Dépistage échographique au point de service de la thrombose veineuse profonde proximale des membres inférieurs
Summary
Traditionnellement, la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est diagnostiquée par échographie duplex veineuse réalisée par radiologie. Les fournisseurs adéquatement formés à l’échographie ciblée au point de service (POCUS) peuvent effectuer un examen rapide au chevet du patient avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients gravement malades. Nous décrivons la technique de balayage pour l’examen focalisé des membres inférieurs POCUS DVT.
Abstract
La thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë des membres inférieurs est un trouble vasculaire grave qui nécessite un diagnostic précis et précoce pour prévenir les séquelles potentiellement mortelles. Alors que l’échographie par compression de la jambe entière avec Doppler couleur et spectral est couramment effectuée dans les laboratoires de radiologie et vasculaires, l’échographie au point de service (POCUS) devient de plus en plus courante dans le cadre des soins actifs. Les prestataires correctement formés aux POCUS ciblés peuvent effectuer un examen rapide au chevet du patient avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients gravement malades. Cet article décrit une approche simplifiée mais validée du POCUS en décrivant un protocole à trois zones pour l’acquisition d’images POCUS des membres inférieurs de la TVP. Le protocole explique les étapes de l’obtention d’images vasculaires à six points de compression dans le membre inférieur. Commençant au niveau de la cuisse proximale et se déplaçant distalement vers l’espace poplité, le protocole guide l’utilisateur à travers chacun des points de compression de manière progressive: de la veine fémorale commune à la bifurcation de la veine fémorale et fémorale profonde, et, enfin, à la veine poplitée. De plus, une aide visuelle est fournie qui peut aider les fournisseurs lors de l’acquisition d’images en temps réel. L’objectif de la présentation de ce protocole est d’aider à rendre les examens de TVP des membres inférieurs proximaux plus accessibles et efficaces pour les utilisateurs de POCUS au chevet du patient.
Introduction
La thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d’un thrombus dans les veines périphériques profondes des extrémités. Il s’agit d’une découverte courante et importante, affectant environ 300 000 à 600 000 personnes aux États-Unis chaque année1. La propagation de la TVP dans une embolie pulmonaire peut survenir chez 10% à 50% des patients et peut être mortelle, avec un taux de mortalité de 10% à 30%, ce qui est supérieur à la mortalité hospitalière pour infarctus du myocarde 1,2,3. Les facteurs de risque de formation de thrombus comprennent les états hypercoagulables dus à des facteurs génétiques (antécédents familiaux de TVP, facteur V Leiden, déficit en protéines C ou S), à des facteurs acquis (âge avancé, malignité, obésité, anticorps antiphospholipides et autres) et à des facteurs situationnels (grossesse, contraceptifs oraux, chirurgie récente, voyage, traumatisme ou immobilisation prolongée, y compris à la suite d’hospitalisations)1.
Le diagnostic précoce de la TVP chez les patients gravement malades peut accélérer les soins aux patients et potentiellement prévenir des complications potentiellement mortelles telles que l’embolie pulmonaire, l’infarctus pulmonaire et l’atteinte cardiaque 1,2,3. Une revue systématique de Pomero et al. a montré une prévalence combinée de 23,1% pour la TVP chez les patients gravement malades4. Le dépistage de la TVP des membres inférieurs est traditionnellement effectué par des techniciens en échographie radiologique effectuant des examens complets du duplex sur toute la jambe, y compris l’échographie par compression en niveaux de gris et le Doppler couleur / spectral. Cependant, plusieurs sites cliniques plus petits ou communautaires n’ont pas la disponibilité directe d’un échographiste à certains moments de la journée, comme la nuit ou la fin de semaine, ce qui crée un retard dans les soins aux patients5. Plus récemment, les fournisseurs de soins actifs ont mis au point des méthodes de dépistage des TVP des membres inférieurs proximaux à l’aide de protocoles d’imagerie axés sur l’échographie au point de service (POCUS), qui démontrent une sensibilité et une spécificité tout aussi élevées chez les patients gravement malades 3,4,6. Les TVP proximales des membres inférieurs sont définies comme des TVP survenant n’importe où dans l’aine, la cuisse ou le genou dans le système veineux fémoral ou poplité. Ne relèvent pas de cette catégorie les TVP aux endroits suivants : les veines du mollet (où les TVP ont une signification clinique incertaine) et les veines pelviennes (c.-à-d. les veines iliaques communes, externes et internes), qui ne sont détectables qu’indirectement à l’aide de la partie Doppler couleur et spectrale des échographies veineuses consultatives des membres inférieurs 2,3.
Comprendre la distribution anatomique typique des TVP rend la réalisation de ces examens au chevet du patient rapide et facile. Premièrement, 70 % à 99 % des TVP des membres inférieurs proximaux impliquent les régions fémorales ou poplitées 7,8,9. Deuxièmement, l’échographie par compression en niveaux de gris est une méthode simple et précise pour évaluer les TVP; lorsqu’une pression suffisante est appliquée pour indenter une artère adjacente, les veines normales devraient s’effondrer complètement, alors que les veines abritant une TVP ne le feront pas. En combinant ces principes, les examens POCUS des membres inférieurs à deux ou trois zones sont centrés sur l’échographie de compression des veines des zones inguinales, de la cuisse et poplitées. Ces techniques ont été validées cliniquement dans des études antérieures en soins intensifs et en médecine d’urgence, démontrant une sensibilité élevée (96,1 %, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 90,6 % à 98,5 %) et une spécificité (96,8 %, avec un IC à 95 % de 94,6 % à 98,1 %), avec une précision diagnostique globale élevée (95 %)3,4,6. Cependant, selon l’expérience des auteurs, l’examen POCUS de TVP reste largement sous-utilisé dans les soins aux patients gravement malades, peut-être parce que les cliniciens ne sont pas familiers avec la séquence d’acquisition d’images. Cette revue narrative avec les aides visuelles associées décrit un protocole d’acquisition d’images pour effectuer un examen POCUS afin de dépister les TVP des membres inférieurs proximaux afin d’aider les fournisseurs à acquérir rapidement des images pendant les soins cliniques.
Protocol
Representative Results
Discussion
La thromboembolie veineuse est une maladie courante, affectant environ 300 000 à 600 000 personnes aux États-Unis chaque année, avec des complications graves, y compris l’embolie pulmonaire. Les taux de mortalité chez ces patients varient de 10% à 30%2,3,4. Les études ont systématiquement révélé des retards significatifs dans le diagnostic de la TVP, avec une étude prospective portant sur 1 152 patients dans 70 cent…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
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