Summary
Qui, presentiamo un protocollo per la tecnica della "zona di isolamento" nel trattamento dell'ernia del disco lombare (LDH) sotto chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale (FESS), compresa la formazione del forame intervertebrale, il cateterismo mirato, la resezione del nucleo polposo e la formazione dell'anulus fibroso, che insieme bloccano completamente il dolore dalla via di conduzione nervosa.
Abstract
L'ernia del disco lombare (LDH) è un tipo di grave disfunzione del seno o del nervo sciatico causata dalla protrusione del nucleo polposo e dalle lacerazioni dell'anulus fibroso. I suoi sintomi clinici spesso includono una forte lombalgia, un movimento lombare limitato, dolore al nervo sciatico agli arti inferiori e persino la sindrome della cauda equina. Il trattamento comune per l'LDH è uno schema di trattamento conservativo che coinvolge medicina, riposo e terapia fisica. Tuttavia, se lo schema di trattamento conservativo è inefficace, viene adottato un approccio di trattamento chirurgico. La chirurgia lombare tradizionale a cielo aperto presenta alcuni svantaggi, tra cui il potenziale di gravi traumi chirurgici, grave perdita di sangue durante l'operazione, instabilità della colonna lombare e perdita dell'unità motoria lombare. Tra gli schemi chirurgici mini-invasivi, la chirurgia full-endoscopica della colonna vertebrale (FESS) è senza dubbio la più appropriata e presenta i vantaggi di un trauma minimo, un'elevata sicurezza, un rapido recupero postoperatorio e il mantenimento della struttura stabile e dell'unità motoria della colonna lombare. Tuttavia, contemporaneamente, può verificarsi una rimozione incompleta del nucleo polposo e una disfunzione nervosa residua dopo l'intervento chirurgico. Per evitare queste carenze, abbiamo studiato una specifica tecnica di endoscopia spinale, la strategia chirurgica della "zona di isolamento", in grado di bloccare efficacemente il dolore dalla via di conduzione nervosa alleviando completamente la compressione nervosa e la disfunzione nervosa attraverso il trattamento ordinato del nucleo polposo sporgente, della fessura dell'anulus fibroso, del nervo sinusale e dei tessuti molli infiammatori circostanti.
Introduction
L'LDH è una comune malattia degenerativa della colonna vertebrale. L'LDH è accompagnata da alterazioni multifattoriali, come la degenerazione del disco intervertebrale e delle strutture circostanti. L'interazione tra la degenerazione multifattoriale e il sistema nervoso provoca dolore1. Il dolore di questa malattia si manifesta come lombalgia e dolore alle gambe, e talvolta la LDH può essere correlata a un'incapacità di mantenere la stessa postura o a un disturbo senso-motorio degli arti inferiori2. I gravi sintomi clinici della LDH causano grande dolore ai pazienti e rappresentano un grave problema medico e sociale 3,4. Per i pazienti con ernia del disco intervertebrale evidente o con un anulus fibroso lacerato, i trattamenti conservativi tradizionali, tra cui la terapia farmacologica, la terapia fisica e il riposo, non possono risolvere efficacemente il loro problema5. La chirurgia di fusione lombare viene solitamente utilizzata per trattare pazienti con LDH per i quali il trattamento conservativo è inefficace6. Tuttavia, questo intervento chirurgico ha un costo economico elevato e provoca grandi traumi chirurgici e la distruzione della struttura stabile della colonna vertebrale; Inoltre, il miglioramento postoperatorio della lombalgia, dei disturbi senso-motori degli arti inferiori, della funzione di movimento lombare, ecc., è talvolta insoddisfacente7. Lo sviluppo della FESS non solo ha migliorato gli effetti curativi della chirurgia lombare, ma ha anche ridotto i costi e i rischi della chirurgia 8,9. Tuttavia, se il nucleo polposo non viene completamente rimosso durante la chirurgia endoscopica e il trattamento dei fattori che inducono il dolore non è completo, il paziente avrà lombalgia, disestesia agli arti inferiori e altre reazioni avverse dopo l'intervento chirurgico 10,11,12,13.
Per evitare una rimozione inadeguata del nucleo polposo durante la chirurgia endoscopica e l'inadeguato sollievo della disfunzione neurologica postoperatoria, il nostro team di ricerca ha applicato una tecnica endoscopica spinale modificata della "zona di isolamento". La tecnologia della "zona di isolamento" mira a bloccare la via di trasmissione del dolore del nervo vertebrale sinusale e del nervo sciatico rimuovendo l'ernia del disco intervertebrale, la rottura dell'anulus fibroso e il tessuto infiammatorio iperplastico. Inoltre, vengono rimossi i mediatori infiammatori patogeni sulla superficie del disco e del canale intraspinale13. La tecnica della "zona di isolamento" può decomprimere completamente i nervi spinali compressi unilateralmente. Questa strategia tecnica è meno invasiva ed efficace rispetto ai metodi chirurgici tradizionali.
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Protocol
Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico dell'Ospedale Centrale di Cangzhou (n.: 20210205). È stato ottenuto il consenso informato dai pazienti per includerli e i dati sono stati generati come parte di questo studio.
1. Preparazione pre-operatoria
- Selezionare i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione ed esclusione.
- Segui i criteri di inclusione indicati di seguito:
- Includere pazienti con dolore alla parte inferiore della vita causato da attività a lungo termine da seduti, in piedi, in piedi e in vita, con o senza dolore tipico del nervo sciatico.
- Includere pazienti con radiografia, TC, risonanza magnetica preoperatoria o altri dati di imaging che mostrano un'ernia del disco intervertebrale a segmento singolo o una lacerazione del fibroso anulus, uno spazio intervertebrale che non collassa e nessuna stenosi spinale ossea.
- Includere pazienti con un esame obiettivo che mostra un'evidente disfunzione neurologica degli arti inferiori e un test positivo di elevazione della gamba tesa.
- Includere pazienti con trattamento conservativo sistematico inefficace per almeno 6 settimane e sintomi clinici che influenzano seriamente il loro lavoro e la loro vita.
- Includere pazienti con lombalgia senza dolore ai nervi degli arti inferiori. Per questi pazienti, eseguire un blocco nervoso selettivo utilizzando una miscela di lidocaina a bassa concentrazione e triamcinolone acetonide attraverso il forame intervertebrale. Ciò riduce la scala analogica visiva (VAS) della lombalgia di oltre il 50% entro 48 ore.
- Segui i criteri di esclusione indicati di seguito:
- Escludere i pazienti con instabilità lombare o spondilolistesi.
- Escludere i pazienti con tumori intraspinali lombari o tumori del midollo spinale.
- Escludere i pazienti con ipertrofia del legamento flavum o stenosi del recesso controlaterale.
- Escludere i pazienti con disturbi mentali.
- Escludere i pazienti con disfunzione della coagulazione.
- Escludere i pazienti che non sono disposti a sottoporsi a un intervento chirurgico.
NOTA: La modalità di anestesia era l'anestesia ad infiltrazione locale e la posizione chirurgica era laterale. Le procedure sono state eseguite su pazienti in posizione sdraiata sul fianco sotto la guida di una macchina a raggi X con braccio a G o a C.
- Segui i criteri di inclusione indicati di seguito:
2. Anestesia ed esposizione alle lesioni
- Somministrare l'anestesia locale a tutti i pazienti (15 mL di lidocaina al 2% + 10 mL di ropivacaina all'1% + 45 mL di soluzione fisiologica allo 0,9%).
NOTA: Il livello dell'anestesia è la pelle, la fascia sottocutanea superficiale, la fascia toracolombare, la faccetta articolare e la superficie dell'anulus fibroso del disco intervertebrale. - Utilizzare un ago da puntura da 18 G per perforare la parte inferiore del processo articolare. Assicurarsi che la punta dell'ago per puntura si trovi sul bordo interno del processo articolare nella radiografia anteroposteriore e al centro dello spazio intervertebrale o sul bordo superiore del corpo vertebrale distale nella radiografia laterale.
- Posizionare un filo guida sottile attraverso un ago da puntura da 18 G ed eseguire un'incisione cutanea di 7 mm. Posizionare i cateteri per l'espansione dei tessuti molli con diametri diversi attraverso il filo guida, quindi far scorrere il localizzatore Tom Shidi lungo il filo guida (Figura 1A).
- Fissare la punta del localizzatore Tom Shidi sulla punta del processo articolare superiore, puntata verso il bersaglio dell'ernia del disco, e martellarla delicatamente per farla passare attraverso l'osso del processo articolare. Regolare la profondità del localizzatore Tom Shidi che entra nel canale spinale in base alla posizione dell'ernia del disco (Figura 1C, D).
- Rimuovere il localizzatore Tom Shidi, sostituire il filo guida e utilizzare frese ossee di diverso diametro per operare lungo il filo guida (Figura 1B), che viene utilizzato per levigare parte delle faccette articolari per l'aminoplastica intervertebrale (Figura 1E, F).
NOTA: La zona ad alta intensità del segmento L4/5 del disco intervertebrale anulus fibrosus e la protrusione del nucleo polposo possono essere viste nella risonanza magnetica lombare preoperatoria (Figura 2A, B). - Dopo che il forame intervertebrale è stato formato da una fresa ossea (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm e 8 mm di diametro), inserire l'asta guida lungo il filo guida. Posizionare nuovamente il canale di lavoro dell'endoscopio lungo l'asta di guida e verificare che il canale di lavoro abbia raggiunto il punto target mediante fluoroscopia intraoperatoria (Figura 2C, D).
3. Tecnica di endoscopia spinale "Isolation zone"
- Posizionare per via percutanea e transforaminale un endoscopio spinale di 7,5 mm di diametro con un canale di lavoro di 3,7 mm di diametro in corrispondenza dell'ernia del disco lombare al livello appropriato per esplorare e pulire i legamenti e i frammenti ossei residui nell'area del forame intervertebrale, i tessuti molli nel canale spinale e il disco intervertebrale lombare sporgente.
- Rimuovere i tessuti molli proliferati, infiammati e arrossati sparsi nel canale vertebrale con strumenti chirurgici microscopici. Utilizzare una pinza per il nucleo polposo per esplorare l'area lacerata dell'anulus fibroso e rimuovere il tessuto gravemente degenerato e anelastico.
- Rimuovere la parte rotta dell'anulus fibroso e il nucleo polposo sporgente utilizzando una pinza chirurgica in miniatura. Utilizzare la radiofrequenza bipolare flessibile per coagulare l'anulus fibroso e il nucleo polposo per fermare l'emorragia e ridurli e denervarli.
- Quando c'è abbastanza spazio intorno alla radice nervosa e al sacco durale durante l'operazione, utilizzare la radiofrequenza bipolare flessibile per eseguire un'annuloplastica e una nucleoplastica rispettivamente sull'anulus fibroso residuo e sul nucleo polposo.
- Esplorare la radice nervosa con un gancio sonda in miniatura per assicurarsi che abbia spazio sufficiente e pulsazioni spontanee (Figura 2E). Rimuovere l'endoscopio e il suo canale di lavoro e suturare la pelle con una sutura chirurgica a filo 4-0 non assorbente.
4. Applicazione intraoperatoria del farmaco
- Durante l'operazione, utilizzare sempre lo strumento endoscopico in irrigazione continua con soluzione fisiologica. In base alle condizioni del paziente, scegliere farmaci emostatici per via endovenosa appropriati (ad es. flebo endovenosa preoperatoria di 1 g di acido tranexamico) o farmaci analgesici (ad es. flebo endovenosa preoperatoria di 100 mg di flurbiprofene ascetile).
- Se il paziente è sensibile al dolore o ha una forte stimolazione nervosa durante l'operazione, chiedere aiuto all'anestesista per l'applicazione di farmaci sedativi e analgesici durante l'operazione.
- Dopo l'operazione, suturare la pelle e la fascia superficiale in corrispondenza dell'incisione dell'endoscopio spinale senza posizionare un tubo di drenaggio. Iniettare ropivacaina intorno all'incisione per alleviare il dolore e il disagio intorno all'incisione.
5. Cure post-operatorie
- Somministrare analgesia postoperatoria con farmaci orali o endovenosi (ad esempio, compresse orali a rilascio prolungato di diclofenac sodico a 75 mg/die o flurbiprofene axetil per via endovenosa a 100 mg/die) per 3-5 giorni, farmaci neurotrofici (compresse orali di mecobalamina, 5 mg ogni volta, tre volte al giorno) per 6 settimane e il trattamento sintomatico appropriato.
- Il primo giorno dopo l'operazione, consigliare al paziente di alzarsi dal letto e muoversi indossando un'ortesi lombare. Sotto la protezione dell'ortesi lombare, consigliare al paziente di esercitare gli arti. Istruire il paziente a eseguire esercizi funzionali dei muscoli lombari della schiena, esercizi di sollevamento della gamba tesa (SLR) e piani di esercizi funzionali ogni giorno.
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Representative Results
La FESS con la strategia della "zona di isolamento" è stata adottata in questo studio per trattare l'LDH e questo metodo ha alleviato efficacemente la lombalgia e/o il dolore al nervo sciatico dei pazienti. Per tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in anestesia locale, l'intervento non ha dovuto essere interrotto a causa di dolori insopportabili. Il punteggio VAS, l'indice ODI e i tassi eccellenti e buoni dei criteri MacNab modificati dello studio precedente sono mostrati nella Tabella 1.
Il riesame della risonanza magnetica della colonna lombare dopo l'operazione ha mostrato che l'ernia del disco intervertebrale è scomparsa e la lacerazione dell'anulus fibroso è scomparsa e guarita bene, formando una "zona di isolamento" sul lato ventrale della dura madre e della radice nervosa (Figura 2F-I).
Figura 1: Strumenti chirurgici e diagrammi intraoperatori della plastica del forame intervertebrale. (A) Il localizzatore Tom Shidi combinato con il filo guida. (B) La fresa per ossa combinata con il filo guida. (C) Radiografia laterale intraoperatoria del localizzatore Tom Shidi; (D) Radiografia AP intraoperatoria del localizzatore Tom Shidi; (E) Radiografia laterale intraoperatoria della fresa ossea. (F) Radiografia AP intraoperatoria della fresa ossea. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Dati di immagine dei pazienti con LDH prima, durante e dopo l'operazione. (A,B) La zona ad alta intensità dell'anulus fibroso del disco intervertebrale del segmento L4/5 e la protrusione del nucleo polposo possono essere viste nella risonanza magnetica lombare preoperatoria. (C,D) Il canale di lavoro dell'endoscopia spinale durante l'operazione. (E) Immagini intraoperatorie che mostrano l'"area di isolamento" formata nella radice nervosa e nella dura madre ventrale dopo la decompressione endoscopica. (F,G) A 1 settimana dall'operazione, la risonanza magnetica lombare è stata ricontrollata e il segnale della lacerazione dell'anello fibrillare è scomparso; L'intervallo di decompressione ventrale della dura madre era sufficiente. (H,I) La risonanza magnetica lombare è stata riesaminata 10 mesi dopo l'operazione e la lacerazione dell'anello fibroso è scomparsa; L'ambito chirurgico dell'"area di isolamento" è guarito bene. Questa cifra è stata modificata con il permesso di Wang et al.14. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Pazienti (n = 45) | |
| Punteggio VAS | |
| Pre-operazione | 6.95 ± 1.02 |
| 1 mese dopo l'operazione | 2.64 ± 0.71 |
| 3 mesi dopo l'operazione | 1.80 ± 0.54 |
| 6 mesi dopo l'operazione | 1.42 ± 0.50 |
| 12 mesi dopo l'operazione | 1.27 ± 0.45 |
| ODI | |
| Pre-operazione | 72.84 ± 5.95 |
| 1 mese dopo l'operazione | 35,1 ± 5,30 |
| 3 mesi dopo l'operazione | 25.22 ± 4.85 |
| 6 mesi dopo l'operazione | 16.78 ± 4.63 |
| 12 mesi dopo l'operazione | 10.91 ± 2.36 |
| Effetto del trattamento | |
| Eccellente | 24 (53.3%) |
| Buono | 13 (28.9%) |
| Fiera | 8 (17.8%) |
Tabella 1: Punteggio VAS e indice ODI. Questa tabella è stata modificata con il permesso di Wang et al.14.
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Discussion
L'LDH è una malattia degenerativa della colonna vertebrale che colpisce gravemente la vita quotidiana e il lavoro. Le principali manifestazioni cliniche sono la lombalgia e il dolore al nervo sciatico. I movimenti estremi della vita, la postura fissa e il lavoro fisico possono aggravare i sintomi 4,15. Se il trattamento conservativo non è in grado di alleviare i sintomi clinici, vengono utilizzati metodi minimamente invasivi per trattare i pazienti con LDH. Momenzadeh et al. hanno utilizzato la decompressione laser percutanea del disco (PLDD) per trattare 30 pazienti con LDH e i risultati hanno mostrato che i punteggi VAS e ODI dei pazienti sono diminuiti dopo la discectomia laser percutanea16. Zhang et al. hanno trattato 307 pazienti con ernia del disco lombare o stenosi spinale lombare mediante endoscopia o microscopia, che hanno efficacemente alleviato i sintomi acuti della radice nervosa; inoltre, non ci sono state differenze nei punteggi ODI e VAS alla fine del follow-up17. In un altro studio, 24 pazienti con DLBP sono stati trattati con la tecnica outside-in dell'endoscopia spinale percutanea per le lacerazioni dell'anulus fibroso18. Al follow-up di 12 mesi, il punteggio VAS medio è diminuito da 6,83 ± 0,87 prima dell'operazione a 1,62 ± 0,7718. Pertanto, con tutti questi metodi minimamente invasivi, i sintomi clinici sono ovviamente migliorati. Tuttavia, la maggior parte degli studi si concentra su strumenti chirurgici minimamente invasivi e approcci chirurgici e ci sono pochi studi sulle fasi operative specifiche e sull'ambito del trattamento19,20.
Attualmente, si ritiene che la patogenesi dell'LDH coinvolga principalmente la protrusione del nucleo polposo e una lacerazione dell'anulus fibroso causata dalla degenerazione lombare, il dolore causato da fattori infiammatori e prodotto dai recettori del dolore del nervo sinusale quando è strettamente coperto dal disco intervertebrale, e il dolore da radiazioni degli arti inferiori causato dalla compressione del nervo sciatico e dall'edema ischemico21. In particolare, sotto l'azione della stimolazione oppressiva dei mediatori dell'infiammazione nel nucleo polposo erniato, possono comparire terminazioni nervose infiammatorie iperplastiche alla rottura dell'anulus fibroso e nel nucleo polposo, inducendo così lombalgia22. L'ernia del disco comprime i legamenti del canale spinale, della radice nervosa e della dura madre, provocando una stimolazione continua dei mediatori dell'infiammazione nella lacerazione dell'anulus fibroso e, quindi, una disfunzione neurologica sinergica. La stimolazione continua dei mediatori dell'infiammazione porta alla formazione di un pannus e di nuove fibre nervose nocicettive in prossimità dell'anulus fibroso e, gradualmente, a lesioni infiammatorie croniche e sparse, che aggravano la stimolazione del dolore23. Se l'ernia del nucleo polposo, l'anulus fibroso e i tessuti infiammatori non batterici circostanti non vengono completamente rimossi durante la chirurgia endoscopica, ci sarà spesso lombalgia residua postoperatoria o stimolazione del nervo sciatico degli arti inferiori.
Rispetto alla discectomia endoscopica tradizionale, la tecnica della "zona di isolamento" per il trattamento dell'ernia del disco lombare ha requisiti di operazione endoscopica più complicati e richiede più dettagli chirurgici. I punti chiave della strategia chirurgica della "zona di isolamento" sono la localizzazione accurata e l'accesso anatomico sicuro. Il raggio di esplorazione endoscopica e l'operazione deve raggiungere il bordo inferiore posteriore del corpo vertebrale superiore all'estremità prossimale, il bordo superiore posteriore del corpo vertebrale inferiore all'estremità distale e le fibre longitudinali del legamento longitudinale posteriore verso l'interno. Il nucleo polposo sporgente deve essere rimosso nel modo più completo possibile, il tessuto infiammatorio iperplastico nel canale spinale deve essere rimosso, il disco intervertebrale che sporge e comprime il nervo spinale deve essere rimosso, il plesso sinusale deve essere bloccato con radiofrequenza, la parte lacerata dell'anulus fibroso deve essere rimossa, rimpicciolita, e denervato, la periferia del legamento longitudinale posteriore dovrebbe essere denervata e dovrebbe essere formata una "zona di isolamento" intorno alla radice nervosa e alla dura madre per bloccare la conduzione di fattori infiammatori e dolore da parte delle fibre nervose.
In questo studio, la tecnologia della zona di isolamento di FESS utilizzata presenta i seguenti vantaggi nel trattamento dell'LDH. 1) L'applicazione del blocco nervoso selettivo attraverso il forame intervertebrale prima dell'intervento chirurgico endoscopico consente al chirurgo di trovare con precisione il segmento coinvolto dell'LDH, soprattutto per i pazienti con sintomi complicati e segmenti coinvolti poco chiari, e il blocco nervoso selettivo può evitare lesioni al disco e falsi positivi causati dall'iniezione di mezzo di contrasto nel disco. 2) La tecnica della zona di isolamento FESS ha poca influenza sulla struttura stabile della colonna lombare e consente di mantenere l'unità motoria della colonna vertebrale. È ovviamente superiore alla chirurgia di fusione tradizionale nel prevenire la degenerazione postoperatoria dei segmenti adiacenti. 3) In anestesia locale, i pazienti possono riferire correttamente lo stato neurologico degli arti inferiori durante l'intervento. L'incidenza di lesioni nervose è bassa, i pazienti possono esercitarsi subito dopo l'operazione e la funzione lombare può recuperare rapidamente dopo l'intervento chirurgico. 4) La tecnologia della cinghia di isolamento può essere utilizzata per trattare in modo completo tutti i fattori patogeni di LDH, con pochi sintomi residui dopo l'intervento chirurgico e gli effetti soddisfacenti del trattamento.
La tecnica della "zona di isolamento" della FESS presenta diverse limitazioni. Poiché la gamma di trattamenti sotto endoscopia è ampia, ci sono determinati requisiti per l'accuratezza del posizionamento del canale di lavoro dell'endoscopio. Inoltre, questa tecnica richiede l'identificazione e la pulizia accurata di vari fattori patogeni nel segmento coinvolto dell'ernia del disco lombare. Questa tecnica richiede anche una sufficiente formazione di forame intervertebrale perché a volte è necessario spostare costantemente la direzione dell'endoscopio per ottenere una visione chirurgica sufficiente. Se la faccetta ventrale della faccetta articolare non viene rimossa a sufficienza o la foraminoplastica intervertebrale non è sufficiente, la portata del trattamento endoscopico sarà spesso limitata, quindi ci sono determinati requisiti per il livello di operazione endoscopica dell'operatore. Se l'operatore vuole comprendere e padroneggiare appieno la tecnica della "zona di isolamento", la curva di apprendimento è ripida.
La tecnica FESS "zona di isolamento" è una tecnica molto significativa nel trattamento della LDH. Grazie alla sua strategia di trattamento completa e all'efficace blocco del dolore dalla via di conduzione nervosa, questa tecnica può anche svolgere un ruolo importante nel trattamento della stenosi spinale lombare, della spondilolistesi lombare e della lombalgia discogenica in futuro.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse in questa ricerca.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 18 G puncture needle | tong lu | KB401.061 | |
| 3.7 mm spinal endoscope | joimax | FS6342181C | |
| 4-0 nonabsorbent surgical suture | Johnson & Johnson | WB761 | |
| 7.5 mm working channel | maxmore | 1001-ES04 | |
| Bone drill | maxmore | 1001-BD(001-005) | 4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter |
| C-arm X-ray machine | GE | OEC one | |
| Catheters | maxmore | 1001-DC 001 | |
| Expansion guide rod | maxmore | 1001-DC 002 | |
| Flexible bipolar radiofrequency | tian song | G8002.2 | |
| Guide wire | maxmore | 1001-GW 003 | 1mm diameter |
| Nucleus pulposus forceps | maxmore | 1001-EF 001 003 | 0°and 15° |
| Tom Shidi locator | maxmore | 1001-TS 001 |
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