Summary
نقدم منهجية لاستخدام العظم بالموجات فوق الصوتية جنبا إلى جنب مع العظم التقليدي لاستئصال الصفيحة الفقرية في التعظم الصدري للرباط الفلافوم. هذه طريقة آمنة نسبيا وسهلة التعلم تتجنب المضاعفات المحيطة بالجراحة المرتبطة بالطريقة التقليدية.
Abstract
التعظم الصدري للرباط الفلافوم (TOLF) هو سبب شائع لاعتلال النخاع الصدري التدريجي. عادة ما يتم علاج TOLF بتخفيف الضغط الجراحي. يتم استخدام مجموعة متنوعة من التقنيات الجراحية ، بما في ذلك رأب الصفيحة الفقرية ، واستئصال الصفيحة الفقرية ، لعلاج TOLF بشكل فعال. ومع ذلك ، ترتبط الطرق التقليدية بخطر كبير من المضاعفات المحيطة بالجراحة ، بما في ذلك تمزق الجافية و / أو إصابة الحبل الشوكي علاجي المنشأ. لذلك ، من المهم تطوير تقنية جراحية فعالة وآمنة ل TOLF. هنا ، نصف طريقة لاستئصال الصفيحة الفقريةيؤديها في العمود الفقري الصدري باستخدام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية جنبا إلى جنب مع العظم التقليدي. هذه التقنية يمكن أن تقلل من المضاعفات أثناء العملية. هذه طريقة آمنة نسبيا وسهلة التعلم يجب التوصية بها لعلاج TOLF.
Introduction
التعظم الصدري للرباط الفلافوم (TOLF) هو أحد الأسباب الرئيسية لتضيق العمود الفقري الصدري وقد ثبت أنه السبب الرئيسي لاعتلال النخاع الصدري1،2،3. يتميز TOLF باستبدال الرباط الفلافوم بتكوين عظمي جديد خارج الرحم. تصل نسبة الإصابة ب TOLF إلى 36٪ في اليابان و 63.9٪ في الصين. يظهر معظم المرضى تقدما بطيئا لتضيق القناة الصدرية العرضي أو اعتلال النخاع الصدري4. تخفيف الضغط هو العلاج الفعال الوحيد ل TOLF بمجرد أن يصبح أعراضا لأن العلاج المحافظ عادة ما يكون غير فعال5.
رأب الصفيحة الفقرية ، واستئصال الصفيحة الفقرية ، و fenestration الصفيحة هي ثلاث تقنيات جراحية أثبتت فعاليتها في TOLF6،7،8. ومع ذلك ، فإن النتائج الجراحية ليست مرضية دائما. يمكن أن تؤدي الطرق التقليدية إلى ارتفاع معدل المضاعفات المحيطة بالجراحة مثل تمزق الجافية و / أو إصابة الحبل الشوكي علاجي المنشأ 9,10. لذلك ، من المهم تطوير تقنية جراحية أكثر كفاءة وأمانا ل TOLF.
هنا ، نصف بالتفصيل طريقة لاستئصال الصفيحة الفقرية للعمود الفقري الصدري باستخدام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية جنبا إلى جنب مع قطع العظم التقليدي لاستئصال الصفيحة (الشكل 1). قطع العظم بالموجات فوق الصوتية هو أداة دقيقة تستخدم التذبذبات بالموجات فوق الصوتية في نصلها لقطع الأنسجة المعدنية بشكل انتقائي ، ومنع تلف الأنسجة الجانبية11. التقنية المقدمة هنا هي طريقة آمنة نسبيا وسهلة التعلم يجب التوصية بها لعلاج TOLF.
تم تصميم نظام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية لقطع هياكل العظام الصلبة بشكل فعال مع الحفاظ على الأنسجة الرخوة عن طريق تحويل إشارة الدخل الكهربائية إلى تذبذبات ميكانيكية عمودية بسعة 0-120 ميكرومتر وتردد 39 كيلو هرتز. يتكون النظام من وحدة طاقة ، وقبضة ، وعدة نصائح ، ومفتاح قدم. يتم أيضا دمج مضخة الري في النظام ، وهذا يوفر محلول ملحي إلى حافة القطع لتقليل النخر الحراري المحلي.
تظهر هنا حالة لمريض ذكر يبلغ من العمر 57 عاما قدم مع ضعف في الأطراف السفلية مع المشي غير المستقر لمدة 3 سنوات. كانت الأعراض أكثر وضوحا على الجانب الأيمن. كشف الفحص البدني أن قوة عضلات المريض من الدرجة12 كانت 5 (ضعف بالكاد يمكن اكتشافه) لكلا الطرفين السفليين. بالإضافة إلى ذلك ، حدث خدر في الجلد عندما تم تطبيق الوخز بالإبر أسفل المستوى الإربي الأيسر ، ولوحظ نقص الحس عند وخز الجلد بالإبر في منطقة السرج ، وزادت ردود الفعل العميقة للأوتار بشكل طفيف في كلا الطرفين السفليين ، وكانت علامة Babinski13 إيجابية. أظهرت الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي التعظم الصدري للرباط الفلافوم عند T10-11. يتم عرض بيانات ما قبل الجراحة في الشكل 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وتم الحصول على الموافقة الأخلاقية من لجنة الأخلاقيات الطبية في مستشفى صاحبي البلاغ. تم الحصول على موافقة مستنيرة من كل مريض.
1. معايير الإدراج / الاستبعاد والتحضير قبل الجراحة
- قم بتضمين المرضى الذين يعانون من الأعراض التالية قبل الجراحة: عدم القدرة على المشي بثبات ، أو خدر في الأطراف السفلية ، أو ضمور الأطراف السفلية ، أو ضعف الساق ، أو الحركة غير المنضبطة للأطراف السفلية ، أو ضعف العضلة العاصرة ، وما إلى ذلك ، بالإضافة إلى العلامات وبيانات التصوير المتوافقة مع اعتلال النخاع الصدري.
- استبعاد المرضى بناء على المعايير التالية: وجود تضيق العمود الفقري العنقي أو تضيق العمود الفقري القطني (يؤكده التصوير بالرنين المغناطيسي) ، فتق القرص الصدري أو تعظم الرباط الطولي الخلفي (يؤكده التصوير المقطعي المحوسب) ، الكسر ، أو عدوى أو ورم في العمود الفقري.
- ضع المريض في وضعية الانبطاح تحت التخدير العام.
- إجراء مراقبة فسيولوجية عصبية تتضمن الإمكانات الحسية الجسدية (SSEPs) والإمكانات الحركية (MEPs) طوال الجراحة.
- حدد مستويات TOLF باستخدام الذراع C قبل العملية.
2. شق ونهج
- تطهير المنطقة الجراحية باستخدام بوفيدون اليود (PVP-I) ، ولف المنطقة بمناشف جراحية معقمة.
- تحديد المستويات المعنية من TOLF قبل الجراحة باستخدام جهاز الأشعة السينية C-arm.
- قم بعمل شق طولي في خط الوسط فوق العمليات الشائكة باستخدام مشرط ، يمتد من العملية الشائكة أعلاه إلى العملية الشائكة أسفل مستوى TOLF.
ملاحظة: يبلغ طول الجزء الواحد حوالي 10 سم. يجب أن يمتد الشق من العملية الشائكة أعلاه إلى العملية الشائكة تحت مستوى TOLF. - كشف البنية العظمية الخلفية ، بما في ذلك العمليات الشائكة ، الصفيحة الثنائية ، والمفاصل zygapophyseal للمستويات المعنية باستخدام إلكتروتوم أحادي القطب.
- تحديد نقاط دخول المسمار عنيق (التقاطع بين خطوط الوسط من المفصل الوجهي والعملية المستعرضة). أدخل دبابيس علامة عنيق لتمييز نقاط دخول المسمار عنيق ، واستخدامها كمرجع للحدود الجانبية للحبل الشوكي الصدري.
- حدد منطقة تخفيف الضغط المستطيلة على أنها المنطقة الواقعة بين نقطة منتصف مفاصل الوجه بشكل ثنائي وبين الأجزاء السفلية من الصفيحة العلوية (أسفل الحافة الذيلية للعنيق ، والتي يمكن وضعها بواسطة دبابيس علامة عنيقة) والأجزاء العلوية من الصفيحة السفلية (فوق الحافة القحفية للعنيقة) لقطاعات TOLF المعنية (الشكل 3).
3. تخفيف الضغط
- إزالة العمليات الشائكة ، جنبا إلى جنب مع الأربطة فوق الشوكية و interspinous ، وذلك باستخدام rongeur العظام من الجمجمة إلى نهاية الذيلية من منطقة تخفيف الضغط. عادة ، الحفاظ على جزء من العملية الشائكة للمساعدة في إزالة الصفيحة.
- قم بري الشق بمحلول ملحي لتحديد مواقع النزيف ، وسد أي مواقع نزيف باستخدام مقياس طبي معقم على الجزء العلوي المتبقي من العمود الفقري.
- استخدم قطع العظم بالموجات فوق الصوتية لقطع الصفيحة أفقيا على الجمجمة والأطراف الذيلية لمنطقة تخفيف الضغط وطوليا بين نقطة منتصف مفاصل الوجه بشكل ثنائي. قم بإجراء القطع حتى يشعر الجراح أن الصفيحة قد تم قطعها (يمكن إجراء القطع عدة مرات).
- استخدم العظم التقليدي لرفع الصفيحة لأعلى وتحويلها من جانب إلى آخر. يشير صوت تكسير العظم إلى أن الصفيحة قد قطعت تماما (الشكل 4).
- بعد فك الصفيحة ، استخدم واحدا أو اثنين من مشابك المناشف لتثبيت جذر العملية الشائكة ، ورفع الصفيحة بأكملها بعناية. عندما يكون هناك التصاق بين الأنسجة المتحجرة والأم الجافية ، استخدم تشريح العصب للتفكك.
- قم بقص العملية المفصلية المتبقية وحافة الصفيحة على كلا الجانبين باستخدام Kerrison rongeurs لضمان تخفيف الضغط الكامل.
4. التثبيت الداخلي
- بعد الإرقاء الشامل باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب وكريم styptic ، قم بتغطية سطح الجافية بإسفنجة جيلاتينية ، أو جيلاتين سائل ، وإسفنجة جراحة الأعصاب (على سبيل المثال ، قطن). ثم ، استبدل دبابيس علامة عنيق بمسامير عنيق.
- قم بتوصيل البراغي بقضبان من التيتانيوم ، وشد صواميل المسمار.
- فرم شظايا العظام من الصفيحة الفقرية ، وزرع الشظايا بشكل ثنائي بين العمليات المستعرضة. طوال العملية ، حقق الإرقاء باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب وكريم styptic.
5. العلاج بعد العملية الجراحية
- إجراء تصريف جاكسون برات بشكل روتيني لمدة 24-48 ساعة في المرضى الذين لا يعانون من تمزق الجافية14. إدارة الجفاف والأدوية العصبية بعد العملية.
- تطبيق ميثيل بريدنيزولون في الوريد (40 ملغ) لمدة 3 أيام.
- اطلب من المرضى إجراء تمارين إعادة التأهيل للمساعدة في التعافي الوظيفي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
نتائج الحالة التمثيلية
في اليوم الأول بعد الجراحة ، كشفت الأشعة المقطعية أن التعظم قد تمت إزالته بالكامل ، وأن الحبل الشوكي قد تم فك ضغطه تماما (الشكل 5). يمكن للمريض المشي بثبات. كانت قوة العضلات لكلا الطرفين السفليين 5. خرج المريض بعد 3 أيام من العملية.
تم تسجيل ما مجموعه 71 مريضا في الدراسة. تم إجراء جميع العمليات الجراحية بشكل مرض. كان متوسط مدة الجراحة 126 دقيقة ± 32 دقيقة. كان متوسط فقدان الدم 98 مل ± 31 مل. كانت مدة الاستشفاء 7.1 أيام ± 1.4 يوم. وكان متوسط المتابعة 12.4 شهرا ± 2.1 شهرا (الجدول 1). لم تحدث أي مضاعفات في الفترة المحيطة بالجراحة مثل إصابة الأوعية الدموية أو إصابة الحبل الشوكي أو تكوين الانصباب الجنبي أثناء الجراحة في أي مريض.
كان لدى خمسة مرضى تمزق في الجافية أثناء العملية ، وكان أربعة منهم يعانون من تعظم الجافية. لم يخضع جميع هؤلاء المرضى للإصلاح ، ولم يلاحظ أي تسرب للسائل النخاعي من الجرح بعد العملية. سمح لهؤلاء المرضى الخمسة بالوقوف والمشي بعد البقاء في وضعية الانبطاح لمدة 7 أيام مع ضمادة الضغط. لم يشتك أي مريض من التفاقم العصبي بعد العملية الجراحية أو عدوى موقع الجراحة أو تأخر الشفاء أو الورم الدموي فوق الجافية. أثناء المتابعة ، لم تحدث تكيسات السائل النخاعي ولا تفزر الشق.
الشكل 1: قطع العظم بالموجات فوق الصوتية والتقليدية. (أ) قطع العظم بالموجات فوق الصوتية، ج: قطع العظم التقليدي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: حالة تمثيلية قبل الجراحة. (أ ، ب) أظهرت فحوصات AP قبل الجراحة والأشعة السينية الجانبية ، (C ، D) التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والمستعرض المرجح T2 ، (E) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) التشوهات الإشعاعية النموذجية ل TOLF. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: منطقة تخفيف الضغط المستطيلة. تم تحديد المنطقة الواقعة بين نقاط المنتصف للمفاصل الوجهية بشكل ثنائي ، وكذلك الأجزاء السفلية من الصفيحة العلوية والأجزاء العلوية من الصفيحة السفلية لقطاعات TOLF المصابة ، كمنطقة مستطيلة لتخفيف الضغط (السهم: دبوس علامة عنيق). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: استخدام قطع العظم التقليدي لرفع الصفيحة لأعلى. بعد قطع الصفيحة ، يتم استخدام العظم التقليدي لرفع الصفيحة لأعلى وتحويلها من جانب إلى آخر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: حالة تمثيلية بعد العملية الجراحية . (أ ، ب) أظهر AP بعد الجراحة والأشعة السينية الجانبية والأشعة المقطعية (C ، D ، E) أن تخفيف الضغط على TOLF والحبل الشوكي الصدري كان كافيا. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| المعلمات المحيطة بالجراحة | |
| المرضي | 71 |
| وقت التشغيل (دقيقة) | 126±32 |
| فقدان الدم (مل) | 98±31 |
| وقت المتابعة | 12.4±2.1 |
| الإقامة في المستشفى (أيام) | 7.1±1.4 |
الجدول 1: المعلمات المحيطة بالجراحة لاستئصال الصفيحة الفقرية في التعظم الصدري للرباط الفلافوم (TOLF).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
استئصال الصفيحة الفقرية هو طريقة العلاج التقليدية للرباط الصدري المتحجر. ومع ذلك ، فإن الاستخدام غير السليم لمعدات قطع العظام التقليدية ، مثل المثاقب عالية السرعة والنتوءات الدوارة ، يمكن أن يؤدي إلى إصابة حرارية للأعصاب ، والإمساك بالأنسجة الرخوة ، وتمزيق الأم الجافية ، والإصابة الميكانيكية15،16،17. قطع العظم بالموجات فوق الصوتية هو أداة جديدة لقطع العظام تستخدم لقطع العظم الدقيق. يسمح هذا الجهاز بتشريح العظام على طول شفرة القطع الضيقة ، والتي تهتز طوليا بتردد عال. بسبب التذبذبات الدقيقة للشفرة فوق الصوتية ، يمكن إزالة الهياكل العظمية بشكل انتقائي دون الإضرار بالأنسجة العصبية المجاورة18. تنتقل الطاقة من حافة قطع العظم بالموجات فوق الصوتية إلى البنية الصلبة (العظام) بشكل تفضيلي. نظرا لخاصية هذه الأداة المتمثلة في الانحناء والاهتزاز والتشوه في حركات دقيقة اهتزازية مع الحد الأدنى من نقل الطاقة ، يمكن تجنب الأنسجة الرخوة المجاورة (الرباط الفلافوم والرباط الطولي الخلفي والأم الجافية) بهذه التقنية 11،19،20،21. أظهرت العديد من الدراسات أن أدوات الموجات فوق الصوتية يمكن أن تقلل من خطر تلف الأنسجة الرخوة المحيطة والهياكل الحرجة مثل الأعصاب والأوعية ، خاصة أثناء إجراءات قطع العظم22,23. وبالتالي ، نظرا للفوائد المذكورة أعلاه ، تم استخدام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية على نطاق واسع وباستمرار لتسهيل قطع العظم في مجموعة متنوعة من إجراءات العمود الفقري.
نود أن نقترح بعض التوصيات لجراحة TOLF. أولا ، قبل تخفيف الضغط ، يجب تحديد منطقة تخفيف الضغط المستطيلة. يجب تعريف الجمجمة إلى النهاية الذيلية لمنطقة تخفيف الضغط على أنها الجزء السفلي من الصفيحة العلوية والجزء العلوي من الصفيحة السفلية للأجزاء المشاركة في TOLF. يجب على الجراح التأكد من عدم ربط الرباط بجزء الصفيحة الفقرية التي يجب استئصالها. في هذا لا يضمن السلامة فحسب ، بل يضمن أيضا مشاركة جميع الأربطة المتحجرة. ثانيا ، لتجنب قطع عنيق أو إصابة الحبل الشوكي الصدري ، يجب وضع دبابيس علامة عنيق قبل الاستئصال ، والتي يمكن أن تكون بمثابة مرجع للحدود الجانبية للحبل الشوكي الصدري. ثالثا ، بعد قطع الصفيحة ، يتم استخدام قطع العظم التقليدي لرفع الصفيحة لأعلى وتحويلها من جانب إلى آخر. إذا سمع صوت ارتداد أو تكسير ، فهذا يشير إلى أن الصفيحة قد قطعت تماما. إذا شعرت بمقاومة واضحة عند رفع الصفيحة ، فيجب تكرار عملية القطع ، ويجب رفع الصفيحة مرة أخرى حتى تظهر الصفيحة فضفاضة أثناء التلاعب. رابعا ، بعد تخفيف الصفيحة ، يتم تثبيت جذر العملية الشائكة بمشابك منشفة ، ويتم رفع الصفيحة بأكملها بعناية. عادة ، مطلوب تشريح العصب لتشريح الالتصاق بين الأنسجة المتحجرة والأم الجافية. في بعض الأحيان ، يتم استخدام مشرط لإجراء تشريح دقيق عندما تكون الالتصاقات غير قابلة للفصل. أخيرا ، بعد إزالة الصفيحة ، يتم اعتماد التخثير الكهربائي ثنائي القطب وكريم styptic للإرقاء. في حالة حدوث نزيف إضافي ، يمكن إيقافه باستخدام مصفوفة مرقئ جراحية ، والتي لها تأثير مرقئ جيد نسبيا.
في هذه الدراسة ، أبلغنا عن تجربتنا في علاج 71 مريضا باستخدام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية جنبا إلى جنب مع قطع العظم التقليدي لاستئصال الصفيحة الفقرية في TOLF. تم إجراء جميع العمليات الجراحية بنجاح. في اليوم الأول بعد الجراحة ، كشفت الأشعة المقطعية أن التعظم قد تم استئصاله تماما وأن تخفيف ضغط الحبل الشوكي كان كافيا. لم يتعرض أي من المرضى لمضاعفات حول الجراحة أثناء الجراحة.
على الرغم من كل هذا ، لا تزال هذه التقنية لديها بعض القيود. أولا ، إذا لم يتم تطبيق العظم بالموجات فوق الصوتية بشكل صحيح ، يمكن أن تنكسر الشفرة بسهولة. ثانيا ، منحنى التعلم حاد بالنسبة لجراحي العمود الفقري الشباب في علاج TOLF. وبالتالي ، فمن المستحسن أن يقوم جراحو العمود الفقري من ذوي الخبرة بإجراء مثل هذه العمليات. ومع ذلك ، فإننا نقترح أن نتائج الدراسة الحالية لها أهمية سريرية. بناء على نتائج هذه الدراسة ، فقد ثبت أن التقنية المقدمة هنا هي خيار آمن وفعال وقابل للتطبيق لعلاج TOLF ، وخاصة التعظم المعزول للرباط الفلافوم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
وقدم التمويل مشروع تشجيانغ للعلوم والتكنولوجيا الطبية والصحية (رقم المشروعين: 2021433841 و 2023564481).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
References
- Miura, K., et al. Thoracic myelopathy caused by calcification of the ligamentum flavum. Journal of Rural Medicine. 15 (2), 65-67 (2020).
- Wang, T., Yin, C., Wang, D., Li, S., Chen, X. Surgical technique for decompression of severe thoracic myelopathy due to tuberous ossification of ligamentum flavum. Clinical Spine Surgery. 30 (1), 7-12 (2017).
- Baba, S., et al. Microendoscopic posterior decompression for the treatment of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: A technical report. European Spine Journal. 25 (6), 1912-1919 (2016).
- Ahn, D. K., et al.
- Isaacs, R. E., et al. Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation. Journal of Neurosurgery. Spine. 3 (2), 98-105 (2005).
- Li, K. K., Chung, O. M., Chang, Y. P., So, Y. C. Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum. Spine. 27, 308-312 (2002).
- Okada, K., et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine. 16 (3), 280-287 (1991).
- Ikuta, K., et al. Decompression procedure using a microendoscopic technique for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Minimally Invasive Neurosurgery. 54 (5-6), 271-273 (2011).
- Osman, N. S., et al. Outcomes and complications following laminectomy alone for thoracic myelopathy due to ossified ligamentum flavum: A systematic review and meta-analysis. Spine. 43 (14), 842-848 (2018).
- Hou, X., et al. A systematic review of complications in thoracic spine surgery for ossification of ligamentum flavum. Spinal Cord. 56 (4), 301-307 (2018).
- Hu, X., Ohnmeiss, D. D., Lieberman, I. H. Use of an ultrasonic osteotome device in spine surgery: experience from the first 128 patients. European Spine Journal. 22 (12), 2845-2849 (2013).
- Florence, J. M., et al. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Physical Therapy. 72 (2), 115 (1992).
- Kumar, S. P., Ramasubramanian, D.
- Liu, T., et al. Analysis of the surgical strategy and postoperative clinical effect of thoracic ossification of ligament flavum with dural ossification. Frontiers in Surgery. 9, 1036253 (2022).
- Li, X., et al. Surgical results and prognostic factors following percutaneous full endoscopic posterior decompression for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Scientific Reports. 10, 1305 (2020).
- Hosono, N., et al. Potential risk of thermal damage to cervical nerve roots by a high-speed drill. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 91 (11), 1541-1544 (2009).
- Hara, M., Takayasu, M., Takagi, T., Yoshida, J. En bloc laminoplasty performed with threadwire saw. Neurosurgery. 48 (1), 235-239 (2001).
- Vercellotti, T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatologica. 53 (5), 207-214 (2004).
- Nickele, C., Hanna, A., Baskaya, M. K. Osteotomy for laminoplasty without soft tissue penetration, performed using a harmonic bone scalpel: Instrumentation and technique. Journal of Neurological Surgery. Part A, Central European Neurosurgery. 74 (3), 183-186 (2013).
- Sanborn, M. R., et al. Safety and efficacy of a novel ultrasonic osteotome device in an ovine model. Journal of Clinical Neuroscience. 18 (11), 1528-1533 (2011).
- Schaeren, S., et al. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 66 (3), 593-596 (2008).
- Stübinger, S., Kuttenberger, J., Filippi, A., Sader, R., Zeilhofer, H. F. Intraoral piezosurgery: Preliminary results of a new technique. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 63 (9), 1283-1287 (2005).
- Vercellotti, T., Pollack, A. S. A new bone surgery device: Sinus grafting and periodontal surgery. Compendium of Continuing Education in Dentistry. 27 (5), 319-325 (2006).
