Summary
이 논문에서, 우리는 일정한 흡입 뼈 드릴링 기술을 사용하여 내상 배타적 내시경 해부학의 프로토콜 과 단기 결과를 제시합니다.
Abstract
내시경 중이 수술은 중이와 유방 병리를 해결하기 위해 널리 사용되는 최소 침습 수술 기술입니다. 뼈 드릴링은 내시경 중이 수술의 주요 기술적 과제입니다. 동반 비디오는 일정한 흡입 뼈 드릴링 기술의 상세한 프로토콜과 이 기술을 사용하여 내상 배타적 내시경 해부학 (역행 유방 절제술)의 절차를 설명합니다. 이 뼈 드릴링 기술의 주요 구성 요소에는 완고한 캐피티에 배치되어 일정한 흡입을 제공하는 부드럽고 유연한 흡입 튜브와 드릴 샤프트 주위에 감싸는 부드러운 슬리브가 있어 고속 회전 샤프트가 내시경의 렌즈를 손상시키지 않도록 합니다. 이러한 간단한 수정으로, 전통적인 오통 성 전기 드릴 내시경 중이 수술에서 작은 내음 절개를 드릴링에 사용할 수 있습니다. 이러한 뼈 드릴링 기술에 기초하여, 내장 내시경 해부학 (역행 유방 절제술)는 병변의 정도에 따라 다양한 양의 뼈를 제거하기 위해 성공적으로 확립 될 수 있습니다. 단기 수술 후 결과는 유망한 것 같습니다.
Introduction
내시경은 20년 전에 귀 수술의 강력한 도구로 도입되었기 때문에, 내시경 중이 수술 또는 내시경 중이 수술과 종래의 미세한 귀 수술과 는 빠르게 중이 및 유방 병리를 해결하기 위해 널리 사용되는 수술 기술이되었습니다11,2. 내시경의 주요 장점은 파노라마와 광각 시야입니다. 내시경의 사용은 제한된 외부 청각 운하를 통해 중이의 전체 구조를 드러낸다. 각도 내시경 (30 ° 및 45 °)의 사용은 수술 장의 노출을 더욱 용이하게하고 중이의 가장 숨겨진 영역으로 해부를 할 수 있습니다. 여러 연구는 전통적인 현미경 접근에 대한 내시경 절차의 우수한 가시성의 장점을 입증하고 병변의 재발과 청력 수준에 있는 변경과 같은 중요한 결과가, 두 접근법 사이 다르지 않다는 것을 확인했습니다3,4. 기술과 수술 기구의 발전은 여전히 중이와 측면 두개골 베이스의 더 많은 장애를 관리하기 위해 내시경 중이 수술의 경계를 밀어.
그러나, 간장 내시경 귀 수술 중, 한 손으로 내시경을 단단히 잡아야하기 때문에, 모든 수술 절차는 다른 한편으로는 수행해야합니다. 그 결과, 내시경 귀 수술의 수술 기술은 몇 가지 노력이 필요하며, 특히 뼈 드릴링 기술은 내시경 중이 수술에서 큰 기술적 도전을 제기합니다. 효율적인 내시경 뼈 드릴 기술의 부족으로 인해 일부 외과 의사는 측면 반원형 운하를 양분하는 가상의 선을 넘어 확장되는 병리학을 고려하며 독점적 인 내시경 접근법에 적합하지 않습니다. 더욱이, 드릴링이 필요한 경우, 몇몇 외과 의사는 대신 접근을 향상하기 위하여 추가 사후 또는 내외 절개가 필요할 수 있는 양손의 사용을 가능하게 하기 위하여 현미경으로 전환할 것입니다.
이 문제를 해결하기 위해, 지속적인 흡입 뼈 드릴링 기술은 내상 적 단장 성 내시경 해부학 (역행 유방 절제술)에 대한 이러한 저자의 부서에서 개발되었습니다. 2020년 4월부터 2020년 8월까지 11건의 내피성 독방내성 내시경 절제술이 부서에서 이 기술을 성공적으로 수행했습니다. 이 비디오의 목적은 이 일정한 흡입 뼈 드릴링 기술과 이 기술을 사용하여 내시경 전용 내시경 절제술의 상세한 절차를 설명하는 것입니다.
Protocol
참고 : 이 연구는 후단 대학의 윤리위원회의 지침에 따라 승인및 수행되었다.
1. 마취 및 외과 분야 준비
- 정맥 마취를 유도하고 관목 삽관을 수행하거나 후두 마스크를 사용합니다.
- 머리를 반대로 회전시로 환자를 척추 위치에 놓습니다.
- 포비단 요오드 용액으로 오리클과 외이도(EAC)를 살균; EAC를 아끼는 담요로 수술장을 휘두를 수 있습니다.
- 내시경의 광학 선명도를 확인하고 백색 균형을 조정합니다.
- 0°, 3mm 직경, 15cm 길이 내시경을 EAC에 소개합니다. 미세한 집게로 EAC에서 자궁을 제거하고 포비도요오드 용액으로 EAC를 다시 멸균하십시오.
2. 최소한의 침습적 내분 접근법 의 확립
- 7시 및 11시 위치에서 아드레날린 (1:100,000)으로 1 % 리도카인을 주입하여 EAC에 국소 마취를 투여하십시오.
- 내시경 아래에서, 2에서 6시 방향 의 위치, 반시계 방향 (오른쪽 귀), 타막 막에서 약 8mm의 둥근 칼로 할례 절개를합니다.
참고: 포비도요오를 사용하여 내시경 렌즈를 청소하십시오. - 직경 1mm 흡입 튜브와 아드레날린에 담근 작은 거즈 조각(1:1,000)으로 타이파노미트 플랩을 올립니다.
- 직접적인 시야에서, 12시 위치에서 메스와 인터카르티라기누스 절개를, 고기쪽으로 이전에 만들어진 할례 절개에서 뻗어 간 절개를 통해.
- 6시 방향 위치에서 메스와 또 다른 방사형 절개를, 고기쪽으로 이전에 만들어진 할례 절개에서.
- 내측 할례 절개와 두 개의 방사형 절개에 둘러싸인 플랩을 큐렛으로 바깥쪽으로 올립니다. 다락방의 측면 벽과 EAC의 후방 벽의 노출을 확인합니다.
참고: 절개 가장자리는 양극성 응고를 실시하여 수축하여 더 나은 노출을 제공할 수 있습니다. - EAC의 고기를 넓게 하고 측면 기반 피부 플랩을 제자리에 고정시키기 위해 자체 고정 리트랙터를 배치합니다.
3. 뼈 드릴링 및 병변 제거
- 일회용 정맥 주입 바늘의 튜브를 조정하여 뼈 드릴링 단계에서 사용될 부드러운 흡입 튜브를 만듭니다. 가위로 말단 끝에 여러 개의 측면 구멍을 만듭니다(그림 1).
- 일회용 주입 세트의 튜브의 작은 부분을 잘라 뼈 드릴링 중에 내시경의 렌즈를 보호하는 전기 드릴 샤프트 슬리브를 만듭니다. 멸균 투명 스티커로 드릴 핸들에 슬리브를 고정합니다(그림 1).
- 연약한 흡입 튜브(측면 구멍 포함)의 말단을 타일파닉 캐비티에 넣고 튜브의 다른 끝을 진공 흡인기로 연결합니다.
- 스커텀의 후방 부분에서 시작하여 내부 방향으로 뼈 드릴링을 실행합니다.
참고 : 여기에, 1.8mm 다이아몬드 버는 tympanomeatal 플랩을 찢어 방지하기 위해 처음에 사용된다. 스커텀의 후방 부분을 제거한 후, 인큐도 스테이프다이얼 관절 주위의 병변이 완전히 노출될 수 있다. 후방 측면 다락방 벽의 드릴링은 병변을 완전히 제거 할 수없는 경우 확장 될 수있다. - 도우미에게 식염수로 EAC의 고기를 지속적으로 관개하도록 지시합니다.
참고: 필요한 경우, 뼈 슬러지의 추가 클리어런스는 외과 흡입 튜브로 간헐적으로 할 수 있습니다. - 병변이 전방으로 확장되는 경우 뼈 드릴링에 의해 측면 다락방 벽의 전방 부분을 제거합니다.
참고: 말루 헤드는 병변 제거를 용이하게 하기 위해 제거할 수 있습니다. - 병변이 안트룸으로 더 확장되는 경우 연장된 다충절제술을 수행합니다.
참고: 병변 제거를 용이하게 하기 위해 전체 다락방과 안트룸을 열 수 있습니다. 때로는, 직접적인 접근 방식은 최소한의 뼈 드릴링5로 병변을 제거하기 위해 retrotympanum에 적용 될 수있다. 이러한 접근 법에서, 외과 의사는 영향을받는 귀에 반대서 45 ° 내시경을 사용합니다. 수술대는 내시경과 기기의 도입을 용이하게 하기 위해 외과 의사를 향해 ~30°기울어져야 한다. 병변 제거 후, 일정한 흡입이 중단될 때 일부 환자에서 렌즈 포지닝을 관찰할 수 있다. 유스타키아 관의 고란한 오리피스가 작은 거즈 조각에 의해 막히면 이 현상이 사라집니다. 참고로, 이러한 현상은 유스타키안 튜브 기능을 평가하는 데 사용될 수 있습니다 (안개는 좋은 기능의 표시입니다). 이 현상을 관찰하기 위해, 풍선은 내트라큐레이션 관치가 확립될 때 너무 단단해서는 안됩니다.
4. 재건 및 폐쇄
- 병변 제거 후 골반 체인의 무결성과 이동성을 확인하십시오. 다양한 성숙한 수술 기법으로 골반 이상을 교정합니다6.
- 양쪽에 페리폰드리움이 있는 큰 트라거스 연골을 수확하십시오.
- 한쪽은 연골에서 둥근 칼로 페리콘드리움을 분리하고, 다른 쪽에 페리콘드리움을 남기고 연골-페리콘드리움 이식편을 형성한다. 연골-페리곤트리움 이식편을 재구성에 맞게 조정합니다.
- 연골-perichondrium 이식편과 페리공드리움을 사용하여 다락방과 고막의 측면 벽을 재구성하십시오.
참고: 연장된 다충절제술이 수행되는 경우 연골-perichondrium 이식편의 일부를 EAC의 후방 벽을 재구성하는 데 사용할 수도 있습니다. - 타이파노미탈 플랩과 측면 기반 피부 플랩을 조정하고 재배치합니다. 젤라틴 스폰지로 EAC를 포장합니다.
- 간 절개를 봉합하고 거즈로 포장하십시오.
5. 수술 후 관리
- 입원 하는 동안 수술 후 2 일 동안 정 맥 항생제를 관리.
- 수술 후 2일 후에 드레싱을 제거하십시오.
- 구강 항생제와 시프로플로신 방울을 배출 후 2주 동안 적용하십시오.
- 첫 번째 방문시 바늘과 나머지 젤라틴 스폰지를 제거하십시오.
- 병리학 및 수술 유형에 따라 미래의 후속 조치를 조직하십시오.
Representative Results
2020년 4월부터 2020년 8월까지, 수석 외과 의사는 위에서 언급한 상수 흡입 뼈 드릴링 기술을 사용하여 11명의 환자에 대한 내피 성 단피 다충성 절제술을 수행했습니다. 환자의 특성은 표 1에 설명되어 있습니다. 남자 10명(90.9%)과 여자 1명(9.1%)이 있었다. 환자의 나이는 9에서 63 세까지 구역 수색했으며 평균 연령은 41 세입니다. 이들 케이스의 대부분은 cholesteatoma (8 케이스), 만성 suppurative 중이염 매체 (3 케이스)에 선행되었습니다. cholesteatoma를 가진 8명의 환자 중, 참여의 일반적인 사이트는 다락방이었다 (n=8, 100%), 앤트럼 (n= 7, 87.5%) 및 tympanic 캐비티 (n=3, 37.5%)가 그 뒤를 이었다.
수술 내 골반 사슬 재건은 티타늄 부분 골체 교체 보철물(4건)과 티타늄 총 골체 교체 보철물(4건)을 포함한 방법을 사용하여 8건(72.7%)으로 수행하였다. 단기 후속 조치의 결과는 유망한 것으로 보입니다. 수술 후 3개월 만에 재방문하기 전까지는 임상검진을 통해 재발의 흔적이 발견되지 않았다. 그러나 장기적인 후속 조치 의 결과는 아직 불분명하며 추가 조사가 여전히 필요하다는 것을 나타냅니다.
청력 결과와 관련하여 수술 후 공기 뼈 갭 (ABG)이 5 명의 환자에서 관찰되었으며, 5 명의 환자에서 ABG에서 중요한 변화가 관찰되지 않았으며 수술 후 ABG는 1 명의 환자에서 지적되었습니다. 수술 후 안면 신경 기능은 모든 환자에서 정상이었습니다. 수술 후 다른 합병증은 발견되지 않았습니다. 일반적인 사례의 사진은 그림 2에 표시됩니다.
도 1: 일회용 주입 세트및 정맥 주입 바늘의 조정 및 전기 드릴 핸드피스의 변형. (A) 일회용 주입 세트 및 정맥 주입 바늘을 조정하기 전에. (b) 일회용 주입 세트 및 정맥 주입 바늘에서 절단 된 구성 요소 : (a) 멸균 투명 스티커로 핸드피스에 고정되는 전기 드릴 샤프트 슬리브, (b) 연약한 흡입 튜브, 이는 진공 구멍에 삽입될 것입니다, (c) 흡입 튜브에 측면 구멍. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 일반적인 경우. (A) 한 환자의 축 CT 이미지는 다락방 과 앤트룸에서 cholesteatoma (화살촉)를 보여줍니다. 병변의 범위는 측면 반원형 운하를 양분하는 가상의 선을 넘어섭습니다. (B) 상수 흡입 골 드릴링 기술의 설립. 화살표는 연약한 흡입 관을 나타냅니다. 화살촉은 전기드릴 샤프트 슬리브를 나타냅니다. (C) 내시경 내시경 절제술이 완료된 후(A)에서 동일한 환자의 수술 구멍. (D) 타막막의 수술 전 내시경 이미지. (E) 수술 후 6개월에서 동일한 환자의 고막의 내시경 영상(D). (F) 수술 후 한 달, 내장 절개 (화살촉에 의해 표시) 거의 보이지 않는. 약어: CT = 계산된 단층 촬영; et = 유스타키아 튜브; hs = 스테이프 의 머리; ct = 코르다 티파니; fn = 안면 신경; lsc = 측면 반원형 운하. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 아니요 | 성 | 연령 | 쪽 | 병 변 | 범위 | 진동 체인 재구성 | ABG 수술 전 | ABG 3개월 후 | ||||
| 1 | M | 33 | R | cholesteatoma | 타락, 다락방, 앤트럼 | 토프 () | 34 | 20 | ||||
| 2 | M | 47 | L | cholesteatoma | 다락방, 앤트럼 | 토프 () | 32 | 22 | ||||
| 3 | M | 28 | L | cholesteatoma | 타락, 다락방, 앤트럼 | 토프 () | 38 | 43 | ||||
| 4 | M | 59 | L | cholesteatoma | 타락, 다락방, 앤트럼 | 포P | 27 | 22 | ||||
| 5 | M | 62 | R | CSOM | 타락, 다락방, 앤트럼 | 재구성되지 않음 | 심오한 청각 장애 | 심오한 청각 장애 | ||||
| 6 | F | 53 | L | CSOM | 타락, 다락방, 앤트럼 | 재구성되지 않음 | 25 | 15 | ||||
| 7 | M | 33 | L | cholesteatoma | 다락방, 앤트럼 | 포P | 43 | 23 | ||||
| 8 | M | 9 | L | cholesteatoma | 다락방, 앤트럼 | 포P | 20 | 21 | ||||
| 9 | M | 41 | L | cholesteatoma | 다락방 | 토프 () | 10 | 34 | ||||
| 10 | M | 28 | L | cholesteatoma | 다락방, 앤트럼 | 재구성되지 않음 | 10 | 13 | ||||
| 11 | M | 63 | R | CSOM | 타락, 다락방, 앤트럼 | 포P | 45 | 23 | ||||
표 1: 지속적인 흡입 뼈 드릴링 기법과 내시경 해부학을 겪은 환자의 특성 및 단기 결과. 약어: M = 남성; F = 여성; R = 오른쪽; L = 왼쪽; CSOM = 만성 염기막성 중이염 매체; TORP = 총 골반 교체 보철물; PORP = 부분 골수 교체 보철물; ABG = 공기 뼈 간격.
Discussion
1990년대 7,8년 중이 수술에서 내시경이 도입된 이래, 내시경 귀 수술은 전 세계적으로 큰 인기를 얻고 있습니다. 이것은 부분적으로 내시경이 고품질의 이미지를 제공하고 저자극성 및 부비동 티파니와 같이 잘 보이지 않는 구조를 시각화하는 데 도움이 될 수 있기 때문입니다. 더욱이, 중이에 대한 역행접근법보다 훨씬 더 직접적이고 자연스러운 접근법인 EAC는 적은 외상과 빠른 회복의 장점을 부여합니다. 함께 제공되는 비디오는 이 병원에서 채택된 일정한 흡입 뼈 드릴링 기술을 사용하여 내상 배타적 내시경 해부학의 상세한 프로토콜을 제공합니다. 위에서 언급 한 절차는 현미경 시대9,10에서 이미 개발 된 내부 아웃 트랜스 미탈 유방 절제술 (역행 유방 절제술)의 내시경 변형입니다. 현재 기술에서, 우리는 직접적이고 자연적인 접근, 적은 뼈 제거 및 그것의 성장의 방향을 따라 병변을 따르는 것과 같은 1 차적인 현미경 내부 아웃 기술의 이점을 유지합니다. 내시경의 사용은 부적절한 노출 및 제한된 시각화와 같은 원래의 단점을 제거합니다.
위에서 언급한 외과 기술은 다양한 중이 병변, 특히 cholesteatoma의 다른 정도에 대한 내시경 용액을 제공합니다. 뼈 드릴링은 다락방 과 개미에 고막 구멍에서 병리학을 따라 점차적으로 안전하게 확장 될 수있다. 정강이 구멍 구멍에 있는 Cholesteatoma는 처음부터 플랩의 고도 후에 처음으로 인식됩니다. 병변이 다락방으로 의욕을 통해 우수하게 확장되면, 스커텀의 후방 부분을 먼저 제거 할 수 있습니다. cholesteatoma를 완전히 제거할 수 없는 경우, 드릴링은 다락방의 부다락과 후방 부분을 향해 후방및 우월하게 확장될 수 있다. 병변이 전방으로 더 확장되면, 다충절제술은 말루헤드를 노출시키기 위해 측면 다락방 벽을 앞쪽으로 드릴링하여 확장될 수 있다. cholesteatoma의 추가 후방 연장의 경우, 드릴링은 전형적인 아티코안트로토미가 수행되는 테그멘 티파니와 테그멘 안트리를 따라 후방으로 계속됩니다. 요약하자면, 내시경 내시경 절제술(역행 유방 절제술)의 정도는 유연하고 요구 사항에 따라 입니다.
저자의 부서에서,이 기술은 주로 다락방과 개미에 국한 된 cholesteatoma를 가진 선택된 환자에서 사용됩니다, 특히 경화성 유방을 가진 그들에서. 이 외과 기술은 또한 EAC 협착증을 가진 몇몇 환자를 위해 아주 도움이 되는 EAC의 후방 뼈 부분을 확대하기 위하여 이용될 수 있습니다. 현재, 뼈 드릴링은 내시경 중이 수술의 주요 기술적 과제입니다. 이것은 주로 EAC의 좁은 기능으로 인해 여러 계측기를 동시에 삽입하는 것이 거의 불가능합니다. 또한, 외과 의사는 내시경을 한 손에 지속적으로 고정시키면서 드릴링을 해야 합니다. 드릴링이 필요한 경우, 일부 외과 의사는 양손의 사용을 가능하게하기 위해 현미경으로 전환하는 것을 옹호합니다. 또한 수분장에서 드릴링및 "젓가락" 기술 5,11과 같은 내시경 중이 수술을 위해 여러 드릴링 기술이 개발되었습니다.
이 비디오에서는 동시에 관개 및 흡입하면서 뼈 드릴링을 달성하는 방법을 보여줍니다. 이 기술은 몇 가지 장점이 있습니다. 첫째, 간단하지만 효율적인 방법입니다. 작은 내장 절개를 설정하고 단순히 전기 드릴 핸드피스를 수정 한 후, 기존의 오틀리에릭 전기 드릴은 내시경 중이 수술에서 뼈 제거를위한 특별히 설계된 마이크로 드릴 또는 초음파 뼈 큐레이션만큼 효과적일 수 있습니다. 둘째, EAC에 배치된 흡입 튜브는 부드럽고 유연하며 좁은 공간에서 작동을 용이하게 하는 뛰어난 민첩성과 기동성을 제공합니다. 마지막으로 드릴 샤프트 주변의 부드러운 슬리브도 매우 유용합니다. 고속 회전 샤프트가 내시경의 렌즈를 손상시키는 것을 방지할 수 있습니다. 따라서, 이 논문에 언급된 드릴링 기술은 실용적이고 효율적이며 내시경 중이 수술에서 성공적으로 채택될 수 있다.
Disclosures
저자는 이 문서의 출판과 관련하여 이해 상충이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
이 연구는 중국 국립 자연 과학 재단의 청소년 기금 (그랜트 No. 81400460), 중국 국립 자연 과학 재단의 청소년 기금 (81900932 보조금 없음), SHDC의 임상 연구 계획 (그랜트 No. SHDC2020CR1049B).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bipolar electrocoagulation | Hutong | GD350-B | |
| Curved dissecting scissors | Jinzhong | ||
| Disposable infusion set and venous infusion needle | KDL | ||
| Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece | Bienair | High-speed electrodrill | |
| No 11 bland and its handle | Jinzhong | ||
| Otological microsurgical instruments | Tiansong | ||
| Self-retaining retractor | Tiansong | ||
| Toothed forceps | Jinzhong | ||
| Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source) | Karl Storz |
References
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