Ecografía en el punto de atención para trombosis venosa profunda proximal de las extremidades inferiores
Summary
Tradicionalmente, la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores se diagnostica mediante una ecografía dúplex venosa realizada por radiología. Los proveedores debidamente capacitados en ultrasonido focalizado en el punto de atención (POCUS) pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Describimos la técnica de exploración para el examen focalizado de TVP POCUS en las extremidades inferiores.
Abstract
La trombosis venosa profunda (TVP) aguda de las extremidades inferiores es un trastorno vascular grave que requiere un diagnóstico preciso y temprano para prevenir secuelas potencialmente mortales. Mientras que el ultrasonido de compresión de toda la pierna con Doppler color y espectral se realiza comúnmente en radiología y laboratorios vasculares, el ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se está volviendo más común en el entorno de cuidados agudos. Los proveedores debidamente capacitados en POCUS enfocado pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Este documento describe un enfoque simplificado pero validado para POCUS al describir un protocolo de tres zonas para la adquisición de imágenes POCUS de TVP de extremidades inferiores. El protocolo explica los pasos para obtener imágenes vasculares en seis puntos de compresión en la extremidad inferior. Comenzando a nivel del muslo proximal y moviéndose distalmente hacia el espacio poplíteo, el protocolo guía al usuario a través de cada uno de los puntos de compresión de manera gradual: desde la vena femoral común hasta la bifurcación femoral y profunda de la vena femoral y, finalmente, a la vena poplítea. Además, se proporciona una ayuda visual que puede ayudar a los proveedores durante la adquisición de imágenes en tiempo real. El objetivo de presentar este protocolo es ayudar a que los exámenes de TVP de las extremidades inferiores proximales sean más accesibles y eficientes para los usuarios de POCUS al lado de la cama del paciente.
Introduction
La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en las venas periféricas profundas de las extremidades. Es un hallazgo común e importante, que afecta a unas 300.000-600.000 personas en los Estados Unidos anualmente1. La propagación de la TVP en una embolia pulmonar puede ocurrir en el 10%-50% de los pacientes y puede ser mortal, con una tasa de mortalidad del 10%-30%, que es superior a la mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio 1,2,3. Los factores de riesgo para la formación de trombos incluyen estados de hipercoagulabilidad por factores genéticos (antecedentes familiares de TVP, factor V Leiden, deficiencia de proteína C o S), factores adquiridos (edad avanzada, neoplasia maligna, obesidad, anticuerpos antifosfolípidos y otros) y factores situacionales (embarazo, anticonceptivos orales, cirugía reciente, viajes, traumatismos o inmovilización prolongada, incluso de hospitalizaciones)1.
El diagnóstico precoz de TVP en pacientes críticos puede acelerar la atención al paciente y potencialmente prevenir complicaciones potencialmente mortales como embolia pulmonar, infarto pulmonar y afectación cardíaca 1,2,3. Una revisión sistemática de Pomero et al. mostró una prevalencia agrupada de 23,1% para TVP en pacientes críticos4. La detección de TVP en las extremidades inferiores ha sido realizada tradicionalmente por técnicos de ultrasonido radiológico que realizan exámenes dúplex completos de toda la pierna, incluido el ultrasonido de compresión en escala de grises y el Doppler color/espectral. Sin embargo, varios sitios clínicos más pequeños o comunitarios carecen de la disponibilidad directa de un ecografista durante ciertos momentos del día, como las noches o los fines de semana, creando así un retraso en la atención al paciente5. Más recientemente, los proveedores de cuidados intensivos han ideado métodos de detección de TVP proximal de las extremidades inferiores utilizando protocolos de imagen centrados en el ultrasonido en el punto de atención (POCUS), que demuestran una sensibilidad y especificidad igualmente altas en pacientes críticamente enfermos 3,4,6. Las TVP proximales de las extremidades inferiores se definen como TVP que ocurren en cualquier parte de la ingle, el muslo o la rodilla dentro del sistema venoso femoral o poplíteo. Quedan fuera de esta categoría las TVP en los siguientes lugares: venas de la pantorrilla (donde las TVP son de importancia clínica incierta) y venas pélvicas (es decir, las venas ilíacas comunes, externas e internas), que solo son detectables indirectamente utilizando la porción Doppler color y espectral de los exámenes consultivos de ultrasonido venoso de las extremidades inferiores 2,3.
Comprender la distribución anatómica típica de las TVP hace que realizar estos exámenes junto a la cama sea rápido y fácil. En primer lugar, el 70%-99% de las TVP proximales de las extremidades inferiores afectan a las regiones femoral o poplítea 7,8,9. En segundo lugar, el ultrasonido de compresión en escala de grises es un método simple y preciso para evaluar las TVP; cuando se aplica suficiente presión para indentar una arteria adyacente, las venas normales deben colapsar completamente, mientras que las venas que albergan una TVP no lo harán. Combinando estos principios, los exámenes POCUS de TVP de dos o tres zonas de las extremidades inferiores se centran en el ultrasonido de compresión de las venas en las áreas inguinal, muslo y poplítea. Estas técnicas han sido validadas clínicamente en estudios previos de cuidados intensivos y medicina de emergencia, demostrando alta sensibilidad (96,1%, con un intervalo de confianza [IC] del 95% de 90,6%-98,5%) y especificidad (96,8%, con un IC del 95% de 94,6%-98,1%), con alta precisión diagnóstica global (95%)3,4,6. Sin embargo, en la experiencia de los autores, el examen POCUS de TVP sigue siendo muy infrautilizado en el cuidado de pacientes críticamente enfermos, posiblemente porque los médicos no están familiarizados con la secuencia de adquisición de imágenes. Esta revisión narrativa con ayudas visuales asociadas describe un protocolo de adquisición de imágenes para realizar un examen POCUS para detectar TVP proximal de las extremidades inferiores para ayudar a los proveedores a acelerar la adquisición adecuada de imágenes durante la atención clínica.
Protocol
Representative Results
Discussion
El tromboembolismo venoso es una enfermedad común, que afecta a aproximadamente 300,000-600,000 personas en los Estados Unidos anualmente, con complicaciones graves que incluyen embolia pulmonar. Las tasas de mortalidad en estos pacientes oscilan entre el 10% y el 30%2,3,4. Los estudios han encontrado consistentemente retrasos significativos en el diagnóstico de TVP, con un estudio prospectivo de 1,152 pacientes en 70 centros …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
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