Solução de problemas de aquisição de imagens FoCUS: posicionamento do paciente, manipulação do transdutor e otimização da imagem

Summary

Aqui, apresentamos um protocolo para permitir que os profissionais realizem ultrassom cardíaco focalizado (ED Fo) no ambiente clínico. Descrevemos métodos de manipulação do transdutor, revisamos armadilhas comuns dos movimentos do transdutor e sugerimos dicas para otimizar o uso do transdutor phased array.

Abstract

O ultrassom cardíaco focalizado (ED Fo) é uma aplicação limitada de ecocardiografia realizada pelo clínico para adicionar informações em tempo real ao atendimento ao paciente. Esses exames à beira do leito são orientados para problemas, realizados de forma rápida e repetida e, em grande parte, de natureza qualitativa. A competência em ED inclui o domínio das habilidades estereotáxicas e psicomotoras necessárias para a manipulação do transdutor e aquisição de imagens. A competência também requer a capacidade de otimizar o setup, solucionar problemas de aquisição de imagens e entender as limitações ultrassonográficas devido a ambientes clínicos complexos e patologia do paciente. Este artigo apresenta conceitos para aquisição bem-sucedida de imagens bidimensionais (modo B) de alta qualidade em FoCUS.

Conceitos de aquisição de imagens de alta qualidade podem ser aplicados a todas as janelas ultrassonográficas estabelecidas do exame FoCUS: eixo longo paraesternal (PLAX), eixo curto paraesternal (PSAX), quatro câmaras apicais (A4C), quatro câmaras subcostais (SC4C) e veia cava inferior (VCI). As incidências apical de cinco câmaras (A5C) e eixo curto subcostal (SCSA) são mencionadas, mas não são discutidas em profundidade. Uma figura pragmática ilustrando os movimentos do transdutor phased array também é fornecida para servir como auxílio cognitivo durante a aquisição da imagem FoCUS.

Introduction

O ultrassom cardíaco focalizado (EDCo) é uma aplicação limitada da ecocardiografia realizada pelo clínico que fornece informações anatômicas, fisiológicas e funcionais imediatas ao atendimento do paciente. Esses exames, compostos por cinco incidências clássicas, são orientados a problemas, realizados em tempo real à beira do leito e não substituem os exames ecocardiográficos abrangentes ^1,2. Dada a natureza focalizada desses exames, eles são frequentemente realizados repetidamente quando mudanças no estado clínico ou monitoramento seriado são necessários. É importante ter treinamento padronizado e obter imagens adequadas de todas as cinco incidências, quando possível, pois algumas incidências podem fornecer informações limitadas dependendo do paciente individual e da patologia.

O uso de FoCUS está se expandindo rapidamente. Muitos cenários clínicos, como anestesiologia perioperatória, terapia intensiva e medicina de emergência ^1,2,3, agora empregam rotineiramente a ED Enfermarias de internação e ambulatórios também estão adotando essa ferramenta para aprimorar a prática clínica ^4,5,6. Como resultado, vários órgãos da sociedade, como a Sociedade Americana de Ecocardiografia, a Sociedade de Medicina Intensiva e o Colégio Americano de Médicos de Emergência, publicaram diretrizes e recomendações para a competência e abrangência da prática da ED ^7,8,9. Embora essas diretrizes e recomendações não sejam codificadas, grande parte do conteúdo é consistente e influencia os currículos de treinamento da FoCUS¹⁰.

Além da didática e da interpretação de imagens, a competência em FoCUS inclui o domínio de conjuntos de habilidades estereotáxicas e psicomotoras. A habilidade estereotáxica refere-se ao posicionamento preciso dos transdutores de ultrassom no corpo, com base em características anatômicas tridimensionais. A habilidade psicomotora descreve a relação entre a função cognitiva e o movimento físico que influencia a coordenação, a destreza e a manipulação. Expandir o conhecimento e a conscientização sobre essas habilidades apoia o desenvolvimento do estagiário FoCUS.

Este artigo apresenta conceitos para aquisição de imagens de alta qualidade em OFUs, com considerações pragmáticas e atenção a conjuntos de habilidades estereotáxicas e psicomotoras. Especificamente, discute o posicionamento ideal do paciente, a manipulação do transdutor e sugere dicas para otimizar o uso do transdutor phased array. Finalmente, examina a otimização de imagens para modos 2-dimensional (modo B ou modo 2D) e modo de movimento (modo M).

Protocol

Este material é o trabalho original dos autores, que não foi publicado anteriormente em outro periódico. O protocolo descrito é para uso clínico e não para fins de pesquisa. Imagens não identificadas foram obtidas de um modelo voluntário em um ambiente não clínico. Os autores não buscaram uma determinação formal "Não Regulamentada" do CEP de acordo com a política institucional, uma vez que a atividade está fora das definições da Common Rule e da FDA de pesquisa com seres humanos.

1. O transdutor

1. Use o transdutor phased array. Trata-se de um transdutor de 4-12 MHz que penetra profundamente no espaço torácico, devido à sua baixa frequência em relação a outros transdutores de ultrassom.
   1. Selecione o transdutor phased array usando o botão Exame na máquina e selecionando o exame cardíaco ou exame equivalente disponível.
2. Pratique com transdutores de vários fornecedores para ganhar experiência e refinar o conjunto de habilidades cognitivas para manipulação do transdutor.
3. Pratique a manipulação do transdutor com ambas as mãos para desenvolver ambidestria, que pode ser necessária quando se trabalha em ambientes clínicos limitados.
4. Ancorar a mão dominante enquanto segura o transdutor de ultrassom no paciente, com o coxim gorduroso da face medial da mão.
   Observação : isso fornece estabilidade adicional e reduz o erro causado por grandes movimentos. Segurar o transdutor pela base, sem ancorar, resulta em movimentos não intencionais, impedindo a manutenção do eixo e da orientação da imagem.
5. Use duas mãos para a manipulação do transdutor para melhorar os ajustes ultrafinos frequentemente necessários para visualizações ideais. Colocar a mão dominante na base do transdutor com a mão não dominante na cauda do transdutor, proporcionando estabilidade adicional e movimento guiado.

2. Posicionamento do paciente

1. Obtenha as incidências PLAX, PSAX, A4C, SC4C e IVC na posição supina.
2. Instruir o paciente a estender o braço esquerdo acima da cabeça e deitar-se do lado esquerdo, e obter imagens nessa posição se não for possível obtê-las na posição supina.
   NOTA: Isso resulta na expansão dos espaços intercostais para janelas de imagem maiores.
   1. Coloque uma cunha ou rolo de manta atrás do tronco superior direito do paciente se o paciente não puder girar facilmente para 45°, ou reposicionar seus membros. Pacientes em pós-operatório e em unidade de terapia intensiva frequentemente necessitam de suporte para manter o posicionamento adequado para o exame de ED Fo.
3. Drape a mama conforme desejado pela paciente, e certifique-se de que a paciente esteja ciente de onde o transdutor será colocado antes de iniciar o exame.
4. Manipular o tecido mamário para permitir a aquisição ideal da imagem.
   1. Se puder, instrua a paciente a ajudar a mover o tecido mamário com a mão direita.
5. Discutir previamente a conveniência da remoção ou realocação de monitores com enfermeiros à beira do leito e outros profissionais relevantes.
6. Não altere ou remova tubos, linhas ou drenos para fins de imagem. Discuta a duração dos dispositivos com os provedores relevantes e considere a possibilidade de recriar imagens do paciente após sua remoção.

3. Manipulação do transdutor

1. Apreciar e compreender as definições de movimentos do transdutor para permitir a aquisição ideal da imagem e fornecer terminologia consistente para a comunicação entre os profissionais, especialmente durante o ensino (Figura 1 e Tabela 1).

4. Otimização de imagem 2D

1. Ajuste a profundidade (aproximadamente 12-16 cm, dependendo da vista) para ver a estrutura de interesse.
2. Ajuste o ganho para otimizar o brilho da imagem.
3. Ajuste o foco à profundidade da estrutura de interesse, a fim de melhorar a resolução.

5. Modo de movimento (M-mode)

1. Use o modo M para exibir uma única linha de varredura (onde quer que o cursor seja colocado) da imagem do modo B (eixo Y) em relação ao tempo (eixo X).
   NOTA: Este modo pode ajudar os operadores a entender a relação dinâmica de diferentes estruturas ao longo do tempo e é útil em muitas avaliações diferentes, incluindo o tamanho e a variabilidade da VCI e a separação septal do ponto E (EPSS).
2. Use o botão com a letra "M" para ativar o modo M.
   NOTA: O modo M será um botão liga/desliga exclusivo para cada máquina.

6. Eixo longo paraesternal (PLAX)

NOTA: O PLAX refere-se à obtenção de uma imagem que esteja ao longo do longo eixo do coração (Figura 2).

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal. Se houver dificuldade para obter a imagem PLAX, coloque o paciente do lado esquerdo e estenda o braço acima da cabeça, se possível.
2. Posicionar o transdutor em um ângulo oblíquo entre o terceiro e o quinto espaço intercostal da região paraesternal esquerda, com o marcador do transdutor apontando para o ombro direito do paciente.
   1. Visualize o ventrículo direito, ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, valva mitral, via de saída do ventrículo esquerdo, valva aórtica e aorta torácica descendente nesta imagem.
   2. Visualize a abertura e o fechamento da valva mitral e da aorta, para garantir que a imagem não seja encurtada. O encurtamento anterior é quando o plano do ultrassom não corta o ápice verdadeiro da estrutura, alterando a imagem percebida.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Comece com uma profundidade inicial de aproximadamente 15-20 cm. Ajuste a profundidade para que a ponta da valva mitral fique no centro da imagem e a aorta torácica descendente (profunda ao átrio esquerdo) seja visível.
   2. Ajustar o ganho para maximizar a visibilidade do miocárdio e da valva mitral.
   3. Mover o foco para a região de interesse, mais focada na profundidade da valva mitral.
   4. Use o modo M para EPSS ou encurtamento fracionado.

7. Eixo curto paraesternal (PSAX; Gráfico 3)

1. Coloque o paciente no mesmo posicionamento para o PSAX usado para o PLAX.
2. Coloque o transdutor aproximadamente 90° em relação ao transdutor no PLAX.
   1. Obter um PLAX ótimo e girar o transdutor lentamente no sentido horário, sem levantar o transdutor do tórax do paciente, até que o transdutor esteja obliquamente angulado através do terceiro ao quinto espaço intercostal da região paraesternal, com o marcador do transdutor apontando para o ombro esquerdo do paciente.
      NOTA: A sobre-rotação além de 90° pode levar ao achatamento do septo interventricular e falsamente aparecer como sobrecarga de volume ou pressão do ventrículo direito.
   2. Inclinar o transdutor até que os músculos médio-papilares sejam visualizados para a avaliação da ED Fo.
      NOTA: Os músculos papilares devem mover-se em sincronia com a parede do ventrículo esquerdo. Se os músculos papilares parecem estar quicando ou tremulando independentemente da parede ventricular esquerda, isso pode significar que a imagem está capturando o folheto da valva mitral como resultado de estar fora do eixo.
   3. Inclinar o transdutor em direção à base do coração, para visualizar a valva mitral bifolheto inicialmente seguida pela valva aórtica trifolheto.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Iniciar com uma imagem mais profunda (aproximadamente 16 cm) para identificar qualquer derrame pleural.
   2. Ajuste a profundidade para incluir toda a profundidade do ventrículo esquerdo e alguns centímetros adiante, para garantir que um derrame pericárdico seja totalmente visualizado.
   3. Ajustar o ganho para maximizar a visualização do septo e músculos papilares.
   4. Ajuste o foco para os músculos papilares.

8. Vista apical de quatro câmaras (A4C; Gráfico 4)

NOTA: Imagens em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e cavidades torácicas inflamadas são obtidas mais medialmente, e imagens em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICDS) têm sua visão mais lateral.

1. Posicionar o paciente com o braço esquerdo estendido acima da cabeça e deitado do lado esquerdo. Se houver artefato significativo presente, peça ao paciente que expire e prenda a respiração para minimizar o artefato pulmonar.
2. Posicionar o transdutor do quarto ao sexto espaço intercostal ao longo da linha axilar anterior esquerda (ínfero-lateral ao músculo peitoral esquerdo), com o marcador do transdutor apontado para a axila esquerda. Mova o transdutor lateral, medial ou caudal, conforme necessário para obter uma visão A4C ideal.
   1. Levante o tecido mamário e empurre superior ao longo do sulco inframamário, conforme necessário.
   2. Se o ápice do ventrículo esquerdo não estiver totalmente visualizado, mova o transdutor lateralmente enquanto orienta o transdutor em direção ao ombro direito.
   3. Posicione o marcador no transdutor phased array entre as posições duas e três horas. No coração normal, o ápice do ventrículo esquerdo está no topo e no centro do setor, o ventrículo direito é triangular e menor, e o miocárdio deve ser uniforme do ápice às valvas atrioventriculares. Se este não for o caso, a imagem pode ser encurtada, e deve ser otimizada e adquirida a partir de um espaço intercostal menor.
   4. Inclinar o transdutor cefálico aproximadamente 60°, para que a incidência A4C possa capturar uma imagem cardíaca A4C que inclua os átrios, ventrículos, o septo interventricular e as porções laterais dos anéis tricúspide e mitral. A valva aórtica e a via de saída do ventrículo esquerdo não devem estar presentes na incidência A4C e estão presentes apenas na incidência apical de cinco câmaras.
   5. Visualize a valva mitral, as valvas tricúspides e o septo interventricular na imagem A4C. Se ambas as valvas e o septo interventricular não forem visualizados, a imagem deve ser otimizada.
   6. Deslize o transdutor para cima ou para baixo em um espaço de costela e incline a base do transdutor para baixo (cranialmente) para melhorar a imagem das válvulas. Se a base do transdutor estiver inclinada muito para baixo (cranialmente), uma visão apical de cinco câmaras, incluindo a válvula aórtica, aparecerá, e o transdutor deve ser inclinado de volta para cima (caudalmente) para otimizar a visão A4C. Se a base do transdutor estiver inclinada muito para cima (caudalmente), o seio coronariano aparecerá, e o transdutor deve ser inclinado de volta para baixo (cranialmente).
   7. Girar a base do transdutor em direção à linha média do paciente para otimizar a posição do septo interventricular, que deve estar presente verticalmente no centro da imagem. Deve ser necessária uma rotação mínima. Se for sobre-rotacionado, uma visão de duas câmaras será observada.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Aumentar a profundidade para incluir ambos os átrios no ponto mais profundo da imagem, além de acomodar as paredes livres dos ventrículos esquerdo e direito (aproximadamente 20 cm de profundidade inicial).
   2. Ajustar o ganho para maximizar a visibilidade, muitas vezes resultando em aumento da ecogenicidade, do miocárdio, do anel valvar mitral e do anel valvar tricúspide.
   3. Ajustar o foco à profundidade dos anéis valvares (o anel tricúspide é o mais comumente usado). Essa profundidade também será apropriada ao fazer a transição para uma visão apical de cinco, se desejado.

9. Vista subcostal de quatro câmaras (SC4C; Gráfico 5)

1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal para a visão subcostal de quatro câmaras. Flexionar os joelhos do paciente e apoiá-los para manter a posição de flexão, para reduzir o tônus muscular abdominal para facilitar a compressão do transdutor.
2. Coloque o transdutor quase plano no abdome subxifoide do paciente, com a mão do operador em cima do transdutor fornecendo pressão cefálica. Encontrar o fígado e, em seguida, soltar o transdutor para um ângulo mais raso (geralmente menor que 30°) contra a porção subxifóide do abdome do paciente de forma cefálica, com o marcador do transdutor para o lado esquerdo do paciente, aproximadamente apontando para três horas. Incluir o fígado na imagem para que possa ser utilizado como janela acústica para obtenção desta imagem.
   1. Segure as faces laterais do transdutor com os dedos, não abaixo do transdutor, para achatar o transdutor adequadamente. Use o dedo indicador para fornecer pressão para baixo.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Comece com uma profundidade inicial de 18-24 cm. Ajuste a profundidade para incluir o fígado como janela ultrassonográfica para o ultrassom. A profundidade ideal varia de paciente para paciente com base no habitus corporal do paciente e no tamanho do fígado.
   2. Diminua o ganho, pois o fígado muitas vezes fornece um bom meio para transmitir ondas sonoras.
   3. Aumentar os pontos focais para focar nas estruturas cardíacas de interesse abaixo do fígado.
   4. Instrua os pacientes não intubados a realizarem uma retenção inspiratória, pois isso muitas vezes aumenta a qualidade da imagem.

10. Veia cava inferior (VCI; Gráfico 6)

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal para a incidência da VCI.
2. Comece com a incidência subcostal, depois gire o transdutor no sentido anti-horário até que a confluência do átrio direito e da VCI seja apreciada, e o transdutor seja colocado longitudinalmente no abdome superior, à direita da linha média do paciente. Otimizar a imagem inclinando o transdutor até que a VCI seja totalmente visualizada e, em seguida, balançando o transdutor cefálico até que a confluência da VCI com o átrio direito seja totalmente visualizada. Ajuste o transdutor (mais frequentemente com rotação mínima) até que a VCI seja visualizada em toda a tela.
   1. Visualize o átrio direito, a VCI, o fígado e a veia hepática em uma visão ideal.
   2. Não confunda a VCI com a aorta. A aorta é lateral esquerda da VCI e não toca o fígado. A VCI sempre tocará o fígado, e muitas vezes é cercada por fígado em ambos os lados.
      1. Perceba que as veias hepáticas muitas vezes podem ser vistas entrando na VCI, fornecendo outra maneira de provar que a estrutura que está sendo fotografada é a VCI.
      2. Use a velocidade da onda de pulso para visualizar a forma de onda venosa (vs. arterial) e confirme se o vaso que está sendo fotografado é a VCI e não a aorta.
3. Medir os diâmetros da VCI na linha média e na expiração média. Não meça o diâmetro da VCI para o lado que poderia subestimar o diâmetro da VCI.
4. Otimização de imagem 2D
   1. Minimize a profundidade para incluir apenas a VCI. Não inclua a coluna vertebral na imagem.
   2. Ajuste o ganho para ser o mesmo que para a visão subcostal.
   3. Ajuste o foco à profundidade da VCI.
   4. Coloque o cursor a 1-3 cm da confluência da VCI com o átrio direito e aplique o modo M para avaliar a variação respiratória da VCI.

Representative Results

As imagens representativas obtidas do protocolo de ultrassom cardíaco focalizado apresentado acima são apresentadas na Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5 e Figura 6, demonstrando a viabilidade da técnica descrita. Essas imagens foram capturadas com o transdutor phased array 5-1 MHz. A imagem do eixo longo paraesternal (PLAX) obtida da seção 7 do protocolo é mostrada na Figura 2. A imagem do eixo curto paraesternal (PSAX) obtida da seção 8 do protocolo é mostrada na Figura 3. A imagem apical de quatro câmaras (A4C) obtida do protocolo seção 9 é mostrada na Figura 4. A imagem subcostal de quatro câmaras (SC4C) obtida do protocolo seção 10 é mostrada na Figura 5. A imagem da veia cava inferior (VCI) obtida do protocolo seção 11 está apresentada na Figura 6. As imagens representativas foram obtidas de uma modelo voluntária em ambiente não clínico, que não estava em atendimento clínico no momento da obtenção.

Prazo	Por que			Movimento do Transdutor
Deslizar	Procurar a melhor janela ultrassonográfica, seguir uma estrutura ou mover-se para uma região diferente do corpo			Mova todo o transdutor em uma direção específica sem rotação ou mudanças no ângulo, orientação ou compressão do transdutor.  Algumas literaturas especificam que deslizamento é movimento ao longo do eixo longo do transdutor, enquanto varredura é movimento ao longo do eixo curto.
Inclinar	Isso permite a visualização de múltiplas imagens transversais de várias estruturas cardíacas			Alterar o ângulo do transdutor, no eixo curto, em relação ao paciente de forma látero-lateral.
Girar	Mais comumente usado para alternar entre o eixo longo e curto – em FoCUS isso pode ser usado para ir do eixo longo paraesternal para o eixo curto paraesternal.			Gire o transdutor no sentido horário ou anti-horário em relação ao seu eixo central. A posição e o ângulo entre o transdutor e o paciente são mantidos.
Rocha	O balanço permite que o provedor centralize a área de interesse, muitas vezes referida como movimento no plano			Alterar o ângulo do transdutor no eixo longo em relação ao paciente.

Tabela 1: Manipulação do transdutor.

Figura 1: Manipulação/movimento do transdutor phased array (deslizamento, inclinação, rotação, balanço). 

Figura 2: Imagem do eixo longo paraesternal do ultrassom cardíaco focalizado. 

Figura 3: Imagem paraesternal do eixo curto do ultrassom cardíaco focalizado.

Figura 4: Ultrassom cardíaco focalizado apical quatro câmaras.

Figura 5: Ultrassom cardíaco focalizado subcostal quatro câmaras. 

Figura 6: Ultrassom cardíaco focalizado imagem da veia cava inferior. 

Discussion

O objetivo desta publicação é fornecer recomendações práticas e melhores práticas para alcançar imagens FoCUS ideais em ambientes clínicos desafiadores. Seminários formais de ultrassonografia, experiência clínica e observações de alunos durante o ensino prático forneceram informações sobre armadilhas e tendências menos ideais. Como resultado, muitos fatores que influenciam as habilidades estereotáxicas e psicomotoras tornaram-se aparentes. Embora esse material seja descrito em relação aos exames de ED de emergência, muitos dos princípios podem ser aplicados a outros exames de ultrassonografia point of care e tipos de transdutores de ultrassom. Além de impactar os alunos, os instrutores podem incorporar esses conceitos em seu material didático e metodologia.

Existem muitos princípios básicos da ultrassonografia que devem ser considerados para a aquisição de imagens ideais. A seleção adequada do transdutor é fundamental para a aquisição ideal da imagem. O transdutor phased array, um transdutor de 4-12 MHz que penetra profundamente no espaço torácico, deve ser usado para o exame de ED Fo. O uso do transdutor phased array requer ajustes delicados e finos através da mão para otimizar uma imagem. Os alunos muitas vezes supercompensam os ajustes movendo rapidamente a mão ou o transdutor. Deve-se considerar que os movimentos do transdutor na pele são pequenos, mas associados a movimentos de maior comprimento de arco impostos a estruturas anatômicas mais profundas.

Para desenvolver experiência em FoCUS, os provedores devem praticar com ambas as mãos para desenvolver ambidestria, e praticar com transdutores de vários fornecedores para refinar suas habilidades cognitivas para manipulação de transdutores. Dependendo do fornecedor e da especificação do dispositivo, os transdutores de ultrassom variam em fator de forma, peso geral, distribuição de peso, geração de calor e conectividade (sem fio vs. sem fio). Isso pode afetar a experiência do usuário, como o aumento da necessidade de um agente de acoplamento, a cadência do movimento do transdutor entre as janelas e ajustes finos de imagem. Com o desenvolvimento de transdutores de ultrassom capacitivos microusinados, um transdutor universal pode ter um fator de forma distinto dos transdutores phased array tradicionais, que fornecem aos usuários a configuração desejada da faixa de frequência.

O posicionamento do paciente facilita a obtenção de imagens ideal em pacientes com imagens inicialmente desafiadoras. O exame FoCUS é tipicamente realizado na posição supina, no entanto, o PLAX, PSAX e A4C podem ser otimizados instruindo o paciente a estender o braço esquerdo acima da cabeça e deitar-se do lado esquerdo. Tecidos moles mamários extensos, operações torácicas prévias e dispositivos podem inibir ainda mais a aquisição ideal da imagem. Se o conforto e a habilidade da paciente permitirem, a paciente pode manipular sua mama, ou a mão não dominante do scanner pode ser usada para deslocar o tecido mamário. Pacientes que fizeram mastectomia ou toracotomia podem apresentar dor com aplicação de transdutor e curativos ou dispositivos que interfiram. Implantes mamários podem ser encontrados, e são visualizados como grandes espaços hipoecoicos nos exames de imagem. A geração de imagens por meio de bandagens e ao redor de dispositivos geralmente resulta em imagens fora do eixo, artefato ou imagens vazias, e não é recomendada. Modalidades alternativas de imagem devem ser consideradas.

O posicionamento da máquina de ultrassom permite a máxima facilidade e capacidade de adquirir imagens ideais. Ao colocar o aparelho de ultrassom vertical autônomo no mesmo lado do paciente que o provedor, o provedor pode escanear com uma mão enquanto realiza a knobology para otimização de imagem com a outra mão. Um profissional destro geralmente fica do lado direito do paciente, com o aparelho de ultrassom do mesmo lado, para que ele possa escanear com a mão direita enquanto manipula as configurações com a mão esquerda. Um profissional canhoto geralmente fica do lado esquerdo do paciente, com o aparelho de ultrassom do mesmo lado, para que ele possa escanear com a mão esquerda enquanto manipula as configurações no aparelho de ultrassom com a mão direita. Os profissionais devem se tornar mais fáceis com a manipulação do transdutor com as duas mãos, pois o ambiente clínico pode ditar o espaço disponível.

Para utilizar plenamente as habilidades de imagem do aparelho de ultrassom, os provedores devem ser capazes de otimizar efetivamente a profundidade, o ganho e o foco da imagem em tempo real. A profundidade determina a profundidade de penetração dos feixes de ultrassom e depende da frequência do transdutor. A profundidade é uma função que é ajustada com um botão no aparelho de ultrassom que está sendo usado, e está em uma posição diferente em cada máquina. Apenas a quantidade de profundidade necessária para ver a estrutura de interesse deve ser usada. A profundidade inadequada não consegue capturar as estruturas desejadas. O excesso de profundidade reduz a taxa de quadros e, portanto, a qualidade da imagem. A redução da profundidade e largura da imagem melhora a taxa de quadros. Medidas quantificáveis de profundidade estão presentes ao longo do lado direito da tela, e podem ser usadas como uma estimativa para a profundidade ou tamanho das estruturas. A profundidade inicial é fornecida para cada incidência, mas a profundidade ideal varia de paciente para paciente, dependendo do habitus corporal e da variação anatômica.

O ganho otimiza o brilho da imagem; ele aumenta ou diminui a amplitude dos sinais de ultrassom que retornam, o que afeta o brilho do que é visualizado na tela (modo de brilho, ou modo B). Under-won e over-gained são termos usados para descrever imagens muito escuras e brilhantes, respectivamente. Imagens sub-adquiridas reduzem a capacidade de visualizar estruturas relevantes, enquanto imagens super-ganhas potencializam artefatos. Todos os aparelhos de ultrassom podem ajustar (aumentar ou diminuir) o ganho de toda a imagem uniformemente, enquanto alguns permitem que o ganho em diferentes profundidades seja ajustado individualmente, denominado compensação de ganho de tempo (TGC). O ganho pode ser ajustado na máquina através de um botão giratório, botão ou alavanca, dependendo do fabricante da máquina.

O TGC permite que o ganho seja ajustado individualmente em diferentes profundidades. Isso é mais frequentemente realizado através de uma coluna de botões que podem ser ajustados de um lado para o outro. As linhas superiores dos botões TGC ajustam as regiões da imagem com menos profundidade (o campo próximo), enquanto as linhas inferiores dos botões ajustam as regiões com maior profundidade (o campo distante). Algumas máquinas simplificam os botões disponíveis para "campo próximo" e "campo distante" para permitir o ajuste da parte superior (metade mais rasa) e inferior (metade mais profunda) da imagem, respectivamente. O TGC é ajustado em cada máquina de forma diferente, dependendo de como o fabricante configura os botões. Pode ser um conjunto de alavancas correspondente à profundidade do campo, ou um conjunto de três slides para campo "próximo", "médio" e "distante".

O foco, também conhecido como zona focal, concentra as ondas de ultrassom em uma profundidade específica, e é a localização ao longo do feixe de ultrassom que maximiza a resolução lateral. A configuração do ponto focal ajusta a zona focal (frequentemente sobreposta à marcação de profundidade) para ser alinhada na profundidade correspondente à imagem de interesse. O ponto focal ou zona focal é rotulado em cada máquina e pode ser ajustado para cima ou para baixo pelo provedor que executa a varredura.

A progressão das janelas ultrassonográficas da ED (seções 8-12) é consistente com a sequência de exames da Sociedade Americana de Ecocardiografia¹¹ e, quando o tempo permite, recomenda-se seguir essa sequência consistentemente. Uma sequência de exame padrão garante que achados insuspeitos não sejam perdidos e constrói um repertório de consistência no conteúdo do exame e construção de competência. Além disso, exames seriados para comparação podem ser realizados antes e após uma intervenção, como um bolus de líquido ou o início de medicações vasoativas, para avaliar o efeito da intervenção¹².

Modalidades adicionais de ultrassom, como o Doppler colorido e o doppler de onda de pulso (PW), aumentam as informações clínicas fornecidas pela ED Of. No Doppler colorido, o vermelho indica o fluxo de sangue em direção à sonda, enquanto o azul indica o fluxo para longe da sonda. Um exemplo dessa aplicação é quando o Doppler colorido é aplicado na valva mitral nas incidências A4C. Um jato de fluxo de cor azul indo do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular indica regurgitação da valva mitral. Uma aplicação útil do Doppler PW é estimar rapidamente o débito cardíaco. Isso é feito obtendo-se o corte A5C, obtendo-se primeiro o corte A4C e inclinando-se levemente a sonda cefálica, até que a valva aórtica (VA) e a via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) apareçam. O doppler PW é então aplicado, e a porta doppler (duas linhas horizontais) posicionada aproximadamente 1 cm acima da VA dentro da VSVE, antes de ativar o doppler PW. O rastreamento da forma de onda sistólica gera a integral VSVE velocidade-tempo (VTI). Um VTI na VSVE menor que 18 cm sugere baixo débito cardíaco.

A competência na aquisição de imagens FoCUS requer treinamento adequado e garantia de qualidade. Os clínicos devem preencher um portfólio mínimo sob a supervisão de um mentor. conforme preconizado por diversos órgãos da sociedade^13,14. Os aspectos estereotáxicos e psicomotores da FoCUS requerem repetição, tempo e experiência para alcançar o domínio. A experiência deve incluir a realização de exames em pacientes com habitus corporal variado em uma diversidade de cenários clínicos.

Existem alguns cenários clínicos em que as limitações não podem ser superadas. Um profissional especializado reconhece situações em que a ED não deve ser realizada e busca investigações alternativas, como ecocardiograma transesofágico ou ecocardiograma transtorácico formal abrangente. Imagens adequadas não podem ser obtidas em pacientes com tórax aberto ou enfisema subcutâneo difuso afetando a parede torácica. O uso indiscriminado de ED pode levar a novos testes desnecessários, intervenções desnecessárias resultantes de achados falso-positivos ou investigação inadequada de achados falso-negativos². A ED não deve ser usada para a identificação de anormalidades sutis. Embora os transdutores utilizados para ED tenham se tornado mais compactos e portáteis, esses dispositivos não possuem a complexa capacidade de aprimoramento de imagem, redução de artefatos e maior resolução dos instrumentos de última geração utilizados em ecocardiografia formal¹⁵. O diagnóstico de patologias cardíacas complexas e incomuns está fora do escopo da OUCU. A quantificação da gravidade da lesão valvar regurgitante ou estenótica não deve ser realizada apenas com ED Of. Em vez disso, as ED devem ser usadas para detectar desvios significativos do normal, e geralmente são relatadas como "presentes" ou "ausentes"¹⁵.

Embora a ED esteja bem estabelecida na comunidade cardiológica há décadas, seu uso é agora virtualmente ubíquo na medicina de emergência e nos cuidados intensivos, e está se expandindo para outros ambientes de cuidados¹⁶. À medida que a tecnologia de ultrassom melhora e os dispositivos se tornam mais portáteis, a FoCUS está se tornando uma ferramenta importante tanto para o diagnóstico quanto para orientar o manejo da doença cardíaca. Ao longo do tempo, a competência em FoCUS pode ser alcançada por meio de uma abordagem estruturada e consistente para a sequência de exames, uso de terminologia apropriada e o desenvolvimento de habilidades estereotáxicas e psicomotoras.

A ED é uma aplicação limitada e orientada a problemas da ecocardiografia que está se expandindo rapidamente no ambiente clínico. A competência em ED inclui o domínio das habilidades estereotáxicas e psicomotoras necessárias para a manipulação do transdutor e aquisição de imagens. A competência também requer a capacidade de otimizar o setup, solucionar problemas de aquisição de imagens e entender as limitações ultrassonográficas decorrentes de ambientes clínicos complexos e patologia do paciente. Descrevemos métodos de manipulação do transdutor, revisamos armadilhas comuns dos movimentos do transdutor e sugerimos dicas para otimizar o uso do transdutor phased array.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aquasonic ultrasound gel	Parker	30592052	https://dr.graphiccontrols.com/en/catalog/ultrasound-gel/parker-laboratories-01-50-aquasonic-100-gel-5l-1332e66e/
Philips Sparq ultrasound machine	Phillips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC795090CC/sparq-ultrasound-system#documents