Summary
यहां, हम तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी के लिए विस्तृत शल्य चिकित्सा प्रक्रियाएं प्रस्तुत करते हैं। यह प्रक्रिया स्तन कैंसर के रोगियों के लिए एक सुरक्षित और व्यवहार्य तरीका है।
Abstract
ऑन्कोप्लास्टिक स्तन सर्जरी, ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा को बनाए रखते हुए कॉस्मेटिक परिणामों में सुधार करने पर ध्यान केंद्रित करने के साथ, स्तन कैंसर सर्जिकल उपचार के परिदृश्य को मौलिक रूप से बदल दिया है, जिससे स्तन पुनर्निर्माण के लिए तकनीकों की एक सरणी को जन्म दिया गया है। तत्काल प्रत्यारोपण-आधारित स्तन पुनर्निर्माण (आईबीबीआर) के साथ निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एनएसएम) प्रारंभिक स्तन कैंसर के प्रबंधन में आधारशिला के रूप में उभरा है। न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के सिद्धांतों के साथ संरेखित, हाल के वर्षों में स्तन सर्जरी में एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के व्यापक एकीकरण को देखा गया है, जिसमें एंडोस्कोपिक स्तन-संरक्षण सर्जरी (ई-बीसीएस) और एंडोस्कोपिक निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (ई-एनएसएम) जैसी प्रक्रियाएं शामिल हैं। अगोचर और छोटे चीरों, बेहतर दृश्यता और विकिरण चिकित्सा से बचने के फायदों को भुनाने के लिए, आईबीबीआर के साथ ई-एनएसएम की लोकप्रियता बढ़ रही है। हालांकि, आईबीबीआर के साथ पारंपरिक ई-एनएसएम को अक्सर दो या दो से अधिक चीरों की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप उप-कॉस्मेटिक परिणाम और यहां तक कि कृत्रिम अंग का नुकसान भी हो सकता है। यह पत्र तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी में शामिल जटिल शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं का एक व्यापक खाता प्रस्तुत करता है। साझा की गई अंतर्दृष्टि हमारी संस्था के सामूहिक अनुभव से ली गई है। वर्णित सर्जिकल दृष्टिकोण से जुड़े उल्लेखनीय लाभों में बढ़ाया कॉस्मेटिक परिणाम, जीवन की बेहतर पश्चात की गुणवत्ता, और एक चीरा के माध्यम से पूर्व-पेक्टोरल प्रत्यारोपण-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के आवेदन के कारण बढ़ाया शारीरिक कार्य शामिल हैं।
Introduction
जैसे-जैसे स्तन कैंसर का उपचार आगे बढ़ रहा है, स्तन सर्जनों की बढ़ती संख्या पूरी तरह से घातक ट्यूमर को संबोधित करने से परे अपना ध्यान केंद्रित कर रही है। वे उपचार के बाद की उपस्थिति और अपने रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को संबोधित करने पर भी अधिक जोर देते हैं। निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एनएसएम), तुलनीय ऑन्कोलॉजिक परिणामों, अनुकूल रोगी संतुष्टि और कॉस्मेटिक परिणामों की विशेषता है, अब द्विपक्षीय प्रारंभिक स्तन कैंसर वाले रोगियों और रोगनिरोधी मास्टेक्टॉमी 1,2,3से गुजरने वालों के लिए एक मानक शल्य चिकित्सा विकल्प बन गया है।
एंडोस्कोपिक स्तन सर्जरी (ईबीएस) एक उभरती हुई और आगे दिखने वाली सर्जिकल दृष्टिकोण है जो निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एनएसएम) और स्तन-संरक्षण सर्जरी दोनों में लोकप्रियता प्राप्त कर रही है। जब पारंपरिक स्तन सर्जरी के तरीकों की तुलना में, ईबीएस बेहतर कॉस्मेटिक परिणामों का प्रदर्शन किया है, इसकी कम ध्यान देने योग्य चीरों के कारण रोगी संतुष्टि में वृद्धि, और ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा 4,5,6 के समान स्तर.
हालांकि, तत्काल प्रत्यारोपण आधारित स्तन पुनर्निर्माण (आईबीबीआर) के साथ एंडोस्कोपिक निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (ई-एनएसएम) के लिए पारंपरिक दृष्टिकोण अक्सर दो या दो से अधिक चीरों की आवश्यकता होती है, आमतौर पर कुल्हाड़ी, पूर्वकाल अक्षीय रेखा, और पेरी-एरिओलर क्षेत्रों 4,7में स्थित होती है। दुर्भाग्य से, यह तकनीक अक्सर उप-कॉस्मेटिक परिणाम देती है। यह विशेष रूप से पेरी-एरोलर चीरों से जुड़े मामलों में स्पष्ट किया जाता है, जहां ई-एनएसएम निप्पल-एरोला कॉम्प्लेक्स (एनएसी) के लिए ऊर्ध्वाधर रक्त आपूर्ति मार्ग को समाप्त करता है, जो पोषण8 के लिए त्वचीय संवहनी नेटवर्क पर पूरी तरह निर्भर करता है। यह परिदृश्य संभावित रूप से एनएसी में इस्केमिक नेक्रोसिस की ओर जाता है। इसके अलावा, पूर्व पेक्टोरल स्तन पुनर्निर्माण के लिए, स्तन की सतह पर चीरों संक्रमण या फ्लैप इस्किमिया के लिए उद्घाटन पैदा कर सकते हैं, कृत्रिम जोखिम का खतरा बढ़ रही है, निप्पल परिगलन, और यहां तक कि कृत्रिम अंग हानि 7,9,10. इंडोस्कोपिक तकनीक और इंस्ट्रूमेंटेशन में तेजी से प्रगति को देखते हुए, आईबीबीआर के साथ ई-एनएसएम के उपन्यास विविधताएं मुख्य रूप से एक एकल अक्षीय चीरा और अपर्याप्तता तकनीक 11,12पर ध्यान केंद्रित करती हैं। ये नवाचार अलग-अलग लाभ प्रदान करते हैं, जिसमें निप्पल नेक्रोसिस का कम जोखिम, रोगी की असुविधा में कमी आई है जिससे जल्दी वसूली होती है, कॉस्मेटिक परिणामों में काफी सुधार होता है, और अनुकूलित रोगी लाभ, अन्य12,13 के बीच में।
यह लेख तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी में शामिल सर्जिकल प्रक्रियाओं का व्यापक विवरण प्रदान करता है। इसका उद्देश्य इस सर्जिकल दृष्टिकोण से जुड़े व्यवहार्यता, असाधारण कॉस्मेटिक परिणामों और शारीरिक विचारों को प्रदर्शित करना है।
प्रोटोकॉल के पाठकों की समझ को सुविधाजनक बनाने के लिए, हम स्पष्टीकरण के लिए एक प्रतिनिधि मामला प्रस्तुत करते हैं। रोगी एक 33 वर्षीय महिला थी, जिसने अल्ट्रासाउंड पर द्विपक्षीय स्तन गांठ का प्रदर्शन किया था, जिसे बीआई-आरएडीएस 4 के रूप में वर्गीकृत किया गया था, जिसमें अपेक्षाकृत बड़े आकार की गांठ थी (चित्र 1)। मैमोटोम-असिस्टेड मिनिमली इनवेसिव रिसेक्शन के माध्यम से हिस्टोपैथोलॉजिकल पुष्टि ने सीटू14 (चित्रा 2)में द्विपक्षीय डक्टल कार्सिनोमा की पहचान की। इस युवती के निप्पल में विषमता थी और इसे सुधारने की तीव्र इच्छा थी। नृत्य के प्रति उनके जुनून को देखते हुए, उन्हें अनुकूल कॉस्मेटिक परिणामों की भी महत्वपूर्ण मांग थी। हमारी सर्जिकल योजना शुरू करने के बाद, रोगी ने अंततः तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी से गुजरने का विकल्प चुना।
Protocol
अध्ययन को छठे संबद्ध अस्पताल, सन यात-सेन विश्वविद्यालय (संख्या 2023ZSLYEC-171) की आचार समीक्षा समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था। रोगियों से विधिवत प्राप्त सहमति के साथ फोटोग्राफ और वीडियो का उपयोग किया गया था। वीडियो केवल शैक्षिक उद्देश्यों के लिए है।
1. प्रीऑपरेटिव मार्किंग
- कुल्हाड़ी के अवर गुना, स्तन के किनारे, और द्विपक्षीय स्तनों (चित्रा 3) के inframammary गुना चिह्नित करें.
2. पोजिशनिंग और एनेस्थीसिया
- सामान्य संज्ञाहरण प्रेरित करें और श्वासनली इंटुबैषेण करें।
- 90 डिग्री पर अपहरण किए गए द्विपक्षीय हथियारों के साथ रोगी को लापरवाह स्थिति में रखें।
- पोविडोन-आयोडीन त्वचा कीटाणुनाशक के साथ शल्य चिकित्सा क्षेत्र को जीवाणुरहित करें।
- बाँझ पर्दे के साथ द्विपक्षीय अंगों लपेटें और उन्हें 90 डिग्री पर अपहरण कर लिया.
3. प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी (एसएलएनबी)
- प्रहरी लिम्फ नोड ट्रेसर के निर्माण के लिए, 1 एमएल की कुल मात्रा प्राप्त करने के लिए 1: 1 अनुपात में मिश्रित, खारा में कार्बन नैनोकणों के निलंबन मिश्रण को महाप्राण करने के लिए 1 एमएल सिरिंज का उपयोग करें। किसी भी 3 अंक पर स्तन के बाहरी ऊपरी चतुर्थांश के पैरेन्काइमा में अनुरेखक (0.3 एमएल) इंजेक्षन, 5 मिनट के लिए मालिश, और 5 मिनट के लिए प्रतीक्षा करें.
- 10 एमएल की कुल मात्रा के लिए 1:5 अनुपात में मेथिलीन नीले और खारा के मिश्रण को महाप्राण करने के लिए 10 एमएल सिरिंज का उपयोग करें और इसे स्तन के परिधि-स्तन स्नायुबंधन में इंजेक्ट करें, जिसे स्तन पदचिह्न15 के रूप में जाना जाता है, अल्ट्रासाउंड या प्रीऑपरेटिव मार्किंग द्वारा निर्देशित सीमा और विच्छेदन की सीमा बनाने के लिए।
नोट: धुंधला सर्जरी में एक आवश्यक कदम नहीं है. यह स्तन सर्जनों की सहायता करता है जिन्होंने अभी तक विच्छेदन की सीमा को नियंत्रित करने के लिए सीखने की अवस्था को दूर नहीं किया है। - प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत एसएलएनबी को पूरा करने के लिए पहले चिह्नित रेखा के साथ लगभग 4 सेमी घुमावदार अक्षीय चीरा बनाएं।
नोट: प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी एक intraoperative जमे हुए अनुभाग बायोप्सी द्वारा नकारात्मक होने की जांच की गई थी.- एसएलएनबी सकारात्मक होने पर स्तर I और II अक्षीय लिम्फ नोड्स को हटाने के साथ एक पूर्ण अक्षीय लिम्फ नोड विच्छेदन (ALND) करें।
- सुनिश्चित करें कि चीरा के पूर्वकाल किनारे पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के पूर्वकाल किनारे से 1 सेमी से अधिक है और पूर्वकाल अक्षीय रेखा से आगे का विस्तार नहीं करता है। यदि आवश्यक हो, चीरा उचित पीछे बढ़ाया जा सकता है.
4. वायु गुहा निर्माण
- रोगी की बांह को ऑपरेशन की तरफ मोड़ें और उसे हेड रैक पर सुरक्षित करें।
- एक्सिलरी चीरा से पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के पार्श्व किनारे की तलाश करें। प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत 2 सेमी के लिए रेट्रो स्तन अंतरिक्ष और 3 सेमी के लिए चमड़े के नीचे प्रालंब काटना.
- घाव रक्षक को चीरा में डालें, फिर चार-ट्रोकर सिंगल पोर्ट(चित्रा 4)से कनेक्ट करें। ऊपर 12 मिमी ट्रोकार, नीचे 10 मिमी ट्रोकार और दोनों तरफ दो 5 मिमी ट्रोकार रखें।
- कार्य स्थान बनाने के लिए निरंतर दबाव न्यूमोपेरिटोनियल डिवाइस के साथ 12 मिमी ट्रोकार कनेक्ट करें। 8 मिमीएचजी दबाव और 40 एल/मिनट वायु प्रवाह पर सीओ2 अपर्याप्तता लागू करके वायु गुहा बनाए रखें।
- फिर 10 मिमी ट्रोकार के माध्यम से 30 डिग्री के देखने के कोण के साथ 5 मिमी व्यास को मापने वाला एक तिरछा समाप्त कठोर एंडोस्कोप डालें।
- क्रमशः दो 5 मिमी trocars के माध्यम से एक बिजली हुक और लेप्रोस्कोपिक लोभी संदंश डालें.
5. रेट्रोमैमरी स्पेस विच्छेदन
- स्तन की सीमा के रूप में परिधि-स्तन स्नायुबंधन का प्रयोग करें, उजागर करने और ligamentous संरचनाओं15 की पहचान करने के लिए ध्यान दे. लिगामेंट की अखंडता को धुंधला होने, उंगली-प्रेस और एंडोस्कोपिक उपकरणों से प्रतिरोध द्वारा सुनिश्चित किया जा सकता है।
नोट: सहायक ऑपरेशन के दौरान उंगली दबाने में मदद कर सकता है। इसके अतिरिक्त, मुख्य सर्जन अस्थायी रूप से एंडोस्कोपिक ऑपरेशन को निलंबित कर सकता है और मूल्यांकन के लिए उंगली दबा सकता है। इनमें से कोई भी प्रक्रिया एंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत अवलोकन को प्रभावित नहीं करती है। - चित्रा 5 में दिखाया अनुक्रम का पालन करके विच्छेदन प्रदर्शन. इलेक्ट्रिक हुक का उपयोग करके एंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत रेट्रो-स्तन स्थान को काटना। इस विच्छेदन को सबक्लेवियन लिगामेंट तक बेहतर ढंग से बढ़ाएं, औसत दर्जे का पैरास्टर्नल लिगामेंट तक, इन्फ्रामैमरी गुना से अवर रूप से, और बाद में स्तन ग्रंथि की पार्श्व सीमा तक।
नोट: इस मामले में, डक्टल कार्सिनोमा की पुष्टि की गई थी (चित्र 2 देखें), इसलिए, पेक्टोरलिस प्रमुख प्रावरणी पूरी तरह सेइंट्राऑपरेटिव रूप से 16,17संरक्षित है। यह दृष्टिकोण एक दोहरे उद्देश्य को पूरा करता है: यह सर्जिकल आघात और पश्चात की असुविधा को कम करता है, जिससे रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है। इसके अतिरिक्त, पेक्टोरलिस प्रमुख प्रावरणी को संरक्षित करने से कृत्रिम अंग विस्थापन को रोकने, सुरक्षित जाल निर्धारण की अनुमति मिलती है।
6. चमड़े के नीचे परत विच्छेदन
- चमड़े के नीचे की परत तक पहुंचने के लिए घाव रक्षक को खींचो।
नोट: निम्नलिखित उपाय यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि सर्जन चमड़े के नीचे की परत तक पहुंच गए हैं। सबसे पहले, वायु गुहा-निर्माण चरण के दौरान, चमड़े के नीचे के फ्लैप का एक हिस्सा प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत विच्छेदित होता है। दूसरे, एंडोस्कोप के आवर्धक प्रभाव के माध्यम से, एंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत स्तन के सतही प्रावरणी को स्पष्ट रूप से देखा जा सकता है। तीसरा, स्तन कूपर के स्नायुबंधन के माध्यम से त्वचीय परत पर निलंबित कर दिया है, जो एंडोस्कोप के तहत मनाया जा सकता है, चमड़े के नीचे परत18 के विच्छेदन में सर्जनों मार्गदर्शन. - ज़ोनिंग विच्छेदन अनुक्रम (चित्रा 6) का पालन करें और निम्नलिखित अनुक्रम में इलेक्ट्रिक हुक के साथ विच्छेदन करें: बाहरी ऊपरी चतुर्थांश, आंतरिक ऊपरी चतुर्थांश, बाहरी निचला चतुर्थांश, रेट्रो निप्पल क्षेत्र, और आंतरिक निचले वृत्त का चतुर्थांश।
- निप्पल की जड़ को काटने के लिए एंडोस्कोपिक कैंची का उपयोग करें, थर्मल प्रभावों के कारण एनएसी नेक्रोसिस को रोकें।
- इंट्राऑपरेटिव जमे हुए सेक्शनिंग के लिए निप्पल के पीछे के मार्जिन से एक ऊतक बायोप्सी नमूना लें।
- स्तन ग्रंथि के आंतरिक निचले चतुर्थांश को सावधानीपूर्वक अलग करने के लिए इलेक्ट्रिक हुक का उपयोग करें।
- अक्षीय चीरा के माध्यम से बरकरार स्तन नमूना निकालें।
नोट: एंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत एक एकल बंदरगाह के माध्यम से हेमोस्टेसिस प्राप्त करना मुश्किल है। हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के लिए इलेक्ट्रिक हुक का उपयोग करने से रक्तस्राव स्थल पर एस्चर का गठन हो सकता है, संभावित रूप से रक्तस्राव बिंदु के अवलोकन में बाधा उत्पन्न हो सकती है और त्वचा के जलने का खतरा पैदा हो सकता है।
7. प्रत्यारोपण प्लेसमेंट
- स्तन के नमूने का वजन करें, प्रत्यारोपण गुहा के व्यास को मापें, और उपयुक्त कृत्रिम अंग का चयन करने के लिए प्रीऑपरेटिव माप को मिलाएं।
- 2,000 एमएल गर्म, बाँझ आसुत जल के साथ प्रत्यारोपण गुहा सिंचाई.
- इंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत प्रत्यारोपण गुहा और पूर्ण हेमोस्टेसिस का सावधानीपूर्वक निरीक्षण करने के लिए इम्प्लांट गुहा दबाव को 5 मिमीएचजी में समायोजित करें।
- इम्प्लांट कैविटी को 0.45% -0.55% पोविडोन-आयोडीन समाधान के साथ 10 मिनट के लिए भिगोएँ, सर्जिकल क्षेत्र कीटाणुरहित करें, और दस्ताने बदलें।
- कृत्रिम अंग को पूरी तरह से 2 जालों से ढक दें। निर्धारण के लिए 3-0 शोषक टांके और सरल बाधित टांके के साथ जाल सीवन।
- इम्प्लांट कैविटी में कृत्रिम अंग डालें।
8. ड्रेनेज
- चमड़े के नीचे की परत में प्रत्येक इन्फ्रामैमरी फोल्ड और एक्सिला पर एक ड्रेनेज ट्यूब रखें, जिसे कम नकारात्मक दबाव सक्शन के तहत बनाए रखा जाए।
- 4-0 शोषक टांके (चित्रा 7) के साथ एक्सिलरी चीरा घाव बंद करें।
9. पश्चात नर्सिंग
- स्तन और कुल्हाड़ी के दबाव ड्रेसिंग को प्राप्त करने के लिए एक लोचदार पट्टी लागू करें।
- एक्सिलरी घाव पर उचित दबाव ड्रेसिंग करें।
नोट: यह मुख्य रूप से एनएसी के इस्केमिक नेक्रोसिस को रोकने के लिए निप्पल-एरिओलर कॉम्प्लेक्स के बजाय कृत्रिम अंग के बेहतर और अवर मार्जिन पर दबाव डाला जाता है। - अंतःशिरा रूप से प्रशासित 24 घंटे (खारा के 100 एमएल में भंग सेफुरोक्सिम के 1.5 ग्राम) के लिए उचित रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं का प्रशासन करें।
- घाव ड्रेसिंग बदलते समय एनएसी के रक्त परिसंचरण पर ध्यान दें। यदि आवश्यक हो तो रक्त परिसंचरण को बढ़ावा देने के लिए एनएसी के आसपास नाइट्रोग्लिसरीन लागू करें। एनएसी के रंग, एडिमा की उपस्थिति और चोट लगने को देखें।
- जल निकासी ट्यूबों की धैर्य बनाए रखें; दैनिक जल निकासी द्रव के रंग, प्रकृति और जल निकासी मात्रा का निरीक्षण और रिकॉर्ड करें। यदि जल निकासी की मात्रा 3 दिनों के लिए 24 घंटे के लिए 20 एमएल से कम है, तो जल निकासी ट्यूबों को हटा दें।
- रोगी के लिए ऊपरी अंगों के कार्यात्मक व्यायाम करने के लिए पूछें 2 सप्ताह postoperatively19.
- सुनिश्चित करें कि रोगी 2वें पोस्टऑपरेटिव दिन से शुरू होने वाले 3-6 महीने के लिए दबाव परिधान पहनता है।
- सुनिश्चित करें कि रोगी चिकनी प्रत्यारोपण20,21,22 के लिए स्तन प्रत्यारोपण विस्थापन अभ्यास करता है.
नोट: contralateral स्तन एक ही तरह से संचालित किया जाता है.
Representative Results
सर्जिकल प्रक्रिया 4 घंटे तक चली, जिसमें 30 एमएल की रक्त हानि दर्ज की गई। पोस्टऑपरेटिव रिकवरी महत्वपूर्ण जटिलताओं के बिना आगे बढ़ी। सर्जरी के बाद 7 वें दिन ड्रेनेज ट्यूबों को हटा दिया गया था, और रोगी को 10 वें दिन छुट्टी दे दी गई थी (चित्र 8)। पश्चात रोग विश्लेषण के बाद, बाईं ओर अवशिष्ट स्तन ग्रंथि में सीटू में डक्टल कार्सिनोमा की पुष्टि की गई थी। इसी समय, सही अवशिष्ट स्तन ग्रंथि में कोई कैंसर कोशिकाएं नहीं देखी गईं। द्विपक्षीय निप्पल बेस और सेंटिनल लिम्फ नोड्स दोनों के अंतिम पैथोलॉजिकल मूल्यांकन ने दुर्दमता के लिए नकारात्मक परिणाम प्राप्त किए। ऑपरेशन के बाद पांच महीने के निशान पर, रोगी ने अपने स्तन की उपस्थिति (चित्र 9) से संतुष्टि व्यक्त की।
जून 2021 और अक्टूबर 2022 के बीच, द्विपक्षीय स्तन कैंसर (बीबीसी) से पीड़ित 10 रोगियों के एक समूह या कॉन्ट्रालेटरल प्रोफिलैक्टिक मास्टेक्टॉमी (सीपीएम) की आवश्यकता वाले 10 रोगियों के एक समूह ने तत्काल प्रीपेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी किया। रोगियों की औसत आयु 42 वर्ष थी, औसत बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 22.12 किग्रा / मी2 था। सर्जिकल प्रक्रिया की औसत अवधि 4.25 घंटे थी, और इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि की औसत मात्रा 33 एमएल मापी गई। प्रत्येक रोगी की पश्चात की वसूली को महत्वपूर्ण जटिलताओं से रहित एक असमान पाठ्यक्रम की विशेषता थी, और पश्चात अस्पताल में भर्ती होने की विशिष्ट अवधि औसतन 11 दिन थी। इसके बाद, सभी रोगियों को नियमित अनुवर्ती देखभाल प्राप्त हुई, सर्जरी के बाद शुरुआती दो वर्षों में हर तीन महीने में नियुक्तियों के साथ (तालिका 1)। विशेष रूप से, तीन रोगियों के हैरिस स्कोर को उत्कृष्ट के रूप में रेट किया गया था, जबकि सात रोगियों को अच्छे 23 की रेटिंग मिली थी। उन्होंने सार्वभौमिक रूप से पोस्टऑपरेटिव कॉस्मेटिक परिणामों के साथ संतुष्टि व्यक्त की।
चित्रा 1: रोगी से प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड इमेजिंग डेटा। (ए) छवि बाएं स्तन की 6 बजे की स्थिति में स्थित एक ठोस नोड्यूल का पता चलता है। (बी) छवि सही स्तन के 10 बजे की स्थिति में स्थित कई कैल्सीफिकेशन को प्रकट करती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: प्रीऑपरेटिव हिस्टोपैथोलॉजिकल परिणाम: छवि सीटू में डक्टल कार्सिनोमा दिखाती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: प्रीऑपरेटिव अंकन। छवियों में एक्सिला की अवर तह, स्तन के किनारे और द्विपक्षीय स्तनों के इन्फ्रामैमरी गुना को चिह्नित किया गया था। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: सर्जिकल उपकरण। छवि घाव रक्षक, चार-ट्रोकार सिंगल पोर्ट और इलेक्ट्रिक हुक दिखाती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: विच्छेदन अनुक्रम। छवि retromammary अंतरिक्ष में विच्छेदन अनुक्रम से पता चलता है. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 6: ज़ोनिंग विच्छेदन अनुक्रम। छवि चमड़े के नीचे की परत में विच्छेदन अनुक्रम दिखाती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 7: पश्चात परिणाम। छवि से पता चलता है कि प्रत्यारोपण, जल निकासी और सिवनी पूरी हो चुकी है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 8: पश्चात की तस्वीरें। छवियों में 8वें पश्चात के दिन जल निकासी ट्यूबों को हटाने के बाद रोगी की पश्चात की वसूली दिखाई देती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 9: पश्चात कॉस्मेटिक परिणाम। (ए) छवि प्रीऑपरेटिव स्तन उपस्थिति दिखाती है। (बी) छवि 5 महीने के बाद पोस्टऑपरेटिव कॉस्मेटिक परिणाम दिखाती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| मामला | आयु (वर्ष) | बीएमआई (किग्रा/मी2) | ऑपरेटिव समय (एच) | खून की कमी (एमएल) | पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहना (दिन) | ऑपरेशन का कारण |
| 1 | 50 | 20.20 | 4 | 20 | 16 | सीपीएम |
| 2 | 42 | 25.97 | 3.5 | 20 | 11 | बीबीसी |
| 3 | 49 | 27.34 | 4 | 20 | 19 | सीपीएम |
| 4 | 34 | 19.56 | 4 | 50 | 7 | सीपीएम |
| 5 | 45 | 20.31 | 4.5 | 50 | 15 | बीबीसी |
| 6 | 51 | 22.03 | 4 | 50 | 6 | सीपीएम |
| 7 | 33 | 18.75 | 4 | 20 | 10 | सीपीएम |
| 8 | 45 | 29.38 | 6 | 20 | 10 | सीपीएम |
| 9 | 36 | 16.53 | 4.5 | 50 | 10 | सीपीएम |
| 10 | 33 | 21.09 | 4 | 30 | 10 | बीबीसी |
| औसत निकालना | 42 | 22.12 | 4.25 | 33 | 11 |
तालिका 1: 10 मामलों के नैदानिक पैरामीटर। संक्षिप्ताक्षर: बीएमआई = बॉडी मास इंडेक्स; सीपीएम = contralateral रोगनिरोधी मास्टेक्टॉमी; बीबीसी = द्विपक्षीय स्तन कैंसर।
Discussion
मास्टेक्टॉमी द्वारा प्रतिनिधित्व, पारंपरिक स्तन सर्जरी अक्सर असंतोषजनक कॉस्मेटिक परिणाम देती है और प्रभावित ऊपरी अंग के कामकाज पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकती है। यह स्थिति काफी मनोवैज्ञानिक संकट पैदा कर सकती है, जिसके परिणामस्वरूप अंततः रोगियों के लिए जीवन की पश्चात की गुणवत्ताकम हो जाती है 24,25,26. मिनिमली इनवेसिव सर्जरी आधुनिक सर्जिकल प्रथाओं में एक महत्वपूर्ण प्रगति का प्रतिनिधित्व करती है। एंडोस्कोपिक तकनीकों की शुरुआत के साथ, पारंपरिक सर्जरी की कमियों को दूर करने के लिए महत्वपूर्ण सुधार किए गए हैं। इसके साथ ही, स्तन पुनर्निर्माण लोकप्रियता हासिल की है के रूप में यह स्तन कैंसर रोगियों24 में स्तन समोच्च बहाल करने की क्षमता प्रदान करता है. यह स्तन कैंसर के रोगियों के बीच पश्चात अवसाद की घटनाओं को कम करने और जीवन27 के अपने पश्चात की गुणवत्ता को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है. यह "बायोसाइकोसोशल" चिकित्सा मॉडल के उभरते प्रतिमान के साथ संरेखित करता है। एंडोस्कोपिक तकनीकों और स्तन पुनर्निर्माण के एकीकरण के साथ, स्तन सर्जरी ने एक उपन्यास चरण में प्रवेश किया है जिसमें मानवीकरण और रोगी परिणामों के अनुकूलन पर ध्यान केंद्रित किया गया है। ये उद्देश्य उन केंद्रीय सिद्धांतों के रूप में खड़े हैं जिनके लिए हम प्रयास करते हैं और बनाए रखते हैं।
जब आईबीबीआर के साथ पारंपरिक ई-एनएसएम के साथ तुलना की जाती है, तो तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी के लाभ स्पष्ट होते हैं। सबसे पहले, इस दृष्टिकोण एक विचारशील एकल अक्षीय चीरा के माध्यम से सभी शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं को पूरा करने के लिए अनुमति देता है, न्यूनतम दृश्यता सुनिश्चित करने और अनुकूल पश्चात कॉस्मेटिक परिणाम 11,28,29को प्राप्त करने. इसके अलावा, ई-एनएसएम की तकनीक निप्पल-एरोला कॉम्प्लेक्स (एनएसी) में ऊर्ध्वाधर रक्त आपूर्ति प्रणाली को बाधित करती है, जो विशेष रूप से त्वचीय संवहनी नेटवर्क पर निर्भर करती है। स्तन त्वचा पर चीरों से बचने एनएसी और फ्लैप इस्केमिक परिगलन 8,30,31,32 की संभावना कम हो जाती है. सबपेक्टोरल पुनर्निर्माण की तुलना में, प्री-पेक्टोरल पुनर्निर्माण सरल है, जिसके परिणामस्वरूप अधिक प्राकृतिक स्तन समोच्च और छाती कार्यात्मक घाटे और दर्द को कम करना33. हालांकि, पूर्व-पेक्टोरल पुनर्निर्माण के संदर्भ में, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों से सुरक्षा की अनुपस्थिति का मतलब है कि प्रत्यारोपण या जाल और स्तन की सतह चीरा के बीच सीधे संपर्क से कृत्रिम जोखिम या यहां तक कि नुकसान हो सकता है। ऐसी जटिलताओं फ्लैप संक्रमण या इस्केमिक परिगलन34,35 के कारण उत्पन्न हो सकती है. इसलिए, हम जो तकनीक प्रस्तुत करते हैं वह न केवल ट्यूमर प्रबंधन की सुरक्षा सुनिश्चित करती है बल्कि बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम और जीवन की उच्च पश्चात गुणवत्ता भी देती है।
कई महत्वपूर्ण तकनीकी पहलुओं पर ध्यान देने की आवश्यकता है। सबसे पहले, रोगी के स्तन की सीमा को पूर्व-सीमांकित करना अनिवार्य है। अनुभवी सर्जन प्रीऑपरेटिव रूप से स्तन की सीमा को मैन्युअल रूप से चिह्नित कर सकते हैं, जबकि कम अनुभवी सर्जन स्तन सीमाओं को चित्रित करने के लिए प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड का उपयोग कर सकते हैं। परिधि स्नायुबंधन स्तन की प्राकृतिक सीमाओं माना जाता है और स्तन विच्छेदन15,36 के लिए शारीरिक स्थलों के रूप में सेवा कर सकते हैं. उन्हें अल्ट्रासाउंड के साथ प्रीऑपरेटिव रूप से और एंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत इंट्राऑपरेटिव रूप से देखा जा सकता है। दूसरा, स्तन के चमड़े के नीचे परत है, जो एक सुविधाजनक और कुशल रणनीति37 के रूप में मान्यता प्राप्त है करने के लिए retromammary अंतरिक्ष से विच्छेदन अनुक्रम का पालन करें. तीसरा, रेट्रोमैमरी स्पेस के विच्छेदन का संचालन करते समय, स्तन के किनारों के साथ अलग होने पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने की आवश्यकता होती है। इसका आकलन रंजक के उपयोग, उंगली प्रेस और एंडोस्कोपिक उपकरणों से दबाव प्रतिक्रिया सनसनी के माध्यम से किया जा सकता है। चाहे प्रीऑपरेटिव मार्किंग के माध्यम से या स्तन सीमाओं को चित्रित करने के लिए रंगाई जैसी तकनीकों को नियोजित करना, केंद्रीय उद्देश्य सर्जनों को सर्जनों को खतना स्नायुबंधन और स्तन ग्रंथियों को ठीक से उत्पाद करने के लिए उजागर करने और पहचानने के लिए मार्गदर्शन करना है। यह स्तन पुनर्निर्माण सर्जरी के लिए महत्वपूर्ण है और अनुकूल पश्चात कॉस्मेटिक परिणामों को प्राप्त करने में योगदान देताहै 36. चौथा, स्तन के भीतर चमड़े के नीचे की परत के विच्छेदन के दौरान लगातार फ्लैप मोटाई सुनिश्चित करना उचित है। हमारे द्वारा नियोजित एक तकनीक में ऑपरेटिंग रूम की रोशनी को बंद करना और यह देखना शामिल है कि एंडोस्कोप का प्रकाश स्रोत गुहा के भीतर स्तन की सतह की त्वचा के माध्यम से किस हद तक प्रवेश करता है, जिससे फ्लैप मोटाई की एकरूपता का आकलन होता है।
इस विधि की कुछ सीमाएँ हैं। सबसे पहले, भले ही आईबीबीआर के साथ ई-एनएसएम ने व्यापक गोद लिया है और इसे अपेक्षाकृत परिपक्व तकनीक माना जाता है, लेकिन निश्चित रूप से इसकी सुरक्षा स्थापित करने के लिए साक्ष्य-आधारित चिकित्सा से उच्च-स्तरीय साक्ष्य की कमी बनी हुई है। इसके अतिरिक्त, हमारी संस्था के भीतर, हम विशेष रूप से एंडोस्कोपिक स्तन सर्जरी के संचालन के लिए एकल-पोर्ट विधि का उपयोग करते हैं। यह निर्णय इस तथ्य में निहित है कि लीड सर्जन ने सीखने की अवस्था को सफलतापूर्वक पार कर लिया है और यह विश्वास रखता है कि एकल-पोर्ट दृष्टिकोण चीरों की संख्या को कम कर सकता है, निशान को अस्पष्ट कर सकता है, और एनएसी और फ्लैप दोनों में इस्केमिक नेक्रोसिस की घटना को कम कर सकता है। फिर भी, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि यह परिप्रेक्ष्य व्यक्तिपरक है और वर्तमान में हमारे दृष्टिकोण को प्रमाणित करने के लिए नियंत्रित अध्ययन का अभाव है।
अंत में, विशिष्ट रोगियों पर विचार करते समय, बेहतर कॉस्मेटिक परिणामों और बढ़े हुए रोगी संतुष्टि के लिए अभ्यास बढ़ाने का प्रयास महत्वपूर्ण मूल्य रखता है। यह प्रयास मानवतावादी देखभाल और सौंदर्यशास्त्र के लोकाचार को समाहित करता है। हमारी सामूहिक आकांक्षाओं में सुंदरता की खोज और रोगी लाभों को अधिकतम करने का आश्वासन शामिल है।
Disclosures
हितों का कोई टकराव नहीं।
Acknowledgments
इस काम को राष्ट्रीय कुंजी नैदानिक अनुशासन द्वारा समर्थित किया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Carbon nanoparticles suspension injection | LUMMY | H20041829 | |
| Drainage tube | Yangtze River | 20142140359 | |
| Electric hook | TNKJ | 20222010212 | |
| Endoscopic scissors | YOUSHI | P20200702015 | |
| 5-mm 35cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 26046BA | |
| Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
| Laparoscopic grasping forceps | YOUSHI | P20200108013 | |
| Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
| Methylene blue | JUMPCAN | H32024824 | |
| 1 mL syringe (0.45×16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
| Single port | SURGAID | 5012151092 | |
| 10 mL syringe (0.8×38TWLB) | WEGO | 20163141593 |
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