Medicine

全内窥镜隔离区技术治疗腰椎间盘突出症

Published: April 7, 2023 doi: 10.3791/65107

Lu Wang*¹, Lingxia Li*², Cai Cheng¹, Zhiyuan Guo¹, Dasen Xin¹, Xinbiao Yan¹, Weibin Li¹, Hongmin Han¹

¹Department of Orthopedics, Cangzhou Central Hospital, Tianjin Medical University, ²Department of Clinical Pharmacy, People's Hospital of Cangzhou City

* These authors contributed equally

Summary

在这里，我们提出了全内窥镜脊柱手术（FESS）下治疗腰椎间盘突出症（LDH）的“隔离区”技术方案，包括椎间孔形成、靶向导管插入术、髓核切除术和纤维环形成，它们共同完全阻断了神经传导通路的疼痛。

Abstract

腰椎间盘突出症（LDH）是一种由髓核突出和纤维环撕裂引起的严重窦性或坐骨神经功能障碍。其临床症状通常包括严重的腰痛、腰椎活动受限、下肢坐骨神经疼痛，甚至马尾综合征。乳酸脱氢酶的常见治疗方法是保守治疗方案，包括药物治疗、休息治疗和物理治疗。但是，如果保守治疗方案无效，则采用手术治疗方法。传统的开放式腰椎手术有一些缺点，包括潜在的严重手术创伤、手术过程中严重失血、腰椎不稳定和腰椎运动单位丧失。在微创手术方案中，全内窥镜脊柱手术（FESS）无疑是最合适的，具有创伤最小、安全性高、术后恢复快、保持腰椎结构稳定和运动单位等优点。然而，同时，可能发生不完全切除髓核和手术后残余神经功能障碍。为了避免这些缺点，我们研究了一种特殊的脊柱内窥镜技术，即“隔离区”手术策略，通过有序治疗突出的髓核、纤维环裂隙、窦神经和周围的炎症软组织，彻底缓解神经压迫和神经功能障碍，从而有效阻断神经传导通路的疼痛。

Introduction

乳酸脱氢酶（LDH）是一种常见的脊柱退行性疾病。乳酸脱氢酶伴有多因素变化，如椎间盘和周围结构的退化。多因素退行性变与神经系统之间的相互作用会引起疼痛¹.这种疾病的疼痛表现为腰痛和腿痛，有时LDH可能与无法保持相同的姿势或下肢的感觉运动障碍有关²。乳酸脱氢酶的严重临床症状给患者带来极大的痛苦，是一个严重的医学和社会问题^3,4。对于有明显椎间盘突出或纤维环撕裂的患者，传统的保守治疗，包括药物治疗、物理治疗和休息，不能有效解决他们的问题⁵.腰椎融合手术通常用于治疗保守治疗无效的乳酸脱氢酶（LDH）患者⁶。然而，这种手术的经济成本很高，会造成较大的手术创伤和脊柱稳定结构的破坏;此外，术后腰痛、下肢感觉运动障碍、腰椎运动功能等的改善有时也不尽如人意⁷。FESS的发展不仅提高了腰椎手术的疗效，而且降低了手术的成本和风险^8,9。但是，如果在内窥镜手术中髓核没有完全切除，并且对引起疼痛的因素的治疗不全面，患者在手术后会出现腰痛、下肢感觉迟钝和其他不良反应^10,11,12,13。

为了避免在内窥镜手术中髓核切除不充分和术后神经功能障碍的缓解不足，我们的研究团队应用了一种改良的脊柱内窥镜“隔离区”技术。“隔离区”技术旨在通过切除椎间盘突出、纤维环破裂和增生性炎症组织来阻断窦椎神经和坐骨神经的疼痛传递通路。此外，椎间盘和椎管表面的致病性炎症介质被去除¹³。“隔离区”技术可以对单侧受压的脊神经进行充分减压。这种技术策略比传统的手术方法更具微创性和有效性。

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Protocol

该方案遵循沧州市中心医院伦理委员会（编号：20210205）的指导方针。从患者那里获得知情同意以包括他们，并且数据是作为本研究的一部分生成的。

1.术前准备

根据以下纳入和排除标准选择患者。
1. 请遵循以下纳入标准：
  1. 包括长期坐着、站着、走路和腰部活动引起的下腰疼痛患者，伴或不伴典型的坐骨神经痛。
  2. 包括术前 X 线、CT、MRI 或其他影像学数据显示单段椎间盘突出症或纤维环撕裂、椎间隙不塌陷且无骨性椎管狭窄的患者。
  3. 包括体格检查显示下肢明显神经功能障碍且直腿抬高试验阳性的患者。
  4. 包括系统性保守治疗无效至少6周且临床症状严重影响其工作和生活的患者。
  5. 包括无下肢神经痛的腰痛患者。对于这些患者，使用低浓度利多卡因和曲安奈德的混合物通过椎间孔进行选择性神经阻滞。这在 50 小时内将腰痛的视觉模拟量表（VAS）降低了 48% 以上。
2. 请遵循以下排除标准：
  1. 排除腰椎不稳定或脊椎滑脱的患者。
  2. 排除腰椎内肿瘤或脊髓肿瘤患者。
  3. 排除黄韧带肥大或对侧隐窝狭窄的患者。
  4. 排除精神障碍患者。
  5. 排除凝血功能障碍患者。
  6. 排除不愿接受手术的患者。
    注：麻醉方式为局部浸润麻醉，手术体位为侧位。这些程序是在 G 臂或 C 臂 X 光机的指导下对侧卧位的患者进行的。

2.麻醉和病变暴露

对所有患者进行局部麻醉（15 mL 2% 利多卡因 + 10 mL 1% 罗哌卡因 + 45 mL 0.9% 生理盐水）。
注意：麻醉水平是皮肤、浅皮下筋膜、胸腰筋膜、小关节和椎间盘纤维环的表面。
使用18G穿刺针刺穿关节突的底部。确保穿刺针尖在前后 X 线片中位于关节突的内缘，在侧向 X 线片中位于椎间隙的中心或远端椎体的上缘。
将一根细导丝穿过 18 G 穿刺针，并做一个 7 毫米的皮肤切口。将不同直径的软组织扩张导管穿过导丝，然后沿着导丝踱步Tom Shidi定位器（图1A）。
将Tom Shidi定位器的尖端固定在上关节突的尖端，指向椎间盘突出的目标，轻轻敲击，使其穿过关节突骨。根据椎间盘突出的位置调整Tom Shidi定位器进入椎管的深度（图1C，D）。
取下Tom Shidi定位器，更换导丝，并使用不同直径的骨钻沿着导丝操作（图1B），导丝用于磨掉部分小关节以进行椎间氨基成形术（图1E，F）。
注意：在术前腰椎MRI中可以看到L4 / 5段椎间盘纤维环和髓核突起的高强度区域（图2A，B）。
用骨钻（直径 4 mm、5 mm、6 mm、7 mm 和 8 mm）形成椎间孔后，沿导丝插入导杆。将内窥镜工作通道沿导杆放置，并再次通过术中透视确认工作通道已到达目标点（图2C，D）。

3. 脊柱内窥镜检查的“隔离区”技术

经皮和经椎间孔放置直径为 7.5 毫米、直径为 3.7 毫米的工作通道的脊柱内窥镜，用于腰椎间盘突出处的适当水平，以探查和清洁椎间孔区域、椎管软组织和突出的腰椎间盘的韧带和残留骨碎片。
用显微手术器械去除散落在椎管中的增殖、发炎和红色软组织。使用髓核镊子探查纤维环撕裂区域，并去除严重退化和无弹性的组织。
使用微型手术钳切除纤维环的破裂部分和突出的髓核。使用灵活的双极射频凝固纤维环和髓核，以止血并收缩和去神经支配它们。
当手术过程中神经根和硬脑膜囊周围有足够的空间时，使用柔性双极射频分别对残留的纤维环和髓核进行环成形术和核成形术。
用微型探针钩探索神经根，以确保它有足够的空间和自发脉动（图2E）。取出内窥镜及其工作通道，并用 4-0 非吸收性手术线缝合皮肤。

4.术中用药

在手术过程中，始终使用内窥镜仪器，用生理盐水连续冲洗。根据患者病情，选择合适的静脉止血药物（如术前静脉滴注氨甲环酸1g）或镇痛药（术前静脉滴注氟比洛芬100mg）。
如果患者在手术过程中对疼痛敏感或有严重的神经刺激，请麻醉师帮助在手术过程中使用镇静和镇痛药物。
手术后，在不放置引流管的情况下，在脊柱内窥镜切口处缝合皮肤和浅筋膜。在切口周围注射罗哌卡因，以缓解切口周围的疼痛和不适。

5. 术后护理

术后给予口服或静脉注射药物（例如，口服双氯芬酸钠缓释片，75mg/天或静脉注射氟比洛芬，100mg/天），持续3-5天，神经营养药物（口服甲钴胺片，每次5mg，每天3次），持续6周，并进行适当的对症治疗。
在手术后的第一天，建议患者在佩戴腰椎矫形器时下床走动。在腰椎矫形器的保护下，建议患者锻炼四肢。指导患者每天进行腰背部肌肉的功能性锻炼、直腿抬高（SLR）锻炼和功能性锻炼计划。

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Representative Results

本研究采用“隔离区”策略的FESS治疗乳酸脱氢酶，有效缓解患者腰痛和/或坐骨神经痛。对于所有在局部麻醉下接受手术的患者，手术不必因难以忍受的疼痛而中断。 表 1 显示了先前研究中的 VAS 评分、ODI 指数以及修改后的 MacNab 标准的优秀和良好率。

术后腰椎MRI复查显示椎间盘突出消失，纤维环撕裂消失并愈合良好，在硬脑膜腹侧和神经根形成“隔离区”（图2F-I）。

图 1：椎间孔成形术的手术器械和术中图。 （A） Tom Shidi 定位器与导丝相结合。（二）骨钻与导丝结合。（C） Tom Shidi 定位器的术中侧向 X 线检查;（D） Tom Shidi 定位器的术中 AP X 射线;（E）术中骨钻的侧向 X 线检查。（F）术中骨钻的 AP X 射线。请点击这里查看此图的较大版本.

图 2：LDH 患者术前、术中和术后的图像数据。 （A，B）术前腰椎MRI可见L4/5段椎间盘纤维环高强度区和髓核突起。（C，D）手术期间脊柱内窥镜检查的工作通道。（E）术中图像显示内窥镜减压后神经根和腹侧硬脑膜形成的“隔离区”。（女，女）术后1周复查腰椎MRI，纤维环撕裂信号消失;硬脑膜腹侧减压的范围是足够的。（H，I）术后10个月复查腰椎MRI，纤维环撕裂消失;“隔离区”的手术范围愈合良好。该图经Wang等人^{许可修改14}。请点击这里查看此图的较大版本.

	患者（n = 45）
VAS 评分
术前	6.95 ± 1.02
术后1个月	2.64 ± 0.71
手术后3个月	1.80 ± 0.54
术后6个月	1.42 ± 0.50
术后12个月	1.27 ± 0.45
对外直接投资
术前	72.84 ± 5.95
术后1个月	35.1 ± 5.30
手术后3个月	25.22 ± 4.85
术后6个月	16.78 ± 4.63
术后12个月	10.91 ± 2.36
治疗效果
非常好	24 (53.3%)
好	13 (28.9%)
公平	8 (17.8%)

表1：VAS评分和ODI指数。 此表已获得 Wang 等人^{的许可进行修改14}。

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Discussion

乳酸脱氢酶是一种脊柱退行性疾病，严重影响日常生活和工作。主要临床表现为腰痛和坐骨神经痛。极端的腰部运动、固定姿势和体力劳动会加重症状 ^4,15。如果保守治疗不能缓解临床症状，则采用微创方法治疗LDH患者。Momenzadeh等采用经皮激光椎间盘减压术（PLDD）治疗30例LDH患者，结果显示经皮激光椎间盘切除术后患者VAS和ODI评分降低¹⁶。Zhang等通过内镜或显微镜治疗了307例腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症患者，有效缓解了急性神经根症状;此外，在随访¹⁷ 结束时，ODI 评分和 VAS 评分没有差异。在另一项研究中，24 例 DLBP 患者接受了经皮脊柱内窥镜检查纤维瓣环撕裂的由外向内技术^{治疗 18}。在 12 个月的随访中，平均 VAS 评分从手术前的 6.83 ± 0.87 下降到 1.62 ± 0.77¹⁸。因此，通过所有这些微创方法，临床症状明显改善。然而，大多数研究都集中在微创手术工具和手术方法上，而关于具体手术步骤和治疗范围的研究很少^19,20。

目前认为乳酸脱氢酶的发病机制主要涉及腰椎退行性变引起的髓核突起和纤维环撕裂，炎症因子引起、窦神经疼痛感受器在椎间盘紧贴时产生的疼痛，以及坐骨神经压迫和缺血水肿引起的下肢放射痛²¹.特别是，在炎性介质在髓突核的压迫性刺激作用下，增生性炎性神经末梢可出现在纤维环破裂处和髓核中，从而诱发腰痛²²。椎间盘突出挤压椎管、神经根和硬脑膜中的韧带，导致纤维环撕裂中炎症介质的持续刺激，从而产生协同神经功能障碍。炎症介质的持续刺激导致在纤维环附近形成翳和新的伤害性神经纤维，并逐渐形成慢性和分散的炎症性病变，从而加重疼痛刺激²³。如果内镜手术时髓核突出、纤维环和周围的非细菌性炎症组织没有彻底切除，往往会出现术后残留的腰痛或下肢坐骨神经刺激。

与传统的内窥镜椎间盘切除术相比，治疗腰椎间盘突出症的“隔离区”技术对内镜手术要求更为复杂，对手术细节的要求也更高。“隔离区”手术策略的关键点是准确的位置和安全的解剖通道。内镜探查手术范围需在近端到达上椎体后下缘，远端到达下椎体后上缘，向内到达后纵韧带纵纤维。必须尽可能完全切除突出的髓核，必须切除椎管中的增生性炎症组织，必须切除突出和压迫脊神经的椎间盘，必须用射频阻塞窦丛，应切除纤维环的撕裂部分，缩小，去神经支配时，后纵韧带外周应去神经支配，并在神经根和硬脑膜周围形成“隔离区”，以阻断神经纤维对炎症因子和疼痛的传导。

本研究采用的FESS隔离区技术在治疗LDH方面具有以下优势。1）内镜手术前通过椎间孔应用选择性神经阻滞，使外科医生能够准确找到LDH的受累节段，特别是对于症状复杂、受累节段不明确的患者，选择性神经阻滞可以避免椎间盘损伤和椎间盘注射造影剂引起的假阳性。 2）FESS隔离区技术对腰椎稳定结构影响不大并允许保留脊柱的运动单元。在预防相邻节段术后退化方面明显优于传统融合手术。3）在局部麻醉下，患者在手术过程中可以正确报告下肢的神经状态。神经损伤发生率低，患者术后可很快运动，术后腰功能恢复迅速。4）隔离带技术可全面治疗乳酸脱氢酶的所有致病因素，术后残留症状少，治疗效果满意。

FESS的“隔离区”技术有几个局限性。由于内窥镜检查的治疗范围较大，因此对内窥镜工作通道的放置精度有一定的要求。此外，该技术需要识别和彻底清洁腰椎间盘突出症受累部分的各种致病因素。这种技术还需要足够的椎间孔形成，因为有时需要不断移动内窥镜的方向以获得足够的手术视力。如果小关节腹面切除不充分或椎间孔成形术不充分，内窥镜治疗范围往往会受到限制，因此对操作者的内窥镜操作水平有一定的要求。如果操作员想要完全理解和掌握“隔离区”技术，学习曲线是陡峭的。

FESS“隔离区”技术是治疗LDH的一种非常重要的技术。由于其全面的治疗策略和有效阻断神经传导通路的疼痛，该技术在未来腰椎管狭窄、腰椎滑脱和椎间盘源性腰痛的治疗中也发挥重要作用。

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Disclosures

作者在这项研究中没有利益冲突。

Acknowledgments

没有。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 G puncture needle	tong lu	KB401.061
3.7 mm spinal endoscope	joimax	FS6342181C
4-0 nonabsorbent surgical suture	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm working channel	maxmore	1001-ES04
Bone drill	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter
C-arm X-ray machine	GE	OEC one
Catheters	maxmore	1001-DC 001
Expansion guide rod	maxmore	1001-DC 002
Flexible bipolar radiofrequency	tian song	G8002.2
Guide wire	maxmore	1001-GW 003	1mm diameter
Nucleus pulposus forceps	maxmore	1001-EF 001 003	0°and 15°
Tom Shidi locator	maxmore	1001-TS 001