노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술의 Uncinate 과정 관리
Summary
절개돌기와 중췌장의 완전한 절제술은 복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 이 기사에서는 상장간막 동맥(SMA)에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하여 노터치 LPD에서 uncinate 과정을 관리하는 방법을 제시합니다.
Abstract
복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)은 세심한 수술 기술과 팀워크가 필요한 까다로운 복부 수술입니다. 췌장 uncinate process의 관리는 깊은 해부학적 위치와 어려운 노출로 인해 LPD에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 절개돌기와 중췌장의 완전한 절제술은 LPD의 초석이 되었습니다. 특히, 종양이 절개과정에 있는 경우 양성 수술 마진과 불완전한 림프절 절리를 피하는 것은 더욱 어렵습니다. “종양이 없는” 원칙에 부합하는 이상적인 종양학적 수술 과정인 노터치 LPD는 이전에 우리 그룹에서 보고한 바 있습니다. 이 기사에서는 노터치 LPD의 uncinate 프로세스 관리를 소개합니다. 다각도 동맥 접근법을 기반으로 이 프로토콜에서는 SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하여 중요한 혈관 구조인 하부 췌장 십이지장 동맥(IPDA)을 올바르게 처리하여 절개돌기 및 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장합니다. LPD에서 노터치 격리 기술을 달성하려면 수술 초기 단계에서 췌장두와 십이지장 부위로의 혈액 공급을 차단해야 합니다. 그 후, 종양을 온전하게 분리할 수 있고, 제자리에서 절제할 수 있으며, 마지막으로 조직을 일괄적으로 제거할 수 있습니다. 이 논문은 노터치 LPD에서 uncinate 공정을 관리하는 독특한 방법을 보여주고 이 접근 방식의 실행 가능성과 안전성을 조사하는 것을 목표로 합니다. 더욱이, 이 기술은 R0 절제율을 증가시킬 수 있다.
Introduction
췌장 돌기(pancreatic uncinate process)는 췌장두의 왼쪽 하단에서 돌출된 것으로, SMA와 상장간막 정맥(superior mesenteric vein, SMV) 뒤에 위치합니다.1. uncinate process의 관리는 깊은 해부학과 까다로운 노출로 인해 췌장 수술에서 어려운 영역입니다. 따라서 특히 췌장암의 경우 수술 마진이 양호하고, 림프절 절제술이 불완전하며, 예후가 좋지 않다2. 따라서 향상된 수술 기법과 전략이 시급히 요구된다.
췌장두와 절개과정의 대부분의 절제술은 SMV와 SMA의 우측을 따라 시행된다3. 이 접근법은 주로 양반성 종양에 효과가 있지만, 췌장두암, 특히 uncinate process의 큰 종양에 대해서는 단점이 있다2. 시술 중에 SMV와 SMA를 노출시키기 위해 회전하고 당겨야 하는 경우가 많습니다. IPDA는 이러한 접근 방식으로는 명확하게 해부할 수 없으며, 이는 일반적으로 출혈 또는 해당 부위의 불충분한 세척을 초래합니다. 이 연구에서 저자는 IPDA의 조기 조절을 지원할 수 있는 접근 방식을 설명하며, 이를 통해 출혈 조절이 개선되고 출혈이 줄어들며 절개 과정을 더 잘 해부할 수 있습니다.
한편, 기존의 개복술 또는 복강경 췌장 십이지장 절제술은 십이지장과 췌장두의 광범위한 가동을 위한 Kocher 기동을 필요로 한다4. 그러나, 이 조작을 통해, 종양 세포는 문맥(PV)을 통해 전이될 수 있는 잠재적인 능력을 가지며, 이는 외과의가 수술 중에 종양을 쥐어짜면서 종양을 쥐어짜낼 수 있기 때문이다 4,5,6. 노터치 격리 기술은 췌장 십이지장 절제술에서 인기 있는 개념 중 하나입니다. 이러한 수술적 개입이 췌장암 환자의 암 관련 예후를 향상시킬 수 있는지 여부는 대규모 임상시험을 통해 입증되지 않았지만, Hirota 등[7]의 연구에서는 분자 마커(CEA mRNA)를 사용하여 문맥 혈액에서 암세포를 검출함으로써 암세포 전이를 예방하는 노터치 기술의 중요성을 보고했습니다. 그들의 연구에서 노터치 기술 그룹은 기존 기술 그룹보다 문맥 암 세포의 확산률이 낮고 3년 생존율이 높았습니다. 노터치 LPD는 이전에 현재 저자 팀에 의해 “종양 없는” 원칙 8,9에 맞는 이상적인 종양학적 수술 과정으로 보고되었습니다.
이 기사에서는 노터치 LPD의 uncinate 프로세스 관리를 제공합니다. IPDA를 정확하게 처리하기 위해 SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 수행했습니다. LPD에서 노터치 격리 기술을 달성하려면 수술 초기 단계에서 십이지장과 췌장두에 대한 혈액 공급을 차단해야 하며, 그 후 종양을 온전하게 분리하고 현장에서 절제한 후 최종적으로 일괄적으로 제거할 수 있습니다.
이 전략의 목적과 장점은 다각도 동맥 접근법10을 기반으로 절제된 돌기와 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장하는 것이다. 이 논문은 R0 절제율(R0 resection rate)11을 향상시킬 수 있는 노터치 LPD에서의 uncinate 공정 관리를 위한 이 기술의 효능과 안전성을 탐구하는 것을 목표로 한다.
Protocol
Representative Results
Discussion
장 회전에 따라 복부 췌장은 등쪽으로 뒤집혀 인간 배아의 발달 과정에서 등쪽 췌장과 결합하며, 복부 췌장도 췌장두의 하부와 무릎 돌기로 성장한다1. 췌장 uncinate 돌기는 SMA와 SMV1 뒤에 위치한 췌장두의 왼쪽 하단에서 돌출된 것으로 설명됩니다.
한편, 중췌장은 SMA 주위를 장내 회전20과 함께 나선형으로 회전합니다. IPDA?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
이 글 #64904는 광둥성 한의학국(ID:20222077)의 연구 프로젝트의 지원을 받았습니다.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , (1984).
- O’Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. 의학. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -. Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H. Problems in operability. The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -. F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
