Kneartrosentese hos voksne

Summary

Her beskriver protokollen leddgikt i kneet, en prosedyre der en nål settes inn i kneleddet, og synovialvæske aspireres. Synovialvæske kan fjernes for testing for å bestemme arten av kneet effusjon. Leddgikt i kneet utføres vanligvis med pasientens supine.

Abstract

Leddgikt i kneet er en prosedyre der en nål settes inn i kneleddet, og synovialvæske aspireres. En artrosentese kan være diagnostisk eller terapeutisk. Synovialvæske kan fjernes for testing for å bestemme arten av kneet effusjon. Hvis septisk artritt mistenkes, er akutt artrosentese før oppstart av antibiotikabehandling indikert. Videre kan artrosentese også hjelpe til med å diagnostisere krystallindusert leddgikt som gikt eller pseudogout, eller ikke-inflammatorisk leddgikt som slitasjegikt. Identifisering av årsaken til kneet effusjon kan veilede behandling. Videre kan fjerning av væske fra et kne redusere intraartikulært trykk for å redusere smerte og forbedre bevegelsesområdet. Det er ingen absolutt kontraindikasjon for å utføre denne prosedyren, men ved valg av nåleinngangssted bør et hudområde som er infisert unngås. Derfor bør forsiktighet utvises når en pasient presenterer med mistenkt cellulitt over kneleddet for å unngå potensiell risiko for å forårsake iatrogene septisk artritt. Et kne som har gjennomgått artroplastikk bør vurderes for artrosentese av en ortopedisk kirurg. Leddgikt i kneet utføres vanligvis med pasientens supine. Stedet for nåleinnsetting er merket, og deretter desinfiseres huden. Etter at et lokalt bedøvelsesmiddel er administrert, settes en nål inn langs stien som ble bedøvet. Synovialvæske aspireres, og deretter trekkes nålen tilbake. Trykk påføres til blødningen stopper. Synovialvæsken kan analyseres for infeksjon og betennelse, men kan ikke direkte bekrefte en diagnose av intern derangement eller autoimmune årsaker til leddgikt. I tillegg til historie og fysisk undersøkelse kan laboratoriefunn og avbildning avklare etiologien til en kneutsmeldelse.

Introduction

Arthrocentese utføres for å vellykket aspirere synovialvæske fra et ledd som et kne, skulder, albue, håndledd eller ankel. En pasient med en nylig påvist kne effusjon kan gjennomgå en diagnostisk artrosentese for å bestemme effusjonens natur. Før du fortsetter å forsøke en artrosentese, må hevelse i kneet etter historie bekreftes ved fysisk undersøkelse for å vurdere om en effusjon eksisterer. Med pasientens liggende, kan knærne sammenlignes ved inspeksjon for å se om hevelsen er ensidig. Kneet med effusjonen kan virke større enn det andre kneet. Med en stor effusjon (minst 20 ml) kan konveksitet ses proksimalt for patellaen. Med en liten effusjon (5-10 ml) kan trykking av væsken superolateralt med den ene hånden tillate den andre hånden å palpere en væskebulge. Palpating væsken kan bidra til å avgjøre om en vellykket artrosentese er sannsynlig. I tillegg til den liggende posisjonen kan leddgikt i kneet også gjøres på en pasient i sittestilling, men det er større sjanse for at mindre synovialvæske vil bli aspirert¹. Synovialvæske fra kneet kan aspireres fra en medial eller lateral tilnærming, men sistnevnte foretrekkes under kompliserte omstendigheter². En kneutsefusjon er ikke alltid øm på eksamen og forårsaker derfor ikke nødvendigvis en antalgisk gang. En presserende artrosentese før antibiotikabehandling er indikert hvis septisk artritt mistenkes. En ortopedisk kirurg kan utføre en kneledds aspirasjon for å diagnostisere en proteseleddinfeksjon hos en pasient som hadde en kneartrosplastikk.

I tillegg til å evaluere for infeksjon, kan artrosentese hjelpe til med å identifisere diagnoser, for eksempel krystallindusert artritt (gikt eller pseudogout), revmatoid artritt, spondyloartritt, reaktiv artritt, psoriasisartritt, hemarthrose eller slitasjegikt. Funnene om synovial væskeanalyse kan føre til riktig behandling. Hos en pasient med smerte og begrenset bevegelse av kneet på grunn av en effusjon, kan aspirering av væsken forbedre disse symptomene. Videre, arthrocentesis av et kne før en intraartikulær steroid injeksjon har vist seg å redusere risikoen for leddgikt tilbakefall i revmatoid artritt³. Det er ingen absolutt kontraindikasjon til leddgikt i et kne, men nålen skal settes bort fra cellulitt for ikke å introdusere noen infeksjon i leddet. Videre har artrosentese vist seg å være generelt trygg hos pasienter på antikoagulasjon med warfarin eller direkte orale antikoagulantia 4,5,6,7. Med riktig teknikk og klinisk indikasjon kan en pasient gjennomgå denne prosedyren med minimal risiko.

Protocol

Denne protokollen følger retningslinjene i BronxCare Health System. Et skriftlig informert samtykke er nødvendig fra pasienten.

1. Identifisere anatomiske strukturer

1. Med pasienten supine, forsiktig palpate kneet for å finne patella og bruke en hudmarkør til å lage merker i de fire hjørnene av patella.
2. Plasser en "X" ved hjelp av en hudmarkør på et sted som er en fingerbreadth superolateral til patella. Unngå infisert hud og synlige årer.
3. Hvis en stor effusjon oppdages ved undersøkelse og patellaen ser ut til å sitte på væske, bør du vurdere en medial tilnærming bare bakre til patellaen.

2. Hudsterilisering

1. Rengjør det valgte nåleinngangsstedet med tre jod-gjennomvåte 2 x 2-tommers gasbindsvamper.
2. La antiseptisk middel tørke.

3. Bedøvelse

1. Bruk en 18-22 G kanyle til å trekke 1 ml 1 ml 1 prosent lidokainoppløsning inn i en steril 3 ml sprøyte.
2. Fjern kanylen, og legg en 5/8-tommers 25 G kanyle på sprøyten.
3. Påfør den aktuelle etylkloridstrømsprayen på injeksjonsstedet fra en avstand på 9 tommer i 10 s.
4. Nærmer deg "X" med nålen og infiltrerer huden og subkutan vev med en bleb lidokain.
5. Hold området sterilt, men hvis det er forurenset ved utilsiktet berøring, gjentar du trinn 2.1-2.2.

4. Innsetting av artrosentesål

1. Plasser den ikke-dominerende hånden over området superomedial til patella og komprimer væsken forsiktig sidelengs.
2. Sett inn en 1,5-tommers 18-22 G kanyle festet til en sprøyte (minst 3 ml) langs stien som ble bedøvet.
3. Før nålen sakte frem og trekk stempelet forsiktig tilbake til visualisering av synovialvæske kan bekreftes.
4. Hvis den første sprøyten fylles opp og ytterligere aspirert væske ønskes, bytt til en annen sprøyte.

5. Fjerning av nål

1. Fjern kanylen og sprøyten i én jevn uttaksbevegelse.
2. Plasser en steril dressing over stedet.
3. Påfør trykk til blødningen stopper.
4. Når hemostase er oppnådd, tørk hudmarkøren og jod av med en alkoholpute.
5. Påfør klebebånd.

Representative Results

En prospektiv randomisert studie sammenlignet fullstendig aspirasjon av synovialvæske fra kneet og intraartikulær injeksjon med kortikosteroid alene. Det viste at aspirerende så mye synovial væske som mulig kan redusere risikoen for tilbakefall av leddgikt symptomer ved behandling av revmatoid artritt pasienter med intraartikulære kortikosteroider. Figur 1 viser reduksjonen i andelen tilbakefall i artrosentesegruppen³.

En retrospektiv kartgjennomgang av leddgikt og leddinjeksjoner sammenlignet forekomsten av klinisk signifikant blødning hos pasienter som fikk warfarin med et internasjonalt normalisert forhold ≥2,0 og de hvis antikoagulasjon ble justert til et internasjonalt normalisert forhold <2.0. Tabell 1 viser ingen statistisk signifikant forskjell i blødning mellom de to gruppene⁶.

Figur 1: Andel leddgikt tilbakefall med eller uten artrosentese. Andelen tilbakefall i artrosentesgruppen ble betydelig redusert (p = 0,0009) og ved utgangen av 6 måneder var det 23% tilbakefall i artrosentesegruppen og 47% i ingen artrosentesegruppe (p = 0,001). 95 knær ble randomisert til artrosentese og 96 hadde ingen artrosentese før triamcinolon heksacetanoid (20 mg) ble injisert i den betente kneleddet. Denne figuren er tilpasset med tillatelse fra Weitoft et ^al.3. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Komplikasjoner	Gruppe A (INR ≥ 2) (n = 456)	Gruppe B (INR < 2) (n = 184)	P-verdi
Klinisk signifikant blødning (tidlig)	1 (0.2%)	0	NS
Klinisk signifikant blødning (sen)	0	0	NS
Infeksjon av ledd (sen)	1 (0.2%)	0	NS
Smerter i ledd forårsaker legebesøk	3 (0.7%)	0	NS
INR=internasjonalt normalisert forhold; NS=ikke signifikant.

Tabell 1: Tidlige og sene komplikasjoner mellom to grupper. Prosedyrerelaterte komplikasjoner ble definert som tidlig (innen 24 timer) og sent (innen 30 dager) klinisk signifikant blødning i eller rundt et ledd, infeksjon av ledd relatert til leddgikt og smerte som krever legebesøk unntatt kronisk smerte. Fire pasienter sto for 5 komplikasjoner. Denne tabellen er endret med tillatelse fra Ahmed et ^al.6.

Discussion

Kneartrosentese er en senge- eller klinikkprosedyre der en nål settes inn i leddkapselen, og synovialvæske aspireres. Før du prøver en artrosentese, bør hevelse i kneet etter historie bekreftes å være en effusjon ved fysisk undersøkelse. Et røntgenbilde av kneet kan avsløre en effusjon, men er ikke nødvendig før aspirasjon. Hvis kroppsvaner kompliserer den fysiske undersøkelsen, kan ultrasonografi brukes til å bekrefte effusjonsstørrelse og til direkte innsetting av nålen for aspirasjon⁸. Hvis en pasient har et hovent, smertefullt og varmt kne med begrenset bevegelse, bør en diagnostisk artrosentes utføres raskt for å evaluere for septisk artritt. Arthrocentese utføres vanligvis med pasientens liggende og kneet forlenget så fullt som det kan være å øke intraartikulært trykk. Mekanisk kompresjon med knestøtte har vist seg å forbedre suksessen med kneartrosentese og væskeutbytte ved revmatoid artritt og slitasjegikt⁹. Et helt utvidet kne kan være vanskelig hvis pasienten har smerte og begrenset bevegelse. Det er imidlertid mulig å aspirere væske fra et bøyd kne, spesielt med en ekstern kompresjonsstøtte. En studie av 35 bøyde knær med mekanisk kompresjon til det overlegne kneet førte til vellykket artrosentesevæske som gir identisk med den utvidede kneposisjonen¹⁰. Åpenbart ensidig hevelse i kneet bør fortsatt palperes for å oppdage tilstedeværelsen av væske. Moderat til stort volum kne effusjoner er lettere å oppdage enn små effusjoner. Hos en pasient med sykelig fedme, quadriceps hypertrofi eller osteoarthritic benete endringer i kneet, kan det være vanskelig å identifisere en effusjon og slik at ultralyd kan brukes til å bekrefte tilstedeværelsen av synovialvæske.

En hudmarkør foretrekkes fremfor en penn fordi penneblekk kan viskes ut med jod eller klorhexidin. Et alternativ til å markere en "X" er å imponere huden med spissen av en kulepenn som kan trekkes ut eller den sterile enden av en nålehylse. I stedet for å suge tre gasbind svamper med jodoppløsning, kan tre jodpinner eller tre klorhexidin påføringsanordninger brukes til å sterilisere huden for artrosentese. I en studie av 166 prøver fra innfødte knær desinfisert med klorhexidin og deretter jod, var det ingen falske positive kulturer¹¹. Dette antyder at en positiv kultur oppdaget fra en artrosentese utført under sterile forhold er svært mistenkelig for septisk artritt. Antibiotika kan endre synovialvæskeanalysen. Blant 81 pasienter med septisk artritt var gjennomsnittlig synovial leukocytttall lavere i gruppen som hadde fått antibiotika før artrosentese sammenlignet med de som ikke hadde fått antibiotika¹². Dette fremhever viktigheten av aspirerende synovialvæske før antibiotika. Etylkloridspray er merket som ikke-steril, men en studie av 15 friske voksne forberedt på mock bilaterale skulder- og bilaterale kneinjeksjoner viste at prosentandelen positive kulturer fra huden ikke økte betydelig etter påføring av etylklorid¹³. Utbruddet av etylkloridspray for å avkjøle huden som et aktuelt bedøvelsesmiddel er valgfritt. Subkutan lidokain som lokalbedøvelse kan være tilstrekkelig før en artrosentese. En ulempe ved denne lokale anestesi er den antibakterielle egenskapen til lidokain 2% in vitro¹⁴. Dermed kan dette teoretisk påvirke resultatene av synovialvæskekulturen.

Den større borenålen for aspirasjon bør settes inn på samme sted som infiltrasjon av lidokain. Hele lengden på denne nålen trenger ikke settes inn i synovialrommet. Sprøytestørrelsen for artrosentese bør være minst 3 ml, men vanligvis vil en 5 ml sprøyte være det minste for å sende synovial væskeanalyse for celletelling, krystallundersøkelse, gramflekk og kultur. Bare en dråpe synovialvæske er nødvendig for det våte braketten, men en tilstrekkelig mengde væske foretrekkes å trekke ut sediment av en sentrifugert prøve for krystallundersøkelse og^{Gram-flekk 15,16,17,18}. En kneutfusjon kan inneholde mer enn 100 ml synovialvæske, og så hvis en stor kneutfusjon oppdages, kan en 50 ml sprøyte brukes til å aspirere.

Selv før en artrosentese kan data samlet inn fra pasientens historie, fysisk undersøkelse, laboratoriefunn og avbildning foreslå en bestemt etiologi av en kneffusjon. Akutt utbrudd av knesmerter og hevelse kan ses i septisk artritt eller en giktbluss. Kronisk hevelse i kneet hos en eldre, overvektig pasient kan skyldes slitasjegikt. Traumer i kneet kan forårsake hemarthrosis. Fysiske undersøkelsesfunn som malarutt eller psoriasis kan føre til at man mistenker henholdsvis lupusartritt eller psoriasisartritt. Laboratorietester som en heis revmatoid faktor og en antisyklisk sitruslinert peptid antistoff kan ses i revmatoid artritt. Det radiografiske funnet av kondrokalsinose i kneet kan ses i pseudogout. Den diagnostiske artrosentesen kan gi viktig informasjon for å supplere den mistenkte diagnosen for en kneutfusjon. Artrosentesen kan også være terapeutisk ved å redusere smerte og forbedre bevegelsesområdet i kneet. Leddgikt i kneet er en nyttig prosedyre der synovialvæske aspireres gjennom en nål fra kneleddet.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alcohol prep pad	Medline	MDS090670Z	sterile 2-ply pad
Eclipse needle	BD	DGW60702	25G x 5/8"
Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray	Gebauer's	P/N 0386-0008-03	non-flammable
Lidocaine HCl injection	Fresenius Kabi Usa, Llc	NDC 63323-492-27	1% single dose vial
Plastic bandage	Curad	CUR02278RB	4-sided seal
Plastipak 3 mL syringe	BD	309651	sterile
Plastipak 5 mL syringe	BD	309649	sterile
Povidone iodine topical solution	Major	NDC 0904-1103-09	topical antiseptic
Precision glide needle	BD	305196	18G x 1 1/2"
Sterile gauze sponge	CARING	PRM2208	2 in. x 2 in.
Sterile regular tip surgical skin marker	MEDLINE	DYNJSM01
Surgical gloves	TRIUMPH	MSG2265	sterile & powder-free