Summary
Hier presenteren we gedetailleerde chirurgische procedures voor endoscopische bilaterale tepelsparende borstamputatie via een enkele axillaire incisie met onmiddellijke borstreconstructie op basis van pre-pectorale implantaten. Deze procedure is een veilige en haalbare methode voor borstkankerpatiënten.
Abstract
Oncoplastische borstchirurgie, met zijn focus op het verbeteren van cosmetische resultaten met behoud van oncologische veiligheid, heeft het landschap van de chirurgische behandeling van borstkanker fundamenteel veranderd, wat aanleiding heeft gegeven tot een scala aan technieken voor borstreconstructie. Tepelsparende borstamputatie (NSM) met onmiddellijke implantaatgebaseerde borstreconstructie (IBBR) is naar voren gekomen als een hoeksteen bij de behandeling van borstkanker in een vroeg stadium. In lijn met de principes van minimaal invasieve chirurgie, zijn de afgelopen jaren getuige geweest van de wijdverbreide integratie van endoscopische benaderingen in borstchirurgie, waaronder procedures zoals endoscopische borstsparende chirurgie (E-BCS) en endoscopische tepelsparende borstamputatie (E-NSM). Door gebruik te maken van de voordelen van onopvallende en kortere incisies, verbeterde zichtbaarheid en het vermijden van bestralingstherapie, neemt de populariteit van E-NSM bij IBBR toe. Conventionele E-NSM met IBBR vereist echter vaak twee of meer incisies, wat kan leiden tot suboptimale cosmetische resultaten en zelfs protheseverlies. Dit artikel geeft een uitgebreid overzicht van de ingewikkelde chirurgische procedures die betrokken zijn bij endoscopische bilaterale tepelsparende borstamputatie met onmiddellijke borstreconstructie op basis van pre-pectorale implantaten. De gedeelde inzichten zijn ontleend aan de collectieve ervaring van onze instelling. Opmerkelijke voordelen van de beschreven chirurgische benadering zijn onder meer verbeterde cosmetische resultaten, verbeterde postoperatieve kwaliteit van leven en verbeterde fysiologische functies die kunnen worden toegeschreven aan de toepassing van borstreconstructie op basis van pre-pectorale implantaten via een enkele incisie.
Introduction
Naarmate de behandeling van borstkanker vordert, verleggen steeds meer borstchirurgen hun focus verder dan alleen het aanpakken van kwaadaardige tumoren. Ze leggen ook meer nadruk op het aanpakken van het uiterlijk en de kwaliteit van leven van hun patiënten na de behandeling. Tepelsparende borstamputatie (NSM), gekenmerkt door vergelijkbare oncologische uitkomsten, gunstige patiënttevredenheid en cosmetische resultaten, is nu een standaard chirurgische optie geworden voor patiënten met bilaterale borstkanker in een vroeg stadium en patiënten die profylactische borstamputatie ondergaan 1,2,3.
Endoscopische borstchirurgie (EBS) is een opkomende en toekomstgerichte chirurgische benadering die aan populariteit wint bij zowel tepelsparende borstamputatie (NSM) als borstsparende chirurgie. In vergelijking met traditionele methoden voor borstchirurgie heeft EBS superieure cosmetische resultaten laten zien, verhoogde patiënttevredenheid dankzij de minder opvallende incisies en vergelijkbare niveaus van oncologische veiligheid 4,5,6.
De conventionele benadering van endoscopische tepelsparende borstamputatie (E-NSM) met onmiddellijke implantaatgebaseerde borstreconstructie (IBBR) vereist echter vaak twee of meer incisies, meestal gelegen in de oksel, de voorste oksellijn en de peri-areolaire regio's 4,7. Helaas levert deze techniek vaak suboptimale cosmetische resultaten op. Dit is vooral uitgesproken in gevallen van peri-areolaire incisies, waarbij E-NSM de verticale bloedtoevoerroute naar het tepel-tepelhofcomplex (NAC) elimineert en uitsluitend vertrouwt op het dermale vasculaire netwerk voor voeding8. Dit scenario leidt mogelijk tot ischemische necrose in de NAC. Bovendien kunnen incisies op het borstoppervlak voor pre-pectorale borstreconstructie openingen creëren voor infectie of ischemie van de flap, waardoor het risico op blootstelling aan prothesen, tepelnecrose en zelfs protheseverlies toeneemt 7,9,10. Gezien de snelle vooruitgang in endoscopische technieken en instrumentatie, richten nieuwe variaties van E-NSM met IBBR zich voornamelijk op een enkele axillaire incisie- en insufflatietechniek11,12. Deze innovaties bieden duidelijke voordelen, waaronder een verminderd risico op tepelnecrose, minder ongemak voor de patiënt, wat leidt tot sneller herstel, aanzienlijk verbeterde cosmetische resultaten en geoptimaliseerde voordelen voor de patiënt, onder andere12,13.
Dit artikel geeft een uitgebreide beschrijving van de chirurgische ingrepen die betrokken zijn bij endoscopische bilaterale tepelsparende borstamputatie via een enkele axillaire incisie met onmiddellijke borstreconstructie op basis van pre-pectorale implantaten. Het doel is om de haalbaarheid, uitzonderlijke cosmetische resultaten en fysiologische overwegingen die verband houden met deze chirurgische benadering te laten zien.
Om het begrip van het protocol voor de lezers te vergemakkelijken, presenteren we een representatief geval voor opheldering. De patiënt was een 33-jarige vrouw die op echografie bilaterale knobbeltjes in de borst vertoonde, gecategoriseerd als BI-RADS 4, met relatief grote knobbels (figuur 1). Histopathologische bevestiging door middel van mambome-geassisteerde minimaal invasieve resectie identificeerde bilateraal ductaal carcinoom in situ14 (Figuur 2). Deze jonge vrouw had bilaterale tepelasymmetrie en een sterk verlangen om dit recht te zetten. Gezien haar passie voor dans, had ze ook een grote vraag naar gunstige cosmetische resultaten. Na de introductie van ons chirurgisch plan koos de patiënt er uiteindelijk voor om een endoscopische bilaterale tepelsparende borstamputatie te ondergaan via een enkele axillaire incisie met onmiddellijke borstreconstructie op basis van een pre-pectoraal implantaat.
Protocol
De studie werd goedgekeurd door de Ethics Review Committee van The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (nr. 2023ZSLYEC-171). Foto's en video's werden gebruikt met geïnformeerde toestemming die naar behoren van de patiënten was verkregen. De video is alleen voor educatieve doeleinden.
1. Preoperatieve markering
- Markeer de onderste plooi van de oksel, de rand van de borst en de borstplooi van bilaterale borsten (Figuur 3).
2. Positionering en anesthesie
- Induceer algemene anesthesie en voer tracheale intubatie uit.
- Plaats de patiënt in rugligging met bilaterale armen ontvoerd in een hoek van 90°.
- Steriliseer het operatiegebied met povidon-jodium huidontsmettingsmiddel.
- Wikkel de bilaterale ledematen in steriele gordijnen en bevestig ze ontvoerd in een hoek van 90°.
3. Schildwachtklierbiopsie (SLNB)
- Gebruik een spuit van 1 ml om een suspensiemengsel van koolstofnanodeeltjes in zoutoplossing op te zuigen, gemengd in een verhouding van 1:1 om een totaal volume van 1 ml te bereiken, voor de formulering van de schildwachtkliertracer. Injecteer de tracer (0,3 ml) op 3 willekeurige punten in het parenchym van het buitenste bovenste kwadrant van de borst, masseer gedurende 5 minuten en wacht 5 minuten.
- Gebruik een spuit van 10 ml om een mengsel van methyleenblauw en zoutoplossing in een verhouding van 1:5 op te zuigen tot een totaal volume van 10 ml en injecteer het in de borstbanden rond de borst, bekend als de borstvoetafdruk15, geleid door echografie of preoperatieve markering om de grens en omvang van de dissectie te bepalen.
OPMERKING: Kleuring is geen noodzakelijke stap in de operatie. Het helpt borstchirurgen die de leercurve nog niet hebben overwonnen om de omvang van de dissectie te beheersen. - Maak een gebogen okselincisie van ongeveer 4 cm langs de eerder gemarkeerde lijn om SLNB onder direct zicht te voltooien.
OPMERKING: De schildwachtklierbiopsie werd negatief bevonden door middel van een intraoperatieve biopsie van een bevroren sectie.- Voer een volledige oksellymfeklierdissectie (ALND) uit met verwijdering van niveau I en II oksellymfeklieren als SLNB positief is.
- Zorg ervoor dat de voorste rand van de incisie zich meer dan 1 cm van de voorste rand van de grote borstspier bevindt en niet verder reikt dan de voorste oksellijn. Indien nodig kan de incisie op de juiste manier naar achteren worden verlengd.
4. De bouw van de luchtspouw
- Buig de arm van de patiënt aan de operatiezijde en bevestig deze aan het hoofdrek.
- Zoek de laterale rand van de grote borstspier van de axillaire incisie. Ontleed de retro-mammaire ruimte gedurende 2 cm en de onderhuidse flap gedurende 3 cm onder direct zicht.
- Steek de wondbeschermer in de incisie en sluit vervolgens aan op de enkele poort met vier trocars (Figuur 4). Plaats een trocar van 12 mm boven, een trocar van 10 mm eronder en twee trocars van 5 mm aan beide zijden.
- Verbind de 12 mm trocar met het pneumoperitoneale apparaat met constante druk om een werkruimte te creëren. Onderhoud de luchtspouw door CO2 -insufflatie toe te passen bij een druk van 8 mmHg en een luchtstroom van 40 l/min.
- Steek vervolgens een schuine stijve endoscoop met een diameter van 5 mm en een kijkhoek van 30° door de trocar van 10 mm.
- Steek een elektrische haak en een laparoscopische grijptang door respectievelijk twee trocars van 5 mm.
5. Retromammaire ruimtedissectie
- Gebruik de circum-mammaire ligamenten als de grens van de borst, met aandacht voor het blootleggen en identificeren van ligamenteuze structuren15. De integriteit van het ligament kan worden gewaarborgd door kleuring, vingerdruk en weerstand van endoscopische instrumenten.
NOTITIE: De assistent kan helpen bij het indrukken van de vinger tijdens de operatie. Bovendien kan de hoofdchirurg de endoscopische operatie tijdelijk opschorten en op de vingers drukken voor beoordeling. Geen van deze procedures heeft invloed op de observatie onder endoscopisch zicht. - Voer de dissectie uit door de volgorde te volgen die wordt weergegeven in afbeelding 5. Ontleed de retro-mammaire ruimte onder endoscopisch zicht met behulp van de elektrische haak. Strek deze dissectie superieur uit naar het subclavia-ligament, mediaal naar het parasternale ligament, inferieur naar de inframammaire plooi en lateraal naar de laterale rand van de borstklier.
OPMERKING: In dit geval werd ductaal carcinoom preoperatief bevestigd (zie figuur 2), daarom is de pectoralis major fascia intraoperatief volledig bewaard gebleven16,17. Deze aanpak heeft een tweeledig doel: het minimaliseert chirurgisch trauma en postoperatief ongemak, waardoor de kwaliteit van leven van de patiënt wordt verbeterd. Bovendien zorgt het behoud van de grote borstspier voor een veilige mesh-fixatie, waardoor verplaatsing van de prothese wordt voorkomen.
6. Onderhuidse laagdissectie
- Trek aan de wondbeschermer om de onderhuidse laag te bereiken.
OPMERKING: De volgende maatregelen kunnen ervoor zorgen dat chirurgen de onderhuidse laag hebben bereikt. Ten eerste wordt tijdens de fase van de opbouw van de luchtholte een deel van de onderhuidse flap onder direct zicht ontleed. Ten tweede kan door het vergrotende effect van de endoscoop de oppervlakkige fascia van de borst duidelijk worden waargenomen onder endoscopisch zicht. Ten derde wordt de borst opgehangen aan de dermale laag via de ligamenten van Cooper, die kunnen worden waargenomen onder de endoscoop, waardoor chirurgen worden begeleid bij de dissectie van de onderhuidse laag18. - Volg de dissectievolgorde van de zonering (Figuur 6) en voer de dissectie uit met de elektrische haak in de volgende volgorde: buitenste bovenste kwadrant, binnenste bovenste kwadrant, buitenste onderste kwadrant, retro tepelgebied en binnenste onderste kwadrant.
- Gebruik een endoscopische schaar om de wortel van de tepel af te knippen, waardoor NAC-necrose veroorzaakt door thermische effecten wordt voorkomen.
- Neem een weefselbiopsie van de achterrand van de tepel voor intraoperatieve ingevroren secties.
- Gebruik de elektrische haak om het binnenste onderste kwadrant van de borstklier voorzichtig te dissociëren.
- Verwijder het intacte borstmonster via de okselincisie.
OPMERKING: Het bereiken van hemostase via een enkele poort onder endoscopisch zicht is moeilijk. Het gebruik van de elektrische haak om hemostase te bereiken, kan leiden tot korstvorming op de plaats van de bloeding, waardoor de observatie van het bloedingspunt mogelijk wordt belemmerd en een risico op brandwonden op de huid ontstaat.
7. Plaatsing van het implantaat
- Weeg het borstmonster, meet de diameter van de implantaatholte en combineer de preoperatieve metingen om de juiste prothese te selecteren.
- Spoel de implantaatholte met 2.000 ml warm, steriel gedestilleerd water.
- Stel de druk in de implantaatholte in op 5 mmHg om de implantaatholte zorgvuldig te inspecteren en hemostase onder endoscopisch zicht te voltooien.
- Doordrenk de implantaatholte gedurende 10 minuten met 0,45%-0,55% povidonjodiumoplossing, desinfecteer het operatiegebied en verwissel de handschoenen.
- Bedek de prothese volledig met 2 mazen. Hecht de mazen met 3-0 resorbeerbare hechtingen en eenvoudige onderbroken hechtingen voor fixatie.
- Plaats de prothese in de implantaatholte.
8. Afwatering
- Plaats een drainagebuis op elk van de borstplooien en oksels in de onderhuidse laag, die onder lage onderdrukzuiging wordt gehouden.
- Sluit de okselincisiewond met 4-0 resorbeerbare hechtingen (Figuur 7).
9. Postoperatieve verpleging
- Breng een elastisch verband aan om drukverband van de borst en oksel te bereiken.
- Voer het juiste drukverband uit op de okselwond.
OPMERKING: Het wordt voornamelijk onder druk gezet op de superieure en inferieure marges van de prothese in plaats van op het tepel-tepelhofcomplex om ischemische necrose van de NAC te voorkomen. - Dien de juiste profylactische antibiotica toe gedurende 24 uur (1,5 g cefuroxim opgelost in 100 ml zoutoplossing) intraveneus toegediend.
- Let bij het verwisselen van het wondverband op de doorbloeding van de NAC. Breng indien nodig nitroglycerine aan rond de NAC om de bloedcirculatie te bevorderen. Kijk naar de kleur van de NAC, de aanwezigheid van oedeem en blauwe plekken.
- Handhaaf de doorgankelijkheid van de drainagebuizen; Observeer en registreer dagelijks de kleur, aard en afvoervolume van de drainagevloeistof. Als het afvoervolume minder is dan 20 ml gedurende 24 uur gedurende 3 dagen, verwijder dan de afvoerbuizen.
- Vraag de patiënt om gedurende 2 weken postoperatief functionele oefeningen van de bovenste ledematen uit te voeren19.
- Zorg ervoor dat de patiënt gedurende 3-6 maanden een drukkledingstuk draagt vanaf de 2epostoperatieve dag.
- Zorg ervoor dat de patiënt oefeningen uitvoert voor het verplaatsen van borstimplantatenvoor gladde implantaten 20,21,22.
OPMERKING: De contralaterale borst wordt op dezelfde manier geopereerd.
Representative Results
De chirurgische ingreep duurde 4 uur, met een geregistreerd bloedverlies van 30 ml. Het postoperatieve herstel verliep zonder noemenswaardige complicaties. Drainagebuizen werden op de 7e dag na de operatie verwijderd en de patiënt werd op de 10e dag ontslagen (figuur 8). Na postoperatieve pathologische analyse werd ductaal carcinoom in situ bevestigd in de resterende borstklier aan de linkerkant. Tegelijkertijd werden er geen kankercellen waargenomen in de rechter resterende borstklier. Definitieve pathologische evaluaties van zowel bilaterale tepelbasen als schildwachtklieren leverden negatieve resultaten op voor maligniteit. Vijf maanden na de operatie was de patiënte tevreden over het uiterlijk van haar borst (figuur 9).
Tussen juni 2021 en oktober 2022 onderging een cohort van 10 patiënten met de diagnose bilaterale borstkanker (BBC) of die contralaterale profylactische borstamputatie (CPM) nodig hadden, een endoscopische bilaterale tepelsparende borstamputatie via een enkele axillaire incisie met onmiddellijke borstreconstructie op basis van prepectorale implantaten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 42 jaar, met een gemiddelde body mass index (BMI) van 22,12 kg/m2. De gemiddelde duur van de chirurgische ingreep was 4,25 uur en het gemiddelde volume van intraoperatief bloedverlies bedroeg 33 ml. Het postoperatieve herstel van elke patiënt werd gekenmerkt door een rustig verloop zonder significante complicaties, en de typische duur van postoperatieve ziekenhuisopname was gemiddeld 11 dagen. Vervolgens kregen alle patiënten regelmatige nazorg, met afspraken die om de drie maanden werden gepland gedurende de eerste twee jaar na de operatie (tabel 1). Met name de Harris-scores van drie patiënten werden als uitstekend beoordeeld, terwijl zeven patiënten een beoordeling van goed 23 kregen. Ze waren unaniem tevreden over de postoperatieve cosmetische resultaten.
Figuur 1: Preoperatieve echografiegegevens van de patiënt. (A) Het beeld toont een vaste knobbel op de 6 uur-positie van de linkerborst. (B) Het beeld toont meerdere verkalkingen op de 10 uur-positie van de rechterborst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Preoperatief histopathologisch resultaat: De afbeelding toont ductaal carcinoom in situ. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Preoperatieve markering. De afbeeldingen tonen de inferieure plooi van de oksel, de rand van de borst en de borstplooi van de bilaterale borsten werden gemarkeerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Chirurgische instrumenten. De afbeelding toont de wondbeschermer, de enkele poort met vier trocars en de elektrische haak. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Dissectievolgorde. De afbeelding toont de dissectiesequentie in de retromammaire ruimte. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Zonering dissectie sequentie. De afbeelding toont de dissectiesequentie in de onderhuidse laag. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Postoperatief resultaat. Op de afbeelding is te zien dat de implantatie, drainage en hechting zijn voltooid. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Postoperatieve foto's. De beelden tonen het postoperatieve herstel van de patiënt na het verwijderen van de drainagebuizen op de 8epostoperatieve dag. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Postoperatieve cosmetische uitkomsten. (A) De afbeelding toont het preoperatieve uiterlijk van de borst. (B) De afbeelding toont postoperatieve cosmetische resultaten na 5 maanden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Geval | Leeftijd (jaren) | BMI (kg/m2) | Operatieve tijd (h) | Bloedverlies (ml) | Postoperatief ziekenhuisverblijf (dagen) | Reden van de operatie |
| 1 | 50 | 20.20 | 4 | 20 | 16 | CPM |
| 2 | 42 | 25.97 | 3.5 | 20 | 11 | BBC |
| 3 | 49 | 27.34 | 4 | 20 | 19 | CPM |
| 4 | 34 | 19.56 | 4 | 50 | 7 | CPM |
| 5 | 45 | 20.31 | 4.5 | 50 | 15 | BBC |
| 6 | 51 | 22.03 | 4 | 50 | 6 | CPM |
| 7 | 33 | 18.75 | 4 | 20 | 10 | CPM |
| 8 | 45 | 29.38 | 6 | 20 | 10 | CPM |
| 9 | 36 | 16.53 | 4.5 | 50 | 10 | CPM |
| 10 | 33 | 21.09 | 4 | 30 | 10 | BBC |
| Gemiddeld | 42 | 22.12 | 4.25 | 33 | 11 |
Tabel 1: Klinische parameters van 10 gevallen. Afkortingen: BMI = body mass index; CPM = contralaterale profylactische borstamputatie; BBC = bilaterale borstkanker.
Discussion
Vertegenwoordigd door borstamputatie, levert conventionele borstchirurgie vaak onbevredigende cosmetische resultaten op en kan het de werking van de aangedane bovenste ledematen nadelig beïnvloeden. Deze situatie kan aanzienlijke psychische problemen veroorzaken, wat uiteindelijk resulteert in een verminderde postoperatieve kwaliteit van leven voor patiënten 24,25,26. Minimaal invasieve chirurgie vertegenwoordigt een cruciale vooruitgang in moderne chirurgische praktijken. Met de introductie van endoscopische technieken zijn aanzienlijke verbeteringen aangebracht om de tekortkomingen van conventionele chirurgie aan te pakken. Tegelijkertijd heeft borstreconstructie aan populariteit gewonnen omdat het de mogelijkheid biedt om de borstcontour bij borstkankerpatiënten te herstellen24. Het is aangetoond dat het de incidentie van postoperatieve depressie bij borstkankerpatiënten vermindert en hun postoperatieve kwaliteit van levenverbetert27. Dit sluit aan bij het opkomende paradigma van het "biopsychosociale" medische model. Met de integratie van endoscopische technieken en borstreconstructie is borstchirurgie een nieuwe fase ingegaan die wordt gekenmerkt door een focus op humanisering en de optimalisatie van patiëntresultaten. Deze doelstellingen zijn de centrale principes die we nastreven en handhaven.
In vergelijking met conventionele E-NSM met IBBR zijn de voordelen van endoscopische tepelsparende borstamputatie via een enkele axillaire incisie met onmiddellijke borstreconstructie op basis van pre-pectorale implantaten duidelijk. Ten eerste maakt deze aanpak het mogelijk om alle chirurgische ingrepen te voltooien via een discrete enkele axillaire incisie, waardoor minimale zichtbaarheid wordt gegarandeerd en gunstige postoperatieve cosmetische resultaten worden bereikt 11,28,29. Bovendien verstoort de techniek van E-NSM het verticale bloedtoevoersysteem naar het tepel-tepelhofcomplex (NAC), waarbij uitsluitend wordt vertrouwd op het dermale vasculaire netwerk. Het vermijden van incisies op de borsthuid vermindert de kans op NAC en ischemische necrose van de flap 8,30,31,32. In vergelijking met subpectorale reconstructie is pre-pectorale reconstructie eenvoudiger, wat resulteert in een meer natuurlijke borstcontour en het minimaliseren van functionele tekorten op de borst en pijn33. In de context van pre-pectorale reconstructie betekent de afwezigheid van bescherming van de musculus pectoralis major echter dat direct contact tussen implantaten of mazen en de incisie in het borstoppervlak kan leiden tot blootstelling of zelfs verlies van prothesen. Dergelijke complicaties kunnen optreden als gevolg van flapinfectie of ischemische necrose34,35. Daarom zorgt de techniek die we presenteren niet alleen voor de veiligheid van tumorbeheer, maar levert het ook superieure cosmetische resultaten en een hogere postoperatieve kwaliteit van leven op.
Een aantal kritische technische aspecten verdienen aandacht. Ten eerste is het absoluut noodzakelijk om preoperatief de omvang van de borst van de patiënt af te bakenen. Ervaren chirurgen kunnen preoperatief handmatig de omvang van de borst markeren, terwijl minder ervaren chirurgen preoperatieve echografie kunnen gebruiken om de borstgrenzen af te bakenen. De circummammaire ligamenten worden beschouwd als de natuurlijke grenzen van de borst en kunnen dienen als anatomische oriëntatiepunten voor borstdissectie15,36. Ze kunnen zowel preoperatief met echografie als intraoperatief onder endoscopisch zicht worden waargenomen. Ten tweede, volg de dissectiesequentie van de retromammaire ruimte naar de onderhuidse laag van de borst, wat wordt erkend als een handige en efficiënte strategie37. Ten derde, tijdens het uitvoeren van de dissectie van de retromammaire ruimte, is nauwgezette aandacht vereist bij het scheiden langs de randen van de borst. Dit kan worden beoordeeld door het gebruik van kleurstoffen, vingerdruk en het drukfeedbackgevoel van endoscopische instrumenten. Of het nu gaat om preoperatieve markering of het gebruik van technieken zoals verven om de borstgrenzen af te bakenen, het centrale doel blijft om chirurgen te begeleiden bij het blootleggen en identificeren van de omringende borstbanden en het nauwkeurig wegsnijden van borstklieren. Dit is cruciaal voor borstreconstructiechirurgie en draagt bij aan het bereiken van gunstige postoperatieve cosmetische resultaten36. Ten vierde is het raadzaam om te zorgen voor een consistente flapdikte tijdens de dissectie van de onderhuidse laag in de borst. Een techniek die we gebruiken is het uitschakelen van de lichten in de operatiekamer en het observeren van de mate waarin de lichtbron van de endoscoop door de huid van het borstoppervlak in de holte dringt, waardoor de uniformiteit van de flapdikte wordt beoordeeld.
Er zijn enkele beperkingen aan deze methode. Ten eerste, hoewel E-NSM met IBBR op grote schaal is toegepast en als een relatief volwassen techniek wordt beschouwd, blijft er een gebrek aan bewijs op hoog niveau van evidence-based medicine om de veiligheid ervan definitief vast te stellen. Bovendien gebruiken we binnen onze instelling uitsluitend de single-port-methode voor het uitvoeren van endoscopische borstchirurgie. Deze beslissing is geworteld in het feit dat de hoofdchirurg de leercurve met succes heeft overwonnen en de overtuiging heeft dat de benadering met één poort het aantal incisies kan verminderen, littekens kan verdoezelen en het optreden van ischemische necrose in zowel de NAC als de flap kan verminderen. Desalniettemin is het belangrijk op te merken dat dit perspectief subjectief is en momenteel geen gecontroleerde studies heeft om ons standpunt te onderbouwen.
Concluderend, bij het overwegen van specifieke patiënten, is het streven om de praktijk te verbeteren voor betere cosmetische resultaten en verhoogde patiënttevredenheid van grote waarde. Dit streven omvat het ethos van humanistische zorg en esthetiek. Onze collectieve ambities omvatten het nastreven van schoonheid en de zekerheid van het maximaliseren van de voordelen voor de patiënt.
Disclosures
Geen belangenverstrengeling.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door National Key Clinical Discipline.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Carbon nanoparticles suspension injection | LUMMY | H20041829 | |
| Drainage tube | Yangtze River | 20142140359 | |
| Electric hook | TNKJ | 20222010212 | |
| Endoscopic scissors | YOUSHI | P20200702015 | |
| 5-mm 35cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 26046BA | |
| Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
| Laparoscopic grasping forceps | YOUSHI | P20200108013 | |
| Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
| Methylene blue | JUMPCAN | H32024824 | |
| 1 mL syringe (0.45×16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
| Single port | SURGAID | 5012151092 | |
| 10 mL syringe (0.8×38TWLB) | WEGO | 20163141593 |
References
- De La Cruz, L., Moody, A. M., Tappy, E. E., Blankenship, S. A., Hecht, E. M. Overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: A meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol. 22 (10), 3241-3249 (2015).
- Howard, M. A., et al. Patient satisfaction with nipple-sparing mastectomy: A prospective study of patient reported outcomes using the breast-q. J Surg Oncol. 114 (4), 416-422 (2016).
- Orzalesi, L., et al. Nipple sparing mastectomy: Surgical and oncological outcomes from a national multicentric registry with 913 patients (1006 cases) over a six year period. Breast. 25, 75-81 (2016).
- Fan, L. J., et al. A prospective study comparing endoscopic subcutaneous mastectomy plus immediate reconstruction with implants and breast conserving surgery for breast cancer. Chin Med J (Engl). 122 (24), 2945-2950 (2009).
- Mok, C. W., Lai, H. W. Endoscopic-assisted surgery in the management of breast cancer: 20 years review of trend, techniques and outcomes. Breast. 46, 144-156 (2019).
- Wan, A., et al. Association of long-term oncologic prognosis with minimal access breast surgery vs conventional breast surgery. JAMA Surg. 157 (12), e224711 (2022).
- Sakamoto, N., et al. Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol. 16 (12), 3406-3413 (2009).
- Wuringer, E., Mader, N., Posch, E., Holle, J. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 101 (6), 1486-1493 (1998).
- Lai, H. W., et al. Current trends in and indications for endoscopy-assisted breast surgery for breast cancer: Results from a six-year study conducted by the taiwan endoscopic breast surgery cooperative group. PLoS One. 11 (3), e0150310 (2016).
- Lai, H. W., et al. Minimal access (endoscopic and robotic) breast surgery in the surgical treatment of early breast cancer-trend and clinical outcome from a single-surgeon experience over 10 years. Front Oncol. 11, 739144 (2021).
- Wang, X., et al. Trans-axillary single port insufflation technique-assisted endoscopic surgery for breast diseases: Clinic experience, cosmetic outcome and oncologic result. Front Oncol. 13, 1157545 (2023).
- Lai, H. W., et al. Single-axillary-incision endoscopic-assisted hybrid technique for nipple-sparing mastectomy: Technique, preliminary results, and patient-reported cosmetic outcome from preliminary 50 procedures. Ann Surg Oncol. 25 (5), 1340-1349 (2018).
- Xie, F., et al. Comparing outcomes of single-port insufflation endoscopic breast-conserving surgery and conventional open approach for breast cancer. World J Surg Oncol. 20 (1), 335 (2022).
- Wang, H., Wang, Q., Zhang, Y., Peng, Y. Value of ultrasound BIRADS classification in preoperative evaluation of the ultrasoundguided Mammotomeassisted minimally invasive resection of breast masses: A retrospective analysis. Exp Ther Med. 25 (4), 143 (2023).
- Rehnke, R. D., Groening, R. M., Van Buskirk, E. R., Clarke, J. M. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plastic & Reconstructive Surgery. 142 (5), 1135-1144 (2018).
- Suijker, J., Blok, Y. L., De Vries, R., Van Den Tol, M. P., Krekel, N. M. A. Pectoral fascia preservation in oncological mastectomy to reduce complications and improve reconstructions: A systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (3), e2700 (2020).
- Chen, A. X., et al. Preservation of the pectoralis major fascia has no impact on the long-term oncologic outcomes of patients with breast cancer treated with conservative mastectomy and immediate breast reconstruction: A propensity score matching analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 86, 231-238 (2023).
- Duncan, A. M., et al. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 149 (1), 28-40 (2022).
- De Almeida Rizzi, S. K. L., et al. Early free range-of-motion upper limb exercises after mastectomy and immediate implant-based reconstruction are safe and beneficial: A randomized trial. Ann Surg Oncol. 27 (12), 4750-4759 (2020).
- Field, D. A., Miller, S.
- Riddle, L. B. Expansion exercises: Modifying contracture of the augmented breast. Res Nurs Health. 9 (4), 341-345 (1986).
- Barker, D. E., Schultz, S. L. The theory of natural capsular contraction around breast implants and how to prevent it. Aesthetic Plast Surg. 4 (1), 357-361 (1980).
- Harris, J. R., Levene, M. B., Svensson, G., Hellman, S. Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stages i and ii carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 5 (2), 257-261 (1979).
- Kaufman, C. S. Increasing role of oncoplastic surgery for breast cancer. Curr Oncol Rep. 21 (12), 111 (2019).
- Zwakman, M., et al. Long-term quality of life and aesthetic outcomes after breast conserving surgery in patients with breast cancer. Eur J Surg Oncol. 48 (8), 1692-1698 (2022).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 71 (3), 209-249 (2021).
- Stevens, L. A., et al. The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg. 73 (4), 619-628 (1984).
- Lai, H. W., et al. Single-port three-dimensional (3d) videoscope-assisted endoscopic nipple-sparing mastectomy in the management of breast cancer: Technique, clinical outcomes, medical cost, learning curve, and patient-reported aesthetic results from 80 preliminary procedures. Ann Surg Oncol. 28 (12), 7331-7344 (2021).
- Franceschini, G., et al. Nipple-sparing mastectomy combined with endoscopic immediate reconstruction via axillary incision for breast cancer: A preliminary experience of an innovative technique. The Breast Journal. 26 (2), 206-210 (2019).
- Visconti, G., et al. Transaxillary nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant breast reconstruction using a simplified endoscopic approach: Indications, cosmetic outcomes and technical refinements. Aesthetic Plastic Surgery. 44 (5), 1466-1475 (2020).
- Baker, B. G., et al. A prospective comparison of short-term outcomes of subpectoral and prepectoral strattice-based immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 141 (5), 1077-1084 (2018).
- Sanson, C., et al. Robotic prophylactic nipple-sparing mastectomy with immediate prosthetic breast reconstruction: A prospective study of 138 procedures. Chirurgia (Bucur). 116 (2), 135-142 (2021).
- Sigalove, S., et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: Rationale, indications, and preliminary results. Plast Reconstr Surg. 139 (2), 287-294 (2017).
- Dave, R. V., et al. Risk factors for complications and implant loss after prepectoral implant-based immediate breast reconstruction: Medium-term outcomes in a prospective cohort. Br J Surg. 108 (5), 534-541 (2021).
- Highton, L., Johnson, R., Kirwan, C., Murphy, J.
- Matousek, S. A., Corlett, R. J., Ashton, M. W. Understanding the fascial supporting network of the breast: Key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 133 (2), 273-281 (2014).
- Zhang, S., et al. Video-assisted transaxillary nipple-sparing mastectomy and immediate implant-based breast reconstruction: A novel and promising method. Aesthetic Plast Surg. 46 (1), 91-98 (2022).
