Microscopisch elektrisch roterend slijpen van plaques in combinatie met transplantaatherstel bij de behandeling van de ziekte van Peyronie

Summary

Het gepresenteerde protocol beschrijft een microscopische chirurgische methode voor de behandeling van de ziekte van Peyronie door gebruik te maken van elektrisch roterend slijpen van de plaques, gevolgd door het gebruik van de tunica vaginalis of runderpericardium als transplantaat voor het herstellen van de defecten van de tunica albuginea.

Abstract

De ziekte van Peyronie (PD) wordt klinisch gekenmerkt door de ontwikkeling van gelokaliseerde fibreuze plaques, voornamelijk op de tunica albuginea, vooral op het dorsale gebied van de penis. Deze plaques zijn het kenmerkende kenmerk van deze aandoening, wat resulteert in kromming van de penis, misvorming en pijnlijke erecties voor getroffen personen. Hoewel er verschillende niet-chirurgische behandelingsopties bestaan, is hun algehele effectiviteit beperkt. Als gevolg hiervan is chirurgische ingreep de ultieme keuze geworden voor patiënten met ernstige misvormingen van de peniskromming en bijbehorende erectiestoornissen. Ons onderzoeksteam heeft met succes een gecombineerde aanpak toegepast met microscopisch elektrisch roterend slijpen van de fibreuze plaques en het gebruik van tunica vaginalis of runderpericardium als transplantaatmateriaal voor het herstellen van de defecten van tunica albuginea bij de behandeling van PD. Deze aanpak heeft consequent zeer bevredigende resultaten opgeleverd met betrekking tot het herstel van de penisvorm, met uitstekende cosmetische resultaten en aanzienlijk verbeterde seksuele bevrediging.

Dit protocol heeft tot doel een uitgebreide chirurgische behandelingsstrategie te presenteren die gebruik maakt van elektrisch roterend slijpen van de plaques en het repareren van de defecten van tunica albuginea met behulp van de tunica vaginalis, die een optimale chirurgische strategie vertegenwoordigt voor de behandeling van PD.

Introduction

De ziekte van Peyronie (PD) is een chronische fibrotische aandoening die bijdraagt aan misvorming van de penis, kromming, pijn, seksuele handicap en zelfs leidt tot psychische^problemen. PD vertegenwoordigt waarschijnlijk een heterogene aandoening, waarbij zowel erfelijke als omgevingsgestuurde epigenetische factoren bijdragen aan de ontwikkeling en progressie^ervan.

De gerapporteerde epidemiologie van PD varieert en kan ondergerapporteerd zijn vanwege schaamte en misvattingen over de beschikbare behandelingsopties, met 0.4%-20.3% onder verschillende etniciteiten en cohorten ^2,3. De behandeling van PD omvat conservatieve therapie of chirurgische ingreep, afhankelijk van de ernst en stabiliteit van de symptomen. Conservatieve therapie is de meest voorkomende aanbeveling tijdens de actieve fase, terwijl meer invasieve behandelingen zijn gereserveerd voor de passieve fase⁴. Een recente gerandomiseerde, gecontroleerde studie ter evaluatie van de werkzaamheid van Collagenase Clostridium Histolyticum (CCH) + RestoreX penistractie vs. chirurgie + RestoreX penistractie bij de behandeling van de ziekte van Peyronie toonde vergelijkbare resultaten aan tussen deze twee strategieën⁵.

Hoewel penistractietherapie en intralesionale injecties voor veel patiënten tot bescheiden verbeteringen leiden, blijft chirurgische ingreep de definitieve oplossing voor deze ziekte, vooral voor mensen met ernstige kromming en zandloper- of scharniermisvormingen^. Momenteel is het rechttrekken van de penis, zoals penisplicatie en plaque-incisie of gedeeltelijke excisie en transplantatie, de meest betrouwbare benadering om kromming of misvorming van de penis te corrigeren⁶. De gerapporteerde methoden hebben echter een hoge mate van sensorisch verlies, verlies van erectiefunctie of cosmetische ontevredenheid ^5,7,8.

Een elektrische slijpmachine wordt vaak gebruikt in de neurochirurgie en orthopedie als een effectief hulpmiddel voor botvorming. Het vertoont een hoge efficiëntie bij het slijpen van harde weefsels, zoals botten, terwijl het minimale schade toebrengt aan zachte weefsels. Deze eigenschap geeft het een uniek voordeel bij de behandeling van harde plaques.

In deze studie ontwikkelden we een nieuwe managementstrategie met microscopisch elektrisch roterend slijpen van de fibreuze plaques en het gebruik van tunica vaginalis of runderpericardium als transplantaatmateriaal bij de behandeling van PD, wat een hoge mate van patiënttevredenheid opleverde. Dit protocol is van toepassing op patiënten met ernstige kromming of andere misvormingen die hun vermogen beperken om bevredigende penetrerende geslachtsgemeenschap aan te gaan.

Protocol

Het protocol is uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en alle hier beschreven methoden zijn goedgekeurd door de ethische commissie van het Daping Hospital (IRB: 2023168). Er werd schriftelijke toestemming verkregen van de patiënten.

1. Instrumenten voor de werking

1. Voer alle procedures uit onder een chirurgische microscoop. Zorg voor de beschikbaarheid van gesteriliseerde instrumenten en andere apparatuur die wordt vermeld in de materiaaltabel. Stel de vergroting tijdens de operatie in tussen 3x-6x, wat voldoende is voor dissectie.

2. In- en uitsluitingscriteria

1. Inclusiecriteria: Neem patiënten op die zich in een stabiel stadium bevinden, ernstige kromming en misvorming van de penis hebben en niet in staat zijn om seksuele activiteit af te maken.
2. Uitsluitingscriteria: Neem geen patiënten op tijdens de actieve fase of met een lichte kromming van de penis, erectiestoornissen of geen seksueel verlangen.

3. Voorbereiding op de operatie

1. Verdoof vóór de procedure door gecombineerde spinale-epidurale anesthesie (0,5% ropivacaïne, 2,5 ml) en plaats de patiënt vervolgens in rugligging.
2. Gebruik een elastiekje als tourniquet om de basis van de penis vast te binden en injecteer normale zoutoplossing in het corpus cavernosum van de penis om een kunstmatige erectie op te wekken. Beoordeel de lokalisatie en mate van kromming van de penis met behulp van de liniaal en de gradenboog.

4. Werkwijze

1. Maak een cirkelvormige incisie onder de coronale sulcus, voer omtrekontloving van de voorhuid uit samen met de oppervlakkige fascia (dartos) en leg de fascia van de bok bloot.
2. Maak een incisie in de lengterichting langs beide zijden van de penisschacht door een klein cirkelvormig mesje naast de urethra, ter hoogte van de fascia van de Buck, met een lengte van ongeveer 4-6 cm. Zorg ervoor dat het het plaquegebied aan de dorsale kant van de penis volledig blootlegt zonder de zenuwen en bloedvaten aan de dorsale kant van de penis te beschadigen
3. Ontleed de fascia van Buck en scheid deze nauwgezet van beide kanten in de richting van het middelgebied aan de dorsale zijde. Gebruik nauwkeurige dissectietechnieken, met behulp van een microschaar of een fijne naaldelektrode (wegwerpradiofrequente ablatie-elektrode) voor cauterisatie om mogelijk letsel aan neurovasculaire bundels te minimaliseren.
4. Markeer de omvang van de plaque na volledige blootstelling van de plaques op het dorsale gebied van de tunica albuginea.
5. Gebruik een elektrische slijpboor om de fibrotische plaques te verwijderen.
   OPMERKING: Het is niet nodig om al het stijve tandplakweefsel te verwijderen; Het eindpunt is om de fibrotische plaques volledig vrij te maken, waardoor het corpus cavernosum en Tunica albuginea zich normaal kunnen uitbreiden.
6. Gebruik unilaterale of bilaterale tunica vaginalis-transplantaten of runderpericardium om de defecten van tunica albuginea te herstellen op basis van de grootte van het defect.
   NOTITIE: Zorg ervoor dat de grootte van het reparatiemateriaal aanzienlijk groter is dan het defecte gebied.
7. Zorg ervoor dat de penis maximaal wordt uitgerekt tijdens het hechten, zodat de tunica vaginalis of het runderhartje het defect losjes en zonder spanning bedekt, waardoor er voldoende extensiepotentieel voor een erectie ontstaat.
8. Verplaats de neurovasculaire bundels en de fascia van Buck.
9. Wek opnieuw een kunstmatige erectie op voor de beoordeling van de kromming van de penis. Maak indien nodig een kleine plicatie van tunica albuginea om volledige correctie van de kromming te bereiken.
   OPMERKING: Het hechtmateriaal is 2-0 niet-resorbeerbare draad.
10. Herstel en hecht minutieus de teruggetrokken dartos fascia en voorhuid.

5. Postoperatieve zorg

1. Druk de penis matig samen en verbind hem en houd hem minstens 2 weken rechtop om vroegtijdige inflammatoire zwelling van de voorhuid en penis te voorkomen.
2. Handhaaf de postoperatieve intraveneuze antibioticabehandeling om de 12 uur gedurende 2-3 dagen en verander naar orale behandeling gedurende 5-7 dagen (Cefuroximnatrium, 1,5 g elke 12 uur).
3. Gebruik het vacuümapparaat om het functionele herstel van het corpus cavernosum gedurende ten minste 8 weken vanaf 4 weken na de operatie te ondersteunen.
4. Adviseer de patiënt om gedurende 2-3 maanden 2 weken na de operatie eenmaal daags een lage dosis tadalafil (5 mg/dag) oraal in te nemen.
5. Adviseer de patiënt om vanaf 8 weken na de operatie geslachtsgemeenschap te proberen.

Results

Van januari 2021 tot mei 2023 werden in totaal 21 patiënten geïncludeerd. De leeftijd van de patiënt varieert van 34 tot 68 jaar, met een gemiddelde van 51,5 ± 9,4 jaar oud. Van het totale aantal patiënten hadden er 8 (38,1%) diabetes. In totaal vertoonden 16 patiënten (76,2%) een significante eenvoudige dorsale kromming van de penis, met een krommingshoek van 60-90° en 5 patiënten (23,8%) presenteerden zich met complexe zandloperachtige misvormingen met zowel dorsaalflexie als laterale kromming, of vergezeld van vernauwingsachtige misvormingen, met buighoeken variërend van 45-60° graden. De demografische informatie is weergegeven in tabel 1.

Tabel 2 toont de intra- en postoperatieve resultaten. Het gemiddelde oppervlak van de plaque was 4,3 ± 2,6^cm2. Tijdens de operatie werden twee soorten herstelmaterialen gebruikt: de tunica vaginalis van de testis en het runderpericardium. De gemiddelde duur van de operatie is ongeveer 4,5 uur. Na de operatie ervoeren 9 (42,9%) patiënten gevoelloosheid aan de eikel van de penis en verdween deze binnen gemiddeld 3,2 maanden. De meerderheid van de patiënten (17 gevallen, 81%) rapporteerde een totale rechtgetrokken penis, terwijl de rest een curve van <10° rapporteerde. Wat de algehele tevredenheid betreft, rapporteerden bijna alle patiënten tevredenheid.

In een typisch voorbeeld meldde een 54-jarige patiënt zich bij de urologiekliniek met een misvorming van de penis die al meer dan 1 jaar aanhield. Lichamelijk onderzoek onthulde een pijnloze, ongeveer 2 cm x 4 cm ongelijke plaque aan de dorsale zijde van de penis. De patiënt meldde dat na het bereiken van een erectie zijn penis naar achteren boog in een hoek van meer dan 60°, vergezeld van complexe misvorming, waardoor geslachtsgemeenschap onmogelijk werd. Vervolgens onderging de patiënt een procedure met microscopisch elektrisch roterend slijpen van de plaque en een autoloog tunica vaginalis-transplantaat om het defect van de tunica albuginea te herstellen (figuur 1). Er werden geen postoperatieve complicaties of ernstige bijwerkingen opgemerkt. De patiënt ervoer geen gevoelloosheid aan de eikel van de penis en hervatte de geslachtsgemeenschap 3 maanden na de operatie. Bij de follow-up van 12 maanden werd de morfologie van de penis volledig rechtgetrokken. De plaquette verdween. De hardheid van de erectie van de penis werd beoordeeld als 4. Er is geen verlies van penisgevoel en lengte, en uit de follow-up bleek dat de patiënt zeer tevreden was met de behandelingsresultaten.

Figuur 1: De belangrijkste chirurgische stappen en corrigerende effecten van krommingsmisvorming bij patiënten met de ziekte van Peyronie. (A) Kunstmatige erectie wordt geïnduceerd om de mate en locatie van peniskromming en misvorming te observeren en vast te leggen. (B) De fascia van Buck is geïsoleerd na routinematige degloving van de voorhuid. De fascia van Buck is zorgvuldig gescheiden van beide zijden in de richting van het middelgebied op het dorsale oppervlak. (C) Het plaquegebied op het dorsale oppervlak van de tunica albuginea is gemarkeerd. (D) De fibrotische plaque wordt geablateerd met behulp van een elektrische slijpboor totdat er een roosterachtig defect verschijnt in de tunica albuginea, waardoor het corpus cavernosum volledig en normaal kan worden uitgerekt. (E) Eén kant van de tunica vaginalis werd volledig weggesneden. (F) Het defect van de tunica albuginea en de rand van de tunica vaginalis worden bedekt met de uitgesneden kant van de tunica vaginalis en de rand van het defect wordt stevig gehecht met behulp van een 5-0 resorbeerbare polyglactinedraad. (G) Vanwege het grote gebied van het defect aan de dorsale zijde van de patiënt, is de dekking van het defect met één kant van de tunica vaginalis niet voldoende; De tunica vaginalis van de andere kant wordt genomen om het resterende defect te bedekken. (H) Beide zijden van de tunica vaginalis herstellen het defect in de tunica albuginea volledig, waardoor er voldoende ruimte is voor expansie. (I) De fascia van Buck wordt zorgvuldig verplaatst en gehecht met behulp van 5-0 resorbeerbare polyglactinedraad. (J) Kunstmatige erectie wordt opnieuw geïnduceerd om de correctie van de misvorming van de peniskromming waar te nemen. De oorspronkelijke dorsale, laterale en vernauwende misvormingen verdwijnen en de penis keert terug naar een normale rechte toestand. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Variabelen		n (%)	Gemiddelde ± SD	Mediaan (minimum, maximum)
Leeftijd(en)		-	51,5 ± 9,4	55 (34, 68)
Roken lengte (jaar)		-	20 ± 10	18 (0, 35)
Begin van de operatie (maand)		-	26,4 ± 24,0	15 (12, 84)
Suikerziekte		8 (38.1)	-	-
Misvorming van scharnieren/zandlopers		5 (23.8)	-	-

Tabel 1: Demografische kenmerken van 21 patiënten. De patiënten met PD ondergingen microscopisch elektrisch roterend slijpen van plaques in combinatie met transplantaatherstel van het defect van de tunica albuginea. PD: Ziekte van Peyronie; SD: standaarddeviatie.

Variabelen		n (%)	Gemiddelde ± SD	Mediaan (minimum, maximum)
Operatietijd (min)		-	272 ± 69	268 (170, 385)
Oppervlakte van de plaque (cm3)		-	4.3 ± 2.6	4.0 (2.0, 12.0)
Type transplantaat
Autologe unilaterale Tunica Albuginea		12 (57.1)	-	-
Autologe bilaterale Tunica Albuginea		3 (14.3)	-	-
Runderhartzakje		6 (28.6)	-	-
Lichte plicatie		5 (23.8)	-	-
Follow-up tijd (maand)		-	12,1 ± 7,2	12 (3, 24)
Gevoelloosheid bij de eikel		9 (42.9)	-	-
Aanhoudende tijd van gevoelloosheid (maand)		-	3.2 ± 1.9	3 (1, 6)
Inkorten#		13 (61.9)
Verkorting lengte (cm)		-	1.1 ± 0.7	0.5 (0.5, 2.0)
Volledig versterkend (%)		17 (81.0)	-	-
Kromming <10 graden (%)		4 (19.0)	-	-
Hardheid van de penis na erectie		-	3,8 ± 0,4	4 (3, 4)
Kloof tussen operatie en seksuele activiteit (maand)		-	2.9 ± 1.4	3 (1, 12)
Zelfgerapporteerde algemene tevredenheid*		-	4,4 ± 0,7	4.5 (3, 5)

Tabel 2: Intraoperatieve informatie en follow-upresultaten bij 21 patiënten met PD. ^#Zelfgerapporteerd. ^*Score van 1-5, van zeer onbevredigend, onbevredigend, gemiddeld, bevredigend, tot zeer bevredigend.

Discussion

In deze studie ontwikkelden we een nieuwe chirurgische strategie die microscopisch elektrisch roterend slijpen van plaques combineert met transplantaatherstel om PD te beheersen. Uit de voorlopige resultaten is gebleken dat het corrigerende effect bevredigend is. Voor zover wij weten, is dit de eerste studie naar de gecombineerde toepassing van microscopische technologie en een elektrische slijpboor voor de chirurgische correctie van PD.

Momenteel worden verschillende behandelingsopties aanbevolen voor PD-patiënten, variërend van orale medicatie en intralesionale injectie tot chirurgische ingrepen, afhankelijk van de stadia en de ernst van de misvorming⁹. De algehele effectiviteit van niet-chirurgische therapieën blijft echter beperkt, vooral voor mensen met ernstige misvorming ^1,10,11. Onder dergelijke omstandigheden wordt chirurgische ingreep de ultieme manier, met drie hoofdbenaderingen: convexe zijverkorting (plicatie of tuniekverkortingsprocedures), concave zijverlenging (ent- of tuniekverlengingstechnieken) en implantatie van penisprothesen ^3,10.

De keuze van specifieke chirurgische ingrepen is gebaseerd op zowel de morfologie van de penis als de voorkeur van de patiënt¹⁰. De huidige chirurgische methoden worden echter uitgedaagd door penisverkorting^12,13, postoperatief onregelmatige plaqueverharding⁷ en sensorisch of stijfheidsverlies¹⁴. Bovendien zijn technieken met rechthoekige of elliptische incisies om delen van plaqueweefsel te verwijderen een uitdaging in termen van het beheersen van de diepte en reikwijdte tijdens excisie, wat mogelijk kan leiden tot overmatige schade aan het corpus cavernosum⁷.

In het licht van deze uitdagingen hebben we het gebruik van elektrisch roterend slijpen bij het beheer van tandplak onder microscopie onderzocht. Deze aanpak biedt een belangrijk voordeel: het voorkomt niet alleen de grootschalige defecten die gepaard gaan met traditionele excisiemethoden, maar minimaliseert ook de omvang van de verharde plaque, waardoor de lokale tactiele tevredenheid wordt verbeterd. Bovendien kan chirurgie onder microscopie nauwkeurigheid en betrouwbaarheid bieden tijdens het proces van mobilisatie van de neurovasculaire bundel, wat postoperatief sensorisch verlies en erectiestoornissen (ED) kan voorkomen.

Momenteel wordt de volledige of gedeeltelijke plaque-excisiemethode niet algemeen aanvaard en wordt deze zelden gebruikt omdat het grotere defect kan leiden tot een hoger postoperatief ED-risico ^7,8. De algemene consensus is dat het voldoende is om alleen het meest ernstig aangetaste deel van het plaqueweefsel dat verantwoordelijk is voor misvorming van de penis weg te snijden zonder dat volledige tandplakverwijdering nodig is. Als alternatief pleiten sommigen voor het losmaken van de tunica albuginea in het plaquegebied om de kromming te corrigeren.

In de literatuur zijn wereldwijd verschillende technieken toegepast voor plaque management^15,16. In een recente systematische analyse die verschillende chirurgische methoden omvat, kan de totale incidentie van ED oplopen tot 24,1%, kan het verlies van gevoel zo uitgesproken zijn als 36% en kan de tevredenheidsniveaus dalen tot 62%³. Daarentegen laten de eerste resultaten van onze methode optimale resultaten zien in vergelijking met de gerapporteerde gegevens.

In deze studie beschreven we de chirurgische procedure voor de behandeling van de ziekte van Peyronie (PD) met behulp van elektrisch roterend slijpen van plaques en het repareren van tunica albuginea- of runderpericardiumtransplantaten en bespraken we de veelbelovende resultaten ervan. In vergelijking met eerdere chirurgische methoden is dit protocol op verschillende klinische aspecten verfijnd en verbeterd. Nauwkeurige microscopische technieken worden gebruikt gedurende de gehele chirurgische ingreep met een vergroting van 3x-6x. Bij het aanpakken van de fascia Buck ligt de nadruk op het initiëren van het optillen en scherp scheiden op locaties zo ver mogelijk van de dorsale neurovasculaire bundel. Dit minimaliseert het risico op beschadiging van het neurovasculaire systeem en voorkomt overmatige spanning op de fascia van de Buck en zijn neurovasculaire bundel. Een elektrische slijpboor en een combinatie van "bewegende" en "verspreide punt" slijptechnieken worden gebruikt om het plaquegebied om te zetten in een rasterachtig patroon. Dit maakt een normale uitzetting en rekking van het corpus cavernosum mogelijk. De testiculaire tunica vaginalis wordt volledig verwijderd en losjes over het rasterachtige defectgebied gelegd, gevolgd door strakke hechting met behulp van 5-0 resorbeerbare Polyglactine-draad. De fascia van Buck wordt vervangen en gehecht met behulp van 5-0 resorbeerbare Polyglactine-draad om overmatige uitzetting van de gerepareerde testiculaire tunica vaginalis tijdens de erectie te voorkomen. Na het volledige herstel en de hechting van de fascia van Buck, wordt een kunstmatige erectie geïnduceerd om het herstel van de rechtheid van de penis te beoordelen. Indien nodig kan een beperkte plicatie van de tunica albuginea worden uitgevoerd. Om het herstel van de erectiefunctie van de penis te vergemakkelijken en het risico op penisverkorting als gevolg van littekengenezing te verminderen, krijgen patiënten routinematig 5 mg tadalafil voorgeschreven voor orale toediening eenmaal daags na de operatie. Bovendien worden vacuümapparaten gebruikt voor revalidatietraining, met dagelijkse sessies van elk 15-20 minuten, beginnend 4 weken na de operatie en doorgaand gedurende 2-3 maanden.

Ondanks de hierboven genoemde sterke punten, moeten ook de beperkingen worden opgemerkt. Het kleine aantal gevallen is de belangrijkste beperking van deze studie. Een langdurige follow-up is nodig om tot definitieve conclusies te komen. Een directe vergelijking met andere chirurgische technieken is nodig voor verder onderzoek. Het gebruik van een tourniquet kan tot op zekere hoogte van invloed zijn op de nauwkeurige meting van erectieafwijkingen van de penis bij PD-patiënten. De toepassing van vasoactieve geneesmiddelen om erecties op te wekken kan gunstiger zijn voor een nauwkeurige evaluatie van misvormingen van de penis. Vanwege het beperkte aantal gevallen werden in deze studie de verschillen in werkzaamheid tussen tunica vaginalis en runderpericardium als transplantaatmateriaal niet waargenomen. Er zijn nog meer gevallen en langere follow-ups nodig om tot een sluitend resultaat te komen. De histologische typen en kenmerken van de tunica vaginalis en de tunica albuginea zijn verschillend. Daarom heeft de tunica vaginalis als reparatiemateriaal nog steeds langdurige follow-upobservatie nodig om de impact ervan op de erectie van de penis en de effectiviteit van het corrigeren van misvormingen te evalueren. Desalniettemin is deze studie de eerste die technische details visueel demonstreert met behulp van microscopisch elektrisch roterend slijpen in combinatie met tunica albuginea of reparatie van runderpericardium voor de behandeling van PD. Kortom, microscopisch elektrisch roterend slijpen in combinatie met transplantaatreparatie is een effectieve en veilige methode voor patiënten met ernstige PD in termen van algehele tevredenheid, cosmetische vorm en seksueel vermogen.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bovine pericardium	Guanhao Biotech, Guangzhou, Co.	TB-S6050/TB-S3050
Cefuroxime sodium	Yiyi Saite, Co., Ltd	N/A	0.75 g
Disposable Radiofrequency Ablation Electrode (Multifunctional Surgical Dissector)	Chongqing Andiyingge Techology Developement Co.,Ltd	SZ02068
Operating microscope system	Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700
Polyglactin thread	Ethicon, LLC	Vicryl, W9981
Ropivacaine	Yiyi Saite, Co., Ltd	N/A	0.5%,2.5 mL
Vacuum device	Shenzhen Chunyu Biotech Co.	CY078