Waiting
Traitement de la connexion…

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Mätning av lever venös tryckgradient och transjugulär leverbiopsi

Published: June 18, 2020 doi: 10.3791/58819
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 2,3, 1,2
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

Summary

Här presenterar vi ett protokoll för mätning av lever venös tryckgradient (HVPG), guldstandarden för att diagnostisera kliniskt signifikant portalhypertoni. Dessutom beskriver vi hur man utför en transjugulär leverbiopsi inom samma session.

Abstract

Här ger vi ett detaljerat protokoll som beskriver det kliniska förfarandet för lever venous tryck gradient (HVPG) mätning hos patienter med avancerad kronisk leversjukdom följt av en instruktion för transjugular biopsi. Under lokal anestesi och ultraljud vägledning placeras en kateter introducer mantel i rätt inre halsven. Med hjälp av fluoroskopisk vägledning avancerar en ballongkateter till den sämre vena cava (IVC) och sätts in i en stor lever ven. Kateterns korrekta och tillräckliga kilposition säkerställs genom att injicera kontrastmedier medan ballongen blockerar utflödet av den kannulerade lever venen. Efter kalibrering av den externa tryckgivaren erhålls kontinuerliga tryckinspelningar med triplicateinspelningar av det kilade lever venösa trycket (WHVP) och fritt lever venöst tryck (FHVP). Skillnaden mellan FHVP och WHVP kallas HVPG, med värden ≥10 mm Hg som indikerar kliniskt signifikant portalhypertoni (CSPH). Innan katetern tas bort registreras tryckavläsningar som erhållits i IVC på samma nivå, liksom rätt förmakstryck.

Slutligen kan en transjugulär leverbiopsi erhållas via samma kärlväg. Olika system finns tillgängliga; Kärna ur biopsi nålar föredras dock framför aspiration nålar, särskilt för cirrhotic lever. Återigen, under fluoroskopisk vägledning en biopsi nål introducer mantel är avancerad i en lever ven. Därefter förs den transjugulära biopsinålen försiktigt genom införarsylten: (i) vid aspirationsbiopsi, nålen förs in i leverparenkymen under aspiration och avlägsnas sedan snabbt, eller (ii) vid en kärnbiopsi utlöses skärmekanismen inuti parenkymen. Flera separata passager kan utföras säkert för att erhålla tillräckliga leverprover via transjugulär biopsi. I erfarna händer tar kombinationen av dessa procedurer ca 30-45 min.

Introduction

Patienter med cirros riskerar att utveckla komplikationer som främst är relaterade till portalhypertoni (PHT), såsom asciter eller blödning från mag- eller matstrupsvariationer1,2,3. Risken för leverdekompensation är relaterad till graden av PHT2. Mätning av lever venous tryck gradient (HVPG) är guld standarden för att uppskatta portal venous tryck hos patienten med cirros, dvs bedöma svårighetsgraden av sinusoidal portal hypertoni4. En HVPG på ≥6 mm Hg till 9 mm Hg indikerar förhöjt portaltryck ("subklinisk portalhypertoni"), medan en HVPG-≥10 mm Hg definierar CSPH. Detta protokoll ger en detaljerad beskrivning av utrustningen och proceduren och belyser också potentiella fallgropar och ger råd för felsökning.

Kliniskt anges mätning av HVPG (i) för att fastställa diagnos av sinusformad portalhypertoni, ii) identifiera patienter i riskzonen för leverdekompensation genom att diagnostisera CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), iii) att vägleda farmakologisk behandling vid primär eller sekundär profylax av variceal blödning och iv) att bedöma risken för leversvikt efter partiell hepatektomi2,4. HVPG används som etablerad surrogatmarkör för förbättring och/eller försämring av leverfibros/funktion, eftersom en minskning av HVPG innebär en kliniskt meningsfull fördel5, medan högre HVPG-värden är förknippade med en ökad variceal blödningsrisk6. Baserat på observationer av förändringar i HVPG hos patienter under icke-selektiv betablockerare (NSBB) eller etiologiska behandlingar anses en minskning av HVPG på 10% vara kliniskt relevant7,8.

Hittills finns det inga alternativa, icke-invasiva parametrar som återspeglar graden av portaltryck med liknande noggrannhet som HVPG. Även om HVPG faktiskt är ett "indirekt" sätt att mäta portaltrycket korrelerar det starkt och återspeglar därmed exakt "direkt" uppmätt portaltryck hos patienter med cirros9. Viktigt är att HVPG-mätningar utförs med hjälp av en ballongkateter för att maximera den bedömda mängden leverparenkym10,11,12. Även om HVPG-mätningar är invasiva, resurskrävande och kräver interventionella färdigheter och expertis för att tolka tryckavläsningens tillförlitlighet och rimlighet, är denna metod den nuvarande guldstandarden för att diagnostisera och övervaka portalhypertoni hos patienter med cirros13,14,15.

Enkla laboratorievärden, såsom trombocytantal, kan hjälpa till att uppskatta sannolikheten för CSPH. Trombocytantal, eller icke-invasiva poäng som inkluderar trombocytantal, har dock begränsat prediktivt värde16. Bildframställning modaliteter som visar splenomegaly17 eller portosystemic säkerheter18 hos patienter med cirros tyder på förekomsten av CSPH, men är inte till hjälp för att kvantifiera den faktiska graden av portal hypertoni. Nya icke-invasiva bildframställningsverktyg, såsom elastografi avlevern 19 och/eller av mjälten20 är användbara för att härska in eller utesluta förekomsten av CSPH. Ändå kan ingen av de tillgängliga metoderna direkt mäta dynamiska förändringar i portaltrycket21.

HVPG:s prognostiska värde har understrukits av flera banbrytande studier som visar att en HVPG ≥10 mm Hg (dvs. CSPH) är prediktiv för bildandet av varices8 (och för utveckling av komplikationer relaterade till portalhypertoni22, medan en (farmakologiskt inducerad) minskning av HVPG modulerar respektive risk för variceal tillväxt23 och dekompensation7. HVPG-svar är den enda etablerade surrogaten för effektiviteten hos NSBBs för att förhindra (återkommande) variceal blödning. Om HVPG minskar till ett värde av ≤12 mm Hg eller reduceras med ≥10-20% under NSBB- behandling skyddas patienterna mot variceal blödning och överlevnaden ökas24,25. På samma sätt minskar HVPG-svaret också incidensen av asciter och relaterade komplikationer hos patienter med kompenserad cirros5,26. Flera studier har gett bevis som stöder användningen av HVPG-guidad terapi27,28,29,30,31,32. Således, i centra med tillräcklig erfarenhet, HVPG-svar kan vägleda behandlingsbeslut, underlätta personlig medicin för patienter med portal hypertoni.

Dessutom kan mätning av HVPG fungera som en surrogatslutpunkt för proof-of-concept-studier som bedömer effektiviteten hos nya behandlingar för cirros och/eller portalhypertoni som översätts från bänk till säng, såsom sorafenib33,34, simvastatin35,36,taurin37eller emricasan38. I slutändan kan mätningar av HVPG också ge viktig prognostisk information om risken för utveckling av HCC39 och för leversvikt efter lever samband40.

Infrastrukturen för att mäta HVPG bör vara lätt tillgänglig på sekundära och tertiära vårdcentraler. Eftersom tekniken för HVPG-mätning kräver specialiserad utbildning och utrustning, verkar det rationellt för akademiska och transplantationscentra att upprätta ett lever hemodynamiskt laboratorium, vilket underlättar toppmodern diagnos och hantering av portalhypertoni. Stora volymcentra utför flera hundra HVPG-mätningar per år. Baserat på vår erfarenhet erhålls vanligtvis tillräcklig kompetens för att utföra noggranna HVPG-mätningar efter 50-100 övervakade HVPG-mätningar.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Det protokoll som beskrivs här överensstämmer med riktlinjerna från den mänskliga forskningsetiska kommittén vid Medicinska universitetet i Wien.

1. Förberedelser

  1. Använd ett specialiserat rum som är dedikerat/godkänt för förfaranden med röntgen som är utrustat med ett digitalt röntgenfluoroskopisystem ( figur 1A), ett monitorsystem (figur 1B), en tryckinspelare och givare (figur 1C) som är anslutna till enskrivareeller inspelningsprogramvara och en ultraljudsenhet (figur 1D). Se också till att det finns tillräckligt med utrymme för ett steriltarbetsområde ( figur 1E) bredvid patientbänken.
  2. Utvärdera patienter med misstänkt avancerad kronisk leversjukdom (ACLD) för CSPH genom mätning av HVPG. I synnerhet kan patienter med en av följande funktioner genomgå HVPG-mätning: trombocytopeni <150 G/L, portosystemiska säkerheter på tvärsnittsavbildning, gastroesofageala varices innan icke-selektiv betablockerbehandling, asciter och levertumörer som är schemalagda för samband.
  3. Använd följande kontraindikationer för ingreppet: (i), frånvaro av vaskulär åtkomst på grund av halspulsåder eller cavalventrombos, ii) kliniskt uppenbara blödningsstörningar (t.ex. spridd intravaskulär koagulering), iii) kontralateral pneumothorax och iv) signifikant hjärtrytmrubbningar.
  4. Se till att patienten är fastsatt och gav skriftligt informerat samtycke efter att ha informerats om syftet och de potentiella riskerna med proceduren.
  5. Förklara att proceduren måste utföras utan allmän anestesi. Låga doser av midazolam (upp till 0, 02 mg/kg kroppsvikt) kan dock erbjudas oroliga patienter.
  6. Övervaka patientens vitala tecken genom icke-invasiv arteriell blodtrycksmätning, pulsoximetri och elektrokardiografi med hjälp av ett standardövervakningssystem.
  7. Spola tryckgivaren med steril saltlösning i en tryckpåse.
  8. Kalibrera tryckgivaren (om den inte är förkalibrerad, kalibrera mot en extern tryckreferens innan mätningarna påbörjas, t.ex. med hjälp av en vattenpelare där 13,6 cm H2O är lika med 10 mm Hg).
  9. Placera givaren på rätt atriumnivå genom att sikta på patientens midaxillarylinje.
  10. Förbered tryckinspelaren/inspelningsprogramvaran så att den är klar för inspelning av tryckspårningar.
  11. Se till att all nödvändig steril utrustning är klar (se Materialförteckning ).
  12. Be patienten att ta en supine position på patientbänken.
  13. Få operatören att tvätta och desinficera sina händer och underarmar.
  14. Sätt på kirurgisk keps och ansiktsmask, sterila handskar och en steril kappa.
  15. Använd ett sterilt bordsskydd och förbered ett sterilt arbetsområde för den utrustning som behövs för den centrala venösa åtkomsten(figur 2A).

2. Centralt venöst tillträde under sterila förhållanden

  1. Instruera patienten att vrida huvudet något åt vänster sida och desinficera sedan området för höger främre och laterala hals med en desinfektionslösning.
  2. Placera sterila handdukar som täcker huden runt halspulsådertriangeln.
  3. Använd en ultraljudssond (täckt av en steril amerikansk sondkåpa) för att identifiera rätt inre halsven och lämplig punkteringsplats.
  4. Infiltrera området för efterföljande vaskulär åtkomst med en 21 G nål och applicera en lokal bedövningsmedel (lidokain 2%, 5 ml). Vänta sedan 1–2 min på full effekt.
  5. Förbered allt material som behövs för central venös åtkomst (se Materialförteckning ).
  6. Använd utrustningen i 7.5 F kateterinledningssetet, placera nålen i rätt inre halsven med ultraljudsvägledning och för ledaren genom nålen med hjälp av Seldinger-tekniken (Figur 3A).
    OBS: Om en transjugulär biopsi ska utföras efter HVPG-mätning måste en större diameter 10 F leverbiopsiinjekturinjekt (med extra 18 G nål och ledaren) användas.
  7. Gör ett 2-3 mm snitt längs ledaren med hjälp av en blad 11 skalpell för att underlätta införandet av vaskulär åtkomstsmanteln laddad med dilatatorn.
  8. För in den vaskulära åtkomsten perkutan mantel laddad med dilatatorn i den inre halsvenen över ledaren.
  9. Ta bort ledaren och dilatatorn på kärlens åtkomstsylt.
  10. Se till att kärlens åtkomsts skida förblir i ett stabilt intravaskulärt läge och orientera injektionsporten i kärlens åtkomsts skida mot sidosidan (figur 3B).
    OBS: Suturing eller tejp behövs inte.

3. Placering av ballongkatetern i lever ven

  1. Bered alla material som behövs för placering av ballongkatetern i en lever ven (figur 2B).
  2. Spola ballongkatetern med kontrastmedia (färgämne) och kontrollera ballongens integritet genom repetitiv insufflation/deflation med kateterspetsen nedsänkt i saltlösning. Inga luftbubblor bör uppstå.
    OBS: Beroende på kateterns sikt på röntgen kan du också använda bara steril saltlösning eller utspädd färgämne för att spola kateterns kärllum.
  3. Fukta ballongkatetern på utsidan med steril saltlösning innan du sätter in den i kärlens åtkomstsylt.
  4. För fram ballongkatetern under fluoroskopisk ledning till den sämre cava-venen (IVC). Genom att rikta ballongkateterns spets mot patientens baksida och kateterns små rotationer kan man vanligtvis avancera från höger atrium till IVC. Att instruera patienten att andas in djupt kan i vissa fall hjälpa (figur 3B).
  5. För fram ballongkatetern från IVC till lever venen. Försök att få tillgång till levervenerna genom att upprepade gånger röra dig med spetsen på ballongkatetern vänd åt höger mot det misstänkta området i korsningen mellan levervenerna och IVC (Figur 3C).
  6. Se till att katetern förs framåt i ett stabilt läge som möjliggör upprepad mätning av det fria lever venösa trycket (FHVP) på ett avstånd av 2-4 cm från öppningen till IVC och tillräckligt utrymme för den uppblåsta ballongen i lumen i levervenen för att registrera det kilade lever venösa trycket (WHVP).
  7. Kontrollera om venen (killäget) är tillräckligt ocklusion genom att blåsa upp ballongen (ca 2 ml luft i ballonglumen) och kontrastmedelsinjektion (ca 5 ml i kärllummen) tills lever venen som är distal till den uppblåsta ballongen visualiseras (figur 3D).
  8. Observera kontrastmediernas stasis och exkludera washout av kontrastmedierna på grund av otillräcklig ocklusion av venös lumen av ballongen eller på grund av närvaron av ven-venkommunikation. Om betydande kontrast media washout observeras, försök att flytta ballong katetern.
  9. Töm ballongen och spola kateterns lumen med saltlösning.

4. Hemodynamiska avläsningar för bedömning av HVPG

  1. Anslut ballongkateterns vaskulär lumen till tryckgivaren med hjälp av en infusionsledning.
  2. Börja spela in FHVP med ballongspetsen 2-4 cm från öppningen av levervenen till IVC. Kurvans vågform måste vara stabil utan variationer över tid.
    OBS: Stabila värden erhålls vanligtvis efter 15 s.
  3. Blås upp ballongen och fortsätt att registrera WHVP tills mätningen blir en stabil horisontell linje utan variationer över tiden.
    OBS: Stabila spårningar av det kilade trycket erhålls vanligtvis efter >40 s.
  4. Upprepa mätningen av FHVG (>15 s) och WHVP (>40 s) minst tre gånger för att erhålla triplicate högkvalitativa avläsningar(figur 3E).
    OBS: Om betydande avvikelser på ≥2 mm Hg observeras mellan de enda FHVP/WHVP-avläsningarna, bör ytterligare mätningar uppnås. Notera orsakerna till potentiella artefakter, såsom hosta, flytta eller prata vid respektive tidpunkt för hemodynamisk inspelning.
  5. Rekordtryck i IVC på nivån för lever venens ostium samt rätt förmakstryck (RAP).
  6. Stoppa inspelningarna.
  7. Ta bort ballongkatetern.
  8. Beräkna HVPG (FHVP subtraherat från WHVP) som medelvärdet av 3 mätningar.
    OBS: Om betydande skillnader ≥2 mm Hg noteras mellan de sekventiellt erhållna HVPG-avläsningarna, bör ytterligare mätningar uppnås.
  9. Fortsätt till transjugulär biopsi (steg 5.1) eller ta bort kateterns införarmande mantel från den inre halsvenen.
    OBS: Att sätta in en styv ledare kan hjälpa till att nå samma intrahepatiska position för efterföljande transjugulär leverbiopsi.
  10. Tryck på den inre halsvenens kärlinsättningsställe i minst 5 minuter med hjälp av en steril gasväv.

5. Förberedelse för transjugulär leverbiopsi

OBS: Två olika biopsimetoder kan användas för att erhålla en transjugulär leverbiopsi: aspiration (steg 6) eller kärnbiopsi (steg 7). Bestäm först vilket system som ska användas och välj sedan lämplig biopsinålinsylt innan du fortsätter med steg 5.1 till 5.3). Alternativt kan nålen på kärn-TJBLX-uppsättningen också sättas in i aspirationsuppsättningen (OBS: använd lämpliga diametrar), vilket resulterar i ett mer flexibelt kärnbiopsisystem som kan vara lättare att införa i en lever ven (OBS: detta tillvägagångssätt beskrivs inte i detalj här).

  1. Bered respektive transjugulära leverbiopsi (TJLBX)(aspiration TJLBX: Figur 4A-B; Kärn-TJLBX: Figur 4C. se Materialförteckning).
  2. Spola biopsi nål introducer mantlar med steril saltlösning eller, i händelse av transjugular strävan lever biopsi, med kontrastmedel för bättre visualisering.
  3. För fram biopsi nål introducer mantel i en lever anda med samma teknik som beskrivs i 3.4.
  4. Beroende på vilken biopsiuppsättning som används fortsätter du antingen till steg 6.1 för aspiration TJBX eller till steg 7.1 för kärn-TJBX.

6. Transjugulär aspiration leverbiopsi

  1. Använd en 10 ml luerlåsspruta för att spola tjlbx-nålen med steril saltlösning, men lämna ca 3 ml i sprutan för att underlätta aspirationen.
  2. För försiktigt fram biopsinålen genom biopsinålens införarsylt tills nålen når slutet av införarsmanten.
    OBS: Undvik kraft eller snabba rörelser när du för fram nålen. Att be patienten att ta ett djupt andetag kommer att minska vinkeln mellan IVC och levervenerna för enklare utveckling av biopsinålen.
  3. Be patienten hålla andan.
  4. Applicera sug med 10 ml luerlåsspruta och för in nålen i leverparenkymen.
  5. Dra tillbaka nålen medan du fortfarande applicerar sug (undertryck).
  6. Råd patienten att fortsätta andas normalt.
  7. Ta bort nålen (men inte nålförstjalen) och skörda leverprovet.
    OBS: Leverprovet förvaras vanligtvis i sprutan, inte i nålen (figur 4D).
  8. Upprepa steg 6.1 till 6.6 för ytterligare nålpassager tills tillräckliga leverprover erhålls.
  9. Injicera 5-10 ml kontrastmedier över kateterinjektorsylten för att utesluta perforering av leverkapseln.
  10. Ta bort biopsinålens införarsylt.
  11. Ta bort 10 F leverbiopsi set introducer mantel och applicera tryck ovanpå vaskulär införing webbplats av den inre halsvenen i minst 5 min med sterila gasbinda.

7. TRANSJUGULÄR KÄRNA LEVERBIOPSI

  1. Ladda kärn-TJLBX-nålen genom att dra i greppet tills fotograferingsmekanismen är låst. För försiktigt fram kärnbiopsinålen genom biopsinålens införarsylt tills nålens spets närmar sig änden av införarsmanten.
    OBS: Undvik kraft eller snabba rörelser när du för fram nålen.
  2. Be patienten hålla andan.
  3. För in nålen i leverparenkymen.
  4. Utför kärnbiopsin genom att trycka på avtryckaren på fotograferingsmekanismen.
  5. Råd patienten att fortsätta andas normalt.
  6. Ta bort nålen (men inte nålförstjalen) och skörda leverprovet. En liten nål kan hjälpa till att ta bort leverprovet (figur 4D).
  7. Upprepa steg 7.1 till 7.6 för ytterligare nålpassager tills tillräckliga leverprover erhålls.
  8. Injicera 5-10 ml kontrastmedier över kateterns injekteringssylt för att utesluta perforering av leverkapseln.
  9. Ta bort biopsinålens införarsylt.
  10. Ta bort 10 F lever biopsi set introducer mantel och applicera tryck ovanpå vaskulär införing webbplats av den inre halsvenen i ca 5 min med sterila gasbinda.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Hos kompenserade patienter med välbevarad leverfunktion (dvs. utan tidigare leverdekompensation, såsom ascites eller variceal blödning) kan de uppmätta HVPG-värdena vara normala eller inom intervallet subklinisk portalhypertoni (HVPG 6–9 mm Hg). Kompenserade patienter kan dock utveckla CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) vilket indikerar en ökad risk för att utveckla varices eller leverdekompensation. Patienter med matstrupe eller magvariationer, HVPG ligger i sin tur vanligtvis i intervallet CSPH, om inte patienter bör bedömas för förekomst av portal ven blodpropp eller andra orsaker till prehepatic/presinusoidal portal hypertoni. Hos patienter med en historia av blödning från matstrupe varices, HVPG är vanligtvis minst ≥12 mm Hg. På samma sätt förväntas HVPG-värdena ≥ hos patienter med asciter på grund av cirros,dvs. HVPG värden på ≥20 mm Hg indikerar hög risk för underlåtenhet att kontrollera blödning och/eller återkommande variceal blödning och patienter bör vara kandidater för förebyggande transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placering, om de utvecklar variceal blödning. Medan HVPG-värden kan stiga till värden >30 mm Hg hos patienter med avancerad cirros och svår portalhypertoni, är HVPG-värden på >40 mm Hg mycket ovanliga och noggrannheten i mätningen och tryckspårningarna bör bedömas kritiskt.

Mycket höga värden för FHVP och IVC kan antyda felaktig kalibrering av tryckgivaren men kan också indikera rätt hjärtsvikt eller tricuspide ventil uppstötning. En skillnad på mer än ≥4mm Hg mellan FHVP och IVC trycket tyder på ett utflöde obstruktion/stenos av levervenen eller Budd-Chiari syndrom. Vid svår Budd-Chiari syndrom med fullständig trombotisk obstruktion av levervenerna är dock införandet av ballongkatetern vanligtvis inte möjligt. Således, om Budd-Chiari syndrom eller andra orsaker till lever utflöde obstruktion misstänks, rekommenderas en Doppler ultraljud undersökning av lever vener.

Om shuntar observeras under kontrastmedieinjektion medan ballongen är uppblåst, underskattas HVPG vanligtvis. Även om hvpg:s absoluta värde i detta fall inte kan användas för att uppskatta prognos eller vägleda farmakologisk behandling, kan diagnosen CSPH fortfarande göras om HVPG registreras vid ≥10 mm Hg.

Vid primär profylax av variceal blödning, Hemodynamiskt svar på icke-selektiv betablockerbehandling (t.ex. med carvedilol 12, 5 mg en gång dagligen) definieras som en HVPG-minskning på minst ≥10% jämfört med utgångsvärdet, eller som en minskning till absoluta värden <12 mm Hg: t.ex. patient A (som inte hade någon tidigare episod av variceal blödning) har en HVPG vid baslinjen på 20 mm Hg. Efter administrering av carvedilol 12,5 mg/dag i 4 veckor registreras en andra HVPG (på carvedilol) på 16 mm Hg. Således minskade HVPG med 4 mm Hg (dvs. 20% av HVPG vid baslinjen), vilket indikerar ett hemodynamiskt svar.

Vid sekundär profylax av variceal blödning, Hemodynamic svar kräver en HVPG minskning av ≥20% (eller till absoluta värden <12 mm Hg): t.ex. patient B har en baslinje HVPG på 26 mm Hg och under propranolol 40 mg b.i.d. (80 mg kumulativ daglig dos) HVPG sjunker till 24 mm Hg, vilket är en minskning med bara 8%, vilket indikerar hemodynamic non-response. I avsaknad av hemodynamic svar, patient B har en hög risk för rebleeding om behandlas med propranolol 40 mg b.i.d endast.

Det har visat sig att HVPG-guidad farmakologisk terapi plus endoskopisk band ligatur är effektivare än "okontrollerad" kombinerad behandling av NSBB plus endoskopisk band ligatur i sekundär profylax och även förbättrad överlevnad32.

Transjugular lever biopsi kan utföras säkert i samma session med samma vaskulär åtkomst mantlade efter inspelning HVPG. Lever biopsi exemplar erhålls med transjugular strävan biopsi nålar kan fragmenteras, särskilt hos patienter med cirros, och därmed mindre representativa än tarmbiopsier som erhållits med kärnbiopsi nålar. Hos patienter hos vilka mindre uttalad leverfibros förväntas ger dock aspirationsnålbiopsi god provkvalitet med vanligtvis större diameterprover som erhålls.

Figure 1
Figur 1:Utrustning som behövs för ett hemodynamiskt laboratorium för lever. a) Rum som är dedikerat/godkänt för ingrepp med hjälp av röntgen med ett digitalt röntgenfluoroskopsystem. B) Övervaka systemet för vitala tecken, dvs. EKG, icke-invasivt blodtryck och syremättnad. C) Tryckgivare med trycksatt steril saltlösningsspolning. (D) Ultraljudsanordning för styrning av vaskulär åtkomst. E) Steril arbetsyta. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.

Figure 2
Figur 2:Steril utrustning som behövs för HVPG-mätning. Denna siffra visar det sterila arbetsområdet som bereds med de material som behövs för (A) central venös åtkomst och (B) placering av ballongkatetern i lever ven. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.

Figure 3
Figur 3:Placering av kateter införarsyftan och korrekt placering av ballongkatetern. (A) Kateterinträngningssylt korrekt placerad i rätt inre halsven. B) Ballong cather avancerade in i IVC. C) Ballongkatetern har förts upp i rätt lever ven. D) Ballongkateter med uppblåst ballong och lever ven visualiseras genom kontrast media injektion. e) Representativ tryckspårning av fria och kilade levertrycksavläsningar. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.

Figure 4
Figur 4. Utrustning som behövs för transjugulär leverbiopsi. A) 10 F transjugulär leverbiopsi inställd införingsmant. B) Biopsisystem för transjugulär aspiration, inklusive biopsinålens införarmande mantlar och biopsinålen för transjugulär aspiration som är ansluten till en 10 ml Luer-låsspruta. c) Transjugular core biopsi system inklusive nål införar mantlar med en sidoport och kärnan biopsi nål. D) Leverprov som erhålls genom transjugulär biopsi. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Medan HVPG-mätningar kräver betydande resurser och utbildade personliga med interventionella färdigheter och expertis vid avläsning av tryckspårningar, förbättrar det prognosticationen och kan vägleda behandlingsbeslut och underlättar därmed personlig medicin. Dessutom är möjligheten att säkert få leverbiopsiprover via den transjugulära vägen i samma session ett annat argument för att genomföra lever hemodynamic laboratorier vid tertiära vårdcentraler. Riktlinjer stöder faktiskt användningen av HVPG-mätningar i centra med tillräcklig expertis och resurser2,4. Säkerheten för förfarandena är till stor del relaterad till vaskulär tillgång till den inre halsvenen. När det har placerats korrekt är risken för det återstående förfarandet försumbar och patientens komfort begränsas mestadels av procedurens varaktighet, om placeringen av ballongkatetern i lever venen tar längre tid som förväntat. Medan en nyligen publicerad studie om patient-rapporterade resultat visat att HVPG förfarandet tolererasväl 41,låg dos midazolam sedering (upp till 0,02 mg/kg kroppsvikt) kan användas för att lindra ångest och främja patientenskomfort 42. Allmänbedövning och/eller djupsedering med propofol och remifentanil kan dock inte användas för HVPG-mätningar, eftersom detta skulle påverka hemodynamiska avläsningar43.

Om rätt inre halsven inte kan användas för venös åtkomst (t.ex. vid trombos) kan den vänstra inre halsvenen eller alternativa kärl användas i stället. Viktigt är att HVPG också kan mätas via lårbensvenerna med tanke på att specialiserade katetrar används.

Den mest kritiska delen av HVPG-mätningarna är dock korrekt registrering av tryckspårningar medan ballongen är insufflat och deflaterad, vilket säkerställer att korrekt placering och tillräckligt med tid säkerställs för att få rätt WHVP och FHVP. De vågformer som erhålls i kateterns "fria" läge kan påverkas något av hjärtslaget eller en fysiologisk tricuspid ventiluppstötning under systolen, men bör fortfarande följa en rak linje. Däremot bör den "kilade" tryckkurvan som erhålls när ballongen är uppblåst följa en snabb ökning under de första 3-5 s följt av en långsammare ökning över 10-30 s. Slutligen bör en rak och stabil linje erhållas som återspeglar rätt sinusoidt tryck. Eventuella inkonsekvenser som uppstår vid trelika mätningar bör uppmana operatören att få ytterligare tryckavläsningar för att identifiera rätt FHVP och WHVP.

Komplikationshastigheten för HVPG-mätning är låg och riskerna är nästan uteslutande relaterade till den venösa åtkomst som vanligtvis utförs vid rätt inre halsven11,13. Vanliga biverkningar av HVPG-förfarandet som bör diskuteras med patienterna före ingreppet inkluderar smärta vid införingsstället eller lätt bröst- eller bukbesvär när katetern förs genom vena cava-systemet in i levervenerna och samtidigt blåsa upp ballongen. Specifika men sällsynta komplikationer relaterade till venous tillgång inkluderar hematomas på åtkomst plats, pneumothoraces kräver en bröströr och hjärt arytmier.

De fyra huvudindikationerna för HVPG mätningar är i) att fastställa diagnos av intrahepatic portal hypertoni, (ii) att identifiera patienter i riskzonen för leverdekompensation genom att diagnostisera CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) att vägleda farmakologisk terapi i primära eller sekundära profylax av variceal blödning, och iv) bedöma risken för lever misslyckande efter partiell hepatectomy. Medan CSPH diagnos och risk stratifiering kan också utföras genom bildbehandling / laboratoriestudier eller genom endoskopi2,44, för närvarande, det finns inga lämpliga alternativa sätt att övervaka svaret på NSBB terapi. Medan vissa patienter lätt kan uteslutas från större lever samband genom att överväga tecken på lever nedskrivningar (dvs. ascites eller gulsot)45, representerar mätning av HVPG en viktig prediktor för postsurgical sjuklighet och dödlighet hos patienter med annars välbevarade leverfunktion (dvs. kompenserade patienter)46.

HVPG korrelerar väl med direkt uppmätt portaltryck (eller mer exakt tryckgradienten i hela levern), som det har visats för patienter med alkoholhaltig och viral etiologi av leversjukdom9. Vissa leversjukdomar (t.ex. nodulär regenerativ hyperplasi) kan dock också påverka presinusoidal resistens som påverkar svårighetsgraden av portalhypertoni men inte återspeglas tillräckligt av HVPG47. Dessutom kan HVPG inte heller upptäcka förekomsten av (ytterligare) prehepatic portal hypertoni, som orsakas av portal ven blodpropp eller mekanisk komprimering av portal venen. Således bör buken imaging med ett särskilt fokus på mjälteportal vaskulär axeln, på de mesenteriska venerna, liksom på mjälte storlek och förekomsten av ascites utföras i oklara fall och när en prehepatic komponent i portal hypertoni misstänks48.

Slutligen har användningen av transjugulär leverbiopsi visat sig vara säker hos patienter med kontraindikationer för perkutan leverbiopsi,t.ex.på grund av ärvda eller förvärvade blödningsstörningar eller vid allvarliga asciter49,50 . Dessutom har utvecklingen av kärnbiopsinålar ökat det diagnostiska utbytet av TJBX51,52. Vid akut leversvikt av okänd etiologi, eller vid misstänkt cirros, bör transjugulär biopsi gynnas framför perkutan leverbiopsi av säkerhetsskäl i de flesta fall. Hos dekompenserade patienter är perkutan leverbiopsi förknippad med betydande risker för allvarlig blödning eller förfaranderelaterade komplikationer, medan i kompenserade patienter är respektive risker lägre. Ändå föredrar vi att utföra TJBX hos alla patienter med cirros (inklusive kompenserade patienter) eftersom viktig prognostisk information genom HVPG mätningar kan erhållas samtidigt.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Thomas Reiberger har fått bidrag och materiellt stöd av Cook Medical samt stipendiestöd och honoraria för föreläsningar från W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic och Michael Trauner har inget att avslöja när det gäller detta manuskript. Mattias Mandorfer har fått hedersbetygelser för föreläsningar från W.L. Gore & Associates.

Acknowledgments

Wiens allmänna sjukhus och Medicinska universitetet i Wien tillhandahåller vänligt infrastrukturen för Wien Hepatic Hemodynamic Laboratory. Tidigare medlemmar av Wien Hepatic Hemodynamic Laboratory och medarbetare bör acknoweledged för deras värdefulla input som hjälpte till att kontinuerligt förbättra metoden för HVPG mätning och transjugular lever biopsi vid vår institution. Dessutom tackar vi sjuksköterskorna vid avdelningen för gastroenterologi och hepatologi som är en viktig del av Wiens hemodynamiska laboratorium och kontinuerligt ger patienterna utmärkt vård.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 mL Luer-Lock syringe Braun REF 4617100V, LOT 17G03C8 Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x Braun REF 4606108V Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set Cook Medical REF RCFW-10.0-38, REF G07600 Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat Arrow International REF AN-04318 Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle Henke Sass Wolf REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels Becton Dickinson BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set Arrow International REF SI_09875-E Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set Cook Medical REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria REF 500765B Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel Medi-Safe Surgicals MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle Becton Dickinson REF 303129 Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye) Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER ZNR 1-24112 Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set Cook Medical REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system Siemens Model No 07721710 ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution Gebro Pharma 1-20413 Isozid-H
Face mask MSP Medizintechnik GmbH REF HSO36984 Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat Arrow International REF AW-14732 Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co REF 220010, 100m Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2% Gebro Pharma Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame Roche Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system Datex-Ohmeda by GE Type F-CMREC1 Patient monitoring system
Patient bench Silerlen-MAQET Model No 7474.00A Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag Ethox Corp REF 4005 Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder Edwards Lifesciences Ref T001631A, Lot 61202039 TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer Edwards Lifesciences TM REF T001631A Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software  Datex Ohmeda by GE Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat Lohmann & Rauscher International GmbH & Co REF 19351 Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze Hartmann REF 401798, 10x10cm gauze 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves Meditrade REF 9021 Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution Fresenius Kabi NaCl 0.9%, B009827 REV 03 Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel KLS Martin REF K8A,  18/10 Jonas Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover Hartmann REF 2502208 Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 706900 Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath Websinger REF 07014 Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire Cook Medical REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 620500, PCS 100, Colour Green Surgical Cap
Ultrasound device FUJIFILM SonoSite Model M-Turbo, REF P17000-17 Mobile ultrasound system

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

Tags

Medicin Utgåva 160 Hepatologi portaltryck HVPG portalhypertoni leverfibros cirros avancerad kronisk leversjukdom ACLD
Mätning av lever venös tryckgradient och transjugulär leverbiopsi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, … More

Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, M., Peck-Radosavljevic, M., Mandorfer, M. Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy. J. Vis. Exp. (160), e58819, doi:10.3791/58819 (2020).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter