非接触式腹腔镜胰十二指肠切除术中未接触突的管理
Summary
完全切除钩突和胰系膜是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中最重要和最困难的过程之一。本文介绍了一种使用肠系膜上动脉 （SMA） 的正前和左后入路管理非接触式 LPD 钩突的方法。
Abstract
腹腔镜胰十二指肠切除术 （LPD） 是一项要求苛刻的腹部手术，需要细致的手术技巧和团队合作。胰腺钩突的管理是LPD中最重要和最困难的过程之一，因为它的解剖位置很深，暴露困难。完全切除钩突和胰系膜已成为LPD的基石。特别是，当肿瘤位于钩突时，更难避免手术切缘阳性和淋巴结清扫不完全。非接触式LPD是符合“无肿瘤”原则的理想肿瘤手术过程，我们小组之前已经报道过。本文介绍了非接触式LPD中钩骨过程的管理。在多角度动脉入路的基础上，在该方案中，采用SMA的正中前和左后入路正确处理重要的血管结构，即胰十二指肠下动脉（IPDA），以确保钩突和胰系膜的安全完全切除。为了在LPD中实现非接触式隔离技术，必须在手术的早期阶段切断胰头和十二指肠区域的血液供应;之后，可以完整地分离肿瘤，可以 原位切除，最后，可以 整体切除组织。本文旨在展示在非接触式LPD中管理钩状过程的独特方法，并研究这种方法的可行性和安全性。此外，该技术可能会提高 R0 切除率。
Introduction
胰钩突是胰头左下角的突起，位于 SMA 和肠系膜上静脉 （SMV） 后面1。钩突的管理是胰腺手术中一个具有挑战性的领域，因为它具有深厚的解剖结构和具有挑战性的暴露;因此，特别是对于位于钩突的胰腺癌，手术容易导致手术切缘阳性、淋巴结清扫不全和预后不良2.因此，迫切需要改进手术技术和策略。
胰头和钩突的大多数切除手术都是沿着 SMV 和 SMA3 的右侧进行的。虽然这种方法主要适用于壶腹肿瘤，但它对胰头癌也有缺点，特别是对于钩状突中的大肿瘤2。在此过程中，经常需要旋转和拉动 SMV 和 SMA 以暴露它们。使用这种方法无法清楚地解剖 IPDA，这通常会导致出血或该区域清洁不足。在这项工作中，作者描述了一种可以支持IPDA早期控制的方法，该方法可以更好地控制出血，减少失血，并更好地解剖钩突。
同时，传统的剖腹手术或腹腔镜胰十二指肠切除术需要 Kocher 操作来广泛动员十二指肠和胰头4。然而，通过这种操作，肿瘤细胞具有通过门静脉 （PV） 转移的潜在能力，因为外科医生可能会在手术过程中握住肿瘤时挤压肿瘤 4,5,6。非接触式隔离技术是胰十二指肠切除术中流行的概念之一。虽然尚未通过大型临床试验证明这种手术干预是否可以增强胰腺癌患者的癌症相关预后，但 Hirota 等人的研究 7 报道了非接触技术通过使用分子标记物 （CEA mRNA） 检测门静脉血液中的癌细胞来预防癌细胞转移的重要性。在他们的研究中，与传统技术组相比，非接触技术组的门静脉癌细胞扩散率较低，3 年生存率较高。目前作者的团队先前已经报道了非接触式LPD是符合“无肿瘤”原则的理想肿瘤手术过程8,9。
本文介绍了非接触式LPD中钩骨过程的管理。对 SMA 进行正中前和左后入路以精确处理 IPDA。为了实现LPD的非接触式隔离技术，必须在手术的早期阶段切断十二指肠和胰头的血液供应，之后可以完整地分离肿瘤， 原位切除，最后 整体切除。
该策略的目的和优点是确保基于多角度动脉入路的钩突和胰系膜的安全和完全切除10。本文旨在探讨该技术在非接触式 LPD 中治疗钩突的疗效和安全性，这可能会提高 R0 切除率11。
Protocol
Representative Results
Discussion
随着肠道的旋转，腹侧胰腺向背侧翻转，并在人类胚胎的整个发育过程中与背侧胰腺结合，腹侧胰腺也生长到胰头下部和钩突1。胰腺钩突被描述为位于 SMA 和 SMV 后面的胰头左下角的突出物1.
同时，胰系膜围绕SMA旋转成螺旋状，同时肠旋转20。由于IPDA和IPDV起源于SMA和SMV的后部区域，由于肠系膜血管轴的旋转，它们的长度?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
我们的文章 #64904 得到了广东省中医药局研究项目 （ID：20222077） 的支持。
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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