Laparoskopische Reparatur von paraösophagealen Hernien mit resorbierbarem biosynthetischem Netz
Summary
Hier wird ein Protokoll der Paraösophagushernienreparatur vorgestellt. Die Verwendung von resorbierbarem biosynthetischem Netz vermeidet das Risiko der Erosion durch die Speiseröhre und verstärkt gleichzeitig die Reparatur. Die Leimfixierung wird bevorzugt, um das Risiko von Traumata wie Blutungen oder Herztamponade zu vermeiden, die mit Stichen oder Klammern verbunden sind.
Abstract
Paraösophageale Hernienreparaturen sind herausfordernde Verfahren und es gibt keinen Konsens über den optimalen Reparaturansatz. Die Netzverstärkung wurde im Vergleich zur primären Nahtreparatur mit einem geringeren Hernienrezidiz in Verbindung gebracht. Die Art des Netzes, die am besten geeignet ist, ist immer noch umstritten. Synthetische und biosynthetische Materialien wurden in der Literatur untersucht. Es ist gut dokumentiert, dass ein synthetisches Netz mit Ösophaguserosion und Migration in den Magen verbunden ist. Obwohl es nur begrenzte Langzeitdaten über biosynthetische Netze gibt, sind die kurzfristigen Ergebnisse ausgezeichnet und vielversprechend.
Dieser Artikel zeigt, wie eine biosynthetische Prothese sicher mit Fibrinkleberfixierung und vorderer Dor-Fundoplikation verwendet werden kann, um einen paraösophagealen Defekt zu reparieren. Es hat sich gezeigt, dass das resorbierbare biosynthetische Netz im Vergleich zu herkömmlichen Methoden, einschließlich der Reparatur mit synthetischem Netz, gute langfristige Patientenzufriedenheitsergebnisse und niedrige Rezidivraten erzielt. Diese Technik vermeidet auch das Risiko einer Erosion der Speiseröhre und stärkt gleichzeitig die Reparatur. Klammern, die immer noch weit verbreitet sind, um das Netz zu sichern, können aufgrund des damit verbundenen Risikos der Entwicklung von Herztamponade oder anderen katastrophalen Folgen aufgegeben werden. Diese Reparaturmethode zeigt auch, wie die Prothese in eine V-Form gebracht und leicht in einer Onlay-Manier hinter der Speiseröhre platziert werden kann. Das Protokoll demonstriert eine alternative und sicherere Methode zur Netzfixierung mit Fibrinkleber.
Introduction
Die jüngste Meta-Analyse zur Reparatur paraösophagealer Hernien kam zu dem Schluss, dass die Netzverstärkung überlegen war und mit niedrigeren Rezidivraten im Vergleich zur Nahtreparatur verbunden war1. Die bevorzugte Netzart bleibt jedoch aufgrund der Heterogenität der Studie umstritten. Einige der in die Überprüfung einbezogenen Hatten inkonsistente Definitionen nicht nur von paraösophagealen Hernien (die entweder präoperativ oder intraoperativ bestimmt wurden) oder Hernienrezidiven (die entweder auf Symptomen oder Untersuchungen beruhten), sondern auch nicht spezifizierte Verluste bei der Nachsorge. Dieses Manuskript hebt die erfolgreiche Reparatur einer großen Hiatus-Hernie mit biosynthetischen Netzen hervor.
Das am häufigsten verwendete biosynthetische Netz besteht zu 67% aus Polyglykolsäure und zu 33% aus Trimethylencarbonat. Diese Prothese wird über 6 Monate allmählich absorbiert und durch das vaskularisierte Weichgewebe und Kollagen ersetzt. Dieses biosynthetische Netz wurde bei 395 Patienten untersucht und in dieser großen Studie traten bei 16,1% von ihnen wiederkehrende Symptome nach 24 Monaten (Bereich, 2-69 Monate) auf und 7,3% hatten ein objektives Rezidiv2. Nur ein Patient hatte eine schwere postoperative Komplikation (Ösophagusstenose), die eine perkutane endoskopische Gastrostomiesondeneinführung und anschließend eine erneute Operation ohne Rezidiv nach 44 Monaten erforderte. Ähnliche kleinere Studien berichteten über Symptomrezidizraten von 0% -9%, objektive Rezidivraten von 0,9% -25% und Wiederholungsoperationen von 0% -10%4,5,6,7,8. Keine der Studien berichtete über netzbedingte Komplikationen.
Das unten beschriebene Protokoll wurde an einer 68-jährigen Frau durchgeführt, die eine einjährige Vorgeschichte von schweren Refluxsymptomen aufwies, die nicht auf eine medizinische Behandlung und Eisenmangelanämie ansprichten, im Rahmen früherer Helicobacter pylori-Gastritis und NSAID-induzierter Magengeschwüre. Die präoperative Gastroskopie zeigte Cameron-Geschwüre, große lineare Erosionen im Magenkörper und eine rollende Hiatushernie von 10 cm (verglichen mit 4 cm in der vorherigen Gastroskopie ein Jahr zuvor). Der Thorax-CT-Scan bestätigte die Diagnose einer intrathorakalen paraösophagealen Hernie.
Protocol
Representative Results
Discussion
Die wichtigsten Schritte bei der Reparatur paraösophagealer Hernien umfassen die Portplatzierung, die vollständige Exzision des Herniensacks, die intraabdominale Verlängerung der Speiseröhre, die Identifizierung beider Vagusnerven, die atraumatische Netzverstärkung der Crus und die vordere Fundoplikation mit Gastroplastik.
Dieses Protokoll hebt eine 4-Port-Methode (eine Kamera, drei funktionierende Ports) hervor, die nur einen Assistenten verwendet. Eine sichere Insufflation wird durch ei…
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Die Autoren haben keine Danksagungen.
Materials
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
Referencias
- Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty’ versus ‘suture cruroplasty’ in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
- Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
- Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
- Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
- Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
- Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
- Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
- Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
- Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
- Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
- Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
- Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
- Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
- Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
- Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
- Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
- Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).
