FoCUS Görüntü Alma Sorunlarını Giderme: Hasta Konumlandırma, Dönüştürücü Manipülasyonu ve Görüntü Optimizasyonu

Summary

Burada, sağlayıcıların klinik ortamda odaklanmış kardiyak ultrason (FoCUS) gerçekleştirmelerine izin veren bir protokol sunuyoruz. Dönüştürücü manipülasyon yöntemlerini açıklıyoruz, dönüştürücü hareketlerinin yaygın tuzaklarını gözden geçiriyoruz ve aşamalı dizi dönüştürücü kullanımını optimize etmek için ipuçları öneriyoruz.

Abstract

Fokuslu kardiyak ultrason (FoCUS), hasta bakımına gerçek zamanlı bilgi eklemek için klinisyen tarafından gerçekleştirilen sınırlı bir ekokardiyografi uygulamasıdır. Bu başucu sınavları problem odaklı, hızlı ve tekrar tekrar gerçekleştirilen ve doğası gereği büyük ölçüde nitelikseldir. FoCUS'ta yetkinlik, dönüştürücü manipülasyonu ve görüntü edinimi için gerekli stereotaktik ve psikomotor becerilerin ustalığını içerir. Uzmanlık ayrıca kurulumu optimize etme, görüntü alma sorunlarını giderme ve karmaşık klinik ortamlar ve hasta patolojisi nedeniyle sonografik sınırlamaları anlama yeteneğini de gerektirir. Bu makalede, FoCUS'ta başarılı, yüksek kaliteli iki boyutlu (B modu) görüntü yakalama kavramları sunulmaktadır.

Yüksek kaliteli görüntü elde etme kavramları, FoCUS sınavının tüm yerleşik sonografik pencerelerine uygulanabilir: parasternal uzun eksen (PLAX), parasternal kısa eksen (PSAX), apikal dört odacık (A4C), subkostal dört odacıklı (SC4C) ve inferior vena kava (IVC). Apikal beş odacıklı (A5C) ve subkostal kısa eksenli (SCSA) görüşlerden bahsedilir, ancak derinlemesine tartışılmaz. Faz dizi dönüştürücüsünün hareketlerini gösteren pragmatik bir figür, FoCUS görüntü edinimi sırasında bilişsel bir yardım olarak hizmet etmek için de sağlanmıştır.

Introduction

Fokuslu kardiyak ultrason (FoCUS), hasta bakımına anında anatomik, fizyolojik ve fonksiyonel bilgi sağlayan sınırlı bir ekokardiyografi uygulamasıdır. Beş klasik görünümden oluşan bu sınavlar problem odaklı, yatak başında gerçek zamanlı olarak yapılan ve kapsamlı ekokardiyografi incelemelerinin yerini almayan ^1,2. Bu sınavların odaklanmış doğası göz önüne alındığında, klinik durum değiştiğinde veya seri izleme gerektiğinde sıklıkla tekrar tekrar yapılırlar. Standartlaştırılmış eğitime sahip olmak ve mümkün olduğunda beş görüşün de yeterli görüntülerini elde etmek önemlidir, çünkü bazı görüşler bireysel hastaya ve patolojiye bağlı olarak sınırlı bilgi sağlayabilir.

FoCUS'un kullanımı hızla genişlemektedir. Perioperatif anesteziyoloji, yoğun bakım ve acil tıp ^1,2,3 gibi birçok klinik manzara artık rutin olarak FoCUS'u kullanmaktadır. Yatan hasta tıbbi servisleri ve ayakta klinik bakım ortamları da klinik uygulamayı geliştirmek için bu aracı benimsemektedir ^4,5,6. Sonuç olarak, Amerikan Ekokardiyografi Derneği, Yoğun Bakım Tıbbı Derneği ve Amerikan Acil Tıp Koleji gibi çeşitli toplumsal organlar, FoCUS yeterliliği ve uygulama kapsamı ^7,8,9 için kılavuzlar ve öneriler yayınlamıştır. Bu yönergeler ve öneriler kodlanmamış olsa da, içeriğin çoğu tutarlıdır ve FoCUS eğitim müfredatı^10'u etkiler.

Didaktik ve görüntü yorumlamanın ötesinde, FoCUS'taki yetkinlik, stereotaktik ve psikomotor beceri setlerinin ustalığını içerir. Stereotaktik beceri, üç boyutlu anatomik özelliklere dayanarak, ultrason dönüştürücülerin vücut üzerinde doğru konumlandırılmasını ifade eder. Psikomotor beceri, bilişsel işlev ile koordinasyonu, el becerisini ve manipülasyonu etkileyen fiziksel hareket arasındaki ilişkiyi tanımlar. Bu beceriler hakkında bilgi ve farkındalığın genişletilmesi, FoCUS stajyer gelişimini destekler.

Bu makale, FoCUS'ta yüksek kaliteli görüntü elde etme kavramlarını, hem pragmatik düşüncelerle hem de stereotaktik ve psikomotor beceri setlerine dikkat ederek sunmaktadır. Özellikle, optimal hasta konumlandırma, dönüştürücü manipülasyonu tartışılır ve aşamalı dizi dönüştürücü kullanımını optimize etmek için ipuçları önerir. Son olarak, 2 boyutlu (B modu veya 2 D modu) ve hareket modları (M modu) için görüntü optimizasyonunu inceler.

Protocol

Bu materyal, yazarların daha önce başka bir yerde yayınlanmamış orijinal çalışmasıdır. Açıklanan protokol klinik kullanım içindir ve araştırma amaçlı değildir. Tanımlanamayan görüntüler, klinik olmayan bir ortamda gönüllü bir modelden elde edildi. Yazarlar, IRB'den kurumsal politikaya uygun olarak resmi bir "Düzenlenmemiş" belirleme talep etmemişlerdir, çünkü faaliyet insan denek araştırmasının Ortak Kuralı ve FDA tanımlarının dışında kalmaktadır.

1. Dönüştürücü

1. Aşamalı dizi dönüştürücüsünü kullanın. Bu, diğer ultrason dönüştürücülere kıyasla düşük frekansı nedeniyle torasik boşluğun derinliklerine nüfuz eden 4-12 MHz'lik bir dönüştürücüdür.
   1. Makinedeki Sınav düğmesini kullanarak ve kardiyak muayeneyi veya eşdeğer mevcut sınavı seçerek aşamalı dizi dönüştürücüsünü seçin.
2. Deneyim kazanmak ve dönüştürücü manipülasyonu için bilişsel beceri setini geliştirmek için çeşitli satıcılardan dönüştürücülerle pratik yapın.
3. Sınırlı klinik ortamlarda çalışırken gerekli olabilecek ambidexterity geliştirmek için her iki elinizle transdüser manipülasyonu uygulayın.
4. Ultrason dönüştürücüsünü hasta üzerinde tutarken baskın eli, elin medial yönünün yağ yastığı ile sabitleyin.
   NOT: Bu, ek stabilite sağlar ve büyük hareketlerin neden olduğu hatayı azaltır. Dönüştürücüyü tabandan tutturmak, sabitlemeden, istenmeyen hareketlere neden olur ve görüntü eksenini ve yönünü koruma yeteneğini önler.
5. Optimum görünümler için sıklıkla gerekli olan ultra ince ayarlamaları iyileştirmek üzere dönüştürücü manipülasyonu için iki elinizi kullanın. Baskın eli, dönüştürücünün tabanına, baskın olmayan el dönüştürücünün kuyruğuna yerleştirerek ek stabilite ve rehberli hareket sağlar.

2. Hasta konumlandırma

1. PLAX, PSAX, A4C, SC4C ve IVC görünümlerini sırtüstü pozisyonda elde edin.
2. Hastaya sol kolunu başının üzerine uzatıp sol tarafına uzanmasını ve sırtüstü pozisyonda elde edilememesi durumunda bu pozisyonda görüntü almasını söyleyin.
   NOT: Bu, daha büyük görüntüleme pencereleri için interkostal alanların genişlemesine neden olur.
   1. Hasta kolayca 45 ° 'ye dönemiyorsa hastanın sağ üst gövdesinin arkasına bir kama veya battaniye rulosu yerleştirin veya uzuvlarını yeniden konumlandırın. Postoperatif ve yoğun bakım hastaları sıklıkla FoCUS muayenesi için uygun pozisyonu korumak için desteğe ihtiyaç duyarlar.
3. Göğsünü hastanın istediği gibi örtün ve muayeneye başlamadan önce hastanın dönüştürücünün nereye yerleştirileceğini bildiğinden emin olun.
4. Optimum görüntü elde etmek için meme dokusunu manipüle edin.
   1. Mümkünse, hastaya meme dokusunu sağ eliyle hareket ettirmeye yardımcı olmasını söyleyin.
5. Monitörlerin çıkarılmasının veya taşınmasının uygunluğunu yatak başı hemşireleri ve diğer ilgili sağlayıcılarla önceden tartışın.
6. Görüntüleme amacıyla tüpleri, çizgileri veya drenleri değiştirmeyin veya çıkarmayın. Cihazların süresini ilgili sağlayıcılarla tartışın ve çıkarıldıktan sonra hastayı yeniden görüntülemeyi düşünün.

3. Dönüştürücü manipülasyonu

1. Optimum görüntü elde etmeyi sağlamak için dönüştürücü hareketlerinin tanımlarını takdir edin ve anlayın ve özellikle öğretim sırasında sağlayıcılar arasındaki iletişim için tutarlı terminoloji sağlayın (Şekil 1 ve Tablo 1).

4. 2-D görüntü optimizasyonu

1. İlgilenilen yapıyı görmek için derinliği (görünüme bağlı olarak yaklaşık 12-16 cm) ayarlayın.
2. Görüntünün parlaklığını optimize etmek için kazancı ayarlayın.
3. Çözünürlüğü artırmak için odağı ilgilenilen yapının derinliğine ayarlayın.

5. Hareket modu (M modu)

1. B modu görüntüsünün (Y ekseni) zamana (X ekseni) karşı tek bir tarama çizgisini (imlecin yerleştirildiği her yerde) görüntülemek için M modunu kullanın.
   NOT: Bu mod, operatörlerin zaman içinde farklı yapıların dinamik ilişkisini anlamalarına yardımcı olabilir ve IVC boyutu ve değişkenliği ve E-noktası septal ayırma (EPSS) dahil olmak üzere birçok farklı değerlendirmede yararlıdır.
2. M modunu açmak için üzerinde "M" harfi bulunan düğmeyi kullanın.
   NOT: M modu, her makineye özgü bir açma/kapama düğmesi olacaktır.

6. Parasternal uzun eksen (PLAX)

NOT: PLAX, kalbin uzun ekseni boyunca bir görüntü elde etmeyi ifade eder (Şekil 2).

1. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. PLAX görüntüsünü elde etmekte zorluk çekiyorsanız, hastayı sol tarafına yerleştirin ve mümkünse kolunu başının üzerine uzatın.
2. Transdüseri, sol parasternal bölgenin üçüncü ve beşinci interkostal boşluğu arasında, transdüser işaretleyicisi hastanın sağ omzuna işaret edecek şekilde eğik bir açıyla yerleştirin.
   1. Bu görüntüde sağ ventrikül, sol ventrikül, sol atriyum, mitral kapak, sol ventrikül çıkış yolu, aort kapağı ve inen torasik aort görüntülenebilir.
   2. Mitral kapak ve aort kapağının birlikte açılıp kapanmasını görselleştirerek görüntünün kısaltılmamasını sağlayın. Ön kısaltma, ultrason düzleminin yapının gerçek tepesini kesmediği ve algılanan görüntüyü değiştirdiği yerdir.
3. 2 boyutlu görüntü optimizasyonu
   1. Yaklaşık 15-20 cm'lik bir başlangıç derinliği ile başlayın. Derinliği, mitral kapağın ucu görüntünün merkezinde olacak ve inen torasik aort (sol atriyumun derinliklerinde) görünecek şekilde ayarlayın.
   2. Miyokard ve mitral kapağın görünürlüğünü en üst düzeye çıkarmak için kazancı ayarlayın.
   3. Odağı, en çok mitral kapağın derinliğine odaklanan ilgili bölgeye taşıyın.
   4. EPSS veya kesirli kısaltma için M modunu kullanın.

7. Parasternal kısa eksen (PSAX; Şekil 3)

1. Hastayı PSAX için PLAX için kullanılanla aynı pozisyona yerleştirin.
2. Dönüştürücüyü, PLAX'teki dönüştürücüye göre yaklaşık 90° yerleştirin.
   1. Optimal bir PLAX elde edin ve transdüseri hastanın göğsünden kaldırmadan dönüştürücüyü saat yönünde yavaşça döndürün, transdüser parasternal bölgenin üçüncü ila beşinci interkostal boşluğu boyunca eğik bir şekilde açılı olana kadar, transdüser işaretleyicisi hastanın sol omzuna işaret eder.
      NOT: 90°'nin üzerindeki aşırı rotasyon, interventriküler septal düzleşmeye yol açabilir ve yanlış bir şekilde sağ ventrikül hacmi veya basınç aşırı yüklenmesi olarak görünebilir.
   2. FoCUS değerlendirmesi için orta papiller kaslar görselleştirilinceye kadar transdüseri eğin.
      NOT: Papiller kaslar sol ventrikül duvarı ile senkronize hareket etmelidir. Papiller kaslar sol ventrikül duvarından bağımsız olarak zıplıyor veya çırpınıyor gibi görünüyorsa, görüntünün eksen dışı kalmanın bir sonucu olarak mitral kapak broşürünü yakaladığını gösterebilir.
   3. Başlangıçta iki yaprakçıklı mitral kapağı ve ardından tri-yaprakçık aort kapağını görselleştirmek için dönüştürücüyü kalbin tabanına doğru eğin.
3. 2 boyutlu görüntü optimizasyonu
   1. Herhangi bir plevral efüzyonu tanımlamak için daha derin bir görüntü (yaklaşık 16 cm) ile başlayın.
   2. Perikardiyal efüzyonun tamamen görselleştirilmesini sağlamak için derinliği sol ventrikülün tam derinliğini ve birkaç santimetre ötesini içerecek şekilde ayarlayın.
   3. Septum ve papiller kasların görselleştirilmesini en üst düzeye çıkarmak için kazancı ayarlayın.
   4. Odağı papiller kaslara ayarlayın.

8. Apikal dört odacıklı görünüm (A4C; Şekil 4)

NOT: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve diğer halde iltihaplı torasik kaviteleri olan hastalarda görüntüler daha medial olarak elde edilir ve sol ventrikül hipertrofisi (LVH) veya azalmış ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF) olan kalp yetmezliği olan hastalarda görüntüler daha lateraldir.

1. Hastayı sol kolu başının üzerine uzatılmış ve sol tarafında yatacak şekilde konumlandırın. Önemli bir artefakt varsa, pulmoner artefaktı en aza indirmek için hastanın nefes vermesini ve nefesini tutmasını sağlayın.
2. Transdüseri dördüncü ila altıncı interkostal boşluğa sol ön aksiller çizgi boyunca (sol pektoral kasın inferolateral olarak) yerleştirin, dönüştürücü işaretleyici sol aksillaya doğru işaret eder. En uygun A4C görünümünü elde etmek için dönüştürücüyü lateral, medial veya kaudal olarak gerektiği gibi hareket ettirin.
   1. Meme dokusunu kaldırın ve gerektiğinde inframammary kıvrım boyunca üstün itin.
   2. Sol ventrikül tepesi tam olarak görüntülenmemişse, transdüseri sağ omuza doğru yönlendirirken transdüser yanalını hareket ettirin.
   3. İşaretçiyi, aşamalı dizi dönüştürücüsünün üzerinde, saat iki ile üç pozisyonları arasında konumlandırın. Normal kalpte, sol ventrikülün tepesi sektörün üstünde ve merkezindedir, sağ ventrikül üçgen ve daha küçüktür ve miyokard tepeden atriyoventriküler kapaklara kadar düzgün olmalıdır. Durum böyle değilse, görüntü önceden kısaltılabilir ve daha düşük bir interkostal alandan optimize edilmeli ve edinilmelidir.
   4. Transdüser sefaladı yaklaşık 60° eğin, böylece A4C görünümü hem atriyum, ventriküller, interventriküler septum hem de triküspid ve mitral annulilerin lateral kısımlarını içeren bir A4C kardiyak görüntüsünü yakalayabilir. Aort kapağı ve sol ventrikül çıkış yolu A4C görünümünde bulunmamalıdır ve sadece apikal beş odacıklı görünümde mevcuttur.
   5. Mitral kapağı, triküspid kapakları ve interventriküler septumu A4C görüntüsünde görselleştirin. Hem kapaklar hem de interventriküler septum görselleştirilmemişse, görüntü daha da optimize edilmelidir.
   6. Valflerin görüntüsünü iyileştirmek için dönüştürücüyü bir kaburga boşluğunda yukarı veya aşağı kaydırın ve dönüştürücünün tabanını aşağı (kraniyal olarak) eğin. Transdüserin tabanı çok aşağı doğru eğilirse (kraniyal olarak), aort kapağı da dahil olmak üzere apikal beş odacıklı bir görünüm görünecektir ve A4C görünümünü optimize etmek için dönüştürücü tekrar yukarı (kaudal olarak) yatırılmalıdır. Transdüserin tabanı çok yukarı doğru eğilirse (kaudal olarak), koroner sinüs görünecektir ve dönüştürücü tekrar aşağı doğru eğilmelidir (kraniyal olarak).
   7. Görüntünün merkezinde dikey olarak bulunması gereken interventriküler septum pozisyonunu optimize etmek için dönüştürücünün tabanını hastanın orta hattına doğru döndürün. Minimum rotasyon gerekli olmalıdır. Aşırı döndürülürse, iki odacıklı bir görünüm gözlenecektir.
3. 2 boyutlu görüntü optimizasyonu
   1. Sol ve sağ ventrikül serbest duvarlarını (yaklaşık 20 cm'lik bir başlangıç derinliği) barındırmanın yanı sıra, görüntünün en derin noktasında her iki atriyumu da içerecek şekilde derinliği artırın.
   2. Görünürlüğü en üst düzeye çıkarmak için kazancı ayarlayın, genellikle miyokardın, mitral kapak anulusunun ve triküspid kapak anulusunun ekojenitesinin artmasına neden olur.
   3. Odağı kapak annulisinin derinliğine ayarlayın (triküspid anulus en yaygın olarak kullanılır). Bu derinlik, istenirse apikal beş görünüme geçerken de uygun olacaktır.

9. Subkostal dört odacıklı görünüm (SC4C; Şekil 5)

1. Subkostal dört odacıklı görünüm için hastayı sırtüstü yatırın. Hastanın dizlerini esnetin ve daha kolay transdüser sıkıştırması için karın kası tonusunu azaltmak için esnek pozisyonu korumaları için onları destekleyin.
2. Transdüseri hastanın subksifoid karnına neredeyse düz bir şekilde yerleştirin, operatör eli sefalad basıncı sağlayan dönüştürücünün üstüne yerleştirin. Karaciğeri bulun ve daha sonra dönüştürücüyü, hastanın karnının subksifoid kısmına karşı daha sığ bir açıya (genellikle 30 ° 'den az) sefalad bir şekilde bırakın, dönüştürücü işaretleyici hastanın sol tarafına, yaklaşık olarak saat üçe işaret eder. Karaciğeri görüntüye dahil edin, böylece bu görüntüyü elde etmek için akustik bir pencere olarak kullanılabilir.
   1. Dönüştürücüyü uygun şekilde düzleştirmek için dönüştürücünün yanal yönlerini dönüştürücünün altında değil, parmaklarınızla tutun. Aşağı doğru basınç sağlamak için işaret parmağını kullanın.
3. 2 boyutlu görüntü optimizasyonu
   1. 18-24 cm'lik bir başlangıç derinliği ile başlayın. Karaciğeri ultrason için sonografik bir pencere olarak dahil etmek için derinliği ayarlayın. Optimal derinlik hastadan hastaya, vücut habitusuna ve karaciğer büyüklüğüne göre değişir.
   2. Karaciğer genellikle ses dalgalarını iletmek için iyi bir ortam sağladığından, kazancı azaltın.
   3. Karaciğerin altındaki ilgilenilen kardiyak yapılara odaklanmak için odak noktalarını artırın.
   4. Entübe edilmemiş hastalara inspiratuar bir tutuş gerçekleştirmelerini söyleyin, çünkü bu genellikle görüntünün kalitesini arttırır.

10. İnferior vena kava (IVC; Şekil 6)

1. IVC görünümü için hastayı sırtüstü yatırın.
2. Subkostal görünümle başlayın, ardından sağ atriyum ve IVC'nin birleşmesi takdir edilene kadar dönüştürücüyü saat yönünün tersine döndürün ve dönüştürücü uzunlamasına üst karın bölgesinde, hastanın orta hattının sağına yerleştirilir. IVC tamamen görselleştirilinceye kadar dönüştürücüyü eğerek ve daha sonra IVC ve sağ atriyumun birleşmesi tamamen görselleştirilinceye kadar dönüştürücü sefaladı sallayarak görüntüyü optimize edin. IVC tüm ekran boyunca görselleştirilinceye kadar dönüştürücüyü (en sık minimum dönüşle) ayarlayın.
   1. Sağ atriyum, IVC, karaciğer ve hepatik veni en uygun görünümde görselleştirin.
   2. IVC'yi aort ile karıştırmayın. Aort IVC'nin sol yanalıdır ve karaciğere dokunmaz. IVC her zaman karaciğere dokunur ve genellikle her iki tarafta da karaciğer ile çevrilidir.
      1. Hepatik damarların sıklıkla IVC'ye girerken görülebildiğini ve görüntülenen yapının IVC olduğunu kanıtlamanın başka bir yolunu sağladığını takdir edin.
      2. Venöz (arteriyel) dalga formunu görselleştirmek için nabız dalga hızını kullanın ve görüntülenen damarın aort değil IVC olduğunu doğrulayın.
3. IVC çaplarını orta hatta ve orta vade sonunda ölçün. IVC'nin çapını, IVC'nin çapını hafife alabilecek şekilde ölçmeyin.
4. 2 boyutlu görüntü optimizasyonu
   1. Yalnızca IVC'yi dahil etmek için derinliği en aza indirin. Omurgayı görüntüye dahil etmeyin.
   2. Kazancı, subkostal görünümle aynı olacak şekilde ayarlayın.
   3. Netlemeyi IVC'nin derinliğine ayarlayın.
   4. İmleci IVC ve sağ atriyumun birleştiği yerden 1-3 cm uzağa yerleştirin ve IVC'nin solunum varyasyonunu değerlendirmek için M modunu uygulayın.

Representative Results

Yukarıda sunulan odaklanmış kardiyak ultrason protokolünden elde edilen temsili görüntüler Şekil 2, Şekil 3, Şekil 4, Şekil 5 ve Şekil 6'da sunulmuş ve açıklanan tekniğin uygulanabilirliğini göstermiştir. Bu görüntüler fazlı dizi 5-1 MHz dönüştürücü ile yakalandı. Protokol bölüm 7'den elde edilen parasternal uzun eksen (PLAX) görüntüsü Şekil 2'de gösterilmiştir. Protokol bölüm 8'den elde edilen parasternal kısa eksen (PSAX) görüntüsü Şekil 3'te gösterilmiştir. Protokol bölüm 9'dan elde edilen apikal dört odacıklı (A4C) görüntü Şekil 4'te gösterilmiştir. Protokol bölüm 10'dan elde edilen subkostal dört odacıklı (SC4C) görüntü Şekil 5'te gösterilmiştir. Protokol bölüm 11'den elde edilen inferior vena kava (IVC) görüntüsü Şekil 6'da gösterilmiştir. Temsili görüntüler, klinik olmayan bir ortamda, görüntülerin elde edildiği sırada klinik bakımdan geçmeyen gönüllü bir modelden elde edildi.

Terim	Neden			Transdüser Hareketi
Kaydırak	En iyi sonografik pencereyi aramak, bir yapıyı takip etmek veya vücudun farklı bir bölgesine taşınmak			Döndürme veya dönüştürücü açısı, yönü veya sıkıştırmasında değişiklik olmadan tüm dönüştürücüyü belirli bir yönde hareket ettirin.  Bazı literatür, kaymanın dönüştürücünün uzun ekseni boyunca hareket olduğunu, süpürmenin ise kısa eksen boyunca hareket olduğunu belirtir.
Eğmek	Bu, çeşitli kardiyak yapıların çoklu kesitsel görüntülerinin görselleştirilmesini sağlar			Transdüserin açısını, kısa eksende, hastaya göre yan yana bir şekilde değiştirin.
Döndürmek	En yaygın olarak uzun ve kısa eksen arasında geçiş yapmak için kullanılır – FoCUS'ta bu, parasternal uzun eksenden parasternal kısa eksene geçmek için kullanılabilir.			Dönüştürücüyü, merkezi eksenine göre saat yönünde veya saat yönünün tersine çevirin. Transdüser ve hasta arasındaki pozisyon ve açı korunur.
Rock	Sallanma, sağlayıcının genellikle düzlem içi hareket olarak adlandırılan ilgi alanını merkezlemesini sağlar			Transdüserin uzun eksendeki açısını hastaya göre değiştirin.

Tablo 1: Dönüştürücü manipülasyonu.

Resim 1: Fazlı dizi transdüseri manipülasyonu/hareketi (kayar, eğme, döndürme, sallama). 

Resim 2: Fokuslu kardiyak ultrason parasternal uzun eksenli görüntü. 

Resim 3: Fokuslu kardiyak ultrason parasternal kısa eksenli görüntü.

Şekil 4: Fokuslu kardiyak ultrason apikal dört odacıklı görüntü.

Şekil 5: Fokuslu kardiyak ultrason subkostal dört odacıklı görüntü. 

Şekil 6: Fokuslu kardiyak ultrason inferior vena kava görüntüsü. 

Discussion

Bu yayının amacı, zorlu klinik ortamlarda optimal FoCUS görüntülerine ulaşmak için pratik öneriler ve en iyi uygulamalar sağlamaktır. Resmi ultrason seminerleri, klinik deneyimler ve uygulamalı öğretim sırasında öğrencilerin gözlemleri, tuzaklar ve daha az optimal eğilimler hakkında fikir vermiştir. Sonuç olarak, stereotaktik ve psikomotor becerileri etkileyen birçok faktör ortaya çıkmıştır. Her ne kadar bu materyal FoCUS sınavları ile ilgili olarak açıklanmış olsa da, ilkelerin çoğu diğer bakım noktası ultrason muayenelerine ve ultrason transdüser tiplerine uygulanabilir. Öğrencileri etkilemenin yanı sıra, eğitmenler bu kavramları öğretim materyallerine ve metodolojilerine dahil edebilirler.

Ultrasonografinin optimal görüntü elde etmek için göz önünde bulundurulması gereken birçok temel prensibi vardır. Uygun dönüştürücü seçimi, optimum görüntü elde etmek için kritik öneme sahiptir. FoCUS sınavı için torasik boşluğun derinliklerine nüfuz eden 4-12 MHz'lik bir transdüser olan fazlı dizi transdüseri kullanılmalıdır. Aşamalı dizi dönüştürücünün kullanımı, bir görüntüyü optimize etmek için el yoluyla hassas ve ince ayarlamalar gerektirir. Öğrenciler genellikle ellerini veya dönüştürücüyü hızla hareket ettirerek ayarlamaları aşırı telafi ederler. Derideki dönüştürücü hareketlerin küçük olduğu, ancak daha derin anatomik yapılara uygulanan daha uzun ark uzunluğu hareketleriyle ilişkili olduğu takdir edilmelidir.

FoCUS'ta uzmanlık geliştirmek için, sağlayıcılar iki elle iki el becerisi geliştirmek için pratik yapmalı ve dönüştürücü manipülasyonu için bilişsel becerilerini geliştirmek için çeşitli satıcılardan dönüştürücülerle pratik yapmalıdır. Satıcıya ve cihaz özelliklerine bağlı olarak, ultrason dönüştürücüler form faktörü, toplam ağırlık, ağırlık dağılımı, ısı üretimi ve bağlantı (kablo ve kablosuz) bakımından farklılık gösterir. Bu, bir bağlantı aracısına olan ihtiyacın artması, pencereler arasındaki dönüştürücü hareketinin temposu ve ince görüntü ayarlamaları gibi kullanıcı deneyimini etkileyebilir. Kapasitif mikro-işlenmiş ultrason dönüştürücülerin geliştirilmesiyle, evrensel bir dönüştürücü, kullanıcılara istenen frekans aralığı ayarını sağlayan geleneksel fazlı dizi dönüştürücülerinden farklı bir form faktörüne sahip olabilir.

Hasta konumlandırması, başlangıçta zorlayıcı görüntülere sahip hastalarda optimal görüntülemeyi kolaylaştırır. FoCUS muayenesi tipik olarak sırtüstü pozisyonda yapılır, ancak PLAX, PSAX ve A4C, hastaya sol kolunu başının üzerine uzatması ve sol tarafına yatması talimatı verilerek daha da optimize edilebilir. Geniş meme yumuşak dokusu, geçirilmiş torasik operasyonlar ve cihazlar optimal görüntü alımını daha da inhibe edebilir. Hastanın konforu ve yeteneği izin veriyorsa, hasta göğsünü manipüle edebilir veya tarayıcının baskın olmayan eli meme dokusunu yerinden etmek için kullanılabilir. Mastektomi veya torakotomi yapılan hastalarda transdüser uygulaması ve müdahale eden bandaj veya cihazlarla ağrı olabilir. Meme implantları karşımıza çıkabilir ve görüntülemede geniş hipoekoik boşluklar olarak görselleştirilir. Bandajlar ve cihazların etrafında görüntüleme genellikle eksen dışı görüntülere, artefakt veya boş görüntülere neden olur ve önerilmez. Alternatif görüntüleme yöntemleri düşünülmelidir.

Ultrason makinesi konumlandırma, maksimum kolaylık ve optimum görüntü elde etme yeteneği sağlar. Bağımsız dik ultrason makinesini hastanın sağlayıcı ile aynı tarafına yerleştirerek, sağlayıcı bir eliyle tarama yaparken diğer eliyle görüntü optimizasyonu için topuzlama yapabilir. Sağ elini kullanan bir sağlayıcı genellikle hastanın sağ tarafında, ultrason makinesi aynı tarafta durur, böylece ayarları sol elleriyle manipüle ederken sağ elleriyle tarayabilirler. Solak bir sağlayıcı genellikle hastanın sol tarafında, ultrason makinesi aynı tarafta durur, böylece ultrason makinesindeki ayarları sağ elleriyle manipüle ederken sol elleriyle tarayabilirler. Sağlayıcılar, klinik ortam mevcut alanı dikte edebileceğinden, her iki elini de kullanarak dönüştürücü manipülasyonu ile kolaylaşmalıdır.

Ultrason makinesinin görüntüleme yeteneklerini tam olarak kullanmak için, sağlayıcılar görüntü derinliğini, kazancını ve odağını gerçek zamanlı olarak etkili bir şekilde optimize edebilmelidir. Derinlik, ultrason ışınlarının ne kadar derinliğe nüfuz ettiğini belirler ve dönüştürücü frekansına bağlıdır. Derinlik, kullanılan ultrason makinesindeki bir düğme ile ayarlanan ve her makinede farklı bir konumda bulunan bir fonksiyondur. Sadece ilginin yapısını görmek için gereken derinlik miktarı kullanılmalıdır. Yetersiz derinlik, istenen yapıları yakalayamaz. Aşırı derinlik, kare hızını ve dolayısıyla görüntü kalitesini azaltır. Görüntü derinliğini ve genişliğini azaltmak kare hızını artırır. Ölçülebilir derinlik ölçümleri ekranın sağ tarafında bulunur ve yapıların derinliği veya boyutu için bir tahmin olarak kullanılabilir. Her görünüm için başlangıç derinliği sağlanır, ancak optimal derinlik vücut habitusuna ve anatomik varyasyona bağlı olarak hastadan hastaya değişir.

Kazanç, görüntünün parlaklığını optimize eder; geri dönen ultrason sinyallerinin genliğini arttırır veya azaltır, bu da ekranda görselleştirilenlerin parlaklığını etkiler (parlaklık modu veya B modu). Az kazanılmış ve aşırı kazanılmış terimler, sırasıyla çok karanlık ve parlak görüntüleri tanımlamak için kullanılan terimlerdir. Az kazanılan görüntüler, ilgili yapıları görselleştirme yeteneğini azaltırken, aşırı kazanılan görüntüler eserleri güçlendirir. Tüm ultrason makineleri, tüm görüntünün kazancını eşit şekilde ayarlayabilir (artırabilir veya azaltabilir), bazıları ise farklı derinliklerdeki kazancın zaman kazancı telafisi (TGC) olarak adlandırılan ayrı ayrı ayarlanmasına izin verir. Kazanç, makine üreticisine bağlı olarak makinede bir dönüş düğmesi, düğme veya kol aracılığıyla ayarlanabilir.

TGC, kazancın farklı derinliklerde ayrı ayrı ayarlanmasını sağlar. Bu genellikle bir yandan diğer yana ayarlanabilen bir düğme sütunu aracılığıyla gerçekleştirilir. TGC düğmelerinin üst satırları görüntünün bölgelerini daha az derinlikle (yakın alan) ayarlarken, düğmelerin alt sıraları en büyük derinliğe sahip bölgeleri (uzak alan) ayarlar. Bazı makineler, görüntünün sırasıyla üst (en sığ yarısı) ve alt (en derin yarısı) ayarlanmasına izin vermek için mevcut düğmeleri "yakın alan" ve "uzak alan" olarak basitleştirir. TGC, üreticinin düğmeleri nasıl kurduğuna bağlı olarak her makinede farklı şekilde ayarlanır. Alanın derinliğine karşılık gelen bir dizi kol veya "yakın", "orta" ve "uzak" alan için üç slayttan oluşan bir dizi olabilir.

Odak bölgesi olarak da bilinen odak, ultrason dalgalarını belirli bir derinlikte yoğunlaştırır ve yanal çözünürlüğü en üst düzeye çıkaran ultrason ışını boyunca yer alır. Netleme noktası ayarı, odak bölgesini (genellikle derinlik işaretinin üzerine bindirilmiş) ilgilenilen görüntüye karşılık gelen derinlikte hizalanacak şekilde ayarlar. Odak noktası veya odak bölgesi her makinede etiketlenir ve taramayı gerçekleştiren sağlayıcı tarafından yukarı veya aşağı ayarlanabilir.

FoCUS sonografik pencerelerinin ilerlemesi (bölüm 8-12), Amerikan Ekokardiyografi Derneği sınav dizisi¹¹ ile tutarlıdır ve zaman izin verdiğinde, bu sırayı tutarlı bir şekilde takip etmeniz önerilir. Standart bir sınav dizisi, beklenmedik bulguların kaçırılmamasını sağlar ve sınav içeriğinde tutarlılık ve yetkinlik oluşturma repertuarı oluşturur. Ayrıca, karşılaştırma için seri muayeneler, müdahale etkisini değerlendirmek için sıvı bolus veya vazoaktif ilaçların başlatılması gibi bir müdahaleden önce ve sonra yapılabilir¹².

Renkli doppler ve nabız dalgası (PW) doppler gibi ek ultrason modaliteleri, FoCUS tarafından sağlanan klinik bilgileri arttırır. Renkli doppler'de kırmızı, proba doğru kan akışını gösterirken, mavi probdan uzaklaşan akışı gösterir. Bu uygulamanın bir örneği, A4C görünümlerinde mitral kapakçığa renk akışlı doppler uygulandığı zamandır. Ventriküler sistol sırasında sol ventrikülden sol atriyuma giden mavi renkli bir akım jeti mitral kapak yetersizliğini gösterir. PW doppler'in yararlı bir uygulaması, kalp debisini hızlı bir şekilde tahmin etmektir. Bu, önce A4C görünümünü elde ederek A5C görünümünü elde ederek ve probu hafif sefalad ederek, aort kapağı (AV) ve sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) görünene kadar eğilerek yapılır. Daha sonra PW doppler uygulanır ve PW doppler'i etkinleştirmeden önce doppler kapısı (iki yatay çizgi) LVOT içindeki AV'nin yaklaşık 1 cm yukarısına yerleştirilir. Sistolik dalga formunun izlenmesi, LVOT hız zaman integralini (VTI) oluşturur. 18 cm'den küçük bir LVOT VTI, düşük kalp debisini gösterir.

FoCUS görüntü elde etmede yetkinlik, uygun eğitim ve kalite güvencesi gerektirir. Klinisyenler bir mentor gözetiminde minimum bir portföyü tamamlamalıdır. çeşitli toplumsal organlar tarafından önerildiği gibi^13,14. FoCUS'un stereotaktik ve psikomotor yönleri, ustalığa ulaşmak için tekrar, zaman ve deneyim gerektirir. Deneyim, çeşitli klinik ortamlarda değişen vücut habitusuna sahip hastalar üzerinde muayenelerin performansını içermelidir.

Sınırlamaların üstesinden gelinemeyen bazı klinik senaryolar vardır. Yetenekli bir sağlayıcı, FoCUS'un yapılmaması gereken durumları tanır ve transözofageal ekokardiyografi veya resmi kapsamlı transtorasik ekokardiyogram gibi alternatif araştırmaları takip eder. Göğsü açık olan veya göğüs duvarını etkileyen diffüz subkutan amfizemi olan hastalarda yeterli görüntü elde edilememektedir. FoCUS'un gelişigüzel kullanımı, daha fazla gereksiz teste, yanlış pozitif bulgulardan kaynaklanan gereksiz müdahalelere veya yanlış negatif bulguların yetersiz çalışmasına yol açabilir². FoCUS, ince anormalliklerin tanımlanması için kullanılmamalıdır. FoCUS için kullanılan transdüserler daha kompakt ve taşınabilir hale gelmiş olsa da, bu cihazlar resmi ekokardiyografide kullanılan son teknoloji aletlerin karmaşık görüntü geliştirme, artefakt azaltma yetenekleri ve daha yüksek çözünürlük yeteneklerine sahip değildir¹⁵. Kompleks ve olağandışı kardiyak patolojilerin tanısı FoCUS'un kapsamı dışındadır. Regürjitan veya stenotik kapak lezyonu şiddetinin ölçülmesi tek başına FoCUS kullanılarak yapılmamalıdır. Bunun yerine, FoCUS normalden önemli sapmaları tespit etmek için kullanılmalıdır ve genellikle "mevcut" veya "yok" olarak rapor ^edilir15.

FoCUS kardiyoloji camiasında on yıllardır iyi kurulmuş olmasına rağmen, kullanımı artık acil tıp ve kritik bakımda neredeyse her yerde bulunmaktadır ve diğer bakım ortamlarına genişlemektedir¹⁶. Ultrason teknolojisi geliştikçe ve cihazlar daha taşınabilir hale geldikçe, FoCUS kalp hastalığının hem teşhisi hem de yönlendirilen yönetimi için önemli bir araç haline gelmektedir. Zamanla, FoCUS'ta yetkinlik, sınav sırasına yapılandırılmış ve tutarlı bir yaklaşım, uygun terminolojinin kullanımı ve stereotaktik ve psikomotor becerilerin geliştirilmesi yoluyla elde edilebilir.

FoCUS, ekokardiyografinin klinik ortamda hızla yaygınlaşan sınırlı, probleme yönelik bir uygulamasıdır. FoCUS'ta yetkinlik, dönüştürücü manipülasyonu ve görüntü edinimi için gerekli stereotaktik ve psikomotor becerilerin ustalığını içerir. Yetkinlik ayrıca kurulumu optimize etme, görüntü yakalama sorunlarını giderme ve karmaşık klinik ortamlar ve hasta patolojisi nedeniyle sonografik sınırlamaları anlama yeteneğini de gerektirir. Dönüştürücü manipülasyon yöntemlerini açıklıyoruz, dönüştürücü hareketlerinin yaygın tuzaklarını gözden geçiriyoruz ve aşamalı dizi dönüştürücü kullanımını optimize etmek için ipuçları öneriyoruz.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aquasonic ultrasound gel	Parker	30592052	https://dr.graphiccontrols.com/en/catalog/ultrasound-gel/parker-laboratories-01-50-aquasonic-100-gel-5l-1332e66e/
Philips Sparq ultrasound machine	Phillips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC795090CC/sparq-ultrasound-system#documents