Point-of-Care Ultraljudsscreening för proximal nedre extremitet djup venös trombos
Summary
Traditionellt diagnostiseras nedre extremitet djup venös trombos (DVT) genom radiologi-utförd venös duplex ultraljud. Leverantörer som är lämpligt utbildade i fokuserad ultraljud (POCUS) kan utföra en snabb sängundersökning med hög känslighet och specificitet hos kritiskt sjuka patienter. Vi beskriver skanningstekniken för fokuserad POCUS DVT nedre extremitetsundersökning.
Abstract
Akut nedre extremitet djup venös trombos (DVT) är en allvarlig vaskulär sjukdom som kräver noggrann och tidig diagnos för att förhindra livshotande följdsjukdomar. Medan ultraljud för helbenskompression med färg och spektraldoppler vanligtvis utförs i radiologi- och vaskulära laboratorier, blir ultraljud (POCUS) vanligare inom akutvården. Leverantörer som är lämpligt utbildade i fokuserad POCUS kan utföra en snabb sängundersökning med hög känslighet och specificitet hos kritiskt sjuka patienter. Detta dokument beskriver en förenklad men validerad metod för POCUS genom att beskriva ett trezonsprotokoll för DVT POCUS-bildförvärv i nedre extremiteten. Protokollet förklarar stegen för att erhålla vaskulära bilder vid sex kompressionspunkter i nedre extremiteten. Från och med nivån på det proximala låret och rör sig distalt till poplitealutrymmet leder protokollet användaren genom var och en av kompressionspunkterna på ett stegvis sätt: från den gemensamma lårbensvenen till lårbenet och den djupa lårbensförgreningen och slutligen till poplitealvenen. Vidare tillhandahålls ett visuellt hjälpmedel som kan hjälpa leverantörer under bildförvärv i realtid. Målet med att presentera detta protokoll är att hjälpa till att göra proximala DVT-undersökningar i nedre extremiteten mer tillgängliga och effektiva för POCUS-användare vid patientens säng.
Introduction
Djup venös trombos (DVT) är bildandet av en trombus i de djupa perifera venerna i extremiteterna. Det är ett vanligt och viktigt fynd som påverkar cirka 300 000-600 000 människor i USA årligen1. Förökningen av DVT till en lungemboli kan förekomma hos 10%-50% av patienterna och kan vara dödlig, med en dödlighet på 10%-30%, vilket är högre än dödligheten på sjukhus för hjärtinfarkt 1,2,3. Riskfaktorerna för trombbildning inkluderar hyperkoagulerbara tillstånd från genetiska faktorer (familjehistoria av DVT, faktor V Leiden, protein C- eller S-brist), förvärvade faktorer (äldre ålder, malignitet, fetma, antifosfolipidantikroppar och andra) och situationsfaktorer (graviditet, orala preventivmedel, nyligen genomförd operation, resor, trauma eller långvarig immobilisering, inklusive från sjukhusvistelser)1.
Tidig diagnos av DVT hos kritiskt sjuka patienter kan påskynda patientvården och potentiellt förhindra livshotande komplikationer som lungemboli, lunginfarkt och hjärtinvolvering 1,2,3. visade en poolad prevalens på 23,1% för DVT hos kritiskt sjuka patienter4. Screening för nedre extremitet DVT har traditionellt utförts av röntgen ultraljudstekniker som utför omfattande duplexundersökningar av hela benet inklusive både gråskalekompression ultraljud och färg / spektral doppler. Flera mindre eller samhällskliniska platser saknar dock direkt tillgång till en sonograf under vissa tider på dygnet, till exempel på nätter eller helger, vilket skapar en fördröjning av patientvården5. På senare tid har akutvårdsleverantörer utvecklat metoder för screening för proximala DVT i nedre extremiteten med hjälp av ultraljudsfokuserade bildprotokoll med hjälp av ultraljudsfokuserade bildprotokoll (POCUS), som visar liknande hög känslighet och specificitet hos kritiskt sjuka patienter 3,4,6. Proximala DVT i nedre extremiteten definieras som DVT som förekommer var som helst i ljumsken, låret eller knäet i lårbenet eller popliteal venös system. Faller utanför denna kategori är DVT på följande platser: kalvvener (där DVT är av osäker klinisk betydelse) och bäckenvener (dvs. de vanliga, yttre och inre iliac venerna), som endast är detekterbara indirekt med hjälp av färg och spektral doppler del av rådgivande nedre extremitet venösaultraljudsundersökningar 2,3.
Att förstå den typiska anatomiska fördelningen av DVT gör det snabbt och enkelt att utföra dessa sängprov. För det första involverar 70%-99% av proximala DVT i nedre extremitetenlårbens– eller poplitealregionerna 7,8,9. För det andra är ultraljud för gråskalekomprimering en enkel och exakt metod för utvärdering av DVT; när tillräckligt med tryck appliceras för att dra in en intilliggande artär, bör normala vener kollapsa helt, medan vener som har en DVT inte kommer att göra det. Genom att kombinera dessa principer fokuserar DVT POCUS-undersökningarna med två zoner eller tre zoner på kompressionsultraljud av vener i ljumsk-, lår- och poplitealområdena. Dessa tekniker har validerats kliniskt i tidigare intensivvårds- och akutmedicinska studier, vilket visar hög känslighet (96,1%, med ett 95% konfidensintervall (CI) på 90,6% -98,5%) och specificitet (96,8%, med en 95% CI på 94,6% -98,1%), med hög total diagnostisk noggrannhet (95%)3,4,6. Men enligt författarnas erfarenhet är DVT POCUS-undersökningen fortfarande grovt underutnyttjad i vården av kritiskt sjuka patienter, möjligen för att kliniker inte är bekanta med bildförvärvssekvensen. Denna berättande granskning med tillhörande visuella hjälpmedel beskriver ett bildförvärvsprotokoll för att utföra en POCUS-undersökning för att screena för proximala DVT i nedre extremiteten för att hjälpa leverantörer att korrekt påskynda bildförvärv under klinisk vård.
Protocol
Representative Results
Discussion
Venös tromboembolism är en vanlig sjukdom som drabbar cirka 300 000-600 000 personer i USA årligen, med allvarliga komplikationer inklusive lungemboli. Dödligheten hos dessa patienter varierar från 10%-30%2,3,4. Studier har konsekvent funnit signifikanta förseningar i diagnosen DVT, med en prospektiv studie av 1 152 patienter på 70 medicinska centra som identifierar en fördröjning på mer än 1 vecka hos 21% av patiente…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
