Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

कोरोनरी वासोमोटर विकारों के इनवेसिव निदान के लिए एडेनोसिन के बाद एसिटाइलकोलाइन का परीक्षण

Published: February 3, 2021 doi: 10.3791/62134
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1, 1
1Department of Cardiology and Angiology, Robert Bosch Hospital

Summary

कोरोनरी वासोमोशन विकार अबाधित कोरोना के रोगियों में एनजाइना के लगातार कार्यात्मक कारणों का प्रतिनिधित्व करते हैं। इन रोगियों में एनजाइना (एंडोटाइप) के अंतर्निहित तंत्र को एसिटाइलकोलाइन उत्तेजना परीक्षण के आधार पर एक व्यापक इनवेसिव डायग्नोस्टिक प्रक्रिया द्वारा निर्धारित किया जा सकता है, जिसके बाद कोरोनरी फ्लो रिजर्व और माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध के डॉप्लर-व्युत्पन्न मूल्यांकन होता है।

Abstract

कोरोनरी एंजियोग्राफी से गुजरने वाले मायोकार्डियल इस्किमिया के संकेतों और लक्षणों वाले 50% से अधिक रोगियों में अबाधित कोरोनरी धमनियां होती हैं। कोरोनरी वासोमोटर विकार (बिगड़ा हुआ वाहिकाफैलाव और / या बढ़ी हुई वाहिकासंकीर्णन / ऐंठन) इस तरह की नैदानिक प्रस्तुति के लिए महत्वपूर्ण कार्यात्मक कारणों का प्रतिनिधित्व करते हैं। यद्यपि बिगड़ा हुआ वाहिकाफैलाव का मूल्यांकन गैर-इनवेसिव तकनीकों जैसे पॉज़िट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी या कार्डियक चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग के साथ किया जा सकता है, वर्तमान में कोरोनरी ऐंठन के निदान के लिए कोई विश्वसनीय गैर-इनवेसिव तकनीक उपलब्ध नहीं है। इस प्रकार, ऐंठन परीक्षण के साथ-साथ कोरोनरी वासोफैलाव के मूल्यांकन सहित कोरोनरी वासोमोटर विकारों के निदान के लिए इनवेसिव डायग्नोस्टिक प्रक्रियाओं (आईडीपी) को विकसित किया गया है। अंतर्निहित प्रकार के विकार (तथाकथित एंडोटाइप) की पहचान लक्षित औषधीय उपचार की शुरुआत की अनुमति देती है। इस तथ्य के बावजूद कि कॉर्मिका अध्ययन के आधार पर क्रोनिक कोरोनरी सिंड्रोम के प्रबंधन के लिए वर्तमान यूरोपीय सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी दिशानिर्देशों द्वारा इस तरह के दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है, परिणामों की तुलनात्मकता के साथ-साथ बहु-विषयक परीक्षण वर्तमान में कोरोनरी कार्यात्मक परीक्षण के लिए संस्थागत प्रोटोकॉल में प्रमुख अंतर से बाधित हैं। माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन के निदान के लिए इंट्राकोरोनरी एसिटाइलकोलाइन उत्तेजना परीक्षण सहित एक व्यापक आईडीपी प्रोटोकॉल का वर्णन करता है, इसके बाद कोरोनरी फ्लो रिजर्व (सीएफआर) और हाइपरमिक माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध (एचएमआर) के डॉप्लर वायर-आधारित मूल्यांकन कोरोनरी वासोडिलेटरी हानि की खोज में।

Introduction

हाल के वर्षों में इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजी ने विभिन्न क्षेत्रों में पर्याप्त प्रगति की है। इसमें न केवल ट्रांसकैथेटर महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन और माइट्रल और ट्राइकसपिड वाल्व की एज-टू-एज मरम्मत का उपयोग करके हृदय वाल्व का पारंपरिक उपचार शामिल है, बल्कि कोरोनरी हस्तक्षेप 1,2,3,4,5,6 भी शामिल है। उत्तरार्द्ध में क्रोनिक कुल रोड़ा के उपचार के साथ-साथ रोटाब्लेशन और शॉक वेव थेरेपी का उपयोग करके कैल्सीफाइड घावों के उपचार के लिए तकनीकों में प्रगति है। इन संरचनात्मक कोरोनरी इंटरवेंशनल प्रक्रियाओं के अलावा इनवेसिव डायग्नोस्टिक प्रक्रियाओं (आईडीपी) को अब कार्यात्मक कोरोनरी विकारों (यानी, कोरोनरी ऐंठन और माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन) की खोज में स्थापित किया गया है। उत्तरार्द्ध में अक्सर स्थितियों का एक विषम समूह शामिल होता है लेकिन विशेष रूप से एनजाइना पेक्टोरिस और अबाधित कोरोनरी धमनियों वाले रोगियों में नहीं होता है। इन वासोमोटर विकारों के अंतर्निहित मुख्य तंत्र बिगड़ा हुआ कोरोनरी वाहिकाफैलाव, बढ़ी हुई वाहिकासंकीर्णन / ऐंठन के साथ-साथ कोरोनरी माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध को बढ़ाया गया है। उत्तरार्द्ध अक्सर प्रतिरोधी माइक्रोवैस्कुलर रोग8 के कारण होता है। शारीरिक रूप से, कोरोनरी वैसोमोटर विकार एपिकार्डियल धमनियों, कोरोनरी माइक्रोसर्कुलेशन या दोनों में हो सकते हैं। कोरोनरी वासोमोटर डिसऑर्डर इंटरनेशनल स्टडी ग्रुप (कोवाडिस) ने इन विकारों के निदान के लिए परिभाषाएं प्रकाशित कीहैं 9,10 और क्रोनिक कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन पर यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) के हालिया दिशानिर्देशों नेनैदानिक स्थिति के आधार पर पर्याप्त रोगी मूल्यांकन के लिए सिफारिशें की हैं। . इसके अलावा, हाल के प्रकाशनों ने विभिन्न एंडोटाइप्स को चित्रित किया है जिन्हें आईडीपी12,13 से प्राप्त किया जा सकता है। इस तरह के दृष्टिकोण का व्यक्तिगत रोगी के लिए लाभ है क्योंकि यादृच्छिक अध्ययनों ने सामान्य चिकित्सक द्वारा सामान्य देखभाल की तुलना में परीक्षण परिणाम के अनुसार स्तरीकृत चिकित्सा चिकित्सा के बाद आईडीपी से गुजरने वाले रोगियों में जीवन की बेहतर गुणवत्ता दिखाईहै। वर्तमान में, ऐसे वासोमोटर विकारों के परीक्षण के लिए सबसे उपयुक्त प्रोटोकॉल के बारे में बहस चल रही है। इस लेख का उद्देश्य एक प्रोटोकॉल का वर्णन करना है जहां कोरोनरी ऐंठन की तलाश में एसिटाइलकोलाइन (एसीएच) उत्तेजना परीक्षण के बाद एडेनोसिन (चित्रा 1) का उपयोग करके कोरोनरी फ्लो रिजर्व (सीएफआर) और हाइपरमिक माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध (एचएमआर) के डॉप्लर वायर-आधारित मूल्यांकन किया जाता है।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

इंट्राकोरोनरी एसीएच परीक्षण को स्थानीय नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया है और प्रोटोकॉल मानव अनुसंधान के लिए हमारे संस्थान के दिशानिर्देशों का पालन करता है। एक पिछले जोव लेख में एसीएच समाधान की तैयारी के साथ-साथ एसीएच15 के इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन के लिए सिरिंज की तैयारी दिखाने वाले प्रोटोकॉल को शामिल किया गया था।

1. एसीएच समाधान की तैयारी और एसीएच के इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन के लिए सिरिंज की तैयारी

  1. कृपया पहले प्रकाशित JoVE लेख15 देखें।

2. इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन के लिए एडेनोसिन समाधान की तैयारी

  1. एक सिरिंज में 6 मिलीग्राम एडेनोसिन (2 एमएल विलायक के साथ) का 1 एम्पुल लें (यह 3 मिलीग्राम / एमएल की खुराक से मेल खाती है)।
  2. 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल के 100 एमएल में 6 मिलीग्राम एडेनोसिन जोड़ें और धीरे से मिलाएं।
  3. एडेनोसिन समाधान के 3.5 एमएल (लगभग 200 μg एडेनोसाइन) के साथ एक 10 एमएल सिरिंज भरें।
  4. 3 इंजेक्शन की तैयारी के लिए अंतिम चरण 3 बार करें।

3. नैदानिक कोरोनरी एंजियोग्राफी

  1. धमनी पहुंच मार्ग के आधार पर, स्थानीय एनेस्थीसिया को या तो दाईं ऊरु धमनी (आमतौर पर 15 एमएल मेपिवाकेन) के निकटता में या दाईं रेडियल धमनी (आमतौर पर 2 एमएल मेपिवाकेन) के निकटता में इंजेक्ट करें।
  2. स्थानीय एनेस्थीसिया की सफलता की पुष्टि करने के लिए, सुई के साथ एनेस्थेटाइज्ड-त्वचा को चुभें और रोगी से पूछें कि क्या दर्द अभी भी मौजूद है।
  3. सेल्डिंगर तकनीक के अनुसार धमनी को पंचर करें और म्यान डालें (आमतौर पर 5 एफ)। यदि संभव हो, तो नियोजित आईडीपी से गुजरने वाले रोगियों में रेडियल ऐंठन प्रोफिलैक्सिस को छोड़ दें। बाँझ परिस्थितियों में कोरोनरी एंजियोग्राफी करें।
  4. रेडियल धमनी म्यान के माध्यम से आरोही महाधमनी में जे-टिप्ड तार पर नैदानिक कैथेटर पेश करें और इसे महाधमनी जड़ तक आगे बढ़ाएं।
  5. हेपरिन का 5000 आईयू दें।
  6. नैदानिक कैथेटर को दाएं (आरसीए) के ओस्टियम और बाद में बाएं कोरोनरी धमनी (एलसीए) में संलग्न करें। कैथेटर की सही स्थिति की पुष्टि करने के लिए 2 एमएल कंट्रास्ट इंजेक्ट करें।
  7. कोरोनरी धमनियों की कल्पना करने के लिए फ्लोरोस्कोपी के तहत लगभग 10 एमएल कंट्रास्ट एजेंट के मैनुअल इंजेक्शन का उपयोग करके विभिन्न दृश्यों में कोरोनरी एंजियोग्राफी करें।
    नोट: आमतौर पर आरसीए के लिए एलएओ 40 ° और RAO 35 ° का उपयोग किया जाता है और LCA के लिए LAO 45 ° / CRAN 25 ° , RAO 30 ° / CRAN 30 ° और RAO 20 ° / CAUD 30 ° का उपयोग किया जाता है।

4. आईडीपी के लिए तैयारी

  1. आईडीपी के लिए एक शर्त के रूप में, दृश्य मूल्यांकन पर >50% के किसी भी एपिकार्डियल स्टेनोसिस को बाहर रखें।
    नोट: आईडीपी के लिए डिफ़ॉल्ट धमनी एलसीए है क्योंकि यह एक ही समय में दो वाहिकाओं (बाएं पूर्ववर्ती अवरोही धमनी (एलएडी) और बाएं सर्कमफ्लेक्स धमनी (एलसीएक्स)) की परीक्षा की अनुमति देता है।
  2. एलसीए के लिए उपयुक्त एक मार्गदर्शक कैथेटर को बाएं मुख्य में रखें (यह 5 एफ या 6 एफ हो सकता है, कैथेटर की पसंद रोगी की शारीरिक रचना पर निर्भर करती है)।
  3. हेपरिन का 5000 IU और दें।
  4. डॉपलर प्रवाह/दबाव-तार को गाइडिंग कैथेटर के माध्यम से बाईं मुख्य धमनी में सावधानीपूर्वक आगे बढ़ाएं।
  5. कैथेटर में किसी भी कंट्रास्ट से बचने के लिए फ्लशिंग के बाद, बाएं मेन में आंशिक प्रवाह रिजर्व (एफएफआर) सेंसर (वायर प्रकार के आधार पर या तो टिप-आसन्न या 1.5 सेमी ऑफसेट को स्थानीयकृत) के साथ डॉपलर प्रवाह-/दबाव-तार को कैलिब्रेट करें (कंप्यूटर सिस्टम के सॉफ्टवेयर पर नॉर्म दबाएं)।
  6. तार की नोक को पोत के समीपस्थ-मध्य भाग (आमतौर पर एलएडी) में रखें। तार की स्थिति रिकॉर्ड करने के लिए फ्लोरोस्कोपी करें।
  7. यदि आवश्यक हो, तो डॉपलर और ईसीजी सिग्नल गुणवत्ता का आकलन और अनुकूलन करें।
    नोट: यह तार की स्थिति को अनुकूलित करने के लिए तार को मोड़कर या खींचकर किया जा सकता है। सिस्टम सेटिंग्स के भीतर डॉपलर-सिग्नल की ठीक ट्यूनिंग की संभावना भी है (उदाहरण के लिए, ईसीजी- और डॉप्लर-सिग्नल, दीवार फिल्टर समायोजन, आदि का इष्टतम अनुरेखण और स्केलिंग)।
  8. एक बार एक अच्छा संकेत प्राप्त होने के बाद, सिस्टम पर संकेतों को रिकॉर्ड करने के लिए रिकॉर्ड दबाएं। रोगी अब आईडीपी के लिए तैयार है।

5. आईडीपी को पूरा करना

  1. 20 सेकंड के भीतर एलसीए (~ 2 μg aCh) में सबसे कम ACh सांद्रता (0.36 μg / mL) के 6 एमएल इंजेक्ट करें। 3-4 एमएल खारा के साथ फ्लश करें। निरंतर 12-लीड ईसीजी निगरानी करें और रोगी को पहचानने योग्य अंगीनल लक्षणों (जैसे, सीने में दर्द, डिस्पेनिया) के लिए पूछें। डॉपलर-सिग्नल वक्रों का निरीक्षण करें और एसीएच इंजेक्शन के दौरान औसत पीक वेग (एपीवी) रिकॉर्ड करें।
  2. कैथेटर के माध्यम से लगभग 10 एमएल कंट्रास्ट एजेंट के मैनुअल इंजेक्शन द्वारा एसीएच इंजेक्शन के बाद एलसीए की कोरोनरी एंजियोग्राफी करें। प्रत्येक एसीएच खुराक के बाद, 12-लीड ईसीजी को रिकॉर्ड और प्रिंट करें। पहचानने योग्य अंगीनल लक्षणों के लिए रोगी से पूछें। प्रत्येक खुराक के बीच 1 मिनट का विराम दें।
    नोट: आमतौर पर एक आरएओ 20 ° / CAUD 30 ° प्रक्षेपण एसीएच परीक्षण के लिए सबसे अच्छा प्रक्षेपण है।
  3. मध्यम एसीएच एकाग्रता (3.6 μg / mL) के 6 एमएल को LCA (~ 20 μg ACh) में इंजेक्ट करें। 12-लीड ईसीजी और रोगी के लक्षणों की निरंतर निगरानी के साथ 20 सेकंड के भीतर इंजेक्ट करें। 3-4 एमएल खारा के साथ फ्लश करें। डॉपलर-सिग्नल कर्व्स का निरीक्षण करें और एसीएच इंजेक्शन के दौरान एपीवी रिकॉर्ड करें। ऊपर उल्लिखित एसीएच के 6 एमएल इंजेक्शन के बाद एलसीए की कोरोनरी एंजियोग्राफी करें।
  4. एलसीए (~ 100 μg aCh) में उच्च एसीएच एकाग्रता (~ 100 μg aCh) के 5.5 एमएल इंजेक्ट करें। ईसीजी और रोगी के लक्षणों की निरंतर निगरानी के साथ 20 सेकंड के भीतर इंजेक्ट करें। 3-4 एमएल खारा के साथ फ्लश करें। डॉपलर-सिग्नल कर्व्स का निरीक्षण करें और एसीएच इंजेक्शन के दौरान एपीवी रिकॉर्ड करें। ऊपर वर्णित के रूप में एलसीए की कोरोनरी एंजियोग्राफी दोहराएं।
    नोट: कोरोनरी ऐंठन, लक्षण प्रजनन, ईसीजी परिवर्तन या एपिकार्डियल वाहिकासंकीर्णन वाले अधिकांश रोगियों में इस खुराक पर विकास होता है। यदि एसीएच इंजेक्शन के दौरान ब्रैडीकार्डिया होता है, तो इसे मैनुअल एसीएच इंजेक्शन की गति को धीमा करके हल किया जा सकता है। 20 एस इंजेक्शन की तुलना में 3 मिनट की अवधि में एक धीमा इंजेक्शन भी संभव है।
  5. यदि कोई एपिकार्डियल ऐंठन (यानी, 90% वाहिकासंकीर्णन >) 100 डिग्री सेल्सियस पर होती है, तो 200 μg ACh खुराक (उच्च ACh एकाग्रता का 11 mL (18 μg / mL) के साथ जारी रखें। ईसीजी और रोगी के लक्षणों की निरंतर निगरानी के साथ 20 सेकंड के भीतर इंजेक्ट करें। 3-4 एमएल खारा के साथ फ्लश करें। डॉपलर-सिग्नल कर्व्स का निरीक्षण करें और एसीएच इंजेक्शन के दौरान एपीवी रिकॉर्ड करें। एलसीए की कोरोनरी एंजियोग्राफी को दोहराएं।
    नोट: यदि ब्रैडीकार्डिया ऊपर उल्लेखित है तो मैनुअल एसीएच इंजेक्शन की गति को धीमा करें।
  6. एसीएच परीक्षण के अंत में या गंभीर लक्षण (यानी, गंभीर एनजाइना या डिस्पेनिया), इस्केमिक ईसीजी शिफ्ट या एपिकार्डियल ऐंठन होने पर एलसीए में नाइट्रोग्लिसरीन के 200 μg इंजेक्ट करें। ऐंठन के प्रत्यावर्तन का दस्तावेजीकरण करने के लिए लगभग एक मिनट के बाद एलसीए की कोरोनरी एंजियोग्राफी करें।
  7. एपीवी बेसलाइन पर लौटने और ईसीजी के साथ-साथ रोगी के लक्षण सामान्य होने के बाद, अगला चरण (यानी, सीएफआर, एचएमआर मूल्यांकन) करें।
  8. एपीवी के बेसलाइन मूल्यों के साथ-साथ डिस्टल (पीडी) और महाधमनी (पीए) दबाव को पकड़ने के लिए प्रेस बेस ।
  9. जल्दी से एलसीए (~ 200 μg एडेनोसिन) में एडेनोसिन समाधान के 3.5 एमएल के बोलस को इंजेक्ट करें, इसके बाद एक संक्षिप्त खारा फ्लश (10 एमएल) हो। फ्लशिंग के प्रभाव से बचने के लिए पीक खोज (अधिकतम एपीवी और न्यूनतम पीडी) शुरू करने के लिए इंजेक्शन के बाद पीक सर्च बटन 3 हार्ट बीट्स दबाएं। सिस्टम एफएफआर, सीएफआर और एचएमआर के लिए मूल्यों की गणना और प्रदर्शन करता है।
    नोट: एडेनोसिन के इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन को केवल कुछ दुष्प्रभावों जैसे धड़कन वाले रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन किया जाता है।
  10. पिछले चरणों (5.8 और 5.9) को तब तक दोहराएं जब तक कि 2 सहमति माप सफलतापूर्वक नहीं किए जाते। माप के मानों से औसत एफएफआर/सीएफआर/एचएमआर की गणना कीजिए।
  11. दबाव बहाव की जांच के लिए डॉपलर प्रवाह-/दबाव-तार को बाईं मुख्य में वापस खींचें। एक महत्वपूर्ण दबाव बहाव के मामले में, तार के दबाव सेंसर (चरण 4.5) को फिर से कैलिब्रेट करें और सीएफआर / एचएमआर माप को दोहराएं।
  12. डॉपलर प्रवाह/दबाव-तार को बाहर निकालें और एलसीए की अंतिम छवि लें ताकि यह दस्तावेज किया जा सके कि कोई पोत चोट नहीं लगी है।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

कोवाडिस9 द्वारा सुझाए गए नैदानिक मानदंडों के अनुसार, वासोस्पास्टिक एनजाइना का निदान किया जा सकता है यदि एसीएच उत्तेजना परीक्षण के दौरान निम्नलिखित मानदंड लागू होते हैं: इस्केमिया का संकेत देने वाले क्षणिक ईसीजी परिवर्तन, रोगी के सामान्य अंगीनल लक्षणों का प्रजनन और कोरोनरी एंजियोग्राफी के दौरान पुष्टि की गई एपिकार्डियल वाहिका के 90% वाहिका > (चित्रा 2)।

कोरोनरी माइक्रोवास्कुलचर की ऐंठन का निदान किया जा सकता है यदि रोगी के लक्षण और इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन एपिकार्डियल वासोस्पाज्म10 (चित्रा 3) की अनुपस्थिति में उत्तेजना परीक्षण के दौरान होते हैं।

एडेनोसिन इंजेक्शन के बाद सीएफआर और एचएमआर माप की व्याख्या करके बिगड़ा हुआ माइक्रोवैस्कुलर वासोफैलाव का निदान किया जा सकता है। लागू कट-ऑफ मानों के आधार पर, एक कम सीएफआर को क्रमशः < 2.012,13 या ≤ 2.516 के रूप में परिभाषित किया गया है (चित्रा 4)। एचएमआर के लिए, इष्टतम कट-ऑफ मूल्यों पर डेटा दुर्लभ है, लेकिन एक बढ़े हुए माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध को वर्तमान में एचएमआर > 1.917 या > 2.4 7 (चित्रा 5) के रूप में परिभाषित कियागया है।

Figure 1
चित्रा 1: इनवेसिव डायग्नोस्टिक प्रक्रिया का प्रवाह चार्ट। नैदानिक एंजियोग्राफी के दौरान किसी भी एपिकार्डियल स्टेनोसिस के बहिष्करण के बाद, कोरोनरी धमनियों की वासोकोंस्ट्रिक्टिव क्षमता का परीक्षण एसीएच की वृद्धिशील खुराक के इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन द्वारा किया जाता है। ऐंठन उत्तेजना परीक्षण के बाद, एडेनोसिन के इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन द्वारा वासोफैलाव का आकलन किया जाता है, इसके बाद सीएफआर और एचएमआर का माप किया जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 2
चित्रा 2: एसीएच उत्तेजना परीक्षण के दौरान डिफ्यूज एपिकार्डियल ऐंठन के साथ 58 वर्षीय महिला रोगी। ए) एसीएच इंजेक्शन से पहले बेसलाइन माप न तो स्टेनोसिस और न ही इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन दिखाता है। बी) रोगी के लक्षणों के प्रजनन के दौरान लीड एवीएल में टी-व्युत्क्रमण और लीड आई और वी 2-वी6 (लाल तीर) में अवरोही एसटी-अवसाद के साथ बाएं मुख्य में200 μg एसीएच के इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन के बाद एलएडी के एपिकार्डियल ऐंठन को फैलाना। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 3
चित्रा 3: एसीएच उत्तेजना परीक्षण के दौरान माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन के साथ 61 वर्षीय महिला रोगी। ए) एसीएच इंजेक्शन से पहले बेसलाइन माप न तो स्टेनोसिस और न ही इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन दिखाता है। बी) बाएं मुख्य में 100 μg ACh के इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन के बाद एपिकार्डियल वाहिकाओं का मामूली वाहिकासंकीर्णन। रोगी ने अपने सामान्य लक्षणों का अनुभव किया, लीड II, V4-V 6 (लाल तीर) में एसटी-सेगमेंट अवसाद के साथ।. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 4
चित्रा 4: सीएफआर के माप द्वारा वाहिकाफैलाव का आकलन। एडेनोसिन के इंजेक्शन के बाद, एपीवी 36 सेमी / सेकंड से आराम (ए) में लगभग 50% से 55 सेमी / एस (बी) तक अपर्याप्त रूप से बढ़ गया, जिससे 1.5 का पैथोलॉजिकल सीएफआर हुआ। माप तब तक किए जाने चाहिए जब तक कि दो समान रीडिंग प्राप्त नहीं की जाती हैं (अतिरिक्त माप नहीं दिखाए जाते हैं); सीएफआर माप के औसत के बराबर है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 5
चित्रा 5: एचएमआर के माप द्वारा वासोफैलाव का आकलन। एचएमआर गणना के लिए, औसत पीक वेग (एपीवी) और डिस्टल कोरोनरी धमनी दबाव (पीडी) को एडेनोसिन के इंजेक्शन के बाद मापा जाता है, जिससे 2.3 का पैथोलॉजिकल एचएमआर होता है। माप तब तक किए जाने चाहिए जब तक कि दो समान रीडिंग प्राप्त नहीं की जाती हैं (अतिरिक्त माप नहीं दिखाए जाते हैं); एचएमआर माप के औसत के बराबर है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

एनजाइना और अबाधित कोरोनरी धमनियों वाले रोगियों का प्रबंधन अक्सर मांग और कभी-कभी निराशाजनक होता है। इन रोगियों के काम के दौरान एक महत्वपूर्ण कदम यह है कि रोगी के लक्षणों के लिए अंतर्निहित पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र (ओं) की पर्याप्त जांच की जाती है। यह चुनौतीपूर्ण है क्योंकि अक्सर न केवल एक तंत्र जिम्मेदार होता है और कार्डियक और गैर-कार्डियक के साथ-साथ कोरोनरी और गैर-कोरोनरी सहित विभिन्न एटिओलॉजी को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

अक्सर अज्ञात मूल के सीने में दर्द वाले रोगियों को स्टेनोसिंग एपिकार्डियल कोरोनरी रोग की तलाश में इनवेसिव डायग्नोस्टिक कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए निर्धारित किया जाता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि ठोस लक्षणों और असामान्य गैर-इनवेसिव तनाव परीक्षणों के बावजूद ऐसे रोगियों में12,18 मामलों में से 50% से अधिक में अबाधित कोरोनरी धमनियां होती हैं। यद्यपि यह सही है कि प्रासंगिक एपिकार्डियल स्टेनोस वाले रोगियों की उपज में सुधार करने की आवश्यकता है, यह उपेक्षित नहीं किया जाना चाहिए कि कार्यात्मक कोरोनरी विकार इस तरह की नैदानिक प्रस्तुति के लिए जिम्मेदार हो सकते हैं। हमने और अन्य लोगों ने दिखाया है कि बिगड़ा हुआ कोरोनरी वासोफैलाव और / या कोरोनरी ऐंठनऐसे मामलों में से 60% से अधिक के लिए जिम्मेदार हो सकती है। इन अक्सर अस्थिर रोगियों में निदान स्थापित करना रोगी प्रबंधन में एक महत्वपूर्ण कदम का प्रतिनिधित्व करता है। इस प्रकार, आगे के परीक्षण के लिए नैदानिक कोरोनरी एंजियोग्राफी का अवसर लेना महत्वपूर्ण है। यद्यपि यह लगभग 30 मिनट के लिए कैथेटर प्रयोगशाला के समय को बढ़ा सकता है, निदान स्थापित करने से रोगियों को भविष्य में बार-बार नैदानिक एंजियोग्राफी के लिए वापस आने से रोका जा सकता है और लक्षित औषधीय उपचार की शुरुआत की अनुमति मिल सकती है।

इस संदर्भ में पिछले वर्षों में आईडीपी के लिए कई प्रोटोकॉल विकसित किए गए हैं। इसमें वाहिकासंकीर्णन /ऐंठन के साथ-साथ वाहिकाफैलाव और माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध का आकलन शामिल है। कुछ केंद्रों ने अपने प्रोटोकॉल में अतिरिक्त आकलन जोड़े हैं, जिसमें एसीएच परीक्षण (माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन की खोज में) 19,20 के दौरान कोरोनरी साइनस रक्त के नमूनों में लैक्टेट सांद्रता का माप या नाइट्रोग्लिसरीन के सुरक्षात्मक प्रभाव का आकलन करने के लिए नाइट्रोग्लिसरीन के ऐंठन और इंजेक्शन के प्रलेखन के बाद एसीएच री-चैलेंज करना शामिल है। बाद के पहलुओं को इस JoVE विधियों के संग्रह के अन्य योगदानों में शामिल किया जाएगा।

यहां प्रस्तुत प्रोटोकॉल में महत्वपूर्ण चरणों पर चर्चा करते समय पहला पहलू नाइट्रोग्लिसरीन का वासोडिलेटरी प्रभाव है। चूंकि कोरोनरी एंजियोग्राफी अक्सर रेडियल धमनी के माध्यम से की जाती है, इसलिए कुछ दवाएं आमतौर पर रेडियल धमनी ऐंठन (जैसे, नाइट्रोग्लिसरीन / वेरापामिल) को रोकने के लिए दी जाती हैं। इसका बाद के वासोमोटर परीक्षण पर प्रभाव पड़ सकता है क्योंकि अध्ययनों से पता चला है कि नाइट्रोग्लिसरीन का 15-20 मिनट 21 तक एपिकार्डियल टोन पर प्रभाव पड़ सकताहै। हालांकि, एसीएच परीक्षण पर किसी भी रेडियल धमनी ऐंठन प्रोफिलैक्सिस के प्रभावों की तुलना करने वाला एक अध्ययन अब तक प्रकाशित नहीं हुआ है। इस संदर्भ में यह भी बहस का विषय है कि एसीएच परीक्षण कब किया जाए (यानी, एफएफआर / सीएफआर / एचएमआर परीक्षण से पहले या बाद में)। यदि एसीएच परीक्षण एफएफआर / सीएफआर / एचएमआर परीक्षण के बाद किया जाता है, तो नाइट्रोग्लिसरीन के वासोडिलेटरी प्रभाव अभी भी मौजूद हो सकते हैं और एसीएच परीक्षण 14 के परिणामों को प्रभावित करसकते हैं। यही कारण है कि एफएफआर / सीएफआर / एचएमआर परीक्षण से पहले एसीएच परीक्षण करने की सिफारिश की जाती है। हालांकि, अभी तक इन दोनों प्रोटोकॉल की कोई सीधी तुलना नहीं की गई है।

प्रोटोकॉल में एक और महत्वपूर्ण कदम डॉपलर प्रवाह-/ दबाव-तार का उपयोग और स्थिति है। किसी भी इंट्रावास्कुलर जटिलताओं से बचने के लिए तार को सावधानी के साथ और आदर्श रूप से पोत के समीपस्थ-मध्य भाग में रखा जाना चाहिए। मध्यवर्ती स्टेनोस वाले रोगियों में एक आवेदन के लिए विशेष रूप से माइक्रोकैथेटर के साथ पोत प्लेसमेंट के बाहर के हिस्से में सलाह दी जा सकती है। हालांकि डॉपलर प्रवाह-/दबाव-तार का लाभ यह है कि स्क्रीन पर एक प्रत्यक्ष डॉपलर-सिग्नल सुना और देखा जा सकता है जो एक अच्छा संकेत प्राप्त करता है, कभी-कभी चुनौतीपूर्ण हो सकता है। तार को मोड़ने और खींचने के साथ-साथ रिमोट कंट्रोल के साथ ठीक ट्यूनिंग का संयोजन (जैसे, स्केल फैक्टर का समायोजन, वक्र पहचान और दीवार फिल्टर) ज्यादातर मामलों में समस्या को हल करता है।

विधि की एक महत्वपूर्ण सीमा इस तथ्य में निहित है कि इस प्रोटोकॉल के साथ केवल एलसीए का परीक्षण किया जाता है। डिफ़ॉल्ट धमनी के रूप में एलसीए का परीक्षण करने का कारण यह है कि एक ही समय में दो वाहिकाओं को चुनौती दी जा सकती है। फिर भी, दुर्लभ मामलों में जिनमें आईडीपी एलसीए में कोई असामान्यता नहीं दिखाता है, आरसीए का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। एक और सीमा यह है कि माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध का आकलन एक नया दृष्टिकोण है और इस प्रकार, अबाधित कोरोनरी धमनियों वाले रोगियों में इष्टतम कट-ऑफ मान अभी भी बहस का विषय हैं। उपयोग की जाने वाली विधि के आधार पर, या तो माइक्रोवैस्कुलर प्रतिरोध का सूचकांक (आईएमआर; थर्मोडायल्यूशन विधि) या एचएमआर (डॉप्लर तकनीक) प्रदान किया जाता है। वर्तमान में माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन के निदान के लिए उपयोग किए जाने वाले कट-ऑफ मान आईएमआर 22 के लिए >25 और एचएमआर के लिए >1.9 17 या > 2.47 हैं।

इस लेख में प्रस्तुत आईडीपी कोरोनरी वासोमोटर परीक्षण के सबसे व्यापक रूपों में से एक का प्रतिनिधित्व करता है। गैर-इनवेसिव परीक्षण प्रोटोकॉल की तुलना में एक बड़ा लाभ इस तथ्य में निहित है कि गैर-इनवेसिव प्रोटोकॉल आमतौर पर कोरोनरी ऐंठन का आकलन करने में सक्षम नहीं होते हैं। यद्यपि कोरिया23 के हालिया प्रकाशन में इसे व्यवहार्य होने का सुझाव दिया गया है, फिर भी रोगी की सुरक्षा के बारे में बहुत संदेह है क्योंकि गैर-इनवेसिव एर्गोनोविन परीक्षण के दौरान मल्टीवेसल ऐंठन को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जा सकता है। यह उम्मीद की जा सकती है कि भविष्य के यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण स्तरीकृत चिकित्सा चिकित्सा के साथ संयोजन में आईडीपी की उपयोगिता का प्रदर्शन करना जारी रखते हैं। इसके अलावा, आईडीपी कोरोनरी वासोमोटर विकारों के विभिन्न एंडोटाइप के उपचार के लिए नए औषधीय एजेंटों के मूल्यांकन के लिए एकदम सही मंच का प्रतिनिधित्व करता है।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

लेखक घोषणा करते हैं कि उनके पास हितों का कोई टकराव नहीं है।

Acknowledgments

इस परियोजना को बर्थोल्ड-लीबिंगर-फाउंडेशन, डिट्ज़िंगेन, जर्मनी द्वारा समर्थित किया गया था।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) BBraun 4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) BBraun 4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) Siemens n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection Bracco Imaging 30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers) e.g. Medtronic DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr Terumo RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) BBraun 1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL PUREN Pharma 11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) BBraun 32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) BBraun 4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin) BBraun 4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) Bausch & Lomb NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x) BBraun 4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) Pohl-Boskamp 07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) BBraun 32000950
Syringe 2 mL (1x) BBraun 4606027V
Syringe 5 mL (5x) BBraun 4606051V
Syringe 10 mL (1x) BBraun 4606108V
Syringe 50 mL (3x) BBraun 4187903
Adenosine 6 mg/2 mL Sanofi-Aventis 30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System Volcano Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire Volcano 9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) BBraun 32000950
Syringe 10 mL (3x) BBraun 4606108V

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
  2. Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
  3. Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
  4. Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
  5. Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
  6. Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
  7. Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
  8. Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
  9. Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
  10. Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
  11. Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
  12. Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
  13. Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
  14. Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), Pt A 2841-2855 (2018).
  15. Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
  16. Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
  17. Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
  18. Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
  19. Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
  20. Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
  21. Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
  22. Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
  23. Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).

Tags

चिकित्सा अंक 168 कोरोनरी धमनी ऐंठन एनजाइना पेक्टोरिस एसिटाइलकोलाइन परीक्षण कोरोनरी प्रवाह रिजर्व एडेनोसिन माइक्रोवैस्कुलर डिसफंक्शन।
कोरोनरी वासोमोटर विकारों के इनवेसिव निदान के लिए एडेनोसिन के बाद एसिटाइलकोलाइन का परीक्षण
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., … More

Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing Acetylcholine Followed by Adenosine for Invasive Diagnosis of Coronary Vasomotor Disorders. J. Vis. Exp. (168), e62134, doi:10.3791/62134 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter