Temassız Laparoskopik Pankreatikoduodenektomide Unsinat Sürecin Yönetimi
Summary
Laparoskopik pankreatoduodenektomide (LPD) en önemli ve zor işlemlerden biri unsinat süreç ve mezopankreasın tam rezeksiyonudur. Bu makalede, superior mezenterik artere (SMA) median-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar kullanılarak temassız LPD’de unsinat süreci yönetmek için bir yöntem sunulmaktadır.
Abstract
Laparoskopik pankreatoduodenektomi (LPD), titiz cerrahi beceri ve ekip çalışması gerektiren zorlu bir karın ameliyatıdır. Pankreas unsinat sürecinin yönetimi, derin anatomik yerleşimi ve zor maruziyeti nedeniyle LPD’deki en önemli ve zor süreçlerden biridir. Unsinat prosesin ve mezopankreasın tam rezeksiyonu LPD’nin temel taşı haline gelmiştir. Özellikle, tümör unsinat süreçte yerleştiğinde pozitif cerrahi sınırlardan ve eksik lenf nodu diseksiyonundan kaçınmak daha da zordur. “Tümörsüz” prensibine uyan ideal bir onkolojik operasyon süreci olan temassız LPD, grubumuz tarafından daha önce bildirilmiştir. Bu makale, temassız LPD’de unsinat sürecinin yönetimini tanıtmaktadır. Çok açılı arteriyel yaklaşıma dayanan bu protokolde, SMA’ya medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar, önemli vasküler yapı olan inferior pankreatikoduodenal arter (IPDA) ile doğru bir şekilde başa çıkmak için kullanılır. LPD’de temassız izolasyon tekniğinin elde edilebilmesi için pankreas başı ve duodenum bölgesine giden kan akımının ameliyatın çok erken aşamasında kesilmesi gerekir; Bundan sonra tümör sağlam bir şekilde izole edilebilir, yerinde rezeksiyon yapılabilir ve son olarak doku en blok olarak çıkarılabilir. Bu makale, temassız LPD’de unsinat süreci yönetmenin ayırt edici yollarını göstermeyi ve bu yaklaşımın uygulanabilirliğini ve güvenliğini araştırmayı amaçlamaktadır. Ayrıca, teknik R0 rezeksiyon oranını artırabilir.
Introduction
Pankreas unsinat süreci, pankreas başının sol alt kısmından SMA ve superior mezenterik venin (SMV) arkasında yer alan çıkıntıdır1. Unsinat sürecin yönetimi, derin anatomisi ve zorlu maruziyeti nedeniyle pankreas cerrahisinde zorlu bir alandır; Bu nedenle, özellikle unsinat süreçte yer alan pankreas kanseri için cerrahi, pozitif cerrahi sınır, eksik lenf nodu diseksiyonu ve kötü prognoz ile sonuçlanmaya eğilimlidir2. Bu nedenle, gelişmiş cerrahi tekniklere ve stratejilere acilen ihtiyaç duyulmaktadır.
Pankreas başının rezeksiyon prosedürlerinin çoğu ve unsinat işlemi SMV ve SMA3’ün sağ tarafında gerçekleştirilir. Bu yaklaşım büyük ölçüde ampuller tümörler için işe yarasa da, pankreas başı kanseri için, özellikle de unsinat süreçteki büyük tümörler için sakıncaları vardır2. İşlem sırasında, SMV ve SMA’yı açığa çıkarmak için sıklıkla döndürmek ve çekmek gerekir. IPDA, bu tür yaklaşımlarla net bir şekilde diseke edilemez, bu da genellikle kanamaya veya bölgenin yetersiz temizlenmesine neden olur. Bu çalışmada yazarlar, IPDA’nın erken kontrolünü destekleyebilecek, daha iyi kanama kontrolü, daha az kan kaybı ve unsinat sürecinin daha iyi diseksiyonu ile sonuçlanan bir yaklaşımı tanımlamaktadır.
Bu arada, konvansiyonel laparotomi veya laparoskopi pankreatoduodenektomi, duodenum ve pankreas başının geniş mobilizasyonu için bir Kocher manevrası gerektirir4. Bununla birlikte, bu manevra ile tümör hücreleri, cerrah ameliyat sırasında tümörü tutarken sıkıştırabileceğinden, portal ven (PV) yoluyla metastaz yapma potansiyeline sahiptir 4,5,6. Temassız izolasyon tekniği, pankreatoduodenektomide popüler kavramlardan biridir. Bu cerrahi müdahalenin pankreas kanseri hastalarının kansere bağlı prognozunu artırıp artıramayacağı büyük klinik çalışmalarla kanıtlanmamış olsa da, Hirota ve ark.7’nin çalışması, portal ven kanındaki kanser hücrelerini tespit etmek için moleküler belirteçler (CEA mRNA) kullanarak kanser hücresi metastazını önlemede temassız teknolojinin önemini bildirmiştir. Çalışmalarında, temassız teknik grubu, geleneksel teknik grubuna göre daha düşük portal ven kanseri hücrelerinin yayılma oranına ve daha yüksek 3 yıllık sağkalım oranına sahipti. Temassız LPD, mevcut yazarlardan oluşan ekip tarafından daha önce “tümörsüz” ilkeyeuyan ideal bir onkolojik operasyon süreci olarak bildirilmiştir 8,9.
Bu makale, temassız LPD’de unsinat sürecinin yönetimini sunmaktadır. SMA’ya medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlar IPDA ile tam olarak başa çıkmak için yapıldı. LPD’de temassız izolasyon tekniğini elde etmek için, ameliyatın çok erken aşamasında duodenum ve pankreas başlarına kan akışı kesilmelidir, bundan sonra tümör bozulmadan izole edilebilir, yerinde rezeke edilebilir ve son olarak en blok çıkarılabilir.
Bu stratejinin amacı ve avantajları, çok açılı arteriyel yaklaşıma dayalı olarak unsinat prosesin ve mezopankreasın güvenli ve tam eksizyonunu sağlamaktır10. Bu makale, temassız LPD’de unsinat sürecin yönetimi için bu tekniğin etkinliğini ve güvenliğini araştırmayı amaçlamaktadır, bu da R0 rezeksiyon oranınıartırabilir 11.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bağırsak rotasyonu ile ventral pankreas dorsal tarafa döner ve insan embriyosunun gelişimi boyunca dorsal pankreas ile birleşir ve ventral pankreas da pankreas başının alt kısmına ve unsinat sürecinedoğru büyür 1. Pankreas unsinat süreci, pankreas başının sol alt kısmından SMA ve SMV1’in arkasında yer alan çıkıntı olarak tanımlanır.
Bu esnada mezopankreas, SMA’nın etrafında dönerek bağırsak rotasyonu ile birlikte …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
#64904 numaralı makalemiz, Guangdong Eyaleti Geleneksel Çin Tıbbı Bürosu’nun (ID:20222077) Araştırma projesi tarafından desteklenmiştir.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , (1984).
- O’Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. 의학. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -. Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H. Problems in operability. The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -. F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
