Summary
본 연구에서는 이전 내시경 생검을 통해 위 저등급 상피내 종양으로 진단된 환자를 체계적으로 평가하고, 내시경 점막하 박리술(ESD)로 병변을 완전히 절제하여 병리학적 진단을 도출하여 병리학적 악화 위험을 증가시킬 수 있는 요인을 분석하였다.
Abstract
본 연구는 위 저등급 상피내종양(LGIN)에 대한 내시경 수술 후 병리학적 악화의 위험 요인을 탐색하고 LGIN에 대한 위험 예측 모델을 수립 및 평가하는 것을 목표로 합니다. 2020년 11월부터 2022년 6월까지 조직검사 및 내시경 점막하 박리술(ESD)을 통해 위성으로 진단된 총 120명의 환자를 후향적으로 분석했다. 모든 환자의 성별, 연령, 헬리코박터 파일로리(HP ) 감염, 병변 크기, 병변 위치, 형태, 위 점막 울혈, 결절 상태, 표면 궤양 및 미란, ME-관찰을 수집하여 생검 및 ESD 수술 후 병리학적 진단 결과에 따라 업그레이드된 그룹과 업그레이드되지 않은 그룹으로 나누었습니다. ESD 수술 치료 후 병리학적 악화에 대한 독립적인 위험 요인을 로지스틱 회귀 분석을 통해 선별하고 위험 예측 모델을 구축했습니다. 위암 환자 120명 중 49명은 수술 후 병리학적 업그레이드가 발생했다. 병리학적 업그레이드 비율은 40.83%였다. 이 중 42명은 고등급 상피내종양(HGIN), 1명은 진행성 위암, 6명은 초기위암(EGC)으로 상향됐다. 단변량 분석에서는 연령, 병변 크기, 위 점막 울혈, 표면 궤양 및 미란이 그룹 간에 유의한 차이를 보였다(p < 0.05). 다변량 로지스틱 회귀분석 결과, ≥60세 연령, 초점 거리 ≥2cm, 위 점막 울혈, 표면 궤양 및 미란이 위암 환자의 수술 후 병리학적 악화에 대한 독립적인 위험 요인인 것으로 나타났다. P = 1/[1 + e(26.515-0.161 x β1-0.357 x β2+0.039 x β3-0.269 x β4)]에 대한 최종 결합 확률 예측 모델. 나이, 병변 크기 ≥2cm, 위 점막 울혈, 병변 표면 궤양 및 미란은 위암 환자의 수술 후 병리학적 업그레이드의 위험 요인입니다. 본 연구에서 위험인자를 기반으로 수립한 위험성 예측 모형은 예측적 가치가 있으며, 위암 환자의 임상적 치료에 대한 과학적 참고 자료를 제공할 수 있다.
Introduction
위암은 특히 동아시아에서 가장 흔한 악성 종양 중 하나이며 발병률과 사망률이 높습니다. 중국에서 가장 흔한 암 중 하나로, 신규 진단 및 사망자가 전 세계1명의 약 절반을 차지합니다. 이는 중국 인구의 이환율과 사망률의 주요 원인이다2. 위암은 종양 중 사망률이 세계 3위이며, 병변의 병기에 따라 예후가 크게 달라진다1. 진행기 환자의 5년 생존율은 30% 미만인 반면, 초기 환자의 5년 생존율은 일반적으로 90% 이상입니다. 따라서 위암의 예방과 조절을 위해서는 위암의 조기 진단과 치료가 필수적이다3.
코레아 캐스케이드 반응은 위암 발생의 주요 패턴 중 하나로 널리 알려져 있으며, 위암의 발암 과정이 위축성 위염에서 장 상피화생, 상피내 종양, 그리고 최종적으로 선암으로 점진적으로 진행됨을 시사한다4. 현대 기술의 적용과 위내시경의 인기가 높아짐에 따라 확대 내시경(ME), 염색 내시경 검사, 협대역 영상(NBI)을 포함한 위 점막 전암성 병변의 수가 증가하고 있습니다5.
저등급 상피내종양(LGIN)은 위암의 전암성 병변 중 하나이며 위암과 밀접한 관련이 있습니다. 그러나 일부 저등급 상피내 종양 환자는 내시경 점막하 절제술(ESD) 후 생검 소견과 비교하여 병리학적 업그레이드를 보였다6. 따라서 생검으로 입증된 LGIN을 가진 환자에 대한 후속 조치 또는 치료법의 선택과 관련하여 임상 실무에서 약간의 논란이 있습니다. 본 논문은 위 LGIN 환자에서 ESD 치료 후 병리학적 업그레이드의 위험 요인을 탐색하고, LGIN 발생에 대한 위험 예측 모델을 수립 및 평가하며, 위 LGIN 환자의 임상 관리를 위한 보다 과학적이고 가치 있는 참고 의견을 제공합니다.
Protocol
이 연구에 설명된 프로토콜은 헬싱키 선언에 의해 확립된 윤리 지침에 따라 Fujian Medical University의 Longyan First Affiliated Hospital 윤리위원회에서 검토 및 승인되었습니다. 인간 참가자의 안전과 웰빙은 우리의 최우선 관심사이며 모든 절차는 잠재적인 위험과 불편함을 최소화하도록 설계되었습니다. 수집된 모든 데이터는 기밀로 취급되며 이 연구의 목적으로만 사용됩니다. 피험자는 언제든지 연구를 철회할 수 있으며, 참여 또는 철회 결정은 연구자 또는 기관과의 관계에 영향을 미치지 않습니다.
1. 일반 정보
- 위 LGIN으로 진단된 환자를 선택합니다. 이번 후향분석에는 2020년 11월부터 2022년 6월까지 룽옌제1병원, 싱타이 제3병원, 간쑤암병원에서 조직병리학적 검사로 위염 진단을 받고 ESD 치료를 받은 환자 총 120명이 포함됐다.
2. 포함 및 제외 기준
- 포함 기준
- 조직병리학적 검사로 위 LGIN으로 진단되고 진단 후 3개월 이내에 ESD로 치료받은 환자를 포함합니다.
- 모든 생검 및 수술 검체가 세계보건기구(WHO)의 소화기 종양에 대한 병리학적 진단 기준에 따라 진단되도록 한다.7 모든 병리학적 섹션은 수술 전후에 두 명의 병리학자에 의해 검토된다.
- 완전한 임상 데이터.
- 제외 기준
- 헬리코박터 파일로리(HP) 감염 치료를 위해 최근에 항생제, 양성자 펌프 억제제(PPI), 비스무트 제제 및 위산 억제제를 투여받은 환자는 제외합니다.
- 조직병리학적 검사에서 위 고등급 상피내 종양(HGIN), 위암 또는 기타 전이성 종양으로 진단된 환자는 제외합니다.
- 수술을 받은 환자는 제외합니다.
- 방사선 요법 또는 화학 요법을 받은 환자는 제외합니다.
- 임상 데이터가 불완전한 환자는 제외합니다.
3. 연구방법
- 내시경 검사 및 수술
- 조직 병리학적 검사로 위 LGIN으로 진단된 모든 환자는 일상적인 백색광 내시경(WLE)을 받도록 합니다.
- 내시경 검사를 수행하기 전에 환자가 6시간 이상 금식을 포함한 몇 가지 준비를 거쳤는지 확인하십시오.
참고: 검사는 일반적으로 불편함을 최소화하기 위해 목구멍의 국소 마취를 포함합니다. - 내시경을 환자의 입을 통해 삽입하고 식도를 통해 위장으로 서서히 전진시킵니다. 소화관 내부는 WLE에서 점막의 혈관의 색, 모양, 질감 및 분포를 포함하여 관찰하여 가능한 병변을 찾습니다.
- 관찰 결과에 따라 조직 샘플을 채취하거나 다른 치료 작업을 수행합니다. 검사 완료 후 서서히 내시경을 빼고 검사를 종료합니다.
- 내시경 검사를 수행하기 전에 환자가 6시간 이상 금식을 포함한 몇 가지 준비를 거쳤는지 확인하십시오.
- ME-NBI 기술을 사용하여 위 점막 표면의 미세 구조를 관찰하여 병변의 범위를 추가로 결정합니다.
알림: ME-NBI는 WLE 모드에서 대략적인 점막을 관찰한 후 내시경의 버튼으로 전환되는 형성 모드입니다. 기존 내시경으로는 관찰할 수 없는 미세혈관(MV)과 미세구조(MS)를 관찰할 수 있습니다.- WLE에서 의심스러운 병변을 발견한 후 원거리에서 가까운 곳으로, 정상에서 병변의 중심까지 확대합니다.
- ME-NBI 검사를 통해 경계선(DL)의 존재 여부, MV와 MS의 이방성, 병변 표면의 몇 가지 특수 징후를 판단하여 위장관 점막 표면의 미세구조를 더 잘 관찰한 후 병변일 수 있는 병변의 특성에 대한 판단을 내립니다.
- 다음으로 환자의 병변 경계 바깥쪽 3-5mm에 일회용 점막 절개 칼로 표시 지점 사이에 약 2mm의 거리를 두고 전기 응고 표시를 만듭니다.
- 준비한 주사액(식염수 250mL+에피네프린 3mg+인디고 루즈 2mL)을 전용 내시경 주사 바늘로 점막하 부위에 주입합니다.
참고: 식염수는 주로 점막하층을 촉촉하게 유지하고 점막층을 근육층에서 분리하는 데 사용됩니다. 에피네프린은 혈관을 수축시키고 출혈을 감소시킨다. 인디고 카민은 의사가 점막하의 혈관 분포를 더 잘 시각화하는 데 도움이 되는 염료입니다. 분배되는 성분은 식염수 250mL + 에피네프린 3mg + 인디고 루즈 2mL입니다. - 병변이 완전히 융기되면 병변 표시 지점에서 약 3mm 지점에 일회용 점막 절개 칼로 원주 절개를 한 후 병변이 완전히 제거될 때까지 점막하 절개를 합니다.
- 절개 후 상처를 주의 깊게 관찰하고 전기 응고 겸자를 사용하여 전기 응고를 수행합니다. 필요한 경우 금속 지혈 클립을 사용하여 상처를 고정합니다.
- 조직 병리학적 검사로 위 LGIN으로 진단된 모든 환자는 일상적인 백색광 내시경(WLE)을 받도록 합니다.
- 병리학적 검사
- 흡입 또는 스네어를 사용하여 완전히 절제한 후 조직 샘플을 제거합니다.
- 제거된 조직 샘플을 고정 및 보존하고 병리학적 검사 및 진단을 위해 구강 및 항문 측면을 표시합니다. 샘플을 10% 포르말린에 24-48시간 동안 20-25°C로 고정합니다.
참고: 병리학적 설명에는 병변의 일반적인 형태, 부피 및 크기, 가장자리, 조직학적 분류, 침윤 깊이 및 위 점막 병변에 대한 정보가 포함되었습니다.
- 제거된 조직 샘플을 고정 및 보존하고 병리학적 검사 및 진단을 위해 구강 및 항문 측면을 표시합니다. 샘플을 10% 포르말린에 24-48시간 동안 20-25°C로 고정합니다.
- 흡입 또는 스네어를 사용하여 완전히 절제한 후 조직 샘플을 제거합니다.
- HP 검출 방식
- 신속 우레아제 검사 또는 13C 호흡 검사를 사용하십시오.
- 신속 우레아제 검사에서는 내시경 검사에서 생검 겸자로 환자의 위벽 검체를 채취하여 우레아제가 함유된 시약에 넣습니다.
- 위벽에 헬리코박터 파일로리가 있는지 확인하십시오. 우레아제 효소는 요소를 분해하여 암모니아를 생성하고, 암모니아는 시약을 알칼리성으로 만들어 붉게 만듭니다. 시약의 색상 변화를 관찰하고 H. pylori 감염의 존재를 확인합니다.
알림: 13C 호흡 검사는 13C 표지 요소가 포함된 요소를 경구 투여하고 동위원소 비율 질량 분석기를 사용하여 환자의 호기에서 13C 표지 이산화탄소의 양을 감지하여 수행되는 비침습적이고 통증이 없으며 부작용이 없는 검사입니다. 헬리코박터 파일로리가 위장에 존재하면 박테리아는 13C 표지 요소를 분해하여 13C 표지 이산화탄소를 생성하며, 헬리코박터 파일로리 감염 유무는 내뿜는 가스에서 13C 표지 이산화탄소의 양을 측정하여 확인할 수 있습니다. 환자는 신속 우레아제 검사 또는 13C 호흡 검사를 수행하기 전에 최소 2주 동안 양성자 펌프 억제제(PPI)를 중단하고 항균제, 비스무트 및 항균 특성이 있는 특정 생약을 최소 4주 동안 중단해야 합니다. 이러한 약물은 검사 결과의 정확도에 영향을 미칠 수 있습니다. 환자는 또한 음식이 검사 결과에 미치는 영향을 피하기 위해 섭씨 2도 호흡 검사 중 최소 13시간 동안 금식하거나 식사를 삼가야 합니다.
- 신속 우레아제 검사 또는 13C 호흡 검사를 사용하십시오.
- 데이터 수집 및 그룹화
- 성별, 연령, 헬리코박터 파일로리(HP ) 감염, 병변 크기, 병변 위치, 형태, 위 점막 울혈, 결절 상태, 표면 궤양 및 미란, ME 관찰을 포함한 환자의 일반적인 임상 데이터를 수집합니다.
- 수행된 평가를 기반으로 ESD 후 병리학적 진단이 업그레이드되었는지 여부에 따라 연구의 모든 환자를 업그레이드된 그룹과 업그레이드되지 않은 그룹으로 나눕니다.
참고: 업그레이드된 그룹은 위암 HGIN, 조기 위암(EGC) 또는 진행성 위암의 수술 후 병리학적 진단을 받은 반면, 업그레이드되지 않은 그룹은 위 LGIN 또는 염증의 수술 후 병리학적 진단을 받았습니다.
4. 통계적 방법
- 통계 소프트웨어를 사용하여 모든 데이터를 구성하고 분석합니다. 범주형 데이터를 빈도(백분율)로 통계적으로 분석하고 카이-제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 비교합니다.
참고: 이 연구에서는 SPSS 소프트웨어를 사용했습니다. - 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 위 LGIN으로 진단된 환자의 ESD 후 병리학적 업그레이드와 관련된 위험 요인을 식별합니다. P-값이 0.05보다 작으면 통계적으로 유의한 차이를 나타냅니다.
Representative Results
ESD 후 위 LGIN 환자의 병리학적 업그레이드 발생률
본 연구에는 총 120명의 위암 환자가 포함되었으며, 이 중 49명(40.83%)이 ESD 후 병리학적 업그레이드를 경험했다. 이 중 42건은 HGIN으로, 1건은 진행성 위암으로, 6건은 EGC로 상향됐다. 병리학적 격상이 발생하지 않은 사례는 총 71건으로 이 중 2건은 염증으로 하향 조정되었고, 69건은 병리학적 격하 비율이 1.67%로 LGIN으로 남았다.
위 LGIN 환자에서 ESD 후 병리학적 업그레이드에 대한 단변량 분석
표 1에서 볼 수 있듯이 위암 환자의 수술 후 병리학적 업그레이드군과 비업그레이드군 간에 성별, HP 감염, 병변 위치, 표면 결절, ME 층의 경계선(DL) 존재, 병변 형태, 미세구조(MS) 및 미세혈관(MV) 형태에서 통계적으로 유의한 차이(p > 0.05)는 없었다. 그러나 연령, 병변 크기, 위 점막 울혈, 표면 궤양 및 미란에서는 통계적으로 유의한 차이(p < 0.05)가 있었다.
위 LGIN 환자에서 ESD 후 병리학적 업그레이드에 대한 다변량 로지스틱 회귀 분석
독립변수로 사용된 연령, 병변 크기, 위 점막 울혈, 표면 궤양 및 미란성 등의 단변량 분석으로 선별된 p< 0.05의 요인을 로지스틱 회귀분석의 종속변수로 사용하였고, 위 LGIN 환자에서 ESD 후 병리학적 업그레이드를 이용하였다(Table 2). 표 3은 위암 환자에서 ESD 후 병리학적 업그레이드에 대한 독립적인 위험인자로 60세 ≥, 병변 직경 ≥2cm, 위 점막 울혈, 표면 궤양 및 미란이 독립적인 위험인자임을 보여주었다. 최종 결합 확률 예측 모델은 로지스틱 회귀에 대한 예측 공식에 따라 P = 1 / [1 + e(26.515-0.161xβ1-0.357xβ2+0.039xβ3-0.269xβ4)]였으며, 여기서 y는 이분형 종속 변수, x는 독립 변수의 벡터, β는 회귀 계수, e는 자연 로그의 밑을 나타냅니다. 또한 기술 용어 약어는 처음 사용될 때 정의됩니다. 이 공식은 독립 변수 x가 주어졌을 때 사건 y = 1이 발생할 확률이 P(y = 1/x)임을 나타냅니다. β0 + β1 x 1 + β2 x 2 + β3 x 3 + β4 x 4의 합이 증가하면 P(y = 1/x)의 값도 증가하여 사건 y = 1이 발생할 확률이 높음을 나타냅니다. 반대로 사건 y = 1이 발생할 확률이 낮습니다. 여기서, β1은 연령의 회귀 계수, β2는 병변 크기의 회귀 계수, β3은 위 점막 울혈의 회귀 계수, β4는 표면 궤양 및 미란의 회귀 계수이다.
증례 발표
대표적인 사례로 50세 여성 환자가 신체검사 중 위각에 거친 점막과 미란이 나타났다. 내시경 생검 결과 저등급 상피내 종양(LGIN)이 확인되었습니다. 확대 내시경, 협대역 영상(NBI) 및 색소 내시경을 사용한 추가 조사에서 환자는 고급 상피내 종양(HGIN)이 발생할 위험이 있는 것으로 나타났습니다. 환자는 내시경 점막하 박리(ESD) 치료를 받도록 권고받았고, 최종 병리학적 진단은 HGIN이었다( 그림 1 참조).
그림 1: 사례 제시. (A,B) 수술 전 WLE는 미란과 함께 거친 위 점막을 보여주었습니다. (씨,디) 불규칙한 MV 및 MS는 ME + NBI에 의해 관찰된 병변에서 관찰되었습니다. (E) 병변의 윤곽은 인디고 블러셔 염색으로 볼 수 있습니다. (F) 병변은 내시경으로 라벨링하였다. (G) 점막하 물 주입 후 벗겨집니다. (H) 상처 지혈 치료. (I) 병리학적 검사를 위해 고정된 검체를 보냈습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: ESD 후 병리학적 업그레이드에 대한 단변량 분석(%). 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 2: ESD 후 병리학적 업그레이드를 위한 다변량 로지스틱 회귀 분석 변수 할당 테이블. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 3: ESD 후 병리학적 업그레이드에 대한 다변량 로지스틱 회귀 분석. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
Discussion
위암은 흔한 위장 질환으로, 환자 수가 계속 증가함에 따라 이 질환의 예방과 치료가 점점 더 중요해지고 있습니다. 위험예측 모형 구축은 임상치료를 안내하고 질병 발생을 예방하는 데 필수적이다8. 위 LGIN의 병리학적 업그레이드는 일정 기간 내에 LGIN 특성이 저하되는 것을 말하며, 이는 LGIN이 HGIN으로 변하거나 더 심각한 상태로 이어질 수 있습니다. 임상 실습에서 병리학적 업그레이드의 예측은 의료진의 관심의 초점이 되었습니다. 현재 임상적 양상, 영상 소견, 바이오마커 등을 기반으로 한 일부 예측 모델이 연구되고 있으나 이는 지표가 복잡하고 장기적 소모가 있다는 단점이 있다. 따라서 간단하고 효과적인 예측 모델을 개발할 필요가 있습니다. 현재 국내 컨센서스 권고안에 따르면, 병리학적 격상이 필요한 고위험인자를 가진 위암 환자의 치료에 ESD를 적극 도입해야 한다. 그러나 점점 더 많은 연구에서 위 LGIN 환자에서 생검 병리학적 결과와 수술 후 병리학적 결과 사이에 유의한 차이가 있음을 보여주었다9.
연구 결과, 관찰된 120명의 위암 환자 중 49명이 수술 후 병리학적 업그레이드를 받았고, 그 결과 병리학적 업그레이드율이 40.83%에 달했다. 이 비율은 다른 관련 연구와 비교할 때 상대적으로 높습니다. 이러한 발견에 대한 가능한 이유에는 병리학적 생검에서 얻은 결과의 과소 평가가 포함됩니다. 내시경 전문의의 자격에 차이가 있으면 환자의 상태와 생검 부위 평가에 차이가 생겨 피상적이거나 부적절한 검체 채취 및 부위 편차가 발생할 수 있습니다. 결과의 정확성은 병리학자의 인지 능력과 지식에 의해서도 영향을 받을 수 있습니다. 또한 생검 정확도는 다양한 내시경 기술에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 병변의 미세혈관 및 미세구조 형태를 관찰하고 표적 생검을 위한 가장 눈에 띄는 부위를 결정하기 위해 고화질 위내시경을 적용하면 생검의 정밀도를 크게 향상시킬 수 있습니다.
본 연구는 위암 환자의 연령이 높을수록 수술 후 병리학적 재화 위험이 높다는 것을 보여주었으며, 이는 다른 국내 연구 결과와 유사하다10. 따라서 60세 이상의 위암 환자의 경우 면밀한 추적관찰이 필요하며, 위험인자가 더 많은 경우 적시에 수술을 받는 것이 좋다. 병변의 크기와 관련하여, 본 연구는 병변 크기 ≥2cm가 병리학적 격상에 대한 독립적인 위험인자임을 보여주었으며, 이는 기본적으로 다른 연구 결과와 일치한다11. 위암 환자의 수술적 치료 후 병리학적 업그레이드 발생에 영향을 미칠 수 있는 병변 크기의 임계치는 여전히 논란의 여지가 있으며, 가장 적합한 임계치를 찾기 위한 임상연구가 필요하다. 추가 연구를 위해 큰 표본 크기 방법을 사용해야 합니다. 그 결과, 위암 환자에서 점막 표면 울혈, 궤양 및 미란이 수술 후 병리학적 업그레이드에 대한 독립적인 위험 요인임을 보여주었으며, 이는 관련 연구12와 유사하다. 병변 표면 궤양과 미란은 수술 후 병리학적 업그레이드를 유발할 가능성이 높은데, 이는 위 점막의 반복적인 손상이 이형성증과 장 화생을 촉진하여 위암의 위험을 증가시킬 수 있기 때문일 수 있습니다.
그러나 이 연구는 몇 가지 한계에 부딪혔다. 첫째, 후향적 연구이기 때문에 편향 및 기타 교란 요인을 완전히 통제하는 것이 불가능했습니다. 앞으로는 결론을 검증하고 객관성과 추론 능력을 강화하기 위해 전향적 연구를 수행해야 합니다. 둘째, 샘플 수가 제한되어 있기 때문에 샘플은 모델의 외부 검증을 위한 검증 세트로 분리할 수 없습니다. 따라서 여러 센터에서 추가 환자 데이터를 수집하여 샘플 수를 늘리고 관찰 변수의 범위를 확장하는 것이 중요합니다. 이렇게 하면 모델의 예측 효율성과 결과의 신뢰성이 향상됩니다. 또한 외부 검증을 수행하면 모델의 신뢰성이 강화됩니다.
결론적으로, 본 연구는 수술을 받은 위 LGIN 환자의 병리학적 업그레이드에 대한 독립적인 위험 요인 분석을 통해 생성된 위험 예측 모델이 상당한 예측 가치를 제공하고 임상 맥락에서 LGIN 치료에 유익한 지침을 제공할 수 있음을 보여줍니다.
Disclosures
저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.
Acknowledgments
이 연구는 Longyan City Science and Technology Plan Project(보조금 번호 2020LYF17029)의 자금 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Disposable mucosal incision knife | Olympus (Japan) | KD-650Q | |
| Endoscopic image processing device | Olympus (Japan) | CV-290 | |
| Hemostasis Clips | MICRO-TECH(Nanjing) | ROCC-D-26-195 | |
| High-frequency hemostatic forceps | Olympus (Japan) | FD-410LR | |
| Indicarminum | MICRO-TECH(Nanjing) | MTN-DYZ-15 | |
| Injection Needles | MICRO-TECH(Nanjing) | IN02-25423230 | |
| Magnifying gastroscope | Olympus (Japan) | GIF-H290Z | |
| Orthodontic rubber band | 3M Unitek Corporation | 6.4 mm 3.5 oz | |
| Therapeutic gastroscopy | Olympus (Japan) | GIF-2TQ260M | |
| Transparent cap | Olympus (Japan) | D-201-11804 |
References
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