פתרון בעיות ברכישת תמונות FoCUS: מיקום מטופלים, מניפולציה של מתמרים ואופטימיזציה של תמונות

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול המאפשר לספקים לבצע אולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS) בסביבה הקלינית. אנו מתארים שיטות למניפולציה של מתמרים, סוקרים מלכודות נפוצות של תנועות מתמרים ומציעים עצות למיטוב השימוש במתמרים במערך בשלבים.

Abstract

אולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS) הוא יישום מוגבל המבוצע על ידי קלינאי של אקוקרדיוגרפיה כדי להוסיף מידע בזמן אמת לטיפול בחולה. בחינות אלה ליד המיטה הן מכוונות לבעיות, מבוצעות במהירות ובאופן חוזר ונשנה, ואיכותיות במידה רבה בטבען. מיומנות ב- FoCUS כוללת שליטה במיומנויות הסטריאוטקטיות והפסיכומוטוריות הנדרשות למניפולציה של מתמרים ורכישת תמונות. מיומנות דורשת גם את היכולת לייעל את ההתקנה, לפתור בעיות של רכישת תמונה ולהבין את המגבלות הסונוגרפיות בגלל סביבות קליניות מורכבות ופתולוגיה של המטופל. מאמר זה מציג רעיונות לרכישת תמונה דו-ממדית (מצב B) מוצלחת ואיכותית ב-FoCUS.

מושגים של רכישת תמונה באיכות גבוהה ניתן ליישם על כל החלונות הסונוגרפיים שנקבעו של בחינת FoCUS: ציר ארוך parasternal (PLAX), ציר קצר parasternal (PSAX), apical ארבעה תאים (A4C), subcostal fourchamber (SC4C), ואת הווריד נבוב נחות (IVC). תצוגות חמשת התאים (A5C) והתת-קוסטליות של הציר הקצר (SCSA) מוזכרות, אך אינן נדונות לעומק. דמות פרגמטית הממחישה את תנועותיו של מתמר מערך השלבים מסופקת גם כדי לשמש כסיוע קוגניטיבי במהלך רכישת תמונת FoCUS.

Introduction

אולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS) הוא יישום מוגבל המבוצע על ידי קלינאי של אקוקרדיוגרפיה המספק מידע אנטומי, פיזיולוגי ותפקודי מיידי לטיפול בחולה. בדיקות אלה, המורכבות מחמש תצוגות קלאסיות, הן מונחות בעיות, מבוצעות בזמן אמת ליד המיטה, ואינן מחליפות בדיקות אקוקרדיוגרפיה מקיפות ^1,2. בהתחשב באופי הממוקד של בדיקות אלה, הן מבוצעות לעתים קרובות שוב ושוב כאשר המצב הקליני משתנה או ניטור סדרתי נדרש. חשוב לקבל הכשרה סטנדרטית ולקבל תמונות נאותות של כל חמש התצוגות, במידת האפשר, מכיוון שתצוגות מסוימות עשויות לספק מידע מוגבל בהתאם למטופל ולפתולוגיה הבודדים.

השימוש ב- FoCUS מתרחב במהירות. נופים קליניים רבים, כגון הרדמה פרי-ניתוחית, טיפול נמרץ ורפואה דחופה ^1,2,3, מעסיקים כיום באופן שגרתי את FoCUS. מחלקות אשפוז רפואיות ומסגרות אשפוז קליניות מאמצות גם הן כלי זה כדי לשפר את הפרקטיקה הקלינית ^4,5,6. כתוצאה מכך, מספר גופים חברתיים, כגון האגודה האמריקאית לאקוקרדיוגרפיה, האגודה לרפואת טיפול קריטי והקולג 'האמריקאי לרופאי חירום, פרסמו הנחיות והמלצות לכשירות FoCUS והיקף העיסוק ^7,8,9. בעוד הנחיות והמלצות אלה אינן מקודדות, רוב התוכן הוא עקבי ומשפיע על תוכניות הכשרה^{FoCUS 10}.

מעבר לדידקטיקה ופרשנות תמונות, המיומנות ב- FoCUS כוללת שליטה במיומנויות סטריאוטקטיות ופסיכומוטוריות. מיומנות סטריאוטקטית מתייחסת למיקום מדויק של מתמרי אולטרסאונד על הגוף, בהתבסס על תכונות אנטומיות תלת מימדיות. מיומנות פסיכומוטורית מתארת את הקשר בין תפקוד קוגניטיבי לתנועה פיזית המשפיע על קואורדינציה, מיומנות ומניפולציה. הרחבת הידע והמודעות למיומנויות אלה תומכת בפיתוח מתאמנים של FoCUS.

מאמר זה מציג מושגים לרכישת תמונה באיכות גבוהה ב- FoCUS, עם שיקולים פרגמטיים ותשומת לב למיומנויות סטריאוטקטיות ופסיכומוטוריות. באופן ספציפי, הוא דן במיקום אופטימלי של המטופל, מניפולציה של מתמרים ומציע טיפים למיטוב השימוש במתמרים במערך בשלבים. לבסוף, הוא בוחן אופטימיזציה של תמונה עבור דו-ממדיים (מצב B או מצב דו-ממדי) ומצבי תנועה (מצב M).

Protocol

חומר זה הוא עבודתם המקורית של המחברים, שלא פורסמה קודם לכן במקומות אחרים. הפרוטוקול המתואר הוא לשימוש קליני ולא למטרות מחקר. תמונות ללא זיהוי התקבלו ממודל מתנדבים בסביבה לא קלינית. המחברים לא ביקשו קביעה רשמית "לא מוסדרת" מה-IRB בהתאם למדיניות המוסדית, מכיוון שהפעילות חורגת מהכלל המשותף ומהגדרות ה-FDA של מחקר בבני אדם.

1. המתמר

1. השתמש במתמר מערך בשלבים. זהו מתמר 4-12 מגה הרץ החודר עמוק לתוך חלל בית החזה, בשל תדירותו הנמוכה בהשוואה למתמרי אולטרסאונד אחרים.
   1. בחר את מתמר מערך השלבים באמצעות לחצן מבחן במכשיר ובחר את בדיקת הלב או מבחן זמין מקביל.
2. תרגל עם מתמרים מספקים שונים כדי לצבור ניסיון ולחדד את סט הכישורים הקוגנטיבים של האדם למניפולציה של מתמרים.
3. תרגול מניפולציה מתמרים בשתי הידיים כדי לפתח ambidexterity, אשר עשוי להידרש בעת עבודה בסביבות קליניות מוגבלות.
4. לעגן את היד הדומיננטית תוך החזקת מתמר האולטרסאונד על המטופל, עם כרית השומן של האספקט המדיאלי של היד.
   הערה: פעולה זו מספקת יציבות נוספת ומפחיתה שגיאות הנגרמות על-ידי תנועות גדולות. החזקת המתמר על ידי הבסיס, ללא עיגון, גורמת לתנועות לא מכוונות, ומונעת את היכולת לשמור על ציר התמונה ועל הכיוון.
5. השתמש בשתי ידיים למניפולציה של מתמרים כדי לשפר את ההתאמות העדינות במיוחד הנדרשות לעתים קרובות לתצוגות אופטימליות. מניחים את היד הדומיננטית על בסיס המתמר עם היד הלא דומיננטית על זנב המתמר, ומספקים יציבות נוספת ותנועה מודרכת.

2. מיקום המטופל

1. קבל את התצוגות PLAX, PSAX, A4C, SC4C ו- IVC במצב שכיבה.
2. להנחות את המטופל להושיט את זרועו השמאלית מעל ראשו ולשכב על צדו השמאלי, ולקבל תמונות בתנוחה זו אם לא ניתן להשיג אותן במצב שכיבה.
   הערה: התוצאה היא הרחבה של החללים הבין-קוסטליים עבור חלונות הדמיה גדולים יותר.
   1. הניחו טריז או גליל שמיכה מאחורי פלג גופו העליון הימני של המטופל אם המטופל אינו יכול להסתובב בקלות ל-45°, או למקם מחדש את גפיו. מטופלים ביחידות לטיפול נמרץ ופוסט-ניתוחיים זקוקים לעתים קרובות לתמיכה כדי לשמור על מיקום מתאים לבדיקת FoCUS.
3. יש לעטוף את השד כרצונה של המטופלת, ולוודא כי המטופלת מודעת למיקום המתמר לפני תחילת הבדיקה.
4. לתפעל את רקמת השד כדי לאפשר רכישת תמונה אופטימלית.
   1. במידת האפשר, יש להנחות את המטופלת לסייע בהנעת רקמת השד ביד ימין.
5. שוחח על נאותות ההסרה או המעבר של מוניטורים מראש עם אחיות ליד המיטה וספקים רלוונטיים אחרים.
6. אין לשנות או להסיר צינורות, קווים או פתחי ניקוז למטרות הדמיה. שוחח על משך הזמן של המכשירים עם הספקים הרלוונטיים ושקול הדמיה מחדש של המטופל לאחר הסרתם.

3. מניפולציה של מתמרים

1. להעריך ולהבין את ההגדרות של תנועות מתמרים כדי לאפשר רכישת תמונה אופטימלית, ולספק טרמינולוגיה עקבית לתקשורת בין ספקים, במיוחד במהלך ההוראה (איור 1 וטבלה 1).

4. אופטימיזציה של תמונה דו-ממדית

1. התאם את העומק (כ 12-16 ס"מ, בהתאם לתצוגה) כדי לראות את מבנה העניין.
2. התאם את הרווח כדי למטב את בהירות התמונה.
3. התאימו את המיקוד לעומק מבנה העניין על מנת לשפר את הרזולוציה.

5. מצב תנועה (M-mode)

1. השתמש במצב M כדי להציג קו סריקה יחיד (בכל מקום שבו ממוקם הסמן) של התמונה במצב B (ציר Y) כנגד הזמן (ציר X).
   הערה: מצב זה יכול לסייע לאופרטורים להבין את היחסים הדינמיים בין מבנים שונים לאורך זמן והוא שימושי בהערכות רבות ושונות, כולל גודל והשתנות IVC והפרדת מחיצות נקודת E (EPSS).
2. השתמש בלחצן עם האות "M" עליו כדי להפעיל את מצב M.
   הערה: M-mode יהיה לחצן הפעלה/כיבוי ייחודי לכל מחשב.

6. ציר ארוך Parasternal (PLAX)

הערה: PLAX מתייחס לקבלת תמונה שנמצאת לאורך הציר הארוך של הלב (איור 2).

1. הניחו את המטופל במצב שכיבה. אם קיים קושי בהשגת תמונת PLAX, הניחו את המטופל על צדו השמאלי והושיטו את זרועו מעל ראשו, במידת האפשר.
2. מקם את המתמר בזווית אלכסונית בין החלל הבין-קוסטלי השלישי והחמישי של אזור החזה השמאלי, כאשר סמן המתמר מצביע על כתפו הימנית של המטופל.
   1. דמיינו את החדר הימני, החדר השמאלי, אטריום שמאלי, המסתם המיטרלי, מערכת זרימת החדר השמאלי, המסתם האאורטלי ואבי העורקים החזי היורד בתמונה זו.
   2. דמיינו את המסתם המיטרלי ואת המסתם האאורטלי נפתחים ונסגרים יחד, כדי להבטיח שהתמונה לא תתקצר. Foreshortening הוא המקום שבו מישור האולטרסאונד אינו חותך את הקודקוד האמיתי של המבנה, ומשנה את התמונה הנתפסת.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. התחילו עם עומק התחלתי של כ-15-20 ס"מ. התאימו את העומק כך שקצה המסתם המיטרלי יהיה במרכז התמונה, ואבי העורקים החזי היורד (עמוק לאטריום השמאלי) יהיה גלוי.
   2. התאם את הרווח כדי למקסם את הנראות של שריר הלב והמסתם המיטרלי.
   3. העבר את המוקד לאזור העניין, הממוקד ביותר בעומק המסתם המיטרלי.
   4. השתמש במצב M עבור EPSS או קיצור שברים.

7. ציר קצר Parasternal (PSAX; איור 3)

1. מקם את המטופל באותו מיקום עבור PSAX המשמש עבור PLAX.
2. מקם את המתמר בערך 90° ביחס למתמר ב- PLAX.
   1. קבל PLAX אופטימלי וסובב את המתמר באיטיות בכיוון השעון מבלי להרים את המתמר מחזהו של המטופל, עד שהמתמר יהיה בזווית אלכסונית על פני החלל הבין-קוסטלי השלישי עד החמישי של אזור החזה, כאשר סמן המתמר מצביע על כתפו השמאלית של המטופל.
      הערה: סיבוב יתר מעבר ל-90° עלול להוביל להשטחת מחיצה בין-חדרית, ולהופיע באופן שגוי כנפח החדר הימני או עומס יתר בלחץ.
   2. הטה את המתמר עד להדמיה של השרירים האמצעיים-פפילריים לצורך הערכת FoCUS.
      הערה: השרירים הפפילריים צריכים לנוע בסנכרון עם דופן החדר השמאלי. אם השרירים הפפילריים נראים מקפצים או מרפרפים ללא תלות בדופן החדר השמאלי, זה עשוי להצביע על כך שהתמונה לוכדת את עלון המסתם המיטרלי כתוצאה מהיותו מחוץ לציר.
   3. הטה את המתמר לכיוון בסיס הלב, כדי לדמיין את המסתם המיטרלי הדו-עלוני בתחילה ואחריו את המסתם האאורטלי תלת-עלוני.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. התחל עם תמונה עמוקה יותר (כ -16 ס"מ) כדי לזהות כל התפשטות pleural.
   2. התאם את העומק כך שיכלול את העומק המלא של החדר השמאלי וכמה סנטימטרים מעבר לו, כדי להבטיח שעירוי קרום הלב יודגם במלואו.
   3. התאם את הרווח כדי למקסם את ההדמיה של המחיצה ושרירי הפפילרי.
   4. התאימו את המיקוד לשרירים הפפילריים.

8. מבט אפי על ארבעה תאים (A4C; איור 4)

הערה: תמונות בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), וחללים מודלקים אחרים בבית החזה, מתקבלות באופן מדיאלי יותר, ותמונות בחולים עם היפרטרופיה של החדר השמאלי (LVH) או אי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת (HFrEF) יש את התצוגה שלהם לרוחב יותר.

1. מקם את המטופל כשזרועו השמאלית מושטת מעל ראשו ושוכב על צדו השמאלי. אם קיים חפץ משמעותי, בקש מהמטופל לנשוף ולעצור את נשימתו כדי למזער את החפץ הריאתי.
2. מקם את המתמר בחלל הבין-קוסטלי הרביעי עד השישי לאורך קו בית השחי הקדמי השמאלי (אינפרולטרלי לשריר החזה השמאלי), כאשר סמן המתמר מכוון לכיוון בית השחי השמאלי. הזז את המתמר לרוחב, מדיאלי או קאודלי, לפי הצורך כדי לקבל תצוגת A4C אופטימלית.
   1. הרימו את רקמת השד ודחפו מעולה לאורך קפל החלב לפי הצורך.
   2. אם קודקוד החדר השמאלי אינו מומחש במלואו, הזיזו את המתמר לרוחב תוך כדי כיוון המתמר לכיוון כתף ימין.
   3. מקם את הסמן על מתמר מערך השלבים בין השעות שתיים ושלוש. בלב הרגיל, קודקוד החדר השמאלי נמצא בחלק העליון והמרכזי של הגזרה, החדר הימני משולש וקטן יותר, ושריר הלב צריך להיות אחיד מהקודקוד לשסתומים האטריובנטריקולריים. אם זה לא המקרה, התמונה עשויה להיות מקוצרת, ויש לייעל אותה ולרכוש מחלל בין-קוסטלי נמוך יותר.
   4. הטה את המתמר כ-60°, כך שתצוגת A4C תוכל ללכוד תמונת לב A4C הכוללת הן אטריה, חדרים, מחיצת החדר הבין-חדרית והחלקים הצדיים של הטבעת הטריקוספידית והמיטרלית. המסתם האאורטלי ומערכת זרימת החדר השמאלי לא צריכים להיות נוכחים בתצוגת A4C, והם נמצאים רק במבט אפי בן חמישה תאים.
   5. דמיינו את המסתם המיטרלי, את השסתומים הטריקוספידים ואת המחיצה הבין-חדרית בתמונת A4C. אם שני השסתומים ומחיצה interventricular אינם חזותיים, התמונה צריכה להיות אופטימיזציה נוספת.
   6. החלק את המתמר למעלה או למטה בחלל צלעות והטה את בסיס המתמר כלפי מטה (גולגולתי) כדי לשפר את תמונת השסתומים. אם בסיס המתמר מוטה יותר מדי למטה (גולגולתית), תופיע תצוגה אפית של חמישה תאים, כולל שסתום אבי העורקים, ויש להטות את המתמר בחזרה למעלה (באופן קאודלי) כדי למטב את תצוגת A4C. אם בסיס המתמר מוטה יותר מדי למעלה (קאודלית), יופיע הסינוס הכלילי, ויש להטות את המתמר חזרה למטה (גולגולתית).
   7. סובב את בסיס המתמר לכיוון קו האמצע של המטופל כדי למטב את מיקום המחיצה הבין-חדרית, שאמור להיות אנכי במרכז התמונה. יש צורך בסיבוב מינימלי. אם מסובבים יתר על המידה, תיראה תצוגה של שני תאים.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. הגדילו את העומק כדי לכלול גם אטריה בנקודה העמוקה ביותר של התמונה, בנוסף להתאמה לדפנות החדר השמאלי והימני (עומק התחלתי של כ-20 ס"מ).
   2. התאימו את הרווח כדי למקסם את הראות, ולעתים קרובות התוצאה היא אקוגניות מוגברת, של שריר הלב, טבעת המסתם המיטרלי וטבעת המסתם הטריקוספיד.
   3. התאימו את המיקוד לעומק הטבעת המסתמית (הטבעת הטריקוספידית היא הנפוצה ביותר). עומק זה יתאים גם בעת המעבר לתצוגת חמש אפית, אם תרצה.

9. מבט תת-קוסטלי בעל ארבעה תאים (SC4C; איור 5)

1. מקם את המטופל בשכיבה עבור תצוגת ארבעת החדרים התת-קוסטליים. כופפו את ברכי המטופל ותמכו בהן כדי לשמור על התנוחה המכופפת, כדי להפחית את טונוס שרירי הבטן לדחיסת מתמרים קלה יותר.
2. הניחו את המתמר כמעט שטוח על בטנו התת-קסיפואידית של המטופל, כאשר יד המפעיל מונחת על גבי המתמר ומספקת לחץ צפלדה. מצא את הכבד, ולאחר מכן שחרר את המתמר לזווית רדודה יותר (לעתים קרובות פחות מ -30 מעלות) כנגד החלק התת-קסיפואידי של בטנו של המטופל בצורה צפלדה, כאשר סמן המתמר לצד שמאל של המטופל, מצביע בערך על השעה שלוש. כלול את הכבד בתמונה כך שניתן יהיה להשתמש בו כחלון אקוסטי לקבלת תמונה זו.
   1. החזיקו את ההיבטים הרוחביים של המתמר עם האצבעות, לא מתחת למתמר, כדי לשטח את המתמר בהתאם. השתמש באצבע המורה כדי לספק לחץ כלפי מטה.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. התחל עם עומק התחלתי של 18-24 ס"מ. התאם את העומק כך שיכלול את הכבד כחלון סונוגרפי לאולטרסאונד. העומק האופטימלי משתנה ממטופל למטופל בהתבסס על הביטוס גוף המטופל וגודל הכבד.
   2. להקטין את הרווח, כמו הכבד לעתים קרובות מספק מדיום טוב כדי להעביר גלי קול.
   3. הגדל את המוקדים כדי להתמקד במבנים הלבביים המעניינים מתחת לכבד.
   4. להנחות מטופלים שאינם intubated לבצע אחיזה השראה, כמו זה לעתים קרובות מגביר את איכות התמונה.

10. וריד נבוב נחות (IVC; איור 6)

1. מקם את המטופל בשכיבה לתצוגת IVC.
2. התחל עם התצוגה התת-קוסטלית, ולאחר מכן סובב את המתמר נגד כיוון השעון עד למפגש של אטריום ימין ו- IVC מוערך, והמתמר ממוקם לאורך בבטן העליונה, מימין לקו האמצע של המטופל. מטב את התמונה על ידי הטיית המתמר עד להדמיה מלאה של IVC, ולאחר מכן על ידי נדנוד מרכז המתמר עד למפגש של IVC והאטריום הימני באופן מלא. כוונן את המתמר (לרוב עם סיבוב מינימלי) עד לתצוגה חזותית של IVC על פני המסך כולו.
   1. דמיינו את האטריום הימני, IVC, כבד ווריד הכבד בתצוגה אופטימלית.
   2. אל תבלבלו את IVC עם אבי העורקים. אבי העורקים נשאר לטרלי של IVC ולא ייגע בכבד. ה- IVC תמיד ייגע בכבד, ולעתים קרובות הוא מוקף בכבד משני הצדדים.
      1. העריכו כי לעיתים קרובות ניתן לראות ורידים בכבד נכנסים ל- IVC, מה שמספק דרך נוספת להוכיח כי המבנה המצולם הוא IVC.
      2. השתמש במהירות גל הדופק כדי לדמיין את צורת הגל הוורידית (לעומת העורקית), ואשר שכלי הדם המצולם הוא IVC ולא אבי העורקים.
3. מדוד קוטר IVC בקו האמצע ובאמצע התפוגה. אין למדוד את קוטר ה- IVC לצד שעלול להמעיט בקוטר ה- IVC.
4. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. מזער את העומק כך שיכלול רק את ה- IVC. אל תכלול את עמוד השדרה בתמונה.
   2. התאם את הרווח כך שיהיה זהה לזה של התצוגה התת-קוסטלית.
   3. כוונן את המיקוד לעומק ה- IVC.
   4. מקם את הסמן 1-3 ס"מ מהמפגש של IVC והאטריום הימני, והחל M-mode כדי להעריך את השונות הנשימתית של IVC.

Representative Results

תמונות מייצגות שהתקבלו מפרוטוקול אולטרסאונד הלב הממוקד שהוצג לעיל מוצגות באיור 2, איור 3, איור 4, איור 5 ואיור 6, ומדגימות את היתכנות הטכניקה שתוארה. תמונות אלה צולמו באמצעות מתמר מערך השלבים 5-1 MHz. תמונת הציר הארוך הפרסטרנלי (PLAX) שהתקבלה מפרוטוקול סעיף 7 מוצגת באיור 2. תמונת הציר הקצר הפרסטרנלי (PSAX) המתקבלת מפרוטוקול סעיף 8 מוצגת באיור 3. תמונת ארבעת התאים האפיקליים (A4C) שהתקבלה מפרוטוקול סעיף 9 מוצגת באיור 4. התמונה התת-קוסטלית של ארבעת התאים (SC4C) שהתקבלה מפרוטוקול סעיף 10 מוצגת באיור 5. תמונת הווריד הנבוב התחתון (IVC) המתקבלת מפרוטוקול סעיף 11 מוצגת באיור 6. התמונות המייצגות התקבלו ממודל מתנדב בסביבה לא קלינית, שלא עבר טיפול קליני בזמן קבלת התמונות.

מונח	למה			תנועת מתמרים
שקופית	מחפש את החלון הסונוגרפי הטוב ביותר, עוקב אחר מבנה, או עובר לאזור אחר בגוף			הזז את המתמר כולו בכיוון מסוים ללא סיבוב או שינויים בזווית, בכיוון או בדחיסה של המתמר.  ספרות מסוימת מציינת כי החלקה היא תנועה לאורך הציר הארוך של המתמר ואילו טאטוא הוא תנועה לאורך הציר הקצר.
להטות	זה מאפשר הדמיה של תמונות חתך מרובות של מבנים לבביים שונים			לשנות את זווית המתמר, בציר הקצר, ביחס למטופל באופן מצד לצד.
לסובב	הנפוץ ביותר משמש למעבר בין הציר הארוך לקצר – ב- FoCUS ניתן להשתמש בזה כדי לעבור מציר ארוך parasternal לציר קצר parasternal.			סובב את המתמר בכיוון השעון או נגד כיוון השעון ביחס לציר המרכזי שלו. המיקום והזווית בין המתמר למטופל נשמרים.
רוק	נדנוד מאפשר לספק למרכז את אזור העניין, המכונה לעתים קרובות תנועה במטוס			שנה את זווית המתמר בציר הארוך ביחס למטופל.

טבלה 1: מניפולציה של מתמרים.

איור 1: מניפולציה/תנועה של מתמרים במערך שלבים (החלקה, הטיה, סיבוב, נדנוד). 

איור 2: תמונת ציר ארוך של אולטרסאונד לב ממוקד. 

איור 3: תמונת ציר קצר של אולטרסאונד לב ממוקד.

איור 4: אולטרסאונד לב ממוקד אפי תמונה בעלת ארבעה תאים.

איור 5: אולטרסאונד לב ממוקד תת-קוסטלי בעל ארבעה תאים. 

איור 6: אולטרסאונד לב ממוקד תמונת ורידי קאווה נחותה. 

Discussion

מטרת פרסום זה היא לספק המלצות מעשיות ושיטות עבודה מומלצות להשגת תמונות FoCUS אופטימליות בסביבות קליניות מאתגרות. סמינרים רשמיים באולטרסאונד, ניסיון קליני ותצפיות של לומדים במהלך הוראה מעשית נתנו תובנה לגבי מלכודות ונטיות פחות אופטימליות. כתוצאה מכך, גורמים רבים המשפיעים על מיומנויות סטריאוטקטיות ופסיכומוטוריות התבררו. למרות שחומר זה מתואר ביחס לבדיקות FoCUS, רבים מהעקרונות יכולים להיות מיושמים על בדיקות אולטרסאונד אחרות וסוגי מתמרים אולטרסאונד. בנוסף להשפעה על הלומדים, מדריכים יכולים לשלב מושגים אלה בחומר ההוראה ובמתודולוגיה שלהם.

ישנם עקרונות בסיסיים רבים של אולטרה-סאונד שיש לקחת בחשבון כדי לרכוש תמונות אופטימליות. בחירת מתמרים מתאימה היא קריטית לרכישת תמונה אופטימלית. מתמר מערך השלבים, מתמר 4-12 מגה הרץ החודר עמוק לתוך חלל בית החזה, צריך לשמש לבדיקת FoCUS. השימוש במתמר מערך השלבים דורש התאמות עדינות ועדינות באמצעות היד כדי למטב תמונה. לומדים לעתים קרובות מפצים יתר על המידה על התאמות על ידי הזזת היד או המתמר במהירות. יש להבין כי תנועות מתמרים בעור הן קטנות אך קשורות לתנועות ארוכות יותר באורך קשת המוטלות על מבנים אנטומיים עמוקים יותר.

כדי לפתח מומחיות ב- FoCUS, ספקים צריכים להתאמן בשתי ידיים כדי לפתח אמבידקסטריות, ולתרגל עם מתמרים מספקים שונים כדי לחדד את הכישורים הקוגניטיביים שלהם למניפולציה של מתמרים. בהתאם לספק ולמפרט המכשיר, מתמרי אולטרסאונד משתנים בגורם הצורה, במשקל הכולל, בחלוקת המשקל, ביצירת החום ובקישוריות (כבל לעומת אלחוטי). הדבר עלול להשפיע על חוויית המשתמש, כגון צורך מוגבר בסוכן צימוד, קצב תנועת המתמרים בין חלונות והתאמות תמונה עדינות. עם הפיתוח של מתמרי אולטרסאונד קיבוליים במיקרו-מכונה, למתמר אוניברסלי עשוי להיות גורם צורה שונה ממתמרי מערך פאזות מסורתיים, המספקים למשתמשים את הגדרת טווח התדרים הרצויה.

מיקום המטופל מאפשר הדמיה אופטימלית בחולים עם תמונות מאתגרות בהתחלה. בדיקת FoCUS מבוצעת בדרך כלל במצב שכיבה, אולם ניתן לייעל עוד יותר את PLAX, PSAX ו- A4C על ידי הנחיית המטופל להאריך את זרועו השמאלית מעל ראשו ולשכב על צדו השמאלי. רקמת שד רכה נרחבת, ניתוחי חזה קודמים ומכשירים יכולים לעכב עוד יותר רכישת תמונה אופטימלית. אם נוחות המטופל ויכולתו מאפשרים, המטופלת יכולה לתפעל את השד שלה, או שניתן להשתמש ביד הלא דומיננטית של הסורק כדי להזיז את רקמת השד. חולים שעברו כריתת שד או בית החזה עשויים לסבול מכאבים עם יישום מתמרים ותחבושות או מכשירים המפריעים. ניתן להיתקל בשתלי חזה, והם מוצגים כחללים היפואקואיים גדולים בהדמיה. הדמיה באמצעות תחבושות ומסביב למכשירים גורמת לעתים קרובות לתמונות מחוץ לציר, לכלוכה או תמונות ריקות, ואינה מומלצת. יש לשקול שיטות הדמיה חלופיות.

מיקום מכשיר האולטרסאונד מאפשר נוחות מרבית ויכולת להשיג תמונות אופטימליות. על ידי הצבת מכשיר האולטרסאונד הזקוף העצמאי באותו צד של המטופל כמו הספק, הספק יכול לסרוק ביד אחת תוך ביצוע קנובולוגיה לאופטימיזציה של תמונה ביד השנייה. ספק ימני בדרך כלל עומד בצד ימין של המטופל, עם מכשיר האולטרסאונד באותו צד, כך שהוא יכול לסרוק ביד ימין תוך כדי מניפולציה של ההגדרות ביד שמאל. ספק שמאלי עומד בדרך כלל בצד שמאל של המטופל, עם מכשיר האולטרסאונד באותו צד, כך שהוא יכול לסרוק ביד שמאל תוך כדי מניפולציה של ההגדרות במכשיר האולטרסאונד ביד ימין. ספקים צריכים להיות קלים עם מניפולציה מתמרים באמצעות שתי הידיים, כמו הסביבה הקלינית עשויה להכתיב את השטח הזמין.

כדי לנצל באופן מלא את יכולות ההדמיה של מכשיר האולטרסאונד, על הספקים להיות מסוגלים לייעל ביעילות את עומק התמונה, הרווח והמיקוד בזמן אמת. העומק קובע את עומק חדירת קרני האולטרסאונד, והוא תלוי בתדר המתמר. עומק הוא פונקציה המותאמת באמצעות כפתור במכשיר האולטרסאונד בו נעשה שימוש, והיא נמצאת במיקום שונה בכל מכונה. יש להשתמש רק בכמות העומק הדרושה כדי לראות את מבנה העניין. עומק לא מספיק לא מצליח ללכוד את המבנים הרצויים. עומק עודף מפחית את קצב הפריימים ובכך את איכות התמונה. הקטנת העומק והרוחב של התמונה משפרת את קצב המסגרות. מדידות עומק ניתנות לכימות קיימות לאורך הצד הימני של המסך, וניתן להשתמש בהן כאומדן לעומק או לגודל של מבנים. עומק ההתחלה מסופק לכל תצוגה, אך העומק האופטימלי משתנה ממטופל למטופל בהתאם להביטוס הגוף ולשונות האנטומית.

הרווח מייעל את בהירות התמונה; זה מגדיל או מקטין את המשרעת של אותות אולטרסאונד חוזרים, אשר משפיע על הבהירות של מה הוא דמיינו על המסך (מצב בהירות, או מצב B). Under-gain ו-over-gain הם מונחים המשמשים לתיאור תמונות כהות ובהירות מדי, בהתאמה. תמונות שלא הושגו כראוי מפחיתות את היכולת להציג מבנים רלוונטיים, בעוד שתמונות שהושגו יתר על המידה מעצימות את התוצרים. כל מכשירי האולטרסאונד יכולים לכוונן (להגדיל או להקטין) את הרווח של התמונה כולה באופן אחיד, בעוד שחלקם מאפשרים לכוונן את הרווח בעומקים שונים בנפרד, מה שמכונה פיצוי רווח זמן (TGC). ניתן לכוונן את הרווח במכונה באמצעות ידית סיבוב, כפתור או מנוף, בהתאם ליצרן המכונה.

TGC מאפשר לכוונן את הרווח בנפרד בעומקים שונים. זה מושג לרוב באמצעות עמוד של ידיות שניתן לכוונן מצד לצד. השורות העליונות של ידיות TGC מתאימות את אזורי התמונה עם פחות עומק (השדה הקרוב), ואילו השורות התחתונות של הידיות מתאימות את האזורים עם העומק הגדול ביותר (השדה הרחוק). מכונות מסוימות מפשטות את הידיות הזמינות ל"שדה קרוב" ו"שדה רחוק" כדי לאפשר התאמה של החלק העליון (החצי הרדוד ביותר) והתחתון (החצי העמוק ביותר) של התמונה, בהתאמה. TGC מותאם בכל מכונה באופן שונה, בהתאם לאופן שבו היצרן הגדיר את הידיות. זה יכול להיות קבוצה של מנופים המתאימים לעומק השדה, או קבוצה של שלוש שקופיות עבור שדה "קרוב", "באמצע" ו"רחוק".

המיקוד, הידוע גם בשם אזור המוקד, מרכז את גלי האולטרסאונד בעומק מסוים, והוא המיקום לאורך קרן האולטרסאונד שממקסם את הרזולוציה הצידית. הגדרת נקודת המוקד מתאימה את אזור המוקד (לעתים קרובות על גבי סימון העומק) כך שייושר בעומק המתאים לתמונת העניין. נקודת המוקד או אזור המוקד מסומנים בכל מכשיר, וניתן לכוונן אותם למעלה או למטה על-ידי הספק המבצע את הסריקה.

ההתקדמות של חלונות סונוגרפיים FoCUS (סעיפים 8-12) עולה בקנה אחד עם רצף בדיקות¹¹ של האגודה האמריקאית לאקוקרדיוגרפיה, וכאשר הזמן מאפשר זאת, מומלץ לעקוב אחר רצף זה באופן עקבי. רצף בחינות סטנדרטי מבטיח שלא יפספסו ממצאים לא חשודים ובונה רפרטואר של עקביות בתוכן הבחינה ובבניית מיומנות. יתר על כן, בדיקות סדרתיות להשוואה ניתן לבצע לפני ואחרי התערבות, כגון בולוס נוזל או ייזום של תרופות vasoactive, כדי להעריך את אפקט התערבות¹².

שיטות אולטרסאונד נוספות, כגון דופלר צבע ודופלר גלי דופק (PW), מרחיבות את המידע הקליני המסופק על ידי FoCUS. בדופלר צבע, אדום מציין את זרימת הדם לכיוון הבדיקה, ואילו כחול מציין זרימה הרחק מהבדיקה. דוגמה ליישום זה היא כאשר דופלר זרימת צבע מוחל על המסתם המיטרלי בתצוגות A4C. סילון זרימה בצבע כחול העובר מהחדר השמאלי לאטריום השמאלי במהלך הסיסטולה החדרית מצביע על רגורגיטציה של המסתם המיטרלי. יישום שימושי של דופלר PW הוא להעריך במהירות את תפוקת הלב. זה נעשה על ידי קבלת תצוגת A5C על ידי קבלת תחילה את תצוגת A4C והטיה קלה של הגשוש, עד שמסתם אבי העורקים (AV) ומערכת זרימת החדר השמאלי (LVOT) מופיעים. לאחר מכן מוחל דופלר PW, ושער הדופלר (שני קווים אופקיים) ממוקם כ-1 ס"מ מעל ה-AV בתוך ה-LVOT, לפני הפעלת דופלר PW. מעקב אחר צורת הגל הסיסטולית מוליד את אינטגרל זמן מהירות LVOT (VTI). VTI LVOT של פחות מ -18 ס"מ מצביע על תפוקת לב נמוכה.

מיומנות ברכישת תמונות FoCUS דורשת הכשרה מתאימה ואבטחת איכות. קלינאים צריכים להשלים תיק מינימום תחת פיקוחו של מנטור. לפי המלצת גופים חברתיים שונים^13,14. ההיבטים הסטריאוטקטיים והפסיכומוטוריים של FoCUS דורשים חזרה, זמן וניסיון כדי להשיג שליטה. החוויה צריכה לכלול ביצוע בדיקות על מטופלים עם הביטוס גוף שונה במגוון של מסגרות קליניות.

ישנם כמה תרחישים קליניים שבהם לא ניתן להתגבר על מגבלות. ספק מיומן מזהה מצבים בהם אין לבצע FoCUS ורודף אחר חקירות חלופיות, כגון אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית או אקו לב טרנס-חזי מקיף רשמי. לא ניתן לקבל תמונות מתאימות בחולים שיש להם חזה פתוח או שיש להם אמפיזמה תת עורית מפושטת המשפיעה על דופן בית החזה. שימוש חסר הבחנה ב- FoCUS עלול להוביל לבדיקות מיותרות נוספות, התערבויות מיותרות הנובעות מממצאים חיוביים כוזבים, או עבודה לא מספקת של ממצאים שליליים כוזבים². אין להשתמש ב- FoCUS לזיהוי חריגות עדינות. למרות שמתמרים המשמשים עבור FoCUS הפכו קומפקטיים וניידים יותר, מכשירים אלה אינם בעלי שיפור תמונה מורכב, יכולות הפחתת חפצים ויכולות רזולוציה גבוהות יותר של מכשירים חדישים המשמשים באקוקרדיוגרפיה רשמית¹⁵. אבחון של פתולוגיות לב מורכבות ויוצאות דופן הוא מחוץ לטווח של FoCUS. אין לבצע כימות של חומרת נגע מסתמי רגורגיטנטי או סטנוטי באמצעות FoCUS בלבד. במקום זאת, יש להשתמש ב- FoCUS כדי לזהות סטיות משמעותיות מהנורמה, והם מדווחים בדרך כלל כ"נוכחים" או "נעדרים"¹⁵.

למרות ש- FoCUS מבוסס היטב בקהילה הקרדיולוגית במשך עשרות שנים, השימוש בו נמצא כיום כמעט בכל מקום ברפואת חירום וטיפול נמרץ, ומתרחב למסגרות טיפול אחרות¹⁶. ככל שטכנולוגיית האולטרסאונד משתפרת, והמכשירים הופכים ניידים יותר, FoCUS הופך לכלי חשוב הן לאבחון והן לניהול מנחה של מחלות לב. עם הזמן, ניתן להשיג מיומנות ב- FoCUS באמצעות גישה מובנית ועקבית לרצף הבחינות, שימוש בטרמינולוגיה מתאימה ופיתוח מיומנויות סטריאוטקטיות ופסיכומוטוריות.

FoCUS הוא יישום מוגבל, מונחה בעיות של אקוקרדיוגרפיה אשר מתרחב במהירות בסביבה הקלינית. מיומנות ב- FoCUS כוללת שליטה במיומנויות הסטריאוטקטיות והפסיכומוטוריות הנדרשות למניפולציה של מתמרים ורכישת תמונות. מיומנות דורשת גם את היכולת לייעל את ההתקנה, לפתור בעיות של רכישת תמונה ולהבין את המגבלות הסונוגרפיות הנובעות מסביבות קליניות מורכבות ופתולוגיה של מטופלים. אנו מתארים שיטות למניפולציה של מתמרים, סוקרים מלכודות נפוצות של תנועות מתמרים ומציעים עצות למיטוב השימוש במתמרים במערך בשלבים.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aquasonic ultrasound gel	Parker	30592052	https://dr.graphiccontrols.com/en/catalog/ultrasound-gel/parker-laboratories-01-50-aquasonic-100-gel-5l-1332e66e/
Philips Sparq ultrasound machine	Phillips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC795090CC/sparq-ultrasound-system#documents