Waiting
로그인 처리 중...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Måling av lever venøs trykkgradient og transjugulær leverbiopsi

Published: June 18, 2020 doi: 10.3791/58819
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 2,3, 1,2
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

Summary

Her presenterer vi en protokoll for måling av lever venøs trykkgradient (HVPG), gullstandarden for å diagnostisere klinisk signifikant portalhypertensjon. Videre beskriver vi hvordan du utfører en transjugulær leverbiopsi i samme økt.

Abstract

Her gir vi en detaljert protokoll som beskriver den kliniske prosedyren for lever venøs trykkgradient (HVPG) måling hos pasienter med avansert kronisk leversykdom etterfulgt av en instruksjon for forbijugulær biopsi. Under lokalbedøvelse og ultralydveiledning plasseres en kateterinnføringshylse i høyre indre halsvene. Ved hjelp av fluoroskopisk veiledning, er et ballongkateter avansert inn i den dårligere vena cava (IVC) og satt inn i en stor levervene. Riktig og tilstrekkelig kileposisjon av kateteret sikres ved å injisere kontrastmedier mens ballongen blokkerer utstrømningen av den hernulerte levervenen. Etter kalibrering av den eksterne trykktransduseren oppnås kontinuerlige trykkopptak med triplikate opptak av det kilte levertrykket (WHVP) og fritt levertrykk (FHVP). Forskjellen mellom FHVP og WHVP kalles HVPG, med verdier ≥ 10 mm Hg som indikerer klinisk signifikant portalhypertensjon (CSPH). Før du fjerner kateteret, registreres trykkavlesninger oppnådd i IVC på samme nivå, samt riktig atrietrykk.

Til slutt kan en transjugulær leverbiopsi oppnås via samme vaskulære rute. Ulike systemer er tilgjengelige; Kjernebiopsinåler foretrekkes imidlertid fremfor aspirasjonsnåler, spesielt for cirrhotiske lever. Igjen, under fluoroskopisk veiledning, fremmes en biopsi nål innføringshylse til en levervene. Deretter blir den transjugulære biopsinålen forsiktig avansert gjennom innføringshylsen: (i) i tilfelle aspirasjonsbiopsi, nålen fremmes inn i leverparenchyma under aspirasjon og deretter fjernes raskt, eller (ii) i tilfelle en kjernebiopsi, utløses kuttemekanismen inne i parenchyma. Flere separate passasjer kan trygt utføres for å oppnå tilstrekkelig leverprøver via transjugulær biopsi. I erfarne hender tar kombinasjonen av disse prosedyrene ca 30-45 min.

Introduction

Pasienter med skrumplever er i faresonen for å utvikle komplikasjoner hovedsakelig relatert til portal hypertensjon (PHT), som ascites eller blødning fra mage eller spiserør varices1,2,3. Risikoen for leverdekompensasjon er relatert til graden av PHT2. Måling av lever venøs trykkgradient (HVPG) er gullstandarden for å estimere portal venøst trykk hos pasienten med skrumplever, det vil si å vurdere alvorlighetsgraden av sinusformet portal hypertensjon4. En HVPG på ≥6 mm Hg til 9 mm Hg indikerer forhøyet portaltrykk ('subklinisk portal hypertensjon'), mens en HVPG ≥ 10 mm Hg definerer CSPH. Denne protokollen gir en detaljert beskrivelse av utstyret og prosedyren, og fremhever også potensielle fallgruver og gir råd for feilsøking.

Klinisk er måling av HVPG indikert (i) for å etablere diagnosen sinusformet portalhypertensjon, (ii) å identifisere pasienter med risiko for leverdekompensasjon ved diagnostisering av CSPH (HVPG ≥ 10 mm Hg), (iii) for å veilede farmakologisk behandling i primær eller sekundær profylakse av variceal blødning, og (iv) for å vurdere risikoen for leversvikt etter delvis hepatektomi2,4. HVPG brukes som en etablert surrogatmarkør for forbedring og/eller forverring av leverfibrose/-funksjon, siden en reduksjon i HVPG oversettes til en klinisk relevant fordel5, mens høyere HVPG-verdier er forbundet med økt variceal blødningsrisiko6. Basert på observasjoner om endringer i HVPG hos pasienter under ikke-selektiv betablokkering (NSBB) eller etiologiske behandlinger, anses en reduksjon i HVPG på 10 % å være klinisk relevant7,8.

Til dags dato er det ingen alternative, ikke-invasive parametere som gjenspeiler graden av portaltrykk med lignende nøyaktighet som HVPG. Selv om HVPG faktisk er en "indirekte" måte å måle portaltrykk på, korrelerer det sterkt og reflekterer dermed nøyaktig "direkte" målt portaltrykk hos pasienter med skrumplever9. Viktigere, HVPG målinger bør utføres ved hjelp av en ballong kateter for å maksimere den vurderte mengden leverparenchyma10,11,12. Selv om HVPG-målinger er invasive, ressurskrevende og krever intervensjonsferdigheter og ekspertise i å tolke påliteligheten og plausibiliteten av trykkavlesninger, er denne metoden den nåværende gullstandarden for diagnostisering og overvåking av portalhypertensjon hos pasienter med skrumplever13,14,15.

Enkle laboratorieverdier, for eksempel blodplatetall, kan bidra til å estimere sannsynligheten for CSPH. Blodplatetall, eller ikke-invasive score som inkluderer blodplatetall, har imidlertid begrenset prediktiv verdi16. Imaging modaliteter som viser splenomegali17 eller portosystemiskesikkerheter 18 hos pasienter med skrumplever tyder på tilstedeværelse av CSPH, men er ikke nyttig for å kvantifisere den faktiske graden av portal hypertensjon. Nye ikke-invasive bildebehandlingsverktøy, for eksempel elastografi av leveren19 og/eller av milten20 er nyttige for å herske inn eller utelukke tilstedeværelsen av CSPH. Likevel er ingen av de tilgjengelige metodene i stand til å måle dynamiske endringer direkte i portaltrykk21.

Den prognostiske verdien av HVPG har blitt understreket av flere landemerkestudier, som viser at en HVPG ≥10 mm Hg (det vil si CSPH) er prediktiv for dannelsen av varices8 (og for utvikling av komplikasjoner relatert til portalhypertensjon22, mens en (farmakologisk indusert) reduksjon av HVPG modulerer den respektive risikoen for variceal vekst23 og dekompensasjon7. HVPG-respons er det eneste etablerte surrogatet for effektiviteten av NSBB-er for å forhindre (tilbakevendende) variceal blødning. Hvis HVPG reduseres til en verdi på ≤ 12 mm Hg eller reduseres med ≥ 10-20% under NSBB-behandling, er pasientene beskyttet mot variceal blødning og overlevelse økes24,25. På samme måte reduserer HVPG-respons også forekomsten av ascites og relaterte komplikasjoner hos pasienter med kompensert skrumplever5,26. Flere studier har gitt bevis som støtter bruk av HVPG-guidet terapi27,28,29,30,31,32. I sentre med tilstrekkelig erfaring kan HVPG-respons derfor veilede behandlingsbeslutninger, noe som letter personlig medisin for pasienter med portalhypertensjon.

Videre kan måling av HVPG tjene som et surrogatendepunkt for konseptbevisstudier som vurderer effektiviteten av nye behandlinger for skrumplever og / eller portal hypertensjon blir oversatt fra benk til sengs, for eksempel sorafenib33,34, simvastatin35,36, taurin37, eller emricasan38. Til syvende og sist kan målinger av HVPG også gi viktig prognostisk informasjon om risikoen for utvikling av HCC39 og for leversvikt etter leverreseksjon40.

Infrastrukturen for å måle HVPG bør være lett tilgjengelig på sekundære og høyere omsorgssentre. Siden teknikken for HVPG-måling krever spesialisert opplæring og utstyr, virker det rasjonelt for akademiske og transplantasjonssentre å etablere et hepatisk hemoodynamisk laboratorium, noe som letter toppmoderne diagnose og styring av portalhypertensjon. Store volumsentre utfører flere hundre HVPG-målinger per år. Basert på vår erfaring oppnås vanligvis tilstrekkelig kompetanse til å utføre nøyaktige HVPG-målinger etter 50-100 overvåkede HVPG-målinger.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Protokollen som er beskrevet her er i samsvar med retningslinjene til den menneskelige forskningsetikkkomiteen ved Medical University of Vienna.

1. Forberedelser

  1. Bruk et spesialisert rom dedikert/godkjent for prosedyrer ved hjelp av røntgen utstyrt med et digitalt røntgenfluokopisystem (figur 1A), et skjermsystem ( figur1B), en trykkopptaker og transduser (figur 1C) som er koblet til en skriver- eller opptaksprogramvare, og en ultralydenhet (figur 1D). Sørg også for at det er tilstrekkelig plass til et sterilt arbeidsområde (figur 1E) ved siden av pasientbenken.
  2. Evaluer pasienter med mistanke om fremskreden kronisk leversykdom (ACLD) for CSPH ved måling av HVPG. Spesielt kan pasienter med en av følgende funksjoner gjennomgå HVPG-måling: trombocytopeni <150 G/L, portosystemiske sikkerheter på tverrsnittsavbildning, gastroøsofageale varices før initiering av ikke-selektiv betablokkerbehandling, ascites og leversvulster som er planlagt for reseksjon.
  3. Bruk følgende kontraindikasjoner for prosedyren: (i), fravær av vaskulær tilgang på grunn av jugulær eller kavalerivenetrombose, (ii) klinisk tydelige blødningsforstyrrelser (f.eks. disseminert intravaskulær koagulasjon), (iii) kontralateral pneumothorax og (iv) signifikante hjertearytmier.
  4. Sørg for at pasienten er festet og gitt skriftlig informert samtykke etter å ha blitt informert om formålet og potensielle risikoen ved prosedyren.
  5. Forklar at prosedyren må utføres uten generell anestesi. Lave doser midazolam (opptil 0,02 mg/kg kroppsvekt) kan imidlertid tilbys til engstelige pasienter.
  6. Overvåk pasientens vitale tegn ved ikke-invasiv arteriell blodtrykksmåling, pulsoksymetri og elektrokardiografi ved hjelp av et standard skjermsystem.
  7. Skyll trykktransdusersettet med steril saltvannsløsning i en trykkpose.
  8. Kalibrer trykktransduseren (hvis den ikke kalibrerer, kalibrer mot en ekstern trykkreferanse før du starter målinger, f.eks. ved hjelp av en vannkolonne der 13,6 cm H2O er lik 10 mm Hg).
  9. Plasser svingeren på nivået av høyre atrium ved å sikte på pasientens midaksillære linje.
  10. Klargjør trykkopptakeren/opptaksprogramvaren for å være klar for opptak av trykksporinger.
  11. Kontroller at alt nødvendig sterilt utstyr er klart (se Materialtabell).
  12. Be pasienten ta en liggende stilling på pasientbenken.
  13. Be operatøren vaske og desinfisere hennes/ hans hender og underarmer.
  14. Sett på kirurgisk hette og ansiktsmaske, sterile hansker og en steril frakk.
  15. Bruk et sterilt borddeksel og klargjør et sterilt arbeidsområde for utstyret som trengs for den sentrale venøse tilgangen (figur 2A).

2. Sentral venøs tilgang under sterile forhold

  1. Be pasienten om å snu hodet litt til venstre, og desinfiser deretter området av høyre fremre og lateral nakke med en desinfeksjonsmiddelløsning.
  2. Plasser sterile håndklær som dekker huden rundt halstrekanten.
  3. Bruk en ultralydsonde (dekket av en steril amerikansk sondedekselhylse) for å identifisere riktig indre halsvene og riktig punkteringssted.
  4. Infiltrer området med påfølgende vaskulær tilgang med en 21 G nål og påfør lokalbedøvelse (lidokain 2%, 5 ml). Deretter venter du 1–2 min for full effekt.
  5. Klargjør alt materiale som trengs for sentral venøs tilgang (se Materialtabell).
  6. Bruk utstyret til 7,5 F kateter innføringshylsesettet, plasser nålen i høyre indre halsvene ved hjelp av ultralydveiledning og gå gjennom ledetråden gjennom nålen ved hjelp av Seldinger-teknikken (figur 3A).
    MERK: Hvis en transjugulær biopsi skal utføres etter HVPG-måling, må det brukes et introduksjonshylsesett med større diameter 10 F leverbiopsi (med ekstra 18 G kanyle og ledevaier).
  7. Lag et 2-3 mm snitt langs ledetråden ved hjelp av et blad 11 skalpell for å lette innføringen av den vaskulære tilgangshylsen lastet med dilatatoren.
  8. Sett den vaskulære tilgangen perkutan hylse lastet med dilatatoren inn i den indre halsvenen over ledetråden.
  9. Fjern ledetråden og dilatatoren til den vaskulære tilgangshylsen.
  10. Pass på at den vaskulære tilgangshylsen forblir i stabil intravaskulær stilling og orienter injeksjonsporten på den vaskulære tilgangshylsen mot sidesiden (figur 3B).
    MERK: Suturing eller taping er ikke nødvendig.

3. Plassering av ballongkateteret i en levervene

  1. Forbered alle materialer som trengs for plassering av ballongkateteret i en levervene (figur 2B).
  2. Skyll ballongkateteret med kontrastmedier (fargestoff) og kontroller ballongens integritet ved å repeterende utløsning/deflasjon med kateterspissen nedsenket i saltoppløsning. Ingen luftbobler skal forekomme.
    MERK: Avhengig av synligheten av kateteret selv på røntgen, kan du også bruke bare steril saltvann eller fortynnet fargestoff for å skylle det vaskulære lumen i kateteret.
  3. Fukt ballongkateteret på utsiden med steril saltvannsløsning før du setter det inn i den vaskulære tilgangshylsen.
  4. Før ballongkateteret under fluoroskopisk veiledning inn i den dårligere cavavenen (IVC). Justere spissen av ballongkateteret mot baksiden av pasienten og små rotasjoner av kateteret tillater vanligvis å gå videre fra høyre atrium til IVC. Instruere pasienten til å inhalere dypt kan hjelpe i noen tilfeller (Figur 3B).
  5. Før ballongkateteret fra IVC inn i levervenen. Prøv å få tilgang til leverårene ved gjentatte ganger å bevege seg med spissen av ballongkateteret vendt mot høyre mot det mistenkte området i krysset mellom leverårene og IVC (figur 3C).
  6. Sørg for at kateteret er avansert til en stabil posisjon som gjør det mulig å gjentatte målinger av det frie levertrykket (FHVP) i en 2-4 cm avstand fra åpningen til IVC og tilstrekkelig plass til den oppblåste ballongen i lumen i levervenen for å registrere det kilte levertrykket (WHVP).
  7. Kontroller en tilstrekkelig okklusjon av venen (kileposisjon) ved å blåse ballongen (ca. 2 ml luft inn i ballonglumen) og kontrastmiddelinjeksjon (ca. 5 ml inn i vaskulær lumen) til levervenen er distal til den oppblåste ballongen visualiseres (figur 3D).
  8. Vær oppmerksom på stasis av kontrastmediet og utelukke utvasking av kontrastmediet på grunn av utilstrekkelig okklusjon av venøs lumen ved ballongen eller på grunn av tilstedeværelsen av venevenekommunikasjon. Hvis det observeres betydelig utvasking av kontrastmedier, kan du prøve å flytte ballongkateteret.
  9. Tøm ballongen og skyll kateterets lumen med saltvann.

4. Heodynamiske avlesninger for vurdering av HVPG

  1. Koble ballongkateterets vaskulære lumen til trykktransduseren ved hjelp av en infusjonslinje.
  2. Begynn å ta opp FHVP med spissen av ballongen 2-4 cm fra åpningen av levervenen til IVC. Bølgeformen av kurven må være stabil uten variasjoner over tid.
    MERK: Stabile verdier oppnås vanligvis etter 15 s.
  3. Blås opp ballongen og fortsett å registrere WHVP til målingen blir en stabil horisontal linje uten variasjoner over tid.
    MERK: Stabile sporinger av det kilte trykket oppnås vanligvis etter > 40 s.
  4. Gjenta målingen av FHVG (> 15 s) og WHVP (> 40 s) minst tre ganger for å oppnå triplikat høykvalitets avlesninger (figur 3E).
    MERK: Hvis det observeres betydelige avvik ≥2 mm Hg mellom enkelt FHVP/WHVP-avlesningene, bør det oppnås ytterligere målinger. Legg merke til årsakene til potensielle gjenstander, for eksempel hoste, flytting eller snakking på de respektive tidspunktene for hemoodynamisk opptak.
  5. Rekordtrykk i IVC på nivået av ostium av levervenen samt riktig atrietrykk (RAP).
  6. Stopp opptakene.
  7. Fjern ballongkateteret.
  8. Beregn HVPG (FHVP trukket fra WHVP) som gjennomsnittet av 3 målinger.
    MERK: Hvis det er ≥ 2 mm Hg er notert mellom de sekvensielt oppnådde HVPG-avlesningene, bør det oppnås ytterligere målinger.
  9. Fortsett til transjugulær biopsi (trinn 5.1) eller fjern kateteråpningshylsen fra den indre halsvenen.
    MERK: Hvis du setter inn en stiv ledevaier, kan det bidra til å nå samme intrahepatiske posisjon for påfølgende transjugulær leverbiopsi.
  10. Påfør trykk på toppen av det vaskulære innsettingsstedet til den indre halsvenen i minst 5 min ved hjelp av en steril gasbind.

5. Forberedelse til transjugulær leverbiopsi

MERK: To forskjellige biopsimetoder kan brukes til å oppnå en transjugulær leverbiopsi: aspirasjon (trinn 6) eller kjernebiopsi (trinn 7). Først bestemme hvilket system du skal bruke, og velg deretter riktig biopsi nål innføringshylse før du fortsetter med trinn 5.1 til 5.3). Alternativt kan nålen til kjerne-TJBLX-settet også settes inn i aspirasjonssettet (MERK: bruk passende diameter), noe som resulterer i et mer fleksibelt kjernebiopsisystem som kan være lettere å introdusere i en levervene (MERK: denne tilnærmingen er ikke beskrevet i detalj her).

  1. Forbered den respektive transjugulære leverbiopsi (TJLBX) sett (aspirasjon TJLBX: Figur 4A-B; kjerne TJLBX: Figur 4C; se Materials tabell).
  2. Skyll biopsi nål innføringshylsen med steril saltvann eller, i tilfelle transjugulær aspirasjon leverbiopsi, med kontrastmiddel for bedre visualisering.
  3. Før biopsi nålen innføringshylse i en levervene ved hjelp av samme teknikk som beskrevet i 3.4.
  4. Avhengig av biopsisettet som brukes, fortsett enten til trinn 6.1 for aspirasjon TJBX eller trinn 7.1 for kjerne TJBX.

6. Transjugulær aspirasjon leverbiopsi

  1. Bruk en 10 ml Luer-lock sprøyte for å skylle aspirasjon TJLBX nål med steril saltvann, men la ca 3 ml i sprøyten for å lette aspirasjon.
  2. Før biopsinålen forsiktig gjennom biopsi nål innføringshylsen til spissen av nålen når enden av innføringshylsen.
    MERK: Unngå kraft eller raske bevegelser mens du beveger kanylen. Ber pasienten om å ta et dypt åndedrag vil redusere vinkelen mellom IVC og leverårer for enklere fremføring av biopsi nålen.
  3. Be pasienten holde pusten.
  4. Påfør suging ved hjelp av 10 ml Luer-lock sprøyten og før nålen inn i leveren parenchyma.
  5. Trekk inn nålen mens du fortsatt påfører sugetrykk (undertrykk).
  6. Råd pasienten til å fortsette å puste normalt.
  7. Fjern nålen (men ikke nåleinnføringshylsen) og høst leverprøven.
    MERK: Leverprøven beholdes vanligvis i sprøyten, ikke i nålen (figur 4D).
  8. Gjenta trinn 6.1 til 6.6 for ekstra nålepassasjer til tilstrekkelige leverprøver oppnås.
  9. Injiser 5-10 ml kontrastmedi over kateteråpningshylsen for å utelukke perforering av leverkapselen.
  10. Fjern biopsi nål innføringshylsen.
  11. Fjern 10 F leverbiopsisettinnsettinnsetthylsen og trykk på toppen av det vaskulære innsettingsstedet til den indre halsvenen i minst 5 min ved hjelp av sterile gasbind.

7. TRANSJUGULÆR KJERNE LEVERBIOPSI

  1. Legg i kjernekanylen TJLBX ved å trekke grepet til opptaksmekanismen er låst. Før kjernebiopsinålen forsiktig gjennom biopsi nål innføringshylsen til spissen av nålen nærmer seg enden av innføringshylsen.
    MERK: Unngå kraft eller raske bevegelser mens du beveger kanylen.
  2. Be pasienten holde pusten.
  3. Før nålen inn i leverparenchyma.
  4. Utfør kjernebiopsien ved å trekke i avtrekkeren på skytemekanismen.
  5. Råd pasienten til å fortsette å puste normalt.
  6. Fjern nålen (men ikke nåleinnføringshylsen) og høst leverprøven. En liten nål kan bidra til å fjerne leverprøven (figur 4D).
  7. Gjenta trinn 7.1 til 7.6 for ekstra nålepassasjer til tilstrekkelige leverprøver oppnås.
  8. Injiser 5-10 ml kontrastmedi over sideporten på kateteråpningshylsen for å utelukke perforering av leverkapselen.
  9. Fjern biopsi nål innføringshylsen.
  10. Fjern 10 F leverbiopsisettinnsettinnsetthylsen og legg press på toppen av det vaskulære innsettingsstedet til den indre halsvenen i ca. 5 min ved hjelp av sterile gasbind.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Hos kompenserte pasienter med godt bevart leverfunksjon (det vil si uten noen historie med leverdekompensasjon, som ascites eller variceal blødning) kan de målte HVPG-verdiene være normale eller i området subklinisk portalhypertensjon (HVPG 6–9 mm Hg). Kompenserte pasienter kan imidlertid utvikle CSPH (HVPG ≥ 10 mm Hg) som indikerer økt risiko for å utvikle varices eller leverdekompensasjon. I sin tur, pasienter med esophageal eller gastriske varices, HVPG er vanligvis i området csph, hvis ikke pasienter bør vurderes for tilstedeværelse av portal venetrombose eller andre årsaker til prehepatisk / presinusformet portal hypertensjon. Hos pasienter med blødning fra spiserørsvariices, er HVPG vanligvis minst ≥ 12 mm Hg. Tilsvarende, hos pasienter med ascites på grunn av skrumplever, det vil si portal-hypertensive ascites, forventes HVPG-verdiene vanligvis å være minst ≥ 10 mm Hg (figur 3E). HVPG-verdier på ≥20 mm Hg indikerer høy risiko for manglende kontroll av blødning og/eller tilbakevendende variceal blødning, og pasienter bør være kandidater for preemptive transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) plassering, hvis de utvikler variceal blødning. Mens HVPG-verdier kan stige til verdier > 30 mm Hg hos pasienter med avansert skrumplever og alvorlig portalhypertensjon, er HVPG-verdier på > 40 mm Hg svært uvanlige og nøyaktigheten av målingen og trykksporingene bør vurderes kritisk.

Svært høye verdier av FHVP og IVC kan antyde feil kalibrering av trykktransduseren, men kan også indikere riktig hjertesvikt eller tricuspide ventiloppstøt. En forskjell på mer enn ≥4mm Hg mellom FHVP og IVC-trykket tyder på en utstrømningsobstruksjon / stenose av levervenen eller Budd-Chiari syndrom. Men i tilfelle alvorlig Budd-Chiari syndrom med fullstendig trombotisk obstruksjon av leverårene, er innsetting av ballongkateteret vanligvis ikke mulig. Derfor, i tilfelle Budd-Chiari syndrom eller andre årsaker til hepatisk utstrømning obstruksjon mistenkes, anbefales en Doppler ultralydundersøkelse av leverårene.

Hvis shunts observeres under kontrastmedieinjeksjon mens ballongen er oppblåst, undervurderes vanligvis HVPG. Men selv om den absolutte verdien av HVPG ikke kan brukes til å estimere prognose eller veilede farmakologisk behandling, kan diagnosen CSPH fortsatt gjøres hvis HVPG registreres ved ≥ 10 mm Hg.

Ved primær profylakse av variceal blødning, hemoodynamisk respons på ikke-selektiv betablokkerbehandling (f.eks. med skåretilol 12,5 mg én gang daglig) er definert som en HVPG-reduksjon på minst ≥ 10 % sammenlignet med baseline, eller som en reduksjon i absolutte verdier <12 mm Hg: f.eks. Etter administrering av carvedilol 12,5 mg/dag i 4 uker registreres en annen HVPG (på skåretilol) på 16 mm Hg. HVPG ble dermed redusert med 4 mm Hg (f.eks. 20 % av HVPG ved baseline), noe som indikerer en hemoodynamisk respons.

Ved sekundær profylakse av variceal blødning krever hemoodynamisk respons en HVPG-reduksjon på ≥ 20 % (eller til absolutte verdier <12 mm Hg): f.eks. pasient B har en baseline HVPG på 26 mm Hg og under propranolol 40 mg f.i.d. (80 mg kumulativ daglig dose) HVPG faller til 24 mm Hg, noe som er en reduksjon på bare 8 %, noe som indikerer hemoodynamisk frafall. I fravær av hemoodynamisk respons har pasient B høy risiko for rebleeding hvis den behandles med propranolol 40 mg b.i.d bare.

Det har vist seg at HVPG-guidet farmakologisk terapi pluss endoskopisk båndligation er mer effektiv enn "ukontrollert" kombinert terapi av NSBB pluss endoskopisk bånd ligation i sekundær profylakse og til og med forbedretoverlevelse 32.

Transjugular leverbiopsi kan trygt utføres i samme økt ved hjelp av samme vaskulære tilgangshylse etter opptak av HVPG. Leverbiopsiprøver oppnådd med transjugulære aspirasjonsbiopsinåler kan fragmenteres, spesielt hos pasienter med skrumplever, og dermed mindre representative enn biopsier oppnådd med kjernebiopsinåler. Hos pasienter hvor mindre uttalt leverfibrose forventes, gir aspirasjonsnålebiopsi god prøvekvalitet med vanligvis større diameterprøver som oppnås.

Figure 1
Figur 1: Utstyr som trengs for et hemoodynamisk laboratorium. (A) Rom dedikert/godkjent for prosedyrer ved hjelp av røntgen med et digitalt røntgenfluoroskopsystem. (B) Overvåk system for vitale tegn, det vil vilørke EKG, ikke-invasivt blodtrykk og oksygenmetning. (C) Trykktransduser med trykksteril saltvannsspyling. (D) Ultralydenhet for guiding vaskulær tilgang. (E) Sterilt arbeidsområde. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 2
Figur 2: Sterilt utstyr som trengs for HVPG-måling. Denne figuren viser det sterile arbeidsområdet tilberedt med materialene som trengs for (A) sentral venøs tilgang og (B) plassering av ballongkateteret i en levervene. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 3
Figur 3: Plassering av kateteråpningshylsen og riktig posisjonering av ballongkateteret. (A) Kateter innføringshylse riktig plassert i høyre indre halsvene. (B) Ballong cather avanserte inn i IVC. (C) Ballongkateteret avanserte inn i høyre levervene. (D) Ballongkateter med oppblåst ballong og levervene visualisert ved kontrastmedieinjeksjon. (E) Representativ trykksporing av de frie og kilte levertrykkavlesningene. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 4
Figur 4. Utstyr som trengs for transjugulær leverbiopsi. (A) 10 F transjugulær leverbiopsi sett innføringshylse. (B) Transjugular aspirasjonsbiopsisystem, inkludert biopsi nål innføringshylsen og den transjugulære aspirasjonsbiopsinålen koblet til en 10 ml Luer-lock sprøyte. (C) Transjugular kjerne biopsi system inkludert nålen innføre hylse med en sideport og kjernen biopsi nål. (D) Leverprøve oppnådd ved transjugulær biopsi. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Mens HVPG-målinger krever betydelige ressurser og opplært personlig med intervensjonsferdigheter og kompetanse i lesing av trykksporinger, forbedrer det prognosen og kan veilede behandlingsbeslutninger, og dermed forenkler personlig medisin. I tillegg er muligheten til å trygt få leverbiopsiprøver via den transjugulære ruten i samme økt et annet argument for å implementere hepatiske hemodynamice laboratorier ved tertiære omsorgssentre. Retningslinjene støtter faktisk bruk av HVPG-målinger i sentre med tilstrekkelig kompetanse og ressurser2,4. Sikkerheten til prosedyrene er i stor grad relatert til vaskulær tilgang til den indre halsvenen. Når den er riktig plassert, er risikoen for gjenværende prosedyre ubetydelig og pasientens komfort er for det meste begrenset av varigheten av prosedyren, hvis plassering av ballongkateteret i levervenen tar lengre tid som forventet. Mens en nylig publisert studie på pasient rapporterte utfall viste at HVPG-prosedyren er godt tolerert41,kan lavdose midazolam sedasjon (opptil 0,02 mg/kg kroppsvekt) brukes til å lindre angst og for å fremme pasientens komfort42. Imidlertid kan generell anestesi og / eller dyp sedasjon med propofol og remifentanil ikke brukes til HVPG-målinger, siden dette vil påvirke hemoodynamiskeavlesninger 43.

Hvis høyre indre halsvene ikke kan brukes til venøs tilgang (f.eks. ved trombose), kan venstre indre halsvene eller alternative fartøy brukes i stedet. Viktigere, HVPG kan også måles via lårårene gitt spesialiserte katetre brukes.

Den mest kritiske delen av HVPG-målinger er imidlertid riktig registrering av trykksporinger mens ballongen er utuffert og deflatert, noe som sikrer at riktig plassering og tilstrekkelig tid er sikret for å oppnå riktig WHVP og FHVP. Bølgeformene oppnådd i "fri" posisjon av kateteret kan bli litt påvirket av hjerteslag eller en fysiologisk tricuspid ventil oppstøt under systole, men bør fortsatt følge en rett linje. I motsetning til den "kilte" trykkkurven oppnådd når ballongen blåses opp, bør følge en rask økning i løpet av de første 3-5 s etterfulgt av en saktere økning over 10-30 s. Til slutt bør en rett og stabil linje oppnås som gjenspeiler riktig sinusformet trykk. Eventuelle uoverensstemmelser som oppstår under triplikatemålinger, bør be operatøren om å få ytterligere trykkavlesninger for å identifisere riktig FHVP og WHVP.

Komplikasjonsraten for HVPG-måling er lav og risikoen er nesten utelukkende relatert til venøs tilgang som vanligvis utføres ved høyre indre halsvene11,13. Vanlige bivirkninger av HVPG-prosedyren som bør diskuteres med pasientene før prosedyren inkluderer smerte på innsettingsstedet eller liten thorax eller abdominal ubehag når du fremmer kateteret gjennom vena cavasystemet inn i leverårene og mens ballongen blåses opp. Spesifikke, men sjeldne komplikasjoner knyttet til venøs tilgang inkluderer hematomer på tilgangsstedet, pneumothoraces som krever brystrør og hjertearytmier.

De fire hovedindikasjonene for HVPG-målinger er (i) for å etablere diagnosen intrahepatisk portalhypertensjon, (ii) for å identifisere pasienter med risiko for leverdekompensasjon ved diagnostisering av CSPH (HVPG ≥ 10 mm Hg), (iii) for å veilede farmakologisk behandling i primær eller sekundær profylakse av variceal blødning, og (iv) vurdere risikoen for leversvikt etter hepatektomi. Mens CSPH diagnose og risikostratifisering kan også utføres ved bildebehandling / laboratoriestudier eller ved endoskopi2,44, for tiden er det ingen tilstrekkelige alternative midler for å overvåke responsen på NSBB terapi. Mens noen pasienter lett kan utelukkes fra større leverreseksjon ved å vurdere tegn på nedsatt leverfunksjon (f.eks. ascites eller gulsott)45,representerer måling av HVPG en viktig prediktor for posturgisk sykelighet og dødelighet hos pasienter med ellers godt bevart leverfunksjon (det vil si kompenserte pasienter)46.

HVPG korrelerer godt med direkte målt portaltrykk (eller mer presist, trykkgradienten gjennom hele leveren), som det har vist seg for pasienter med alkoholholdig og viral etiologi av leversykdom9. Imidlertid kan visse leversykdommer (f.eks. nodulær regenerativ hyperplasi) også påvirke presinusformet resistens som påvirker alvorlighetsgraden av portal hypertensjon, men er ikke tilstrekkelig reflektert av HVPG47. Videre er HVPG heller ikke i stand til å oppdage tilstedeværelsen av (ekstra) prehepatisk portal hypertensjon, som forårsaket av portal venetrombose eller mekanisk komprimering av portalvenen. Dermed bør abdominal bildebehandling med spesielt fokus på den miltauportale vaskulære aksen, på mesenteriske årer, samt på miltstørrelse og tilstedeværelse av ascites utføres i uklare tilfeller, og når en prehepatisk komponent av portal hypertensjon mistenkes48.

Til slutt har bruk av transjugulær leverbiopsi vist seg å være trygg hos pasienter med kontraindikasjoner for perkutan leverbiopsi, for eksempel på grunn av arvelige eller ervervede blødningsforstyrrelser eller i tilfelle alvorlige ascites49,50. I tillegg har utviklingen av kjernebiopsinåler økt det diagnostiske utbyttet av TJBX51,52. Ved akutt leversvikt av ukjent etiologi, eller ved mistanke om skrumplever, bør transjugulær biopsi favoriseres fremfor perkutan leverbiopsi av sikkerhetsmessige årsaker i de fleste tilfeller. Hos dekompenserte pasienter er perkutan leverbiopsi forbundet med betydelig risiko for alvorlig blødning eller prosedyrerelaterte komplikasjoner, mens hos kompenserte pasienter er de respektive risikoene lavere. Likevel foretrekker vi å utføre TJBX hos alle pasienter med skrumplever (inkludert kompenserte pasienter) da viktig prognostisk informasjon gjennom HVPG-målinger kan oppnås samtidig.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Thomas Reiberger har fått tilskudd og materiell støtte fra Cook Medical, samt gi støtte og æresbelesning til forelesninger fra W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic og Michael Trauner har ingenting å avsløre i forhold til dette manuskriptet. Mattias Mandorfer har mottatt æresbelesning for forelesninger fra W.L. Gore & Associates.

Acknowledgments

Vienna General Hospital og Medical University of Vienna tilbyr infrastrukturen for Vienna Hepatic Hemodynamic Laboratory. Tidligere medlemmer av Vienna Hepatic Hemodynamic Laboratory og kolleger bør uansettes for sine verdifulle innspill som bidro til å kontinuerlig forbedre metodikken til HVPG-måling og transjugular leverbiopsi ved vår institusjon. I tillegg takker vi sykepleierne i Gastroenterologi- og hepatologiavdelingen som er en viktig del av Vienna Hemodynamic Laboratory og kontinuerlig gir pasienter utmerket omsorg.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 mL Luer-Lock syringe Braun REF 4617100V, LOT 17G03C8 Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x Braun REF 4606108V Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set Cook Medical REF RCFW-10.0-38, REF G07600 Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat Arrow International REF AN-04318 Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle Henke Sass Wolf REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels Becton Dickinson BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set Arrow International REF SI_09875-E Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set Cook Medical REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria REF 500765B Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel Medi-Safe Surgicals MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle Becton Dickinson REF 303129 Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye) Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER ZNR 1-24112 Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set Cook Medical REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system Siemens Model No 07721710 ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution Gebro Pharma 1-20413 Isozid-H
Face mask MSP Medizintechnik GmbH REF HSO36984 Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat Arrow International REF AW-14732 Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co REF 220010, 100m Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2% Gebro Pharma Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame Roche Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system Datex-Ohmeda by GE Type F-CMREC1 Patient monitoring system
Patient bench Silerlen-MAQET Model No 7474.00A Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag Ethox Corp REF 4005 Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder Edwards Lifesciences Ref T001631A, Lot 61202039 TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer Edwards Lifesciences TM REF T001631A Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software  Datex Ohmeda by GE Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat Lohmann & Rauscher International GmbH & Co REF 19351 Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze Hartmann REF 401798, 10x10cm gauze 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves Meditrade REF 9021 Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution Fresenius Kabi NaCl 0.9%, B009827 REV 03 Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel KLS Martin REF K8A,  18/10 Jonas Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover Hartmann REF 2502208 Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 706900 Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath Websinger REF 07014 Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire Cook Medical REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 620500, PCS 100, Colour Green Surgical Cap
Ultrasound device FUJIFILM SonoSite Model M-Turbo, REF P17000-17 Mobile ultrasound system

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

Tags

Medisin Utgave 160 Hepatologi portaltrykk HVPG portal hypertensjon leverfibrose skrumplever avansert kronisk leversykdom ACLD
Måling av lever venøs trykkgradient og transjugulær leverbiopsi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, … More

Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, M., Peck-Radosavljevic, M., Mandorfer, M. Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy. J. Vis. Exp. (160), e58819, doi:10.3791/58819 (2020).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter