Summary
여기서, 우리는 임상적으로 중요한 포털 고혈압을 진단하기 위한 금 본위제인 간 정맥 압력 그라데이션(HVPG)의 측정을 위한 프로토콜을 제시합니다. 더욱이, 우리는 같은 세션 내에서 경정맥 간 생검을 수행하는 방법을 설명합니다.
Abstract
여기서 우리는 경정맥성 간질환 환자에서 간 정맥압력 그라데이션(HVPG) 측정의 임상적 절차를 설명하는 상세한 프로토콜을 제공하고 있으며, 그 다음에는 경정맥생검에 대한 지침이 뒤따릅니다. 국소 마취 및 초음파 지침에 따라 카테터 소개자 칼집이 올바른 내부 경정맥에 배치됩니다. 불소 지도를 사용하여 풍선 카테터는 열등한 정맥 카바 (IVC)로 진행되어 큰 간 정맥에 삽입됩니다. 카테터의 정확하고 충분한 쐐기 위치는 풍선이 수중 간 정맥의 유출을 차단하는 동안 대비 매체를 주입하여 보장된다. 외부 압력 변환기를 보정한 후, 연속 압력 기록은 쐐기 간 정맥 압력(WHVP) 및 자유 간 정맥 압력(FHVP)의 삼중 음파 기록으로 얻어진다. FHVP와 WHVP의 차이는 HVPG라고 하며, 값≥10mm Hg는 임상적으로 유의한 포털 고혈압(CSPH)을 나타낸다. 카테터를 제거하기 전에 IVC에서 얻은 압력 판독값과 올바른 심방 압력이 기록됩니다.
마지막으로, 경정맥 간 생검은 동일한 혈관 경로를 통해 얻을 수 있습니다. 다른 시스템을 사용할 수 있습니다. 그러나, 코어 생검 바늘은 특히 cirrhotic 간을 위해, 포부 바늘 을 통해 선호됩니다. 다시 말하지만, 형광유도하에 생검 바늘 소개자 칼집은 간 정맥으로 진행된다. 다음으로, 경정맥생염 바늘은 도입자 칼집을 통해 부드럽게 진행된다: (i) 포부생검의 경우, 바늘은 포부 아래 간 판자로 진행된 다음 신속하게 제거되거나, (ii) 코어 생검의 경우, 절단 메커니즘이 parenchyma 내부에서 발동된다. 몇몇 개별적인 통로는 경추생검을 통해 충분한 간 견본을 얻기 위하여 안전하게 수행될 수 있습니다. 경험이 풍부한 손에서, 이러한 절차의 조합은 약 30-45 분 걸립니다.
Introduction
간경변증 환자는 주로 위 또는 식도 가변1,2,3에서발진 또는 출혈과 같은 포털 고혈압(PHT)과 관련된 합병증을 일으킬 위험이 있다. 간 보상의 위험은 PHT2의정도와 관련이 있습니다. 간 정맥 간 압력 그라데이션(HVPG)의 측정은 간경변 환자에서 포털 정맥 압력을 추정하는 금본위제, 즉 부비동성 포털 고혈압4의중증도를 평가한다. HVPG≥10mm Hg는 CSPH를 정의하는 동안 ≥6mm Hg에서 9mm Hg의 HVPG는 높은 포털 압력('subclinical portal 고혈압')을 나타냅니다. 이 프로토콜은 장비 및 절차에 대한 자세한 설명을 제공하며 잠재적인 함정을 강조하고 문제 해결에 대한 조언을 제공합니다.
임상적으로, HVPG의 측정은 (i) 부비동성 포털 고혈압의 진단을 확립하기 위해, (ii) CSPH (HVPG ≥10mm Hg), (iii) 혈관 출혈의 1 차 또는 이차 예방에서 약리요법을안내하고,(iv) 형 간염의 위험을 평가하기 위하여, (iv) 그(것)들을 부비동성 포털 고혈압의 진단을 확립하기 위하여 표시된다. HVPG는 HVPG의 감소가 임상적으로 의미 있는 이점5로변환되기 때문에 간 섬유증/기능의 개선 및/또는 악화를 위한 확립된 대리 마커로 사용되며, 반면 HVPG 값이 증가된 variceal 출혈 위험6과관련이 있다. 비선택적 베타 차단제(NSBB) 또는 병인학 치료 하에 있는 환자에서 HVPG의 변화에 대한 관찰에 기초하여, HVPG의 감소는 임상적으로 관련있는것으로간주됩니다7,8.
현재까지 HVPG와 유사한 정확도로 포털 압력의 정도를 반영하는 대체 비침습적 매개 변수는 없습니다. HVPG가 실제로 포털 압력을 측정하는 '간접적' 방법이라 할지라도, 그것은 강하게 상관관계가 있어 간경변 환자에서 측정된 포털 압력을 정확하게 반영한다9. 중요한 것은, HVPG 측정은 간parenchyma10,11,12의평가량을 최대화하기 위하여 풍선 카테터를 사용하여 수행되어야 합니다. HVPG 측정은 침습적이고 자원 집약적이며 압력 판독값의 신뢰성과 타당성을 해석하는 데 내정간섭 기술과 전문 지식이 필요하지만, 이 방법은 간경변13,14,15의심변 환자에서 포털 고혈압을 진단하고 모니터링하기 위한 현재금 본위제이다.
혈소판 수와 같은 간단한 실험실 값은 CSPH의 가능성을 추정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 혈소판 수 또는 혈소판 수를 포함하는 비침습적 점수는 예측값(16)을제한한다. 간경변 환자에서 비장17 또는 포르토전신담보(18)를 보여주는 이미징 양식은 CSPH의 존재를 시사하지만, 실제 포털 고혈압의 정도를 정량화하는 데 는 도움이 되지 않는다. 간(19) 및/또는 비장의 엘라스토그래피와 같은 새로운 비침습적 이미징도구는 CSPH의 존재를 판결하거나 배제하는 데 유용합니다. 그러나 사용 가능한 방법 중 어느 것도 포털압력(21)의동적 변화를 직접 측정할 수 없습니다.
HVPG의 예후 가치는 여러 획기적인 연구에 의해 밑줄이 되어 왔으며, HVPG ≥10mm Hg(즉 CSPH)가 varices8의 형성을 예측하고 있으며, 포털고혈압(22)과관련된 합병증의 개발을 위해, HVPG의 각각의 위험 (약리학적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된)감소(73) 및 제13의 혈관 성장의 각각리스크를감소시켰다. HVPG 반응은 (재발성) variceal 출혈을 방지하는 NSBs의 효과에 대한 유일한 확립 된 대리입니다. HVPG가 ≤12mm Hg의 값으로 감소하거나 NSBB 치료 중 ≥10-20% 감소하면 환자는 꽃잎 출혈로부터 보호되고 생존율이24,25증가한다. 유사하게, HVPG 반응은 또한 보상된 간경변을 가진 환자에서 선동 및 관련 합병증의발생률을감소시킵니다5,26. 여러 연구는 HVPG 유도 요법27,28,29,30,31, 32의사용을 지원하는 증거를 제공했다. 따라서 충분한 경험을 가진 센터에서 HVPG 응답은 치료 결정을 안내하여 포털 고혈압 환자를 위한 맞춤형 의학을 촉진할 수 있습니다.
더욱이, HVPG의 측정은 소라페닙33, 34,심바스타틴35,36,타우린37,또는 엠리카산38과같이 벤치에서 침대 곁으로 번역되는 간경변 및/또는 포털 고혈압에 대한 새로운 치료법의 효과를 평가하는 개념 증명 연구를 위한 대리 종점역할을 할 수 있다. 궁극적으로, HVPG의 측정은 또한 HCC39의 발달을 위한 리스크에 관하여 중요한 예후 정보를 제공할 수 있고 간 부전 후 간 부전40에대한.
HVPG를 측정하는 인프라는 중등 및 고등 요양원에서 쉽게 사용할 수 있어야 합니다. HVPG 측정 기술은 특수 교육 및 장비가 필요하기 때문에 학술 및 이식 센터가 간 혈역학 실험실을 설립하여 포털 고혈압의 최첨단 진단 및 관리를 촉진하는 것이 합리적인 것으로 보입니다. 대용량 센터는 연간 수백 개의 HVPG 측정을 수행합니다. 우리의 경험을 바탕으로, 정확한 HVPG 측정을 수행하기위한 충분한 전문 지식은 일반적으로 50-100 감독 HVPG 측정 후 얻을 수 있습니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
여기에 설명 된 프로토콜은 비엔나 의과 대학의 인간 연구 윤리위원회의 지침을 준수합니다.
1. 준비
- 프린터 또는 레코딩 소프트웨어에 연결된 디지털 X선 형광소시스템(도1A),모니터시스템(도1B),압력 레코더 및 트랜스듀서(도1C)및 초음파 장치(도1D)를갖춘 X선을 이용한 절차에 전념/승인된 전문실을 사용한다. 또한, 환자 벤치 옆에 멸균 작업영역(도 1E)을위한 충분한 공간이 있는지 확인하십시오.
- HVPG의 측정에 의해 CSPH에 대한 의심되는 향상된 만성 간 질환 (ACLD)을 가진 환자를 평가합니다. 특히, 다음 기능 중 하나를 가진 환자는 HVPG 측정을 겪을 수 있습니다: 혈전 세포성 페니아 & 150 G/L, 단면 이미징에 대한 포르토전신 담보, 비선택적 betablocker 치료, 선동, 및 절단 종양의 개시 전에 위장 식도 가변.
- 절차에 대한 다음 위반을 사용하십시오: (i), 경정맥 혈전증으로 인한 혈관 접근의 부재, (ii) 임상적으로 명백한 출혈 장애(예를 들어, 보급된 인트라바스큘러응압), (iii) 반대측 폐렴구균, (iv) 중요한 심장 부정맥.
- 환자가 절차의 목적과 잠재적 위험에 대해 통보 받은 후 환자가 고정되고 서면 으로 통보된 동의를 얻었습니다.
- 절차는 전신 마취없이 수행되어야한다고 설명한다. 그러나, midazolam의 낮은 복용량 (최대 0.02 mg/kg 체중) 불안 한 환자에 게 제공 될 수 있습니다.
- 표준 모니터 시스템을 사용하여 비침습적 동맥 혈압 측정, 맥박 산소 측정 및 전기 장술에 의해 환자의 활력 징후를 모니터링합니다.
- 압력 가방에 멸균 식염수 용액을 사용하여 압력 트랜스듀서 세트를 플러시하십시오.
- 압력 변환기를 교정합니다(미리 보정되지 않으면 측정을 시작하기 전에 외부 압력 참조에 대해 보정합니다(예: 13.6cmH2O가 10mm Hg와 같은 물 컬럼을 사용하여).
- 환자의 미약선을 조준하여 트랜스듀서를 오른쪽 아트리움 수준에 놓습니다.
- 압력 레코더/레코딩 소프트웨어를 준비하여 압력 추적을 기록할 준비를 합니다.
- 필요한 모든 멸균 장비가 준비되어 있는지 확인하십시오(재료 표참조).
- 환자에게 환자 벤치에 척추 위치를 가져 가도록 요청하십시오.
- 작업자가 손과 팔뚝을 씻고 소독하십시오.
- 수술용 캡과 얼굴 마스크, 멸균 장갑, 멸균 코트를 착용하십시오.
- 멸균 테이블 커버를 사용하고 중앙 정맥 접근에 필요한 장비에 대한 멸균 작업 영역을 준비(그림 2A).
2. 멸균 조건 하에서 중앙 정맥 접근
- 환자에게 머리를 왼쪽으로 약간 돌린 다음 소독제로 오른쪽 전방 및 측면 목 부위를 소독하도록 지시합니다.
- 경동맥 삼각형 주위에 피부를 덮는 멸균 수건을 놓습니다.
- 초음파 프로브(멸균 미국 프로브 커버 칼집으로 덮여 있음)를 사용하여 올바른 내부 경정맥과 적절한 천자 부위를 식별합니다.
- 21 G 바늘로 후속 혈관 접근 부위에 침투하고 국소 마취제 (리도카인 2 %, 5 mL)를 적용합니다. 그런 다음 전체 효과를 위해 1-2 분 기다립니다.
- 중앙 정맥 접근에 필요한 모든 재료를 준비합니다(재료 표참조).
- 7.5 F 카테터 소개자 칼집 세트의 장비를 사용하여, 초음파 지도를 사용하여 오른쪽 내부 경정맥에 바늘을 배치하고 셀딩거 기술을 사용하여 바늘을 통해 가이드 와이어를 진행(도 3A).
참고: HVPG 측정 후 경정맥생검을 수행해야 하는 경우, 더 큰 직경 10F 간 생검 소개자 칼집 세트(추가 18G 바늘 및 가이드 와이어)를 사용해야 합니다. - 블레이드 11 메스를 사용하여 가이드와이어를 따라 2-3mm 절개를 하여 확장기로 로드된 혈관 접근 칼집을 쉽게 도입할 수 있습니다.
- 확장기와 함께 로드된 혈관 접근 경피 칼집을 가이드와이어 를 통해 내부 경정맥에 삽입합니다.
- 혈관 액세스 칼집의 가이드와이어와 확장기를 제거합니다.
- 혈관 접근 칼집이 안정적인 내트라바스 위치에 남아 있는지 확인하고 측면쪽으로 혈관 액세스 칼집의 주입 포트를 방향을 지정(그림 3B).
참고: 봉합 이나 테이핑이 필요하지 않습니다.
3. 간 정맥에 풍선 카테터의 배치
- 풍선 카테터를 간 정맥에 배치하는 데 필요한 모든 재료를 준비합니다(그림2B).
- 콘트라스트 미디어(염료)로 풍선 카테터를 플러시하고 식염수 용액에 담근 카테터 팁으로 반복적인 부동/디플레이션으로 풍선의 무결성을 확인합니다. 기포가 발생하지 않아야 합니다.
참고: X선에 카테터 자체의 가시성에 따라, 당신은 또한 카테터의 혈관 루멘을 플러시 하기 위해 단지 멸균 식염수 또는 희석 염료를 사용할 수 있습니다. - 혈관 액세스 칼집에 삽입하기 전에 멸균 식염수 용액으로 외부에 풍선 카테터를 적재하십시오.
- 열등한 카바 정맥(IVC)으로 불소 유도하에 풍선 카테터를 전진시키게 한다. 풍선 카테터의 끝을 환자의 뒤쪽으로 정렬하고 카테터의 약간의 회전은 일반적으로 오른쪽 아트리움에서 IVC로 진행할 수 있습니다. 환자에게 깊은 흡입을 지시하면 어떤 경우에는 도움이 될 수 있습니다(그림 3B).
- IVC에서 간 정맥으로 풍선 카테터를 진행합니다. 간 정맥과 IVC(도 3C)의접합의 의심 영역을 향해 오른쪽으로 향하는 풍선 카테터의 끝을 반복적으로 이동하여 간 정맥에 대한 액세스를 시도하십시오.
- 카테터가 IVC로의 개구부로부터 2-4cm 거리에서 자유 간 정맥 압력(FHVP)을 반복적으로 측정할 수 있도록 안정된 위치로 진행되고, 간 정맥의 루멘에서 팽창된 풍선에 적합한 공간을 확보하여 쐐기된 간 정맥 압력(WHVP)을 기록하도록 한다.
- 팽창된 풍선에 정맥이 팽창될 때까지 풍선(풍선 루멘내 약 2mL의 공기)과 조영제 주입(혈관 루멘내 약 5mL)을 팽창시킴으로써 정맥(wedge position)의 적절한 폐색을 확인한다(도3D).
- 콘트라스트 미디어의 정체를 관찰하고 풍선에 의한 정맥 루멘의 폐색이 불충분하거나 정맥 맥통신의 존재로 인해 대조 매체의 세척을 배제한다. 중요한 대조 미디어 세척이 관찰되면 풍선 카테터를 재배치하십시오.
- 풍선을 수축하고 카테터의 루멘을 식염수로 플러시합니다.
4. HVPG 평가를 위한 혈역학 판독값
- 풍선 카테터의 혈관 루멘을 주입 선을 사용하여 압력 변환기와 연결합니다.
- 간 정맥의 개구부에서 IVC에 2-4cm 풍선의 끝으로 FHVP를 기록하기 시작합니다. 곡선의 파형은 시간이 지남에 따라 변형없이 안정되어야합니다.
참고: 안정적인 값은 일반적으로 15s 이후 가져옵니다. - 풍선을 팽창시키고 측정이 시간이 지남에 따라 변동없이 안정적인 수평 선이 될 때까지 WHVP를 계속 기록합니다.
참고: 쐐기 압력의 안정적인 추적은 일반적으로 >40 s 후에 얻어진다. - FHVG(>15s)와 WHVP(>40s)의 측정을 세 번 이상 반복하여 고품질 판독값(그림3E)을획득합니다.
참고: 단일 FHVP/WHVP 판독값 간에 ≥2mm Hg의 상당한 불일치가 관찰되는 경우 추가 측정을 얻어야 합니다. 혈역학 적기록의 각 시점에서 기침, 이동 또는 대화와 같은 잠재적인 유물의 이유를 유의하십시오. - IVC에서 올바른 심방 압력(RAP)뿐만 아니라 간 정맥의 타튬 수준에서 압력을 기록합니다.
- 녹음을 중지합니다.
- 풍선 카테터를 제거합니다.
- HVPG(WHVP에서 빼는 FHVP)를 3측정의 평균으로 계산합니다.
참고: 순차적으로 획득한 HVPG 판독값 사이에 ≥2mm Hg의 상당한 차이가 있는 경우 추가 측정을 얻어야 합니다. - 경외생검(Step 5.1)으로 진행하거나 내부 경정맥에서 카테터 소개자 칼집을 제거한다.
참고: 뻣뻣한 가이드와이어를 삽입하면 후속 간 간 생검에 대해 동일한 간 내 위치에 도달하는 데 도움이 될 수 있습니다. - 멸균 거즈를 사용하여 내부 경정맥의 혈관 삽입 부위 위에 압력을 가하여 최소 5분 동안 가압을 가한다.
5. 경질 간 생검 준비
참고: 두 개의 다른 생검 방법론은 경정맥 간 생검을 얻기 위하여 이용될 수 있습니다: 포부 (단계 6) 또는 핵심 생검 (단계 7). 먼저 어떤 시스템을 사용할지 결정한 다음 적절한 생검 바늘 소개자 칼집을 선택한 다음 5.1 에서 5.3 단계를 진행합니다. 대안적으로, 코어 TJBLX 세트의 바늘은 또한 포부 세트 (NOTE : 적절한 직경사용)에 삽입 될 수 있으며, 이는 간 정맥에 도입하기 쉬울 수있는 보다 유연한 코어 생검 시스템을 초래합니다 (참고 : 이 방법은 여기에 자세히 설명되지 않습니다).
- 각각의 경정맥간 생검(TJLBX)세트(포부 TJLBX: 도 4A-B; 코어 TJLBX: 그림 4C; 재료 의 테이블을참조하십시오).
- 생검 바늘을 멸균 식염수로 내세울거나, 더 나은 시각화를 위한 조영제로 경정맥 포부 간 생검의 경우, 생검 을 도입한다.
- 생검 바늘을 3.4에 기재한 것과 동일한 기술을 사용하여 간 정맥으로 생검 바늘을 도입한다.
- 사용되는 생검 세트에 따라, 포부 TJBX에 대한 6.1 단계로 진행하거나 코어 TJBX에 대한 7.1 단계로 진행합니다.
6. 경정맥 포부 간 생검
- 10mL 루어 락 주사기를 사용하여 포부를 멸균 식염수로 포부를 플러시하지만, 포부를 용이하게 하기 위해 주사기에 약 3mL을 둡니다.
- 생검 바늘을 생검 바늘을 통해 부드럽게 전진하여 바늘의 끝이 소개자 칼집의 끝에 도달할 때까지 칼집을 소개합니다.
참고: 바늘을 전진시키면서 어떤 힘이나 빠른 움직임을 피하십시오. 환자에게 심호흡을 하도록 요청하면 생검 바늘의 쉽게 발전하기 위해 IVC와 간 정맥 사이의 각도가 감소합니다. - 환자에게 숨을 참아 달라고 부탁한다.
- 10mL 루어 락 주사기를 사용하여 흡입을 적용하고 바늘을 간 parenchyma로 전진시다.
- 흡입 (음압)을 적용하는 동안 바늘을 철회합니다.
- 환자에게 정상적으로 호흡을 계속하도록 조언하십시오.
- 바늘을 제거 (하지만 바늘 소개자 칼집) 간 샘플을 수확.
참고: 간 샘플은 일반적으로 주사기에 보관되며 바늘이 아닌(도 4D). - 충분한 간 표본이 얻을 때까지 추가 바늘 통로를 위한 6.1 에서 6.6 단계를 반복합니다.
- 카테터 소개자 칼집에 5-10 mL의 콘트라스트 미디어를 주입하여 간 캡슐의 천포를 배제하십시오.
- 생검 바늘 을 제거 합니다 소개자 칼 집을 제거 합니다.
- 10F 간 생검 세트는 발멸 거즈를 사용하여 최소 5분 동안 내부 경정맥의 혈관 삽입 부위 위에 압력을 가한다.
7. 경질 코어 간 생검
- 촬영 메커니즘이 잠길 때까지 그립을 당겨 코어 TJLBX 바늘을 로드합니다. 바늘끝이 소개자 칼집의 끝에 접근할 때까지 생검 바늘을 통해 심검 바늘을 부드럽게 전진시키십시오.
참고: 바늘을 전진시키면서 어떤 힘이나 빠른 움직임을 피하십시오. - 환자에게 숨을 참아 달라고 부탁한다.
- 간 parenchyma에 바늘을 진행합니다.
- 촬영 메커니즘의 트리거를 당겨 서 핵심 생검을 수행.
- 환자에게 정상적으로 호흡을 계속하도록 조언하십시오.
- 바늘을 제거 (하지만 바늘 소개자 칼집) 간 샘플을 수확. 작은 바늘은 간 견본을 제거하는 것을 도울 수 있습니다(그림 4D).
- 충분한 간 표본이 얻어지날 때까지 추가 바늘 통로를 위한 7.1 에서 7.6 단계를 반복합니다.
- 카테터 의 측면 포트 위에 5-10 mL의 콘트라스트 미디어를 주입하여 간 캡슐의 천포를 배제한다.
- 생검 바늘 을 제거 합니다 소개자 칼 집을 제거 합니다.
- 10F 간 생검 세트소개자 칼집을 제거하고 멸균 거즈를 사용하여 약 5분 동안 내부 경정맥의 혈관 삽입 부위 위에 압력을 가한다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
잘 보존된 간 기능(즉, 암낭 또는 꽃출혈과 같은 간 변제의 병력이 없는) 측정된 HVPG 값은 정상이거나 하위 임상 포털 고혈압(HVPG 6-9mm Hg)의 범위에서 정상일 수 있다. 그러나, 보상된 환자는 VARICES 또는 간 보상 개발을 위한 증가한 리스크를 나타내는 CSPH (HVPG ≥10 mm Hg)를 개발할 수 있습니다. 차례로, 식도 또는 위 변이를 가진 환자, HVPG는 일반적으로 CSPH의 범위에, 그렇지 않은 경우 환자는 포털 정맥 혈전증또는 presinusoidal 포털 고혈압에 대한 다른 이유의 존재에 대해 평가되어야한다. 식도 변이에서 출혈의 역사를 가진 환자에서, HVPG는 일반적으로 적어도 ≥12 mm Hg입니다. 유사하게, 간경변, 즉, 포털 고혈압 성 선동으로 인한 발진을 가진 환자에서 HVPG 값은 일반적으로 적어도 ≥10mm Hg(그림3E)가될 것으로 예상된다. hVPG 값 ≥20 mm Hg출혈 및/또는 재발성 variceal 출혈을 제어 하는 실패의 높은 위험을 표시 하 고 환자는 선제 간 단 간 포추션 션트 (TIPS) 배치에 대 한 후보가 되어야 한다, 그들은 variceal 출혈을 개발 하는 경우. HVPG 값은 고급 간경변 및 심한 포털 고혈압 환자에서 가치 >30 mm Hg로 상승할 수 있지만, HVPG 값은 매우 특이하며 측정 및 압력 추적의 정확도를 비판적으로 평가해야 합니다.
FHVP 및 IVC의 매우 높은 값은 압력 변환기의 잘못된 교정을 암시할 수 있지만 올바른 심부전 또는 트리쿠스피드 밸브 역류를 나타낼 수도 있습니다. FHVP와 IVC 압력 사이의 ≥4mm Hg 이상의 차이는 간 정맥 또는 부신 치아리 증후군의 유출 방해/협착을 암시합니다. 그러나, 간 정맥의 완전한 혈전 방해를 가진 가혹한 부랑자 증후군의 경우에, 풍선 카테터의 삽입은 일반적으로 가능하지 않습니다. 따라서, 버드 키아리 증후군 또는 간 유출 방해의 다른 원인이 의심되는 경우에, 간 정맥의 도플러 초음파 검사가 권장됩니다.
풍선이 팽창하는 동안 콘트라스트 미디어 주입 중에 션트가 관찰되는 경우 HVPG는 일반적으로 과소 평가됩니다. 그러나, 이 경우 HVPG의 절대값은 예후를 추정하거나 약리학 치료를 안내하는 데 사용될 수 없지만, HVPG가 ≥10mm Hg로 기록되면 CSPH의 진단은 여전히 이루어질 수 있다.
variceal 출혈의 1 차적인 예방에서, 비 선택적 betablocker 치료에 대한 혈역학적 반응 (예를 들어, 조각롤 12.5 mg매일 한 번)은 기준선에 비해 적어도 ≥10 % 또는 절대 값에 대한 감소로 정의됩니다 <12 mm Hg : 예를 들어, 환자 A (HVP의 이전 에피소드가 없었던 사람 HVP의 이전 에피소드가 없음). 4주 동안 12.5 mg/day의 새클롤 투여에 따라 16mm Hg의 두 번째 HVPG(조각용)가 기록됩니다. 따라서 HVPG는 혈역학적 반응을 나타내는 4mm Hg(예: 기준HVPG의 20%)로 감소했습니다.
꽃병 출혈의 이차 예방에서, 혈역학 반응은 ≥20%의 HVPG 감소(또는 절대값&12 mm Hg)를 필요로 합니다: 예를 들어, 환자 B는 26mm Hg의 기준HVPG를 가지고 있으며 프로프라놀롤 40 mg b.i.d.(80 mg 누적 일일 복용량) HVPG가 24mm Hg로 떨어뜨려 8mm 의 반응만으로 감소합니다. 혈역학적 반응이 없는 경우, 환자 B는 프로프라놀롤 40 mg b.i.d로만 치료하면 재출혈 위험이 높습니다.
HVPG 유도 약리학 요법플러스 내시경 밴드 결찰이 NSBB의 '통제되지 않는' 복합요법보다 더 효과적이며, 이차 예방과 심지어 향상된생존32에서내시경 밴드 결찰이 더 효과적인 것으로 나타났다.
경추 간 생검은 HVPG를 기록한 후 동일한 혈관 접근 칼집을 사용하여 동일한 세션에서 안전하게 수행될 수 있다. 경정맥 포부 생검 바늘로 얻은 간 생검 표본은 특히 간경변 환자에서 단편화 될 수 있으며, 따라서 핵심 생검 바늘로 얻은 생검보다 덜 대표적인 것입니다. 그러나, 덜 발음간 섬유증이 예상되는 환자에서, 포부 바늘 생검은 일반적으로 더 큰 직경 견본을 가진 좋은 견본 질을 산출합니다.
그림 1: 간 혈역학 실험실에 필요한 장비. (A) 디지털 엑스레이 불소 스코프 시스템을 사용하여 X-ray를 사용하는 절차에 대한 전용/승인 된 방. (B) 활력 징후, 즉 심전도, 비침습적 혈압 및 산소 포화도에 대한 시스템을 모니터링합니다. (C) 가압 멸균 식염수 플러시를 가진 압력 변환기. (D) 혈관 접근을 안내하기 위한 초음파 장치. (E) 멸균 작업 영역. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: HVPG 측정에 필요한 멸균 장비. 이 그림은 (A) 중앙 정맥 접근및 (B) 간 정맥에 있는 풍선 카테터의 배치에 필요한 물질로 제조된 멸균 작업 영역을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 카테터 소개자 칼집과 풍선 카테터의 올바른 위치 의 배치. (A) 카테터 소개자 칼집이 올바른 내부 경정맥에 올바르게 배치된다. (B) 풍선 캐셔는 IVC로 진행. (C) 풍선 카테터는 오른쪽 간 정맥으로 진행. (D) 풍선 카테터 팽창 풍선 과 대조 미디어 주입에 의해 시각화 된 간 정맥. (E) 자유 및 쐐기 간 압력 판독의 대표적인 압력 추적. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4. 경정맥 생검에 필요한 장비. (A) 10 F 경전 간 생검 세트 소개자 칼집. (B) 생검 바늘 을 포함한 경정맥 포부 생검 시스템은 10 mL 루어 록 주사기에 연결된 생포 용실 과 경정맥 포부 생검 바늘. (C) 측면 포트와 코어 생검 바늘을 가진 바늘 소개자 칼집을 포함하는 경정맥 코어 생검 시스템. (D) 경정맥생검에 의해 얻어진 간 표본. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
HVPG 측정에는 상당한 자원이 필요하며 압력 추적 을 읽는 데 있어 중재 능력과 전문 지식을 갖춘 개인 교육을 받아야하지만 예후를 향상시키고 치료 결정을 안내할 수 있으므로 개인화된 의학을 용이하게 합니다. 또한, 동일한 세션에서 경전 경로를 통해 간 생검 표본을 안전하게 얻을 수 있는 기회는 고등 요양원에서 간 혈역학 실험실을 구현하는 데 찬성하는 또 다른 논쟁이다. 실제로 가이드라인은 적절한 전문 지식과 자원을 갖춘 센터에서 HVPG 측정을 지원하는2,4. 절차의 안전은 주로 내부 경정맥에 대한 혈관 접근과 관련이 있습니다. 일단 정확하게 놓이면, 남은 절차의 리스크는 무시할 수 있고 환자의 안락은 주로 간 정맥에 있는 풍선 카테터의 배치가 예상대로 더 오래 걸리는 경우에 절차의 기간에 의해 제한됩니다. 환자 보고 결과에 대한 최근 발표된 연구는 HVPG 절차가 잘 용인된다는 것을 입증하는 동안41,저용량 midazolam 체질 (최대 0.02 mg/kg 체중) 불안을 완화하고 환자의 편안함을 촉진하는 데 사용될 수있다42. 그러나, 전신 마취 및/또는 프로포폴 및 레미페타닐을 사용한 심층 적인 세이션은 혈역학판독제(43)에영향을 미치기 때문에 HVPG 측정에 사용할 수 없다.
오른쪽 내부 경정맥이 정맥 접근(예를 들어 혈전증의 경우)에 사용될 수 없는 경우, 좌측 내부 경정맥 또는 대체 혈관이 대신 사용될 수 있다. 중요한 것은, HVPG는 또한 특수 카테터가 사용된 주어진 대퇴정맥을 통해 측정될 수 있다.
그러나 HVPG 측정의 가장 중요한 부분은 풍선이 부풀리고 수축되는 동안 압력 추적의 정확한 기록으로 적절한 배치와 충분한 시간이 올바른 WHVP 및 FHVP를 얻을 수 있도록 보장됩니다. 카테터의 "무료" 위치에서 얻은 파형은 시스톨스 동안 심장 박동 이나 생리학적 트리쿠스피드 밸브 역류에 의해 약간 영향을 받을 수 있지만, 여전히 직선을 따라야 한다. 대조적으로 풍선이 팽창할 때 얻은 "쐐기" 압력 곡선은 처음 3-5s 동안 빠른 증가를 따라야 하며 10-30초 이상 더 느리게 증가해야 합니다. 마지막으로 올바른 부비동 압을 반영하는 직선적이고 안정적인 라인을 얻어야 합니다. 삼중 측정 중에 발생하는 불일치는 올바른 FHVP 및 WHVP를 식별하기 위해 작업자에게 추가 압력 판독값을 얻도록 유도해야 합니다.
HVPG 측정의 합병증 속도는 낮으며 위험은 일반적으로 오른쪽 내부 경정맥11,13에서수행되는 정맥접근과거의 독점적으로 관련이 있습니다. 절차 전에 환자와 논의되어야 하는 HVPG 절차의 일반적인 부작용은 정맥으로 카테터를 전진시키고 풍선을 팽창시키면서 삽입 부위의 통증 또는 약간의 흉부 또는 복부 불편을 포함한다. 정맥 접근과 관련된 특정하지만 드문 합병증은 접근 부위의 혈종, 흉관 및 심장 부정맥을 필요로하는 폐렴을 포함한다.
HVPG 측정을 위한 4개의 주요 표시는 (i) 간 내 포털 고혈압의 진단을 확립하기 위하여, (ii) CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) 혈관 출혈의 1 차 또는 이차 예방에서 약리요법을 안내하기 위하여 간 절충안의 위험한 상태에 환자를 확인하기 위하여, (iv) 그 후에 형 간염의 리스크를 평가합니다. CSPH 진단 및 위험 계층화는 또한 화상 진찰/실험실 연구 또는 내시경검사에의해 수행될 수 있는 동안2,44,현재, NSBB 치료에 반응을 감시하는 적당한 대안 수단이 없습니다. 일부 환자는 간 장애의 징후를 고려하여 주요 간 절제에서 쉽게 배제 될 수 있지만 (즉, 아스테시 또는 황달)45,HVPG의 측정은 그렇지 않으면 잘 보존 된 간 기능 (즉, 보상 환자)을 가진 환자에서 수술 후 이환율과 사망률의 중요한 예측을 나타냅니다46.
HVPG는 간 질환9의 알코올 및 바이러스 병인을 가진 환자를 위해 보여졌기 때문에 직접 측정된 포털 압력(또는간 전체의 압력 그라데이션)과 잘 상관관계가 있다. 그러나, 특정 간 질환(예를 들어, 노후 재생 성 증식)은 포털 고혈압의 심각도에 영향을 미치지만 HVPG47에의해 적절히 반영되지 않는 조산성 내성에영향을 미칠 수 있다. 더욱이, HVPG는 포털 정맥의 포문 정맥 혈전증 또는 기계적 압축에 의한 (추가) 전형형 포털 고혈압의 존재를 검출할 수 없다. 따라서, 비장포혈관축, 막진정맥, 비장 크기 및 반골의 존재에 특별한 초점을 맞춘 복부 화상진찰은 불분명한 경우와 포문 고혈압의 전형 성분이의심될때마다 수행되어야 한다.
마지막으로, 경피간 생검에 대한 금기증환자, 예를 들어 상속되거나 취득한 출혈 장애 또는 중증 선동의 경우49,50의경우 경피성 간 생검에 대한 금기증 환자에게 안전한 것으로 입증되었다. 또한, 코어 생검 바늘의 개발은 TJBX51, 52의진단 수율을증가시켰습니다. 알 수 없는 병변의 급성 간 부전의 경우, 또는 의심되는 간경변의 경우, 경정맥 생검은 대부분의 경우 안전상의 이유로 경피성 간 생검을 선호해야 합니다. 보상 환자에서 경피 간 생검은 심한 출혈 이나 절차 관련 합병증의 상당한 위험과 관련이 있으며 보상 환자에서는 각각의 위험이 낮습니다. 그럼에도 불구하고, 우리는 HVPG 측정을 통해 중요한 예후 정보로 간경변 (보상 환자 포함)을 가진 모든 환자에게 TJBX를 수행하는 것을 선호합니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
토마스 레이버거는 쿡 메디컬의 보조금과 자료 지원을 받았으며 W.L. 고어 & 어소시에이츠의 강의를 위한 보조금 과 명예를 받았습니다. 필립 슈바블, 마르쿠스 펙-라도사벨예비치, 마이클 트라우너는 이 원고와 관련하여 공개할 것이 없다. 마티아스 만도르퍼는 W.L. 고어 & 어소시에이츠의 강의에 대한 명예를 받았습니다.
Acknowledgments
비엔나 종합 병원과 비엔나 의과 대학은 비엔나 간 혈역학 실험실을 위한 인프라를 친절하게 제공합니다. 비엔나 간 혈역학 실험실의 이전 구성원과 동료는 지속적으로 우리의 기관에서 HVPG 측정 및 경직 간 생검의 방법론을 개선하는 데 도움이 자신의 귀중한 입력에 대한 인식되어야한다. 또한 비엔나 혈역학 연구소의 필수 부분인 위장과 간과의 간호사들에게 감사드리며 환자에게 우수한 치료를 지속적으로 제공합니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
References
- Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K.
- de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
- Ge, P. S., Runyon, B. A.
- Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
- Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
- Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
- Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
- Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
- Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
- Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
- Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
- Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
- Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P.
- Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
- Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
- Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
- Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
- Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
- Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
- Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
- Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
- Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
- Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
- Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
- Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
- Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
- Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
- Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
- Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
- Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
- Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
- Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
- Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
- Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
- Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
- Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
- Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
- Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
- Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
- Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
- Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
- Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
- Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J.
- DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
- Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
- Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
- Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).
