Summary
Закрытие открытого овального отверстия (ПФО) представляет собой катетерное вмешательство для предотвращения ПФО-ассоциированного инсульта. Устройство для окклюзии PFO продвигается через бедренную вену и развертывается через межпредсердную перегородку с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭЭ) и рентгеноскопического контроля. В следующем протоколе приведено пошаговое руководство по вмешательству по закрытию ПФО с использованием двухдискового устройства.
Abstract
Открытое овальное отверстие (ПФО) сохраняется примерно у четверти людей и является источником до 25% всех ишемических инсультов, особенно у молодых людей. ПФО можно легко диагностировать с помощью трансторакального контрастирования и/или чреспищеводной эхокардиографии. Интервенционное закрытие ПФО через бедренную вену является широко используемой кардиологической процедурой, поскольку несколько исследований продемонстрировали превосходство закрытия ПФО по сравнению со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с ПФО и перенесших постишемический, кардиоэмболический или криптогенный инсульт. В настоящем документе и видео пошагово показана процедура закрытия ПФО.
Introduction
Овальное отверстие является остатком эмбриологического развития сердца, которое обычно закрывается в течение нескольких летпосле рождения. Ранее открытое овальное отверстие (ПФО) было обнаружено в 27,3% случаев при аутопсии 965 нормальных сердец2 и у 25,6% из 581 пациента в исследовании чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭЭ)3. Существенных различий в отношении пола или расовой/этнической принадлежностинет, и данные аутопсии показывают, что диаметр ПФО у взрослых колеблется от 1 мм до 19 мм (в среднем: 4,9 мм) и увеличивается свозрастом 5 лет.
В 25% всех случаев ишемического инсульта причина не может быть отнесена к четким факторам, таким как атеросклероз крупных сосудов, заболевание мелких артерий или сердечная эмболия, несмотря на обширное васкулярное, серологическое и сердечное обследование, отсюда и название «криптогенный инсульт»6,7. Миграция венозного тромба через ПФО в артериальный кровоток была показана как возможная причина инсульта в нескольких исследованиях, а также при визуализации тромба в транзите 8,9. ПФО может быть диагностирована с помощью трансторакальной контрастной эхокардиографии, когда контраст появляется в левом предсердии сердца после заполнения правого предсердия или в течение трех циклов сердцебиения после прекращения маневра Вальсальвы. Здесь шунт может быть классифицирован по количеству пузырьков, появляющихся в левом предсердии: степень 1 (менее 5 пузырьков), степень 2 (6-25 пузырьков), степень 3 (25 или более пузырьков) и степень 4 (визуализация пузырьков во всей камере сердца)10. Кроме того, чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭЭ) необходима для оценки специфической морфологии ПФО (см. рис. 1). Некоторые результаты связаны с более высокой частотой тромбоэмболических событий. Эти ПФО высокого риска могут иметь большой размер, наличие аневризмы предсердий (определяемой как экскурсия ткани перегородки более чем на 10 мм от плоскости межпредсердной перегородки в правое или левое предсердие), большой евстахиев клапан, спонтанные шунты слева направо и гипермобильность перегородки во время маневра Вальсальвы11. Для определения вероятности того, что обнаруженный ПФО является патогенным, был установлен ряд шкал, таких как12 баллов по шкале RoPE. Наконец, процедура закрытия ПФО рекомендована современными рекомендациями для пациентов с криптогенным инсультом в возрасте от 16 до 60 лет13 лет. Еще одним показанием к этой процедуре является лекарственно-устойчивая мигрень.
Чреспищеводная эхокардиография считается золотым стандартом диагностики ПФО и используется для планирования процедур закрытия ПФО. Эта процедура выполняется чрескожно минимально инвазивным способом в стандартной лаборатории катетеризации сердца с использованием рентгеноскопии, контроля ЧПЭ и физиологического мониторинга. Внутрисердечная эхокардиография (ICE) может рассматриваться опытными операторами в качестве альтернативы ЧПЭ14.
Мы описываем процедуру закрытия ПФО под контролем ЧПЭ и флюороскопии с использованием двухдискового устройства, изготовленного из проволочной сетки из нитинола (никель-титана) (т.е. окклюдера ПФО)15, как показано на рисунке 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол и публикация видео были одобрены этическим комитетом Университетской клиники Йены. Пациент дал согласие на публикацию своих обезличенных данных для целей статьи.
1. Физиологический мониторинг
- После того, как пациента довели до операционного стола, установите периферический венозный доступ и подключите к 500 куб. см NaCl. Зафиксируйте руки и ноги больного.
- Начните измерения ЭКГ, периферического насыщения кислородом и пульса. Проведите стерилизацию правого паха раствором на основе йода (например, раствором бетадина).
2. Подготовка стерильного оборудования
- Подготовьте стерильное оборудование с материалами, необходимыми ассистенту/медсестре катетера. Стерилизованное место доступа бедренной кости наложить прозрачный пластырь из фольги.
3. Пункция вен, введение катетера и инвазивное измерение артериального давления
- Подготовьте ультразвуковое наведение в стерильных условиях.
- Обеспечьте подкожную анестезию 10-20 мл Лидокаина подкожно над венозной пункцией паха. Затем получите доступ к правой бедренной вене с помощью пальпации, рентгеноскопии и/или ультразвукового контроля. Введите стандартную проволоку с J-образной палочкой и многоцелевым катетером 5 F в верхнюю полую вену.
- Выполнить артериальную пункцию бедренной артерии и ввести оболочку 4F для контроля давления. Многие интервенционные кардиологи могут счесть неинвазивный мониторинг артериального давления надежным у стабильных пациентов. После того, как измерение артериального давления будет установлено, начните седацию пациента в сознании.
- Начинают седацию в сознании с мидазолама (3-5 мг в виде болюса) и пропофола (1% болюс 0,05-0,01 мл/кг массы тела, затем примерно 0,25 мл/кг/ч).
- Измерьте давление в правом предсердии. Центральное венозное давление (ЦВД) должно быть в пределах нормы около 6-12 мм рт.ст. Если среднее значение ЦВД ниже 6 мм рт.ст., проводите инфузию NaCl до тех пор, пока не будет достигнуто минимальное значение АДД 6 мм рт.ст., чтобы избежать воздушной эмболии во время процедуры.
4. Местная орофарингеальная анестезия и введение зонда ЧПЭ
- Перед началом седации в сознании 5-10 раз наложить местную анестезию, ксилокаиновый помповый спрей (10 мг/затяжку).
- Применяйте защиту от укусов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Эхо-томограф должен наносить гель ксилокаина на зонд ЧПЭ. Осторожно введите зонд в рот пациента после нанесения седативного средства. В качестве альтернативы микрозонд также может быть введен через нос пациента. - Кроме того, оцените возможный ранее существовавший перикардиальный выпот в четырехкамерной проекции и установите бикавальную картину, чтобы включить ПФО.
5. Проход проволоки через ПФО
- Введите стандартный провод J-образной палочки и многоцелевой катетер (MP) в левое предсердие (LA), слегка сдвинув проволоку вперед, и поместите ее в левую верхнюю легочную вену под контролем рентгеноскопии и чресетника. Получите оптимальную визуализацию ЧПЭ с помощью развертки от 30° до 110°. Ангиографически чаще всего используется передне-задняя проекция. Получите вид на 45° слева спереди (LAO), так как это может быть полезно.
6. Применение гепарина и измерение давления в левом предсердии (LAP)
- После того, как катетер был введен в левое предсердие, введите болюсную инъекцию 100 МЕ гепарина/кг массы тела для достижения времени активации свертывания крови (ACT) около 250 с. АКТ следует контролировать примерно через 5 минут с помощью анализатора АКТ, который используется в качестве стандарта в большинстве лабораторий по катетеризации.
- Измерьте давление в левом предсердии (LAP) с помощью многофункционального катетера. Если она ниже 5 мм рт.ст., введите внутривенно жидкость для достижения среднего LAP 5-10 мм рт.ст.
ПРИМЕЧАНИЕ: Риск воздушной эмболии, связанной с дыханием, через катетер высок при давлении ниже 5 мм рт. Измерение насыщения крови кислородом с помощью анализа газов крови не является обязательным.
7. Продвижение в Лос-Анджелес
- Проведите жесткую и длинную направляющую проволоку с мягким наконечником (например, Amplatz Super Stiff, длина 260 см) вдоль катетера в LA, ориентируясь на верхнюю легочную вену.
8. Определение размеров баллона ПФО с помощью TEE
ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что определение размера баллона критически обсуждается некоторыми экспертами, рекомендуется использовать баллон для определения размера PFO в соответствии с инструкцией по применению.
- Замените катетер MP на баллон размером 24 мм.
- Расположите баллон поперек PFO и надуйте его 0,9% раствором NaCl/контрастного вещества (1:4). Используйте две перпендикулярные проекции ЧПЭ (например, 45° и 135°) для измерения PFO.
- Подтвердите размеры с помощью ангиографических снимков. В обоих случаях измерение самого маленького хвоста воздушного шара имеет решающее значение.
9. Выбор окклюдера
- Используйте таблицу размеров для выбора размера и типа окклюдера PFO с использованием размера PFO и общей длины перегородки, оцененной TEE или TTE в соответствии с инструкциями производителя.
10. Внедрение системы доставки устройств
- Подготовьте укупорное устройство подходящего размера в соответствии с инструкциями по эксплуатации и тщательно промойте, чтобы удалить пузырьки воздуха.
- Сдуйте баллон и замените его на оболочку для доставки (например, оболочку Маллинса).
- Введите нагнетательную оболочку в LA с помощью жесткого направляющего провода (от 7 Fr до 10 Fr в зависимости от размера устройства). После аспирации крови обеспечьте соединение между оболочкой и системой доставки «мокрый к мокрому», чтобы гарантировать продвижение устройства без пузырьков воздуха.
11. Развёртывание окклюдера ПФО
- Введите устройство через оболочку через соединение «мокрый-мокрый».
- Как только устройство будет видно в оболочке, проверьте, нет ли перед устройством пузырьков воздуха (возможно, с помощью киноизображения), затем потяните устройство назад примерно на 2 см, чтобы убедиться в креплении устройства к кабелю подачи.
- Протолкните устройство вперед в LA, и осторожно втяните оболочку в середину левого предсердия (толкающее и тянущее движение) под эхокардиографическим контролем, что позволяет левостороннему диску раскрыться. В этом случае достаточно ЧПЭ вместо ангиографии, и рекомендуется снизить дозу облучения.
- Отведите левосторонний диск по направлению к межпредсердной перегородке до тех пор, пока не почувствуете легкое сопротивление и левосторонний диск не будет виден на перегородке с помощью ЧПЭ.
- При дискретном натяжении втягивают оболочку дальше назад в правое предсердие (РА), что приводит к расширению правостороннего диска.
- Осторожно прижмите устройство к межпредсердной перегородке, пока диски не прикрепятся.
12. Оценка правильного положения устройства
- Оцените правильное положение аппарата с помощью ЧПЭ и ангиографии. При последнем так называемый «знак pacman» указывает на правильное размещение устройства.
- Тщательно осмотрите края устройства на наличие каких-либо смещений по отношению к аорте или крыше LA, которые могут привести к локализованному компрессионному повреждению. Двухтактный «тест на буксировку» может помочь показать устойчивость устройства. Помимо правильного положения аппарата, необходимо документально подтвердить отсутствие пробелов (цветной допплер) и перикардиальный выпот. Кроме того, устройство не должно мешать окружающим структурам, таким как евстахиев клапан, rete chiari и т.д.
- Как только положение устройства будет установлено правильно, отсоедините кабель подачи и снимите оболочку.
- Прекратите прием седативного препарата и извлеките датчик Echo.
13. Герметизация прокола и давящая повязка
- Закрыть бедренную вену рассасывающим швом с помощью восьмерочного шва из материала подкожной клетчатки или устройства для закрытия сосудов. Используйте плотно прилегающую давящую повязку, чтобы предотвратить местное кровотечение.
- После снятия устройства для измерения артериального давления выполнить ручную компрессию общей бедренной артерии или использовать закрывающее устройство с последующим наложением тугой повязки.
14. Контрольный осмотр и уход после вмешательства
- Продолжайте неинвазивный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение 24 часов.
- Вводят гепарин (в/в) в течение 24 ч при целевом частичном тромбопластиновом времени ПТТ в два-три раза выше верхнего уровня нормы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Международные рекомендации рекомендуют двойную антитромбоцитарную терапию в течение 3 месяцев с последующей монотерапией АСК в течение 9-21 месяца13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В данном исследовании было успешно выполнено закрытие ПФО. Эхо-сигнал в режиме реального времени показал закрытие межпредсердной перегородки без остаточного шунта с помощью утилизированного устройства (см. таблицу материалов). Контроль расположения межпредсердной перегородки между левым и правым дисками устройства важен для гарантии стабильности устройства, и это проверяется ЧПЭ в нескольких плоскостях перед выпуском устройства. Аппарат ровно ложится на межпредсердную перегородку, не касаясь крыши предсердий. Благодаря гладкой структуре аппарата допустимо распространение устройства вокруг корня аорты, которое иногда наблюдается. В течение последующих месяцев эндотелиализация устройства полностью закрывает перегородку.
Результаты исследований, в которых изучалась эффективность закрытия ПФО, представлены на рисунке 3. Здесь видно, что у пациентов с криптогенным инсультом и соответствующим ПФО у молодых пациентов (т.е. в возрасте <65 лет) после интервенционного закрытия ПФО наблюдался более низкий риск повторных инсультов и смертности по сравнению с медикаментозной терапией.
Периинтервенционные осложнения при закрытии ПФО встречаются редко. Большинство осложнений связано с гематомой в месте доступа или, реже, с AV-шунтированием. Частота кровотечений как осложнения колеблется от 0% до 2,5%12,16,18,19,20. Центральные осложнения, включая неврологические осложнения, такие как транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт, которые в основном вызваны воздушной эмболией, встречаются очень редко. Кроме того, перикардиальный выпот/тампонада являются очень редкими осложнениями. Тампонада перикарда встречалась редко в исследованиях RESPECT и REDUCE с частотой 0,4% и 0,2% соответственно16,21. В других исследованиях постпроцедурный перикардиальный выпот не был описан. Перфорация сердца была тяжелым осложнением, которое возникало у 0,25% пациентов в исследовании CLOSURE-I и у 0,2% пациентов в исследовании RESPECT20,22. Аппарат-ассоциированная фибрилляция предсердий встречается чаще (у 0,5–5,4% пациентов)23; Это также зависит от используемого устройства и может произойти как сразу, так и через несколько дней 16,18,19,20,21,24. Аппарат-ассоциированный тромб встречается у 0–1,1% пациентов.
Рисунок 1: Персистирующее овальное отверстие высокого риска. Стрелка указывает на выступающие евстахиевы клапаны. Звездочка указывает на аневризму межпредсердной перегородки (АСК). Треугольник указывает на спонтанный шунт справа налево. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Окклюдер ПФО. Окклюдер PFO представляет собой саморасширяющееся двухдисковое устройство, изготовленное из проволочной сетки Nitinol. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Отношения рисков из репрезентативных рандомизированных исследований ПФО . (А) Исследование RESPECT, (Б) Исследование REDUCE, (В) Исследование CLOSURE-I. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Интервенционное закрытие ПФО относительно просто по сравнению с другими процедурами в интервенционной кардиологии. Важно проводить ее без осложнений, так как пациенты в основном молоды и не испытывают краткосрочной пользы от процедуры из-за ее профилактического характера, в отличие от потенциально спасительной терапии во время острого инфаркта миокарда.
Важнейшими этапами процедуры, с нашей точки зрения, являются безопасная пункция паха во избежание осложнений кровотечения, достаточная промывка всех катетеров и устройства во избежание воздушной эмболизации, а также выбор правильного размера устройства для обеспечения полной герметизации ПФО. Определение размеров воздушных шаров ПФО является спорным. Мы рекомендуем выполнять определение размеров воздушных шаров на регулярной основе, чтобы собрать как можно больше информации для адекватного выбора устройства, поскольку ПФО, и особенно туннельные ПФО, значительно различаются по размеру. Измерение проводится в двух перпендикулярных плоскостях ЧПЭ (например, 45° и 135°) и подтверждается ангиографической оценкой самого тонкого хвоста баллона. Это помогает выбрать самое маленькое устройство, которое полностью закрывает PFO.
До сих пор ведутся споры о том, нужно ли проводить ЧПЭ, поскольку во многих случаях одной рентгеноскопии может быть достаточно, а ЧПЭ требует постоянной седации на протяжении всей процедуры для лучшей переносимости ЧПЭ. Мы рекомендуем использовать комбинацию обоих методов визуализации для сбора наилучшей визуализирующей информации и поддержания как можно более низкой лучевой нагрузки у этих преимущественно молодых пациентов. Кроме того, TEE позволяет контролировать и документировать полное закрытие PFO и правильное положение устройства перед его окончательным выпуском. Некоторые небольшие ПФО также могут быть очень трудными для прохождения без указания TEE. В таких случаях рекомендуется устройство, которое жестче, чем обычная проволока (например, транссептальная оболочка).
ЧПЭ также может быть полезна при наличии анатомических вариаций. У некоторых пациентов выпуклый евстахиев клапан и разветвленная сеть Киари, которые могут препятствовать прохождению проволоки и устройства и приводить к неполному закрытию обструкции ПФО или РА. Используя визуализацию с ЧПЭ, этого сценария можно избежать.
Метод, показанный в данной публикации, является стандартным методом современного закрытия ПФО и может быть использован практически у всех пациентов. Ограничения к этой процедуре возникают, когда доступ к ПФО через полую вену невозможен, например, из-за дополнительных врожденных пороков сердца.
Существует несколько различных устройств для укупорки PFO, но все они представляют собой двухдисковые устройства со схожей функцией. В соответствии с действующими рекомендациями рекомендуется использовать эти дисковые устройства. Новые устройства направлены на минимизацию количества инородных тел. Система NobleStitch пытается закрыть PFO одним швом с помощью системы на основе катетера. На сегодняшний день отсутствуют данные об эффективности такой безаппаратной системы по сравнению с двухдисковыми системами. Другие системы с рассасывающимися устройствами находятся в разработке. Ранние данные, полученные с различных устройств, показывают хорошие профили безопасности, но улучшаемую эффективность25,26.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Гонорар за видеостатью был оплачен за счет неограниченного гранта от Occlutec SA. Компания не имела никакого влияния на содержание статьи.
Acknowledgments
Никакой.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
