Robot Yardımlı Böbrek Nakli
Summary
Bu yazıda canlı vericiden robot yardımlı böbrek nakli için teknik detaylar verilmiştir.
Abstract
Bu yazıda canlı bir donörden robot yardımlı böbrek transplantasyonu (RAKT) anlatılmaktadır. Robot, sırtüstü Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilen hastanın ayrılmış bacakları arasına yerleştirilmiştir. Böbrek allogreftleri canlı bir donör tarafından sağlanır. Vasküler anastomozdan önce, üretere bir double-J stent yerleştirilerek böbrek allogrefti hazırlanır ve anastomoz sıcaklığı buz dolu bir gazlı beze sarılarak düşürülür. Robotik kamera için 12 mm veya 8 mm’lik bir port ve robotik kollar için üç adet 8 mm port yerleştirilir. İliak damarları ve mesaneyi diseke etmeden önce psoas kası üzerinde her iki taraftaki periton fleplerini yükselterek böbrek allogrefti için bir periton poşu oluşturulur. Böbreğin sağ iliak damarlara lateral olarak periton kesesine yerleştirilmesi için 6 cm’lik bir Pfannenstiel insizyonu yapılır.
Dış iliak ven Bulldog kelepçeleri ile sıkıştırıldıktan sonra bir venotomi yapılır ve greft renal veni 6/0 politetrafloroetilen sütür ile uçtan yana sürekli bir şekilde dış iliak ven için anastomoz edilir. Greft renal veni kelepçeledikten sonra, iliak ven deklampe edilir. Bunu eksternal iliak arterin kelepçelenmesi, arteriyotomi, arteriyel anastomozun 6/0 politetrafloroetilen sütür ile kelepçelenmesi, greft renal arterin kelepçelenmesi ve eksternal iliak arterin siklamlanması izler. Daha sonra reperfüzyon yapılır ve üreteroneosistostomi Lich-Gregoir tekniği kullanılarak gerçekleştirilir. Peritoneum, polimer kilitleme klipsleri ile birkaç yerde kapatılır ve çalışma portlarından birinden kapalı bir emme tahliyesi yerleştirilir. Pnömoperitoneum söndürüldükten sonra tüm kesiler kapatılır.
Introduction
Böbrek nakli, periton diyalizi veya hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında uzun süreli sağkalıma ve daha iyi bir yaşam kalitesine katkıda bulunur1. Açık yaklaşım böbrek nakli için standart prosedür olmasına rağmen, robotik yardımlı teknikler son zamanlarda benimsenmiştir 2,3,4. Spesifik olarak, robot yardımlı böbrek transplantasyonunun (RAKT) açık böbrek transplantasyonuna göre birçok avantajı vardır: minimal postoperatif ağrı, daha iyi kozmetik, daha az yara enfeksiyonu ve daha kısa hastanede kalış süresi5. Ayrıca, minimal invaziv erişim ve robotik teknoloji, cerrahların morbid obez hastalarda böbrek nakillerini güvenli bir şekilde gerçekleştirmelerini sağlar 6,7,8,9. Bununla birlikte, karmaşıklığı nedeniyle, RAKT operasyon süresinde, fonksiyonel sonuçlarda ve güvenlikte yeterli tekrarlanabilirliği elde etmek için bir öğrenme eğrisi gerektirir10.
Birden fazla damarı olan allogreftler genellikle vasküler rekonstrüksiyon gerektirir, bu da soğuk ve sıcak iskemik sürelerin uzamasına neden olur. RAKT’nin teknik zorluklarına rağmen, Avrupa’daki çok merkezli bir çalışma, RAK’ın birden fazla damara sahip allogreftler kullanarak teknik olarak mümkün olduğunu ve olumlu fonksiyonel sonuçlara yol açtığını bildirmiştir11. Vasküler anastomoz sırasında böbrek allogreftinin medial olarak pelvise yerleştirilmesi daha yaygın olmakla birlikte, önceki raporlara göre 4,5,6,7,8,9, allogreft bu protokolde iliak damarların lateral periton poşuna yerleştirilmiştir. Anastomoz sırasında bir allogrefti medial olarak koymak ve periton kesesine çevirmek güvenli olsa da, bu teknik deneyimsiz cerrahlar için tanıdık gelmeyebilir. Ayrıca peritoneal poşetteki allogreft ve böbrek damarları uygun pozisyonda vasküler anastomoz yapılması daha uygundur. Bu yazıda RAKT için adım adım prosedürler çevrilmeden açıklanmaktadır.
Protocol
Representative Results
Discussion
Canlı donör nefrektomisinde laparoskopik ve robotik yardımlı teknikler yaygın olarak uygulansa da böbrek nakilleri halen ağırlıklı olarak konvansiyonel açık teknikler kullanılarak yapılmaktadır. Ancak son zamanlarda, böbrek nakli için minimal invaziv bir yaklaşım giderek daha fazla kullanılmaktadır. Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, minimal invaziv böbrek nakli cerrahi alan enfeksiyonu, insizyonel herni ve yara ayrışması riski daha düşüktür ve hastaneye yatış<sup c…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Asan Tıp Merkezi Bilimsel Yayınlar Ekibi’nden Dr. Joon Seo Lim’e bu yazının hazırlanmasındaki editoryal yardımı için teşekkür ederiz.
Materials
| 12 mm Fluorescence Endoscope, 30° | Intuitive Surgical | 370893 | robotic instrument |
| 8 mm Blunt Obturator | Intuitive Surgical | 420008 | robotic instrument |
| 8 mm Instrument Cannula | Intuitive Surgical | 420002 | robotic instrument |
| ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS | RZ Medizintechnic GmbH | 300-100-799 | |
| BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT | BARD Medical | 78414 | 4.7 Fr./14 cm |
| Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical | 420033 | robotic instrument |
| COATED VICRYL 4-0 | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | W9437 | |
| Da Vinci Si, X, or Xi | Intuitive Surgical | ||
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470205 | robotic instrument |
| GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM | Applied Medical Resources Corporation | C8XX2 | standard laparoscopic equipment |
| GORE-TEX SUTURE CV-6 | W.L. Gore and Associates Inc. | 6M02A | |
| GORE-TEX SUTURE CV-7 | W.L. Gore and Associates Inc. | 7K02A | |
| HEMO CLIP | WECK | 523735 | |
| HEM-O-LOK CLIP | WECK | 544220 | |
| Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) | Intuitive Surgical | 420179 | robotic instrument |
| laparoscopic atraumatic grasping forceps | standard laparoscopic equipment | ||
| laparoscopic irrigation suction set | standard laparoscopic equipment | ||
| Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420230 | robotic instrument |
| Large Needle Driver | Intuitive Surgical | 420006 | robotic instrument |
| Maryland Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 420172 | robotic instrument |
| Medium-Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420327 | robotic instrument |
| OPEN END URETERAL CATHETER | Cook Incorporated | 21305 | heparin flushing |
| PDS II 6-0 (DOUBLE) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | Z1712H | |
| Potts Scissors | Intuitive Surgical | 420001 | robotic instrument |
| ProGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 420093 | robotic forceps |
| Small Clip Applier | Intuitive Surgical | 420003 | robotic instrument |
| VESSEL LOOP BLUE MAXI | ASPEN surgical | 011012pbx | |
| VESSEL LOOP RED MINI | ASPEN surgical | 011001pbx | |
| XCEL BLADELESS TROCAR | JOHNSON & JOHNSON | 2B12LT | standard laparoscopic equipment |
References
- Wolfe, R. A., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. New England Journal of Medicine. 341 (23), 1725-1730 (1999).
- Hoznek, A., et al. Robotic assisted kidney transplantation: an initial experience. Journal of Urology. 167 (4), 1604-1606 (2002).
- Breda, A., et al. Robotic-assisted kidney transplantation: our first case. World Journal of Urology. 34 (3), 443-447 (2016).
- Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1). European Urology. 65 (5), 1001-1009 (2014).
- Tzvetanov, I., D’Amico, G., Benedetti, E. Robotic-assisted kidney transplantation: our experience and literature review. Current Transplantation Reports. 2 (2), 122-126 (2015).
- Giulianotti, P., et al. Robotic transabdominal kidney transplantation in a morbidly obese patient. American Journal of Transplantation. 10 (6), 1478-1482 (2010).
- Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
- Tzvetanov, I. G., et al. Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center. American Journal of Transplantation. 20 (2), 430-440 (2020).
- Garcia-Roca, R., et al. Single center experience with robotic kidney transplantation for recipients with BMI of 40 kg/m2 or greater: a comparison with the UNOS registry. Transplantation. 101 (1), 191-196 (2017).
- Gallioli, A., et al. Learning curve in robot-assisted kidney transplantation: results from the European Robotic Urological Society Working Group. European Urology. 78 (2), 239-247 (2020).
- Alberts, V. P., Idu, M. M., Legemate, D. A., Laguna Pes, M. P., Minnee, R. C. Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Transplant International. 27 (6), 593-605 (2014).
- Modi, P., et al. Retroperitoneoscopic living-donor nephrectomy and laparoscopic kidney transplantation: experience of initial 72 cases. Transplantation. 95 (1), 100-105 (2013).
- Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
- Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta technique (IDEAL phase 2a). European Urology. 65 (5), 991-1000 (2014).
- Tsai, M. K., et al. Robot-assisted renal transplantation in the retroperitoneum. Transplant International. 27 (5), 452-457 (2014).
- Sood, A., et al. Minimally invasive kidney transplantation: perioperative considerations and key 6-month outcomes. Transplantation. 99 (2), 316-323 (2015).
- Modi, P., et al. Laparoscopic transplantation following transvaginal insertion of the kidney: description of technique and outcome. American Journal of Transplantation. 15 (7), 1915-1922 (2015).
- Wagenaar, S., et al. Minimally invasive, laparoscopic, and robotic-assisted techniques versus open techniques for kidney transplant recipients: a systematic review. European Urology. 72 (2), 205-217 (2017).
- Gastrich, M. D., Barone, J., Bachmann, G., Anderson, M., Balica, A. Robotic surgery: review of the latest advances, risks, and outcomes. Journal of Robotic Surgery. 5 (2), 79-97 (2011).
- Modi, P., et al. Robotic assisted kidney transplantation. Indian Journal of Urology. 30 (3), 287-292 (2014).
- Vignolini, G., et al. The University of Florence technique for robot-assisted kidney transplantation: 3-year experience. Frontiers in Surgery. 7, 583798 (2020).
- Musquera, M., et al. Robot-assisted kidney transplantation: update from the European Robotic Urology Section (ERUS) series. BJU International. 127 (2), 222-228 (2021).
- Breda, A., et al. Robot-assisted kidney transplantation: the European experience. European Urology. 73 (2), 273-281 (2018).
- Siena, G., et al. Robot-assisted kidney transplantation with regional hypothermia using grafts with multiple vessels after extracorporeal vascular reconstruction: results from the European Association of Urology Robotic Urology Section Working Group. European Urology Focus. 4 (2), 175-184 (2018).
- Prudhomme, T., et al. Robotic-assisted kidney transplantation in obese recipients compared to non-obese recipients: the European experience. World Journal of Urology. 39 (4), 1287-1298 (2020).
- Vignolini, G., et al. Development of a robot-assisted kidney transplantation programme from deceased donors in a referral academic centre: technical nuances and preliminary results. BJU International. 123 (3), 474-484 (2019).
- Ahlawat, R., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia versus open kidney transplantation for patients with end stage renal disease: an ideal stage 2B study. Journal of Urology. 205 (2), 595-602 (2021).
