiento entre los médicos del tórax por el manejo de derrames pleurales no diagnosticados. Este procedimiento de puerto único se lleva a cabo con el paciente bajo sedación leve e implica una posición de decúbito contralateral. Se realiza en un entorno estéril, generalmente una sala de broncoscopia o un quirófano, por un solo operador con el apoyo de una enfermera centrada en el procedimiento y una enfermera centrada en el paciente.
El procedimiento comienza con una ecografía torácica para determinar el punto óptimo de entrada, generalmente en el espacio intercostal IV-V a lo largo de la línea axilar media. La lidocaína/mepivacaína, con o sin adrenalina, se usa para anestesiar la piel, las capas de la pared torácica y la pleura parietal. Un trócar y una cánula designados se insertan a través de una incisión de 10 mm, llegando a la cavidad pleural con una rotación suave. El toracoscopio se introduce a través de la cánula para la inspección sistemática de la cavidad pleural desde el ápice hasta el diafragma. Se obtienen biopsias (generalmente de seis a diez) de lesiones sospechosas de la pleura parietal para su evaluación histopatológica y, cuando es necesario, su análisis microbiológico. Por lo general, se evitan las biopsias de la pleura visceral debido al riesgo de hemorragia o fugas de aire. Se puede realizar un tratamiento con talco antes de insertar un tubo torácico o un catéter pleural permanente a través de la cánula. Se sutura la incisión en la piel y se extrae el aire intrapleural mediante un sistema de drenaje torácico digital o de tres compartimentos. El tubo torácico se retira una vez que no hay flujo de aire y el pulmón se ha vuelto a expandir satisfactoriamente. Los pacientes suelen ser dados de alta después de 2-4 h de observación y se les realiza un seguimiento ambulatorio. El éxito de la LAT depende de una cuidadosa selección, preparación y gestión de los pacientes, así como de la formación del operador, para garantizar la seguridad y un alto rendimiento diagnóstico.
Introduction
La incidencia y prevalencia de las enfermedades pleurales están aumentando en todo el mundo, especialmente los derrames pleurales, que tienen más de 50 causas reconocidas 1,2. La neoplasia maligna pleural es la principal causa de derrame pleural recurrente, principalmente debido a metástasis de neoplasias malignas extrapleurales de pulmón, mama o linfoma3. Las guías existentes recomiendan biopsias pleurales si la historia clínica, el examen físico, la radiología y la punción pleural para citología, cultivo y bioquímica no proporcionan un diagnóstico4. Las biopsias pleurales se pueden obtener guiadas por imágenes o bajo visión directa. Las biopsias percutáneas con aguja gruesa guiadas por ecografía (US) o TC permiten la toma de muestras de la mayoría de las lesiones en la parte costal de la pleura parietal, con un rendimiento diagnóstico del 84% y 93%, respectivamente, en una revisión sistemática reciente5. La biopsia pleural guiada por ecografía es superior en cuanto a una menor tasa de complicaciones (4% vs. 7%), ausencia de irradiación y disponibilidad como procedimiento a pie de cama5. Los informes de casos muestran que las lesiones en la pleura mediastínica pueden ser muestreadas con ecoendoscopios6.
La toracoscopia permite la inspección visual directa y la toma de muestras de lesiones tanto en la pleura mediastínica como en la diafragmática o costal, lo que la convierte en el estándar de oro en el diagnóstico del derrame pleural recurrente de causa desconocida 4,7. La toracoscopia se realiza como toracoscopia con anestesia local (LAT) o cirugía toracoscópica videoasistida (VATS)8. La LAT (también conocida como toracoscopia médica o pleuroscopia) es un procedimiento de puerto único, realizado de forma rutinaria por los neumólogos en la sala de broncoscopia, y tiene un rendimiento diagnóstico de malignidad del 93%9,10. La LAT se puede realizar con un endoscopio semirrígido o rígido, generalmente conectado a una fuente de imágenes de video. Algunas publicaciones discuten los beneficios y desventajas de estos enfoques 8,11,12,13. En resumen, el toracoscopio semirrígido se asemeja a un broncoscopio y las biopsias se obtienen con pinzas similares. El endoscopio rígido tiene un diámetro mayor, es más barato y permite realizar biopsias de mayor tamaño, aunque esto no se traduce fácilmente en diferencias marcadas en el rendimiento diagnóstico 10,14,15. La seguridad de la LAT es alta, con una tasa de mortalidad inferior al 0,5%, lo que está fuertemente relacionado con condiciones médicas preexistentes 3,4. Las contraindicaciones de la LAT son menores que las de la VATS e incluyen la obliteración completa del espacio pleural debido a adherencias, infección cutánea en el sitio de entrada, insuficiencia respiratoria, inestabilidad cardíaca y coagulopatía incorregible 7,8,12. El VATS es un procedimiento intrahospitalario de 2 o 3 puertos realizado por cirujanos torácicos, que debe realizarse en un quirófano, que requiere anestesia general, intubación, ventilación monopulmonar e ingreso postoperatorio. El VATS tiene una rentabilidad diagnóstica y una tasa de complicaciones similar a la de la LAT, pero permite realizar procedimientos más complejos10,16.
Las guías recomiendan la ATL como toracoscopia de primera elección debido a su alto rendimiento diagnóstico, bajo riesgo, menores costos y la posibilidad de manejo de casos ambulatorios, reservando la VATS para casos seleccionados4. La elección de un toracoscopio rígido o semirrígido suele estar determinada por la preferencia local. La LAT no es un procedimiento nuevo, ya que fue descrito a mediados del siglo XIX, popularizado por Jacobaeus en 1910, cada vez más utilizado para tratar la tuberculosis pleural hasta la década de 1950, y “redescubierto” en la década de 1980 como una herramienta importante para el diagnóstico de derrames pleurales recurrentes 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
En este artículo se proporciona un enfoque práctico para realizar LAT.
Un único ensayo aleatorizado comparó la LAT rígida con la semirrígida y no encontró diferencias en cuanto a la rentabilidad diagnóstica ni a la seguridad15. La evidencia sobre cómo optimizar los pasos críticos es escasa. Un grupo de uno de los autores sugirió ocho pasos críticos para el LAT semirrígido y presentó una lista de verificación de competencias para el aprendizaje de LAT en u…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
No se recibió financiación. JP y MM capturaron las fotografías que se muestran en la Figura 1A. RB y MM capturaron los que se muestran en la Figura 3.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
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