Summary
Qui, presentiamo un protocollo per la misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG), il gold standard per diagnosticare l'ipertensione portale clinicamente significativa. Inoltre, descriviamo come eseguire una biopsia epatica transgiugulare all'interno della stessa sessione.
Abstract
Qui forniamo un protocollo dettagliato che descrive la procedura clinica di misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) in pazienti con malattia epatica cronica avanzata seguita da un'istruzione per la biopsia transgiugulare. Sotto l'anestesia locale e la guida ad ultrasuoni, una torcia introtrice del catetere viene posizionata nella vena giugulare interna destra. Usando la guida fluoroscopica, un catetere a palloncino viene avanzato nella vena cava inferiore (IVC) e inserito in una grande vena epatica. La corretta e sufficiente posizione del cuneo del catetere è garantita dall'iniezione di mezzi di contrasto mentre il palloncino blocca il deflusso della vena epatica cannulata. Dopo aver calibrato il trasduttore di pressione esterno, si ottengono registrazioni a pressione continua con registrazioni triplicate della pressione venosa epatica incuneata (WHVP) e pressione venosa epatica libera (FHVP). La differenza tra FHVP e WHVP è indicata come HVPG, con valori ≥10 mm Hg che indicano ipertensione portale clinicamente significativa (CSPH). Prima di rimuovere il catetere, vengono registrate le letture di pressione ottenute nell'IVC allo stesso livello, così come la giusta pressione atriale.
Infine, una biopsia epatica transgiugulare può essere ottenuta attraverso la stessa via vascolare. Sono disponibili diversi sistemi; tuttavia, gli aghi di biopsia del nucleo sono preferiti rispetto agli aghi di aspirazione, specialmente per i fegati cirrotici. Ancora una volta, sotto la guida fluoroscopica, una torcia introdura dell'ago biopsia viene avanzata in una vena epatica. Successivamente, l'ago della biopsia transgiugulare viene delicatamente avanzato attraverso la chiave introducetrice: (i) in caso di biopsia di aspirazione, l'ago viene avanzato nel parenchima epatico sotto aspirazione e quindi rimosso rapidamente, o (ii) in caso di biopsia del nucleo, il meccanismo di taglio viene attivato all'interno del parenchima. Diversi passaggi separati possono essere eseguiti in modo sicuro per ottenere campioni di fegato sufficienti attraverso la biopsia transgiugulare. Nelle mani esperte, la combinazione di queste procedure richiede circa 30-45 minuti.
Introduction
I pazienti con cirrosi sono a rischio per lo sviluppo di complicazioni principalmente correlate all'ipertensione portale (PHT), come ascite o sanguinamento da varici gastrici o esofagee1,2,3. Il rischio di scompenso epatico è correlato al grado di PHT2. La misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) è il gold standard per stimare la pressione venosa portale nel paziente con cirrosi, cioè valutare la gravità dell'ipertensione portale sinusoidale4. Un HVPG da ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica un'elevata pressione del portale ('ipertensione portale subclinica'), mentre un HVPG ≥10 mm Hg definisce csph. Questo protocollo fornisce una descrizione dettagliata dell'apparecchiatura e della procedura ed evidenzia anche potenziali insidie e offre consigli per la risoluzione dei problemi.
Clinicamente, la misurazione dell'HVPG è indicata (i) per stabilire la diagnosi di ipertensione portale sinusoidale, ii identificare i pazienti a rischio di scompenso epatico diagnosticando csph (HVPG ≥10 mm Hg), iii) guidare la terapia farmacologica nella profilassi primaria o secondaria del sanguinamento variceale e (iv) valutare il rischio di insufficienza epatica dopo epatectomiaparziale 2,4. HVPG viene utilizzato come marcatore surrogato stabilito per il miglioramento e / o il peggioramento della fibrosi / funzione epatica, poiché una diminuzione dell'HVPG si traduce in un beneficio clinicamentesignificativo 5, mentre valori HVPG più elevati sono associati a un aumento del rischio di sanguinamento variceale6. Sulla base delle osservazioni sui cambiamenti nell'HVPG nei pazienti con beta-bloccante non selettivo (NSBB) o terapie eziologiche, una diminuzione dell'HVPG del 10% è considerata clinicamenterilevante 7,8.
Ad oggi, non ci sono parametri alternativi non invasivi che riflettano il grado di pressione del portale con una precisione simile a quella dell'HVPG. Anche se HVPG è in realtà un modo "indiretto" per misurare la pressione del portale, è fortemente correlato e quindi riflette accuratamente la pressione del portale misurata "direttamente" nei pazienti con cirrosi9. È importante sottolineare che le misurazioni HVPG devono essere eseguite utilizzando un catetere a palloncino per massimizzare la quantità valutata di parenchimaepatico 10,11,12. Sebbene le misurazioni HVPG siano invasive, ad alta intensità di risorse e richiedano abilità e competenze interventise nell'interpretare l'affidabilità e la plausibilità delle letture della pressione, questo metodo è l'attuale gold standard per la diagnosi e il monitoraggio dell'ipertensione del portale nei pazienti con cirrosi13,14,15.
Valori di laboratorio semplici, come il conteggio delle piastrine, possono aiutare a stimare la probabilità di CSPH. Tuttavia, il conteggio delle piastrine, o punteggi non invasivi che includono il conteggio delle piastrine, ha un valore predittivolimitato 16. Le modalità di imaging che mostrano splenomegaly17 o garanzie portosistemiche18 in pazienti con cirrosi suggeriscono la presenza di CSPH, ma non sono utili per quantificare il grado effettivo di ipertensione portale. Nuovi strumenti di imaging non invasivi, come l'elastografiadel fegato 19 e/o della milza20 sono utili per escludere o escludere la presenza di CSPH. Tuttavia, nessuno dei metodi disponibili è in grado di misurare direttamente i cambiamenti dinamici nella pressione del portale21.
Il valore prognostico di HVPG è stato sottolineato da diversi studi di riferimento, dimostrando che un HVPG ≥10 mm Hg (cioè CSPH) è predittivo per la formazione di varici8 (e per lo sviluppo di complicanze legate all'ipertensioneportale 22, mentre una diminuzione (farmacologicamente indotta) di HVPG modula il rispettivo rischio di crescita variceale23 e scompenso7. La risposta HVPG è l'unico surrogato stabilito per l'efficacia degli NSBB nella prevenzione del sanguinamento variceale (ricorrente). Se hvpg diminuisce ad un valore di ≤12 mm Hg o è ridotto del ≥10-20% durante il trattamento NSBB, i pazienti sono protetti dal sanguinamento variceale e la sopravvivenza èaumentata di 24,25. Allo stesso modo, la risposta HVPG diminuisce anche l'incidenza di ascite e complicanze correlate in pazienti con cirrosicompensata 5,26. Diversi studi hanno fornito prove a sostegno dell'uso della terapia guidata da HVPG27,28,29,30,31,32. Pertanto, nei centri con sufficiente esperienza, la risposta HVPG può guidare le decisioni di trattamento, facilitando la medicina personalizzata per i pazienti con ipertensione portale.
Inoltre, la misurazione di HVPG potrebbe servire come endpoint surrogato per studi proof-of-concept che valutano l'efficacia di nuovi trattamenti per la cirrosi e / o ipertensione portale tradotti da banco a comodino, come sorafenib33,34, simvastatina35,36, taurina37o emricasan38. In definitiva, le misurazioni di HVPG possono anche fornire importanti informazioni prognostiche sul rischio per lo sviluppo di HCC39 e per l'insufficienza epatica dopo la resezione epatica40.
L'infrastruttura per misurare l'HVPG dovrebbe essere prontamente disponibile presso i centri di assistenza secondari e terziari. Poiché la tecnica di misurazione HVPG richiede formazione e attrezzature specializzate, sembra razionale per i centri accademici e trapianti stabilire un laboratorio emodinamico epatico, facilitando la diagnosi e la gestione all'avanguardia dell'ipertensione portale. I centri di grandi volumi eseguono diverse centinaia di misurazioni HVPG all'anno. Sulla base della nostra esperienza, una competenza sufficiente per eseguire misurazioni HVPG accurate viene solitamente ottenuta dopo 50-100 misurazioni HVPG supervisionate.
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Protocol
Il protocollo qui descritto è conforme alle linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'Università medica di Vienna.
1. Preparativi
- Utilizzare una sala specializzata dedicata/approvata per le procedure che utilizzano raggi X dotati di un sistema digitale di fluoroscopia a raggi X (Figura 1A), di un sistema di monitoraggio (Figura 1B), di un registratore di pressione e di un trasduttore (Figura 1C) collegati a una stampante o a un software di registrazione e di un dispositivo ad ultrasuoni(Figura 1D). Inoltre, assicurarsi che vi sia spazio sufficiente per un'area di lavoro sterile (Figura 1E) accanto al banco del paziente.
- Valutare i pazienti con sospetta malattia epatica cronica avanzata (ACLD) per CSPH misurando l'HVPG. In particolare, i pazienti con una delle seguenti caratteristiche potrebbero subire misurazioni HVPG: trombocitopenia <150 G/L, collaterali portosistemi sull'imaging della sezione trasversale, varici gastroesofagei prima dell'inizio della terapia betabloccante non selettiva, ascite e tumori epatici che sono programmati per la resezione.
- Utilizzare le seguenti controindicazioni per la procedura: (i), assenza di accesso vascolare a causa della trombosi venosa giugulare o cavale, (ii) disturbi emorragici clinicamente evidenti (ad esempio coagulazione intravascolare diffusa), (iii) pneumotorace contralaterale e (iv) aritmie cardiache significative.
- Assicurarsi che il paziente sia fissato e abbia dato il consenso informato scritto dopo essere stato informato sullo scopo e sui potenziali rischi della procedura.
- Spiegare che la procedura deve essere eseguita senza anestesia generale. Tuttavia, basse dosi di midazolam (fino a 0,02 mg / kg di peso corporeo) potrebbero essere offerte ai pazienti ansiosi.
- Monitorare i segni vitali del paziente mediante misurazione non invasiva della pressione arteriosa, ossimametria dell'impulso ed elettrocardiografia utilizzando un sistema di monitoraggio standard.
- Lavare il set di trasduttori di pressione utilizzando una soluzione salina sterile in un sacchetto di pressione.
- Calibrare il trasduttore di pressione (se non precalibrato, calibrare rispetto a un riferimento di pressione esterno prima di iniziare le misurazioni, ad esempio utilizzando una colonna d'acqua in cui 13,6 cm H2O equivale a 10 mm Hg).
- Posizionare il trasduttore a livello dell'atrio destro mirando alla linea midaxillary del paziente.
- Preparare il registratore di pressione/software di registrazione per essere pronti per la registrazione dei tracciati di pressione.
- Assicurarsi che tutte le attrezzature sterili necessarie siano pronte (vedere Tabella dei materiali).
- Chiedere al paziente di assumere una posizione supina sulla panchina del paziente.
- Fare in modo che l'operatore lavi e disinfetta le mani e gli alesami.
- Indossare berretto chirurgico e maschera facciale, guanti sterili e un cappotto sterile.
- Utilizzare un coperchio sterile del tavolo e preparare un'area di lavoro sterile per le attrezzature necessarie per l'accesso venoso centrale (figura 2A).
2. Accesso venoso centrale in condizioni sterili
- Istruire il paziente a girare leggermente la testa sul lato sinistro, quindi disinfettare l'area del collo anteriore e laterale destro con una soluzione disinfettante.
- Posizionare asciugamani sterili che coprano la pelle intorno al triangolo carotideo.
- Utilizzare una sonda ad ultrasuoni (coperta da una torcia sterile della sonda statunitense) per identificare la vena giugulare interna giusta e il sito di puntura appropriato.
- Infiltrarsi nell'area di successivo accesso vascolare con un ago da 21 G e applicare un anestetico locale (lidocaina 2%, 5 mL). Quindi, aspetta 1-2 min per il suo pieno effetto.
- Preparare tutti i materiali necessari per l'accesso venoso centrale (vedi Tabella dei materiali).
- Utilizzando l'attrezzatura del set di tubi dell'introduttore del catetere da 7,5 F, posizionare l'ago nella vena giugulare interna destra utilizzando la guida ad ultrasuoni e far avanzare il filo guida attraverso l'ago utilizzando la tecnica Seldinger(Figura 3A).
NOTA: Se una biopsia transgiugulare deve essere eseguita dopo la misurazione HVPG, deve essere utilizzato un set di fasci di intromissione della biopsia epatica di diametro maggiore 10 F (con ago extra da 18 G e filo guida). - Effettuare un'incisione di 2-3 mm lungo il filo di guida utilizzando una lama 11 bisturi per facilitare l'introduzione della foena di accesso vascolare caricata con il dilatatore.
- Inserire la torcia percutanea di accesso vascolare caricata con il dilatatore nella vena giugulare interna sopra il filo di guida.
- Rimuovere il filo guida e il dilatatore della foschia di accesso vascolare.
- Assicurarsi che la guaina di accesso vascolare rimanga in una posizione intravascolare stabile e orientare la porta di iniezione della guaina di accesso vascolare verso il lato laterale (Figura 3B).
NOTA: non è necessaria la sutura o la nastratura.
3. Posizionamento del catetere a palloncino in vena epatica
- Preparare tutti i materiali necessari per il posizionamento del catetere a palloncino in una vena epatica (Figura 2B).
- Sciacquare il catetere a palloncino con mezzi di contrasto (colorante) e controllare l'integrità del palloncino mediante insufflazione/deflazione ripetitiva con la punta del catetere immersa in soluzione salina. Non dovrebbero verificarsi bolle d'aria.
NOTA: A seconda della visibilità del catetere stesso sui raggi X, è anche possibile utilizzare solo colorante soluzione salino sterile o diluito per lavare il lume vascolare del catetere. - Inumidire il catetere a palloncino all'esterno con soluzione salina sterile prima di inserirlo nella toria di accesso vascolare.
- Far avanzare il catetere a palloncino sotto guida fluoroscopica nella vena cava inferiore (IVC). Allineare la punta del catetere a palloncino verso la parte posteriore del paziente e leggere rotazioni del catetere di solito consente di avanzare dall'atrio destro all'IVC. In alcuni casi, istruire il paziente a inalare profondamente potrebbe essere d'aiuto (Figura 3B).
- Far avanzare il catetere a palloncino dall'IVC nella vena epatica. Cercare di accedere alle vene epatiche muovendosi ripetutamente con la punta del catetere a palloncino rivolto a destra verso l'area sospetta della giunzione delle vene epatiche e l'IVC(Figura 3C).
- Assicurarsi che il catetere sia avanzato in una posizione stabile che consenta la misurazione ripetuta della pressione venosa epatica libera (FHVP) a una distanza di 2-4 cm dalla sua apertura nell'IVC e spazio adeguato per il palloncino gonfiato nel lume della vena epatica al fine di registrare la pressione venosa epatica incuneata (WHVP).
- Verificare l'adeguata occlusione della vena (posizione del cuneo) gonfiando il palloncino (circa 2 mL di aria nel lume del palloncino) e l'iniezione di agente di contrasto (circa 5 mL nel lume vascolare) fino a visualizzare la vena epatica distale al palloncino gonfiato(figura 3D).
- Osservare la stasi dei mezzi di contrasto ed escludere il lavaggio dei mezzi di contrasto a causa dell'insufficiente occlusione del lume venoso da parte del palloncino o a causa della presenza di comunicazioni vena-venari. Se si osserva un lavaggio significativo del supporto di contrasto, provare a riposizionare il catetere del palloncino.
- Sgonfiare il palloncino e sciacquare il lume del catetere con soluzione salina.
4. Letture emodinamiche per la valutazione dell'HVPG
- Collegare il lume vascolare del catetere a palloncino al trasduttore di pressione utilizzando una linea di infusione.
- Inizia a registrare l'FHVP con la punta del palloncino 2-4 cm dall'apertura della vena epatica all'IVC. La forma d'onda della curva deve essere stabile senza variazioni nel tempo.
NOTA: I valori stabili si ottengono di solito dopo 15 s. - Gonfiare il palloncino e continuare a registrare il WHVP fino a quando la misurazione diventa una linea orizzontale stabile senza variazioni nel tempo.
NOTA: Le tracce stabili della pressione incuneata si ottengono di solito dopo >40 s. - Ripetere la misurazione di FHVG (>15 s) e WHVP (>40 s) almeno tre volte per ottenere letture triplicate di alta qualità (Figura 3E).
NOTA: Se si osservano discrepanze significative di ≥2 mm Hg tra le singole letture FHVP/WHVP, è necessario ottenere misurazioni aggiuntive. Si notano le ragioni di potenziali manufatti, come tossire, muoversi o parlare nei rispettivi punti di tempo della registrazione emodinamica. - Pressione record nell'IVC a livello dell'ostium della vena epatica e della giusta pressione atriale (RAP).
- Interrompere le registrazioni.
- Rimuovere il catetere a palloncino.
- Calcola HVPG (FHVP sottratto da WHVP) come media di 3 misurazioni.
NOTA: Se si notano differenze significative ≥2 mm Hg tra le letture HVPG ottenute in sequenza, è necessario ottenere misurazioni aggiuntive. - Procedere alla biopsia transgiugulare (fase 5.1) o rimuovere la torcia dell'introdura del catetere dalla vena giugulare interna.
NOTA: L'inserimento di un filo guida rigido può aiutare a raggiungere la stessa posizione intraepatica per la successiva biopsia epatica transgiugulare. - Applicare pressione sulla parte superiore del sito di inserimento vascolare della vena giugulare interna per almeno 5 minuti utilizzando una garza sterile.
5. Preparazione per la biopsia epatica transgiugulare
NOTA: Due diverse metodologie di biopsia possono essere utilizzate per ottenere una biopsia epatica transgiugulare: aspirazione (fase 6) o biopsia del nucleo (fase 7). Prima decidere quale sistema utilizzare e quindi selezionare la torcia dell'introdura dell'ago della biopsia appropriata prima di procedere con i passaggi da 5.1 a 5.3). In alternativa, l'ago del set TJBLX del nucleo può anche essere inserito nel set di aspirazione (NOTA: utilizzare diametri appropriati), il che si traduce in un sistema di biopsia del nucleo più flessibile che può essere più facile da introdurre in una vena epatica (NOTA: questo approccio non è descritto in dettaglio qui).
- Preparare il rispettivo set di biopsia epatica transgiugulare (TJLBX) (aspirazione TJLBX: Figura 4A-B; core TJLBX: Figura 4C; vedi Tabella dei materiali).
- Lavare la torcia introdura dell'ago della biopsia con soluzione salina sterile o, in caso di biopsia epatica aspirazione transgiugulare, con agente di contrasto per una migliore visualizzazione.
- Far avanzare la torcia dell'introdista dell'ago della biopsia in una vena epatica usando la stessa tecnica descritta al punto 3.4.
- A seconda del set di biopsia utilizzato, procedere al passaggio 6.1 per l'aspirazione TJBX o al passaggio 7.1 per il core TJBX.
6. Biopsia epatica aspirazione transgiugulare
- Utilizzare una siringa Luer-lock da 10 mL per sciacquare l'ago TJLBX di aspirazione con soluzione salina sterile, tuttavia, lasciare circa 3 ml nella siringa per facilitare l'aspirazione.
- Far avanzare delicatamente l'ago della biopsia attraverso la torcia dell'introdista dell'ago della biopsia fino a quando la punta dell'ago raggiunge la fine della torcia dell'introduto.
NOTA: Evitare qualsiasi forza o movimento rapido mentre si fa avanzare l'ago. Chiedere al paziente di fare un respiro profondo diminuirà l'angolo tra l'IVC e le vene epatiche per un più facile avanzamento dell'ago della biopsia. - Chiedi al paziente di trattenere il respiro.
- Applicare l'aspirazione utilizzando la siringa Luer-lock da 10 ml e far avanzare l'ago nel parenchima epatico.
- Ritrarre l'ago pur applicando l'aspirazione (pressione negativa).
- Consigliare al paziente di continuare a respirare normalmente.
- Rimuovere l'ago (ma non la torcia dell'introno dell'ago) e raccogliere il campione di fegato.
NOTA: Il campione di fegato viene solitamente trattenuto nella siringa, non nell'ago (Figura 4D). - Ripetere i passaggi da 6.1 a 6.6 per ulteriori passaggi dell'ago fino a ottenere campioni di fegato sufficienti.
- Iniettare 5-10 mL di mezzi di contrasto sulla torcia dell'introno del catetere per escludere la perforazione della capsula epatica.
- Rimuovere la torcia dell'introdura dell'ago della biopsia.
- Rimuovere la torcia dell'introdista del set di biopsia epatica 10 F e applicare la pressione sulla parte superiore del sito di inserimento vascolare della vena giugulare interna per almeno 5 minuti utilizzando garze sterili.
7. BIOPSIA EPATICA TRANSGIUGULARE
- Caricare l'ago TJLBX del nucleo tirando l'impugnatura fino a quando il meccanismo di ripresa non è bloccato. Far avanzare delicatamente l'ago della biopsia del nucleo attraverso la torcia dell'introdista dell'ago della biopsia fino a quando la punta dell'ago non si avvicina alla fine della torcia dell'introduto.
NOTA: Evitare qualsiasi forza o movimento rapido mentre si fa avanzare l'ago. - Chiedi al paziente di trattenere il respiro.
- Far avanzare l'ago nel parenchima epatico.
- Eseguire la biopsia del nucleo premere il grilletto del meccanismo di ripresa.
- Consigliare al paziente di continuare a respirare normalmente.
- Rimuovere l'ago (ma non la torcia dell'introno dell'ago) e raccogliere il campione di fegato. Un piccolo ago potrebbe aiutare a rimuovere il campione di fegato (Figura 4D).
- Ripetere i passaggi da 7.1 a 7.6 per ulteriori passaggi dell'ago fino a ottenere campioni di fegato sufficienti.
- Iniettare 5-10 mL di mezzi di contrasto sulla porta laterale della torcia dell'introno del catetere per escludere la perforazione della capsula epatica.
- Rimuovere la torcia dell'introdura dell'ago della biopsia.
- Rimuovere la torcia dell'introdista del set di biopsia epatica 10 F e applicare la pressione sulla parte superiore del sito di inserimento vascolare della vena giugulare interna per circa 5 minuti utilizzando garze sterili.
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Representative Results
Nei pazienti compensati con funzionalità epatica ben conservata (cioè senza alcuna storia di scompenso epatico, come asciti o sanguinamento variceale) i valori HVPG misurati potrebbero essere normali o nell'intervallo di ipertensione portale subclinica (HVPG 6-9 mm Hg). Tuttavia, i pazienti compensati potrebbero sviluppare CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) che indica un aumento del rischio di sviluppare varici o scompenso epatico. A sua volta, i pazienti con varici esofagee o gastriche, HVPG è di solito nell'intervallo csph, se non i pazienti devono essere valutati per la presenza di trombosi venosa portale o altri motivi per l'ipertensione portale preepatico / presinusoidale. Nei pazienti con una storia di sanguinamento da varici esofagei, HVPG è di solito almeno ≥12 mm Hg. Allo stesso modo, nei pazienti con ascite a causa della cirrosi, cioè asciti ipertesi portale, i valori HVPG sono solitamente previsti essere di almeno ≥10 mm Hg (Figura 3E). I valori HVPG di ≥20 mm Hg indicano un alto rischio di incapacità di controllare il sanguinamento e/o il sanguinamento variceale ricorrente e i pazienti devono essere candidati per il posizionamento dello shunt portosistemico transepatico transepatico preemptivo (TIPS), se sviluppano sanguinamento variceale. Mentre i valori HVPG potrebbero salire a valori >30 mm Hg in pazienti con cirrosi avanzata e ipertensione portale grave, i valori HVPG di >40 mm Hg sono molto insoliti e l'accuratezza della misurazione e le tracce di pressione devono essere valutate criticamente.
Valori molto elevati di FHVP e IVC possono suggerire una calibrazione errata del trasduttore di pressione, ma potrebbero anche indicare la giusta insufficienza cardiaca o il rigurgito della valvola tricuspide. Una differenza di oltre ≥4 mm Hg tra l'FHVP e la pressione IVC è indicativa di un'ostruzione/stenosi del deflusso della vena epatica o della sindrome di Budd-Chiari. Tuttavia, in caso di grave sindrome di Budd-Chiari con ostruzione trombotica completa delle vene epatiche, l'inserimento del catetere a palloncino di solito non è possibile. Pertanto, nel caso in cui si sospetti la sindrome di Budd-Chiari o altre cause di ostruzione del deflusso epatico, si raccomanda un esame ecografico Doppler delle vene epatiche.
Se si osservano shunt durante l'iniezione di mezzi di contrasto mentre il palloncino è gonfiato, l'HVPG è tipicamente sottovalutato. Tuttavia, mentre in questo caso il valore assoluto di HVPG non può essere utilizzato per stimare la prognosi o guidare la terapia farmacologica, la diagnosi di CSPH può ancora essere fatta se l'HVPG è registrato a ≥10 mm Hg.
Nella profilassi primaria del sanguinamento variceale, la risposta emodinamica alla terapia betabloccante non selettiva (ad esempio con carvedilolo 12,5 mg una volta al giorno) è definita come una diminuzione HVPG di almeno il ≥10% rispetto al basale, o come una diminuzione ai valori assoluti <12 mm Hg: ad esempio, il paziente A (che non aveva precedenti episodi di sanguinamento variceale) ha un HVPG di base di 20mm Hg. Dopo la somministrazione di carvedilolo 12,5 mg/giorno per 4 settimane, viene registrato un secondo HVPG (su carvedilol) di 16 mm Hg. Pertanto, HVPG è diminuito di 4 mm Hg (cioè il 20% dell'HVPG di base), indicando una risposta emodinamica.
Nella profilassi secondaria del sanguinamento variceale, la risposta emodinamica richiede una diminuzione HVPG di ≥20% (o a valori assoluti <12 mm Hg): ad esempio, il paziente B ha un HVPG basale di 26 mm Hg e sotto propranololo 40 mg b.i.d. (dose giornaliera cumulativa di 80 mg) HVPG scende a 24 mm Hg, che è una diminuzione di appena l'8%, indicando la mancata risposta emodinamica. In assenza di una risposta emodinamica, il paziente B ha un alto rischio di rebleeding se trattato solo con propranololo 40 mg di b.i.d.
È stato dimostrato che la terapia farmacologica guidata da HVPG più la legatura a banda endoscopica è più efficace della terapia combinata "incontrollata" della NSBB più la legatura a banda endoscopica nella profilassi secondaria e persino una migliore sopravvivenza32.
La biopsia epatica transgiugulare può essere eseguita in modo sicuro nella stessa sessione utilizzando la stessa toria di accesso vascolare dopo aver registrato HVPG. I campioni di biopsia epatica ottenuti con aghi di biopsia ad aspirazione transgiugulare potrebbero essere frammentati, specialmente nei pazienti con cirrosi, e quindi meno rappresentativi delle biopsie ottenute con aghi di biopsia core. Tuttavia, nei pazienti in cui è prevista una fibrosi epatica meno pronunciata, la biopsia dell'ago di aspirazione produce una buona qualità del campione con campioni di diametro solitamente maggiore ottenuti.
Figura 1: Attrezzature necessarie per un laboratorio emodinamico epatico. (A) Sala dedicata/approvata per le procedure che utilizzano raggi X con un sistema digitale di fluoroscopio a raggi X. (B) Sistema di monitoraggio dei segni vitali, ad esempio ECG, pressione sanguigna non invasiva e saturazione di ossigeno. (C) Trasduttore di pressione con scarico salino sterile pressurizzato. (D) Dispositivo ad ultrasuoni per guidare l'accesso vascolare. (E) Area di lavoro sterile. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Apparecchiature sterili necessarie per la misurazione HVPG. Questa figura mostra l'area di lavoro sterile preparata con i materiali necessari per (A) l'accesso venoso centrale e (B) il posizionamento del catetere a palloncino in una vena epatica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Posizionamento della torcia introvatrice del catetere e corretto posizionamento del catetere a palloncino. (A) La torcia introtrice del catetere è posizionata correttamente nella vena giugulare interna destra. (B) Il cavo del palloncino è avanzato nell'IVC. (C) Catetere a palloncino avanzato nella vena epatica destra. (D) Catetere a palloncino con palloncino gonfiato e vena epatica visualizzato mediante iniezione di mezzi di contrasto. (E) Tracciamento rappresentativo della pressione delle letture della pressione epatica libera e incuneata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4. Attrezzature necessarie per la biopsia epatica transgiugulare. (A) 10 F di biopsia epatica transgiugulare set di sheath introducer. (B) Sistema di biopsia di aspirazione transgiugulare che comprende la torcia introdutrice dell'ago della biopsia e l'ago della biopsia di aspirazione transgiugulare collegato a una siringa Luer-lock da 10 ml. (C) Sistema di biopsia transgiugulare del nucleo, compresa la torcia dell'introdura dell'ago con una porta laterale e l'ago della biopsia del nucleo. (D) Campione di fegato ottenuto per biopsia transgiugulare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Mentre le misurazioni HVPG richiedono risorse considerevoli e personale addestrato con abilità e competenze interventise nella lettura dei tracciamenti della pressione, migliora la prognosticazione e potrebbe guidare le decisioni di trattamento e, quindi, facilita la medicina personalizzata. Inoltre, l'opportunità di ottenere in sicurezza campioni di biopsia epatica attraverso la via transgiugulare nella stessa sessione è un altro argomento a favore dell'implementazione di laboratori emodinamici epatici nei centri di cura terziari. Infatti, le linee guida supportano l'utilizzo delle misurazioni HVPG in centri con competenze erisorse adeguate 2,4. La sicurezza delle procedure è in gran parte correlata all'accesso vascolare alla vena giugulare interna. Una volta posizionato correttamente, il rischio della procedura rimanente è trascurabile e il comfort del paziente è per lo più limitato dalla durata della procedura, se il posizionamento del catetere a palloncino nella vena epatica richiede più tempo come previsto. Mentre uno studio recentemente pubblicato sugli esiti riportati dal paziente ha dimostrato che la procedura HVPG è ben tollerata41, la sedazione midazolam a bassa dose (fino a 0,02 mg / kg di peso corporeo) può essere utilizzata per alleviare l'ansia e promuovere il comfort delpaziente 42. Tuttavia, l'anestesia generale e/o la sedazione profonda con propofolo e remifentanil non possono essere utilizzate per le misurazioni HVPG, poiché ciò avrebbe un impatto sulle letture emodinamiche43.
Nel caso in cui la vena giugulare interna destra non possa essere utilizzata per l'accesso venoso (ad esempio in caso di trombosi), può essere utilizzata la vena giugulare interna sinistra o vasi alternativi. È importante sottolineare che l'HVPG può anche essere misurato attraverso le vene femorali dato che vengono utilizzati cateteri specializzati.
Tuttavia, la parte più critica delle misurazioni HVPG è la corretta registrazione dei tracciati di pressione mentre il pallone è insufflato e sgonfiato, garantendo che sia garantito un posizionamento adeguato e un tempo sufficiente per ottenere il WHVP e l'FHVP corretti. Le forme d'onda ottenute nella posizione "libera" del catetere potrebbero essere leggermente influenzate dal battito cardiaco o da un rigurgito fisiologico della valvola tricuspide durante il sistole, tuttavia, dovrebbero ancora seguire una linea retta. Al contrario, la curva di pressione "incuneata" ottenuta quando il palloncino è gonfiato dovrebbe seguire un rapido aumento durante i primi 3-5 s seguito da un aumento più lento su 10-30 s. Infine, si dovrebbe ottenere una linea dritta e stabile che rifletta la corretta pressione sinusoidale. Eventuali incongruenze che si verificano durante le misurazioni del triplice copiato devono spingere l'operatore a ottenere letture di pressione aggiuntive al fine di identificare l'FHVP e il WHVP corretti.
Il tasso di complicanza della misurazione HVPG è basso e i rischi sono quasi esclusivamente correlati all'accesso venoso solitamente eseguito alla vena giugulare internadestra 11,13. Gli effetti collaterali comuni della procedura HVPG che devono essere discussi con i pazienti prima della procedura includono dolore nel sito di inserimento o leggero disagio toracico o addominale quando si fa avanzare il catetere attraverso il sistema vena cava nelle vene epatiche e durante il gonfiaggio del palloncino. Complicazioni specifiche ma rare legate all'accesso venoso includono ematomi nel sito di accesso, pneumotoraces che richiedono un tubo toracico e aritmie cardiache.
Le quattro principali indicazioni per le misurazioni HVPG sono (i) stabilire la diagnosi di ipertensione portale intraepatico, (ii) identificare i pazienti a rischio di scompenso epatico diagnosticando CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) guidare la terapia farmacologica nella profilassi primaria o secondaria del sanguinamento variceale e (iv) valutare il rischio di insufficienza epatica dopo epatectomia parziale. Mentre la diagnosi csph e la stratificazione del rischio potrebbero essere eseguite anche mediante studi di imaging/laboratorio o tramite endoscopia2,44, attualmente non esistono mezzi alternativi adeguati per monitorare la risposta alla terapia NSBB. Mentre alcuni pazienti potrebbero essere facilmente esclusi dalla resezione epatica maggiore considerando i segni di compromissione epatica (ad esempio ascite o ittero)45, la misurazione dell'HVPG rappresenta un importante predittore della morbilità postchirurgica e della mortalità in pazienti con funzionalità epatica altrimenti ben conservate (cioè pazienti compensati)46.
HVPG è correlato bene con la pressione del portale misurata direttamente (o, più precisamente, il gradiente di pressione in tutto il fegato), come è stato dimostrato per i pazienti con eziologia alcolica e virale della malattiaepatica 9. Tuttavia, alcune malattie del fegato (ad esempio l'iperplasia rigenerativa nodulare) potrebbero anche influenzare la resistenza presinusoidale che influisce sulla gravità dell'ipertensione portale ma non è adeguatamente riflessa da HVPG47. Inoltre, HVPG non è inoltre in grado di rilevare la presenza di ipertensione portale preepatica (aggiuntiva), causata dalla trombosi venosa portale o dalla compressione meccanica della vena portale. Pertanto, l'imaging addominale con particolare attenzione all'asse vascolare splenoportale, alle vene mesenteriche, nonché alle dimensioni della milza e alla presenza di ascite deve essere eseguito in casi poco chiari e ogni volta che si sospetta una componente preepatica dell'ipertensione portale48.
Infine, è stato dimostrato che l'uso di biopsia epatica transgiugulare è sicuro in pazienti con controindicazioni per la biopsia epatica percutanea, ad esempio a causa di disturbi ereditari o acquisiti del sanguinamento o in caso di ascitegravi 49,50. Inoltre, lo sviluppo di aghi di biopsia core ha aumentato la resa diagnostica di TJBX51,52. In caso di insufficienza epatica acuta di eziologia sconosciuta o in caso di sospetta cirrosi, la biopsia transgiugulare dovrebbe essere favorita rispetto alla biopsia epatica percutanea per motivi di sicurezza nella maggior parte dei casi. Nei pazienti scompensati, la biopsia epatica percutanea è associata a notevoli rischi di sanguinamento grave o complicanze correlate alla procedura, mentre nei pazienti compensati, i rispettivi rischi sono più bassi. Tuttavia, preferiamo eseguire TJBX in tutti i pazienti con cirrosi (compresi i pazienti compensati) poiché è possibile ottenere contemporaneamente importanti informazioni prognostiche attraverso misurazioni HVPG.
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Disclosures
Thomas Reiberger ha ricevuto sovvenzioni e supporto materiale da Cook Medical, oltre a concedere supporto e onoraria per le lezioni da W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic e Michael Trauner non hanno nulla da rivelare riguardo a questo manoscritto. Mattias Mandorfer ha ricevuto l'onorario per le lezioni da W.L. Gore & Associates.
Acknowledgments
L'ospedale generale di Vienna e l'Università medica di Vienna forniscono gentilmente le infrastrutture per il laboratorio emodinamico epatico di Vienna. I precedenti membri del laboratorio emodinamico epatico di Vienna e i colleghi dovrebbero essere acknoweledged per il loro prezioso contributo che ha contribuito a migliorare continuamente la metodologia di misurazione HVPG e biopsia epatica transgiugulare presso la nostra istituzione. Inoltre, ringraziamo gli infermieri della Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia che sono una parte essenziale del Laboratorio Emodinamico di Vienna e forniscono continuamente ai pazienti un'assistenza eccellente.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
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