Summary
Bu protokol, abdominal aortu hasta başı ultrason ile görüntüleme adımlarını gözden geçirir. Görüntü elde etmeyi, görüntüleme tuzaklarını ve artefaktlarını gidermeyi ve hayatı tehdit eden abdominal aort patolojisinin tanınmasını tartışıyoruz.
Abstract
Anevrizmalar ve diseksiyon dahil olmak üzere abdominal aort bozuklukları potansiyel olarak yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Bilgisayarlı tomografi (BT) abdominal aortu görüntülemek için mevcut altın standart olsa da, BT elde etme süreci zaman alıcı olabilir, intravenöz kontrast boya kullanımını gerektirir ve iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmayı içerir. Hasta başı ultrason (POCUS) yatak başında yapılabilir ve abdominal aort anevrizması tanısı için mükemmel duyarlılık ve özgüllüğe ve abdominal aort diseksiyonu tanısı için mükemmel özgüllüğe sahiptir. Ek olarak, POCUS non-invazivdir, uygun maliyetlidir, iyonlaştırıcı radyasyon içermez, intravenöz kontrast boya gerektirmez ve hastayı yoğun bakım alanından almadan gerçekleştirilebilir. Abdominal aort anevrizması (AAA) taraması birinci basamakta da yapılabilir.
Bu yazıda abdominal aort POCUS'a yaklaşım gözden geçirilerek bu tür kritik patolojiler değerlendirilecektir. Bu yazıda, abdominal aortun sonografik anatomisinin yanı sıra ultrason probu seçimi, POCUS görüntü elde edilmesinin tanımı ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden abdominal aort patolojisinin teşhisine yardımcı olmak için POCUS kullanmanın bazı incileri ve tuzakları gözden geçirilecektir.
Introduction
Bakım noktası ultrasonu (POCUS) son birkaç yılda kullanımı artmıştır ve çeşitli uzmanlık eğitim programlarına giderek daha fazla dahil edilmektedir 1,2. POCUS, acil servis ve yoğun bakım ünitesi gibi yoğun bakım alanlarında, özellikle akut aort diseksiyonu gibi hayatı tehdit eden intraabdominal acil durumların yanı sıra abdominal aort anevrizmalarının, özellikle yırtılma riski taşıyanların ve periton yırtılmasının hızlı teşhisine yardımcı olmak için büyük fayda sağlar.
AAA rüptürü ve akut aort diseksiyonu yüksek mortalite ile ilişkilidir. Rüptüre aort anevrizmalarının mortalitesi %67 ile %94 arasında değişmektedir3,4. Akut diseksiyondan sonra tip A aort diseksiyonu ile ilişkili mortalite saatte %1 oranında artar ve B tipi aort diseksiyonunun mortalitesi 30. günde %10 ile %25 arasında değişir5. İzolasyonda abdominal aort diselokasyonu nadirdir ve tüm aort diseksiyonlarının sadece %0,2 ila %4'ünü oluşturur6,7,8,9,10. Abdominal aort diseksiyonlarının çoğu torasik aort diseksiyonlarının bir uzantısı olarak ortaya çıktığından, abdominal aortun diseksiyon kanıtı açısından değerlendirilmesi torasik aort diseksiyonunun tanısına yardımcı olabilir11.
Anjiyografi (BTA) ile bilgisayarlı tomografi, abdominal aort ile ilişkili patolojinin görüntülenmesinde altın standarttır; Ancak, birkaç dezavantajı vardır. Özellikle stabil olmayan bir hastada zaman alıcı olabilir ve bir teknisyenin gerçekleştirmesini ve görüntüleri yorumlamasını bir radyolog veya vasküler cerrahın yapmasını gerektirir. CTA iyonlaştırıcı radyasyon kullanır ve patolojinin optimal tespiti için intravenöz kontrast boya kullanımını gerektirir. Ayrıca, BTA'nın performansı, potansiyel olarak kararsız hastaların yoğun bakım alanını terk etmesini gerektirir. Buna karşılık, POCUS non-invazivdir, uygun maliyetlidir ve BT'nin gerektirdiği iyonlaştırıcı radyasyon ve kontrast boyadan yoksundur. Ayrıca aynı kişi tarafından gerçek zamanlı olarak gerçekleştirilebilir ve yorumlanabilir ve hastanın izlenen alandan ayrılmasını gerektirmez.
Rubano ve ark. tarafından AAA tanısı için acil servis POCUS'unun sistematik bir incelemesi, pozitif olabilirlik oranı 99 ve negatif olabilirlik oranı 0.0112 ile %99 duyarlılık ve %98 özgüllük ortaya koymuştur. Bu birleştirilmiş analiz, POCUS konusunda geniş bir eğitim yelpazesine sahip asistan ve uzman doktorlar da dahil olmak üzere çeşitli operatör gruplarında test özelliklerini değerlendirdi.
Abdominal aort diseksiyonunun POCUS değerlendirmesi için test özellikleri AAA'nınkinden farklıdır ve diseksiyonun kökenine bağlı olarak değişebilir. Gerçek ve yanlış lümenleri ayıran bir intimal flebin sonografik bulguları, aort diseksiyonu için %67-%79 duyarlılığa ve %99-%100 özgüllüğe sahiptir13,14. Karında saptanan aort diseksiyonlarının çoğu torasik aort diseksiyonunun bir uzantısı olduğundan, perikardiyal efüzyon, aort kökü dilatasyonu ve sol plevral efüzyonu değerlendirmek için kalp ve akciğerlere ek POCUS uygulamaları yapılabilir, ancak bu yazının odak noktası olmayacaktır13.
Son olarak, Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler görev gücünün, daha önce sigara içmiş 65-75 yaş arası erkeklerde AAA için bir kerelik ultrason taraması için B Sınıfı bir öneri sunduğunu belirtmek önemlidir. Bu özellikle birinci basamak ortamı için geçerlidir.
Bu derlemede, abdominal aortun yatak başı değerlendirmesinde, özellikle AAA ve abdominal aort diseksiyonunun değerlendirilmesinde POCUS'un performansı için adım adım bir protokol tanımlanacaktır. Bu protokol, fizik, enstrümantasyonun yanı sıra abdominal aort ve ana dallanan arterlerin anatomisi ve patolojik durumları hakkında tıbbi bilgi de dahil olmak üzere temel bir tanısal ultrason bilgisini varsayar. Okuyucuların ön koşul bilgisi için diğer kaynaklara başvurmaları tavsiye edilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokoldeki tüm ultrasonlar insan denekler üzerinde yapıldı ve Illinois Üniversitesi Hastanesi'nin etik standartlarına ve Helsinki Bildirgesi'ne ve revizyonlarına göre yapıldı. Görüntüleme, yazarların kendileri ve acil servisteki hastalar, rutin eğitim ve klinik bakımın bir parçası olarak, kurum için standart olduğu gibi önceden sözlü onam alınarak gerçekleştirildi. Toplanan görüntüler hem normal anatomi ve fizyolojiyi hem de Illinois Üniversitesi Hastanesi'nde toplanan anormal bulguları göstermektedir. Tarama tekniklerini göstermek için kullanılan görüntüler, yazı ekibinin üyeleri üzerinde gerçekleştirilmiştir. Tüm ultrason görüntüleri herhangi bir tanımlayıcı bilgi içermez. Sonraki protokol, hakemli dergilerden ve 10,15,16,17,18,19 kitap bölümlerinden kaynaklar kullanılarak tasarlanmıştır. Bu inceleme için protokol, yetişkinlerin ABD görüntülerini elde etmeye odaklanacaktır.
1. Güvenlik
NOT: POCUS çalışmaları, hasta alerjilerine bağlı olarak nitril veya lateks gibi steril olmayan eldivenlerle yapılabilir. Klinik bağlam ve kurumsal politikalara dayalı olarak ek güvenlik önlemleri alınabilir.
- Kullanmadan önce ultrason sistemini temizlik açısından inceleyin ve kullanımdan sonra makineyi ve probları uygun şekilde temizleyin. Temizlik malzemesi ve süreci, ultrason ünitesi üreticisi ve kurumsal standartlar tarafından belirlenir.
2. Prob seçimi
- Çoğu yetişkin için, abdominal aort en iyi şekilde, geniş bir ayak izine ve dışbükey bir ışın şekline sahip geniş bir görüş alanına sahip 2.5-3.5 MHz eğrisel bir prob ile görselleştirilir. Bu prob genellikle mükemmel çözünürlük ve ölçüm yetenekleri sağlayacaktır.
- Alternatif olarak, tipik olarak ekokardiyografi için kullanılan ve genellikle gayri resmi olarak kardiyak prob olarak adlandırılan aşamalı dizi probunu (1-5 mHz) kullanın.
NOT: Faz dizisi probu, özellikle proksimal abdominal aortu diyafragmatik hiatustan çıkarken görselleştirmeye çalışırken yararlı olabilir. Bu, özellikle ksifoid işleminden hemen daha düşük olan alan, daha geniş eğrisel probu barındıramayacak kadar darsa geçerlidir. Aşamalı dizi probu, dikdörtgen bir ayak izine ve eğrisel probdan daha dar bir görüş alanına sahip üçgen bir ışın şekline sahiptir, ancak görüntüleme hedeflerine ulaşmak için yeterli olmalıdır.
3. Makine ön ayarları
- Kullanılan probdan bağımsız olarak makinedeki karın ön ayarını kullanın.
- Modu B moduna veya 2 boyutlu gri tonlamaya ayarlayın.
- Derinliği 20 cm'ye ayarlayın.
NOT: Bu tipik olarak aort için önemli bir dönüm noktası olan vertebral gövdeyi görselleştirmek için yeterlidir. - Aortu ekranın orta sahasında tutmak için aort görselleştirildikten sonra derinliği ayarlayın.
- Aşırı bağırsak gazı nedeniyle görüntüleme zorsa, daha iyi görselleştirme sağlamak için harmonik görüntüleme kullanmayı düşünün.
NOT: Harmonikler, dokunun rezonans özelliklerini kullanır ve daha az artefakt ile daha yüksek çözünürlüklü bir görüntü oluşturur. - Görüntü elde etmeyi iyileştirmek için vücut kitle indeksi yüksek olan hastalar için daha düşük bir frekans aralığı seçin.
4. Tarama tekniği
- Dönüştürücüye ultrason jeli uygulayın.
- Hastayı karnı açıkta kalacak şekilde sırtüstü yatırın. Kalça fleksiyonu, hasta tarafından tolere edilirse, karın kaslarını gevşetir ve görüntü edinimini iyileştirebilir.
NOT: Bağırsak gazı görüntü alımını engelleyebilir. Bağırsak gazı varlığında görüntü alımını iyileştirmek için operatör, bağırsak gazının yerini alarak tarama alanına birkaç dakika boyunca kademeli sıkıştırma olarak bilinen sert, sürekli basınç uygulayabilir. Aortun koronal planda değerlendirilmesi, transvers planda karşılaşılan barsak gazını da önleyebilir (bkz. adım 4.3.5). - Abdominal aortun kapsamlı bir değerlendirmesi için aşağıda listelenen görüntüleri elde edin.
- Transvers düzlemde proksimal aortun görüntülerini elde edin.
- Dönüştürücüyü, gösterge hastanın sağına doğru olacak şekilde enine düzlemde yönlendirin. Gösterge konumunun ekrandaki göstergeyle eşleştiğinden emin olun (Şekil 1A).
- Transdüseri hastanın ksifoid sürecinin hemen distaline yerleştirin ve hiperekoik gölge oluşturma kemeri ile omurun ön yönünü görselleştirmek için hafif basınç uygulayın (Şekil 1B).
NOT: Karaciğer ekranın sol üst köşesinde görünecek ve akustik bir pencere görevi görecektir. Aort, omur gövdesinin hemen üzerinde, ekranın sağ tarafında, hastanın soluna karşılık gelen yankısız bir daire olarak görünecektir. İnferior vena kava (IVC) ekranın sol tarafında, hastanın sağ tarafına karşılık gelir. IVC, aorttan daha ince bir duvara sahiptir ve genellikle hafif basınçla bile katlanabilir. - Çölyak gövdesi görselleştirilene kadar dönüştürücüyü kaudal olarak kaydırın. Çölyak gövdesi kısadır ve hızlı bir şekilde hepatik arter ve splenik artere çatallanır. İki atardamar birlikte görüntülendiğinde buna martı işareti denir (Şekil 2).
- Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
- Anterior aorttan çıkan ve tipik olarak aort ile paralel bir yol izleyerek çok hızlı bir şekilde aşağı yönde seyreden superior mezenterik arter (SMA) ile karşılaşmak için dönüştürücüyü kaudal olarak kaydırın. Splenik ven SMA'nın önünde, sol renal ven ise SMA ile aort arasında uzanır (Şekil 3).
- Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
- Bu konumdaki aortun canlı görüntüsünü optimize ederek ve ardından sistemin dondurma düğmesine basarak suprarenal aortun AP çapını ölçün.
- Kaliper veya ölç'e basın ve sistemin palet topunu veya dokunmatik yüzeyini ön duvarın dış kenarına, adventitia'ya taşıyın ve seç'e tıklayın.
- Hareket topunu veya dokunmatik yüzeyi tekrar arka duvarın dış kenarına taşıyın ve Seç'e tıklayın. Sistemin bir ölçüm oluşturmasını bekleyin (Şekil 4).
- Durağan görüntüleri kaydeden sistem üzerindeki düğmeye tıklayarak bu görüntüyü ölçümü içeren durağan bir görüntü olarak kaydedin.
NOT: Aortun AP çapının normalin üst sınırı 3.0 cm'dir. Herhangi bir ölçüm >3 cm anevrizmal olarak kabul edilir 15,16,20,21.
- Distal aortu transvers düzlemde görüntüleyin.
NOT: Distal aort, abdominal aortun üçte ikisini oluşturur ve renal arterlerin hemen distalinde başlar. AAA'ların çoğunluğu bu distal segmentte görülür.- Proksimal aortta olduğu gibi, bifurkasyon yoluyla aortun tamamını görselleştiren enine bir düzlemde taramaya devam edin.
- Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
- Distal aortun canlı görüntüsü optimize edildiğinde, infrarenal aortun AP çapını ölçün.
- Kalipere basın veya sistemin hareket topunu veya dokunmatik yüzeyini ön duvarın dış kenarına, adventitia'ya taşıyın ve seç'e tıklayın.
- Hareket topunu veya dokunmatik yüzeyi tekrar arka duvarın dış kenarına taşıyın ve Seç'e tıklayın. Sistemin bir ölçüm oluşturmasını bekleyin.
- Bu görüntüyü, durağan görüntüleri kaydeden sistemdeki düğmeyi tıklatarak ölçümü içeren bir durağan görüntü olarak kaydedin.
NOT: Daha uzun olması ve anevrizmal dilatasyonlara sahip olma olasılığının artması nedeniyle distal aortun en az iki ölçümünü almak akıllıca olacaktır. - Abdominal aort karından kaudal olarak ilerlerken derinliği ayarlayın, çünkü daha yüzeysel hale gelir ve hafifçe incelir.
- Sol ve sağ iliak arterlere aort bifurkasyonunun bir video klibini alın (Video 1 - Ek Dosya 1'e bakınız: Ek Şekil S1).
- Aort ve omur gövdesini ekranın ortasında tutmak için derinliği gerektiği gibi ayarlayarak kaudal olarak taramaya devam edin.
- Aort bifurkasyonunu sol ve sağ iliak arterlere tarayın.
- Çatallanma boyunca tarama yaparken görüntü yakalayın.
- Uzunlamasına düzlemde aortun görüntülerini ve video kliplerini elde edin.
- Probu subksifoid bölgeden başlayarak proksimal karın içine yerleştirin.
- Gösterge hastanın sağına doğru olacak şekilde enine düzlemde başlamak genellikle daha kolaydır. Aortun enine görünümü optimize edildikten sonra, görüntü ekranda uzunlamasına hale gelirken ve gösterge hastanın kafasına doğru bakarken aortu takip ederek probu saat yönünde çevirin (Şekil 5A).
- Anevrizmal dilatasyonları kaudal olarak incelerken görüntüler elde edin.
- Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
NOT: Çölyak gövdesi ve SMA, uzun eksen görünümünde anterior aorttan çıkıntı yaparak kolayca görülebilir (Şekil 5B). Aortun çapını uzunlamasına eksende ölçmemeniz tavsiye edilir. US ışını aortu orta hattında değil de teğetsel olarak keserse, ölçüm maksimum AP çapından geçtiğinden yanlış bir şekilde daha küçük olacaktır (Şekil 6).
- İsteğe bağlı: Koronal düzlemde aortun uzunlamasına bir görünümünü elde edin. Bu görünüm, enine veya boyuna düzlemlerde görüş elde etmek zorsa kullanışlıdır.
- Hastanın sağındaki orta aksiller çizgideki koronal düzlemdeki transdüserle, gösterge kraniyal olarak bakacak şekilde başlayın (Şekil 7A).
- Hasta yapabiliyorsa, daha iyi görüntü elde etmek için onları sol lateral dekübit pozisyonuna yerleştirin.
- Aortu koronal düzlemde tarayın. Her iki damar da görüntülenirse, aort IVC'nin derinliklerinde görüntülenecektir (Şekil 7B).
- Klipleri kaydeden sistemdeki düğmeye tıklayarak bu görüntüleri daha sonra incelemek üzere yakalayın.
- Transvers düzlemde proksimal aortun görüntülerini elde edin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Yeterli sınav
Abdominal aort ultrasonundan doğru sonuçlar elde etmenin en büyük zorluklarından biri, ölçüm konusunda fikir birliği olmamasıdır. Protokol adımı 4.3.1.10'da belirtildiği gibi, abdominal aortun 3 cm'den büyük herhangi bir çapı anevrizmal olarak kabul edilir 15,16,22,23. Bununla birlikte, aort çapını ölçmek için kullanılan yöntemlerde büyük farklılıklar vardır ve abdominal aortun ölçülmesi için uluslararası bir fikir birliği yoktur. Şu anda kullanımda olan üç yöntem vardır: (1) dış duvardan dış duvara (OTO) ölçümü, (2) iç duvardan iç duvara (ITI) ölçümü ve (3) ön duvarın dış katmanını ve arka duvarın iç katmanını ölçen ön kenardan ön kenara (LELE) ölçümü. Açıklamaları bu protokolün kapsamı dışında olan her yöntemi kullanmanın yararları ve sakıncaları vardır. CT'den türetilen ölçümlerle en iyi korelasyonu gösteren OTO yöntemini kullanıyoruz. Bunun nedeni, ultrason ışınının aorta göre açısının (izolasyon açısı) AP ölçümünün enine ölçümlerden15,20 daha keskin olmasına neden olmasıdır. OTO yöntemi ayrıca diğer iki yöntemden daha büyük ölçümler elde eder. Risk ve tarama açısından bakıldığında, OTO yönteminin kullanılması, bir anevrizma sürveyans programında izlenebilecek risk altındaki daha fazla hastayı yakalayacaktır. OTO ölçümünün kullanılması, operatöre lümenden ziyade damarın adventitiasını aramasını hatırlatır, çünkü anevrizmal dilatasyonda lümen, anevrizmanın çapının bir kısmı olabilir. Amerikan Tıpta Ultrason Enstitüsü ve Avrupa Kardiyoloji Derneği, OTO yönteminin kullanılmasını önermektedir 15,16,17,23. Bununla birlikte, bunu akılda tutarak, çoğu anevrizmanın asimetrik olarak genişlediğini ve enine ölçüm açıkça daha büyükse, daha büyük ölçümünyapılması önerilir 16.
Yeterli bir normal muayene, abdominal aortun maksimum çapının ölçümlerini içeren en az iki hareketsiz görüntüye sahip olmalıdır. Görüntüler suprarenal aort ve infrarenal aorttan alınmalıdır. Suprarenal aorta kıyasla daha uzun olması ve infrarenal segmentte daha yüksek anevrizma oranı nedeniyle infrarenal aorttan iki ölçüm alınması tercih edilir. Ek olarak, hem enine hem de boyuna düzlemlerde diyafragmatik hiatustan bifurkasyona kadar abdominal aortun tüm uzunluğunu taramak, çaptaki küçük değişiklikleri bile yakalayacaktır. Enine ve boyuna düzlemlerde görüntü elde etmek zorsa, koronal düzlemde tarama yararlı olabilir.
POCUS, abdominal aortta birçok anormalliği ortaya çıkarabilir. Bu protokolde abdominal aort anevrizması ve diseksiyonunun ultrason bulguları anlatılacaktır. AAA'ların yaklaşık %85'i infrarenal24'tür. Abdominal aortu transvers düzlemde görüntülerken, aortun 3.0 cm'den büyük herhangi bir ölçümü anevrizmal olarak kabul edilir. Anevrizma ayrıca lümenin çoğunu doldurabilen bir hematom içerebilir. Video 2 (bkz. Ek Dosya 1: Ek Şekil S2) ve Video 3 (bkz. Ek Dosya 1: Ek Şekil S3) önemli hematomlu bir anevrizmayı göstermektedir. Şekil 8 , ekrandaki cetvel aracılığıyla anevrizma boyutunu gösteren hareketsiz bir görüntüdür. Boyuna düzlemin değeri, anevrizmanın fusiform mu yoksa sakküler mi olduğunu belirlemede özellikle yararlıdır. Her ikisi de patolojik olmakla birlikte, sakküler anevrizmaların rüptüre olma olasılığı daha yüksektir22.
Aort diseksiyonu, aort duvarının ortamı içinde yayılan aort intimasında bir yırtılmadır. Aort diseksiyonları aortun herhangi bir yerinden kaynaklanabilir ve abdominal aort boyunca iliak arterlere uzanabilir. Abdominal aortta intimal flep görüldüğünde torasik aort diseksiyonunun düşünülmesi önemlidir. İzole abdominal aort diseksiyonları tüm aort diseksiyonlarının sadece %0.2-4'ünü oluşturur ve tipik olarak infrarenal 6,7,8,9,10'dur. POCUS'ta anahtar bulgu, aort lümeni içinde, gerçek lümeni yanlış lümenden ayıran intimal bir fleptir. Diseksiyonun kronikliğine bağlı olarak, flep ince olabilir ve aortun nabızları ile hareket edebilir (Video 4 ve Ek Dosya 1: Ek Şekil S4) veya kalınlaşabilir ve komşu bir hematom olabilir (Şekil 9). Video 5 (bkz. Ek Dosya 1: Ek Şekil S5), abdominal aorttan sağ iliak artere uzanan akut torasik aort diseksiyonunu göstermektedir. Renkli doppler, aort diseksiyonu tanısına yardımcı olmak için kullanılabilir. Gerçek ve yanlış lümenden akış varsa, bir intimal flebin her iki tarafında renk akışı görülebilir. Lümenin sadece bir kısmından geçen akış, bir flep iyi görülmese bile intimal flep için endişe yaratabilir. Ek olarak, endovasküler anevrizma onarımının (EVAR) artan kullanımı ile hastalar endogreftin endosızıntı, stent migrasyonu ve artan anevrizmal kese çapı gibi komplikasyonları ile başvurabilirler15,16. EVAR uygulanan bir hastada endogreftin değerlendirilmesinin ayrıntılı bir tartışması bu yazının kapsamı dışındadır.
Yetersiz sınavlar: inciler ve tuzaklar
Abdominal aortu değerlendirirken birkaç yaygın tuzak ve sınırlamanın yanı sıra tartışılması gereken bazı önemli artefaktlar vardır. Abdominal aortu değerlendirirken en sık karşılaşılan tuzaklardan biri, IVC'yi aort ile karıştırmaktır. IVC ince duvarlıdır ve aorttan daha kolay sıkıştırılabilir. IVC ayrıca enine düzlemde hastanın sağı boyunca uzanır. Hastanın sağından koronal düzlemde, aort IVC'nin "altındadır". Diğer bir yaygın tuzak, yetersiz derinlik ve vertebral gövdeyi bir dönüm noktası olarak tanımlayamaması nedeniyle çölyak gövdesini, SMA'yı veya SMV'yi aort ile karıştırmaktır. Arteriyel ve venöz akımı ayırt etmek için renkli doppler veya nabız dalgası doppler gibi diğer gelişmiş sonografik teknikler kullanılabilir.
Abdominal aortun tamamının görüntülenmesi zor olabilir ve bazı anevrizmaların vücut habitusu, bağırsak gazı varlığı, asit, taşipne ve koruma nedeniyle bulunması imkansız olabilir19. Bir hastanın ağrısını kontrol etmek, görüntü elde etmeyi ve kaliteyi artırabilir.
Torezli bir aortun izlenmesi çok zor olabilir ve transdüser yanlış hizalaması çapı fazla tahmin edebileceğinden ölçümün atipik bir açıdan yapılması gerekebilir (Şekil 10). POCUS, AAA'nın saptanmasında mükemmel duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olsa da, çoğu yırtılma ultrason tarafından iyi görselleştirilmeyen bir alan olan retroperitoneal boşlukta meydana geldiğinden, AAA rüptürünü güvenilir bir şekilde tespit edemez19,21. Karında serbest sıvı saptanması, AAA'lı bir hastada intraperitoneal rüptür için önemlidir. Serbest rüptür belirtileri arasında AAA duvarının fokal süreksizliği, düzensiz anevrizma şekli ve/veya yüzen trombüs22 bulunur.
Son olarak, bahsedilmesi gereken önemli birkaç eser var. Birincisi, uzunlamasına düzlemde tarama yaparken tipik olarak SMA seviyesinde bulunan abdominal aort psödotrombüsüdür. Psödotrombüs (Şekil 11), ultrason ışınının SMA'nın ön ve arka duvarları arasındaki yansımasından kaynaklanan bir yankılanma artefaktıdır. SMA'nın duvarı, abdominal aortun lümeni içinde, arka duvardan eşit uzaklıkta hiperekoik doğrusal bir yapı olarak görüntülenir. Probu sallayarak veya havalandırarak dönüştürücü konumunun değiştirilmesi genellikle bu artefaktın15,25 çözünürlüğüne yol açar. Diğer bir artefakt, en sık enine ve boyuna düzlemlerde görülen aortun duplikasyonudur. Bu, daha büyük bir eğrilik yarıçapına sahip transdüserlerde daha sık meydana gelir (yani, aşamalı bir diziden daha eğrisel). Bu, karın ön duvarının prizmatik yağ dokusundan kaynaklanır ve genç atletik bireylerde daha sık görülür. Bu artefakt tipik olarak, dönüştürücünün enine düzlemde15,26 hafif yanal hareketi ile çözülür.
Şekil 1: Probun enine oryantasyonunun görüntülenmesi. (A) Kırmızı nokta prob göstergesini gösterir. (B) Proksimal aortun transvers düzlemde görüntülenmesi. Kısaltmalar: VB = Omurga gövdesi; A = Transvers proksimal aort; IVC = İnferior vena kava. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Çölyak gövdeli proksimal aortun transvers düzlemde görüntülenmesi. Çölyak gövdesinden hepatik arter [beyaz ok] ve dalak arterinin [kırmızı ok] dalları "martı işaretini" oluşturur. Kısaltmalar: A = Aort; C = Çölyak gövdesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Transvers düzlemde superior mezenterik arter ile proksimal aortun görüntülenmesi. Splenik ven SMA'nın önünde ve sol renal ven [beyaz ok] SMA ile aort arasında seyreder. Kısmen çökmüş inferior vena kavaya dikkat edin. Kısaltmalar: A = aort; SMA = superior mezenterik arter; SV = dalak damarı; IVC = inferior vena kava. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Proksimal aortun dıştan dışa duvar kuralı kullanılarak ölçülmesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Probun uzunlamasına oryantasyonunun görüntülenmesi. (A) Kırmızı nokta prob göstergesini gösterir. (B) Çölyak gövdesini ve superior mezenterik arteri gösteren proksimal aortun uzunlamasına eksen görünümü. Kısaltmalar: C = çölyak gövdesi; S = superior mezenterik arter. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Uzun eksende aort çapını ölçmenin tuzaklarının gösterimi. Soldaki şekil US ışınını doğrudan aorttan geçirirken, sağdaki şekil gerçek çapın kısalmasını göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Abdominal aortun koronal görüntüsünün görüntülenmesi. (A) Probun koronal oryantasyonu; Kırmızı nokta prob göstergesini gösterir. (B) Abdominal aortun koronal düzlemde görüntülenmesi. Aortun inferior vena kavanın "altından" geçtiğine dikkat edin. Referans olarak, ABD ekranının sol tarafı kafatası ve ekranın sağ tarafı kaudaldir. Proba en yakın alan (yakın alan) sağ kanattır ve IVC ve aortun görüntülendiği sondadan en uzak alan (uzak alan) vücut yüzeyinin derinliğidir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Hematomlu büyük bir abdominal aort anevrizmasının enine görüntüsü. Anevrizma boyutu, ekrandaki cetvel kullanılarak ölçülür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Gerçek lümen ile yalancı lümen arasında kalınlaşmış diseksiyon flebi ile kronik abdominal aort diseksiyonu. Kısaltmalar: DF = diseksiyon flebi; TL = gerçek lümen; FL = yanlış lümen. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Torjöz aort. Düz çizgi, vücudun orta hattına dik açılı dönüştürücüyü temsil eder, ancak aortun kıvrımlılığı ile yanlış hizalanır. Kesikli çizgi, orta hatta dik olmamasına rağmen aortun gerçek çapını daha doğru bir şekilde temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Aortun uzun eksende görüntülenmesi. Psödotrombüs [kırmızı ok], superior mezenterik arterin altında yaygın olarak görülen bir artefakttır. Çölyak gövdesi SMA'ya sadece yakındır. Kısaltmalar: SMA = superior mezenterik arter; C = çölyak gövdesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Video 1: Abdominal aortun iliak arterlere çatallanmasının video klibi . Bu klip, abdominal aort iliak arterlere bifurklaşırken umbilikusun alt kısmını tarayan, distal aorta dik prob ile elde edildi. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Video 2: Büyük bir abdominal aort anevrizmasının transvers düzlemde, aort lümeni içinde ekojenik kan ve hematom girdabı ile görüntülenmesi. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Video 3: Büyük bir abdominal aort anevrizmasının transvers düzlemde görüntülenmesi video 2'den daha distal. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Video 4: Proksimal abdominal aortun transvers düzlemde akut diseksiyon ile görüntülenmesi. Aort nabızları ile hareket eden ince bir diseksiyon flebine dikkat edin. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Video 5: Distal abdominal aortun transvers düzlemde akut diseksiyon ve sağ iliak artere ekstansiyon ile görüntülenmesi. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Dosya 1: Video 1-5'e karşılık gelen durağan görüntüler. Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
AAA ve aort diseksiyonunun zamanında tanısı, bu yüksek morbiditeli durumların tedavisinde anahtardır. AAA tanısında kullanılan POCUS, geleneksel görüntüleme ile karşılaştırıldığında daha iyi sonuçlara yol açar ve tanı ve operatif müdahale süresini önemli ölçüde azaltır27. POCUS, AAA için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe ve aort diseksiyonu için yüksek özgüllüğesahiptir 12,13,19,21,28,29. Uzmanlık alanlarında ve çeşitli eğitim seviyelerindeki doktorlar için faydalıdır. Vasküler cerrahi, kardiyopulmoner baypas ve hatta BT görüntülemeye erişimi olmayan tıbbi ortamlarda, abdominal aort acil durumu için göğüs, karın, sırt, yan, pelvik veya kasık ağrısı olan kararsız bir hastayı değerlendirmek için erken yatak başı ultrasonu kesin bakıma geçişi hızlandırabilir. Ayrıca, diferansiye olmayan şoku olan bir hastada abdominal aortun değerlendirilmesi, resüsitasyon ve yönetime rehberlik etmede anahtar olabilir.
AAA ve abdominal aort diseksiyonunun saptanması için bu protokol hem basit hem de kapsamlıdır ve dikkat edilmesi gereken bazı kritik adımlar vardır. Diyafragma hiatusundan aort bifurkasyonuna kadar tüm abdominal aortun iliak damarlara taranması enine yönde yapılmalıdır. Diyafragma hiatusundan iliak damarlara aort bifurkasyonuna kadar tüm abdominal aortun taranması uzunlamasına oryantasyonda yapılmalıdır. Uzunlamasına düzlem görüntüleme yetersiz ise koronal düzlemde tarama yapılabilir. Optimize edilmiş bir görüntünün hareketsiz ölçümleri, transvers düzlemde aortun dış ön duvarından dış arka duvarına kadar ölçülmesi, suprarenal abdominal aort ve infrarenal abdominal aortun iki seviyesinde alınmalıdır.
Bu yaygın bir hata olduğu için aort ve IVC arasında ayrım yapmak önemlidir. Bağırsak gazı ve vücut habitusu, iyi görüntüler elde etmenin en zorlu ve yaygın tuzaklarıdır. Kademeli kompresyon kullanmak, bağırsak gazı görüşü engellediğinde daha iyi görüntüler sağlar.
Abdominal aortun POCUS'unun bazı önemli sınırlamaları vardır. Birincisi, ultrason operatöre bağlıdır ve acemi doktorlar bile bu çalışmayı doğrulukla yapabilirken, eğitim ve uygulama yapmak önemlidir30,31. AAA'nın saptanması için POCUS'un duyarlılığı ve özgüllüğü %98'den fazladır12,19,21,28,29,30. Abdominal aort diseksiyonunda POCUS'ta görülen intimal flebin özgüllüğü %99 iken, abdominal aort diseksiyonu için duyarlılık zayıf ve oldukça değişkendir 13,14,32. Son olarak, POCUS, rüptüre AAA'nın değerlendirilmesi için ideal görüntüleme yöntemi değildir, çünkü çoğu POCUS'un iyi değerlendirmediği bir yer olan retroperitonda rüptüre olacaktır.
Uygulamada, bu protokol beş dakikadan kısa bir sürede gerçekleştirilebilir ve bağırsak gazı varsa kademeli kompresyon gerçekleştirmek için bir ila iki dakika izin verilir. Bu protokolde yetkinlik elde etmenin ne kadar sürdüğüne gelince, bu değişkendir. Acil tıp asistan eğitimindeki literatür ve birçok eğitim programının prosedürel yeterliliği, mezuniyetten önce abdominal aort dahil olmak üzere başlıca POCUS uygulamalarında toplam 150 gözden geçirilmiş sınavın yapılması gerektiğini göstermektedir. Bununla birlikte, tamamlanan sınavların sayısı yetkinlik kazandırmayabilir ve standartlaştırılmış doğrudan gözlem araçları kullanılarak gözlemlenen yapılandırılmış klinik muayeneler gibi değerlendirme araçları daha sağlam bir yeterlilik değerlendirmesi sağlayabilir33. POCUS'un ortaya çıkmasından önceki bir dönemde eğitimi tamamlamış ve/veya eğitim almış olanlar için, ultrason direktörünün bu muayeneyi yapmak isteyen sağlayıcılar için bir kimlik doğrulama planı olmalıdır.
Pratisyen hekimlerin, özellikle acil, kritik bakım, birinci basamak veya risk altındaki popülasyona sahip diğer ortamlarda çalışanların, abdominal aortu yaşamı tehdit eden patoloji açısından değerlendirmek için POCUS kullanmakta rahat olmaları gerektiğine inanıyoruz. POCUS, gerçek zamanlı olarak ve birkaç ek kaynakla veri sağlayabilen, hayat ve zaman kazandıran bir araçtır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Şekil 7B , Dr. Abhilash Koratala'nın koleksiyonundan izin alınarak kullanılmıştır.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| M9 Ultrasound Machine | Mindray | n/a | Used to obtain all adequate and inadequate images/clips |
References
- Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
- Ramgobin, D., et al. POCUS in internal medicine curriculum: quest for the Holy Grail of modern medicine. Journal of Community Hospital Internal Medicine. 12 (5), 36-42 (2012).
- Anjum, A., von Allmen, R., Greenhalgh, R., Powell, J. T. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysm rupture. The British Journal of Surgery. 99 (5), 637-645 (2012).
- Reimerink, J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., Legemate, D. A. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British Journal of Surgery. 100 (11), 1405-1413 (2013).
- DeMartino, R. R., et al. Population-based assessment of the incidence of aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer, and its associated mortality from 1995 to 2015. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 11 (8), e004689 (2018).
- Ivosic, A., et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta. Collegium Antropologicum. 37 (4), 1361-1363 (2013).
- Mózes, G., Gloviczki, P., Park, W. M., Schultz, H. L., Andrews, J. C. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Seminars in Vascular Surgery. 15 (2), 128-136 (2002).
- Tang, E. L., Chong, C. S., Narayanan, S.
- Farber, A., et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature. Annals of Vascular Surgery. 18 (1), 4-10 (2004).
- Reardon, R., Clinton, M., Young, J., Nogueira, J. Aortic emergencies. Ma and Mateer's Emergency Ultrasound. , McGraw Hill. 235-252 (2021).
- Gibbons, R., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 70 (4), S143 (2017).
- Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W., Paladino, L., Sinert, R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emergency Medicine. 20 (2), 128-138 (2013).
- Earl-Royal, E., Nguyen, P. D., Alvarez, A., Gharahbaghian, L. Detection of type B aortic dissection in the emergency department with point-of-care ultrasound. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 3 (3), 202-207 (2019).
- Fojtik, J. P., Costantino, T. G., Dean, A. J. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. Journal of Emergency Medicine. 32 (2), 191-196 (2007).
- Fadel, B. M., et al. Ultrasound imaging of the abdominal aorta: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (11), 1119-1136 (2021).
- Dean, A. Practical guide to emergency ultrasound. Cosby, K. S., Kendall, J. L. , 2nd ed, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. (2014).
- Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 35 (41), 2873-2926 (2014).
- Gürtelschmid, M., Björck, M., Wanhainen, A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. The British Journal of Surgery. 101 (6), 633-636 (2014).
- Barkin, A., Rosen, C. Ultrasound detection of abdominal aortic aneurysm. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3), 675-682 (2004).
- Jaakkola, P., et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 12 (2), 230-237 (1996).
- Costantino, T. G., Bruno, E. C., Handly, N., Dean, A. J. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. Journal of Emergency Medicine. 29 (4), 455-460 (2005).
- Reed, K. C., Curtis, L. A. Aortic emergencies Part II: abdominal aneurysms and aortic trauma. Emergency Medicine Practice. 8 (3), 1-24 (2006).
- American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. , https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/policy-statements/ultrasound-guidelines--emergency-point-of-care-and-clinical-ultrasound-guidelines-in-medicine.pdf (2023).
- Kent, K. C. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 371 (22), 2101-2108 (2014).
- Dobrocky, T., Stranzinger, E. Pseudothrombus of the aorta: a common mirror artifact in pediatric patients. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 29 (5), 195-198 (2013).
- Hadzik, R., Bombiński, P., Brzewski, M. Double aorta artifact in sonography - a diagnostic challenge. Journal of Ultrasound. 17 (68), 36-40 (2017).
- Plummer, D., Clinton, J., Matthew, B. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm [abstract]. Academic Emergency Medicine. 5 (5), 417 (1998).
- Tayal, V. S., Graf, C. D., Gibbs, M. A. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Academic Emergency Medicine. 10 (8), 867-871 (2003).
- Kuhn, M., Bonnin, R. L., Davey, M. J., Rowland, J. L., Langlois, S. L. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Annals of Emergency Medicine. 36 (3), 219-223 (2000).
- Cazes, N., et al. Emergency ultrasound: a prospective study on sufficient adequate training for military doctors. Diagnostic and Interventional Imaging. 94 (11), 1109-1115 (2013).
- Bonnafy, T., et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Archives of Cardiovascular Diseases. 106 (12), 644-650 (2013).
- Baliga, R. R., et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 7 (4), 406-424 (2014).
- Lewiss, R. E., et al. CORD-AEUS: consensus document for the emergency ultrasound milestone project. Academic Emergency Medicine. 20 (7), 740-745 (2013).
