Summary
Un carepath multidisciplinare per standardizzare la cura più disparate commozione cerebrale è stato sviluppato e implementato presso la clinica di Cleveland. L'applicazione mobile di Cleveland Clinic commozione cerebrale (C3) è stato utilizzato per attivare il carepath attraverso esiti biomeccanici che caratterizzano la funzione cognitiva e motorie. Mentre il costo delle cure è stato ridotto seguente implementazione migliorato gli esiti dei pazienti.
Abstract
La prova-informato standardizzazione delle cure lungo linee di malattia è consigliata per migliorare i risultati e ridurre i costi sanitari. L'obiettivo di questo progetto è 1) descrivere lo sviluppo e l'implementazione di Carepath la commozione cerebrale, 2) illustra il processo di integrazione della tecnologia sotto forma di un'applicazione mobile per abilitare il carepath e guidare il processo decisionale clinico e 3) presentare i dati sull'utilità dell'app C3 nel facilitare il processo decisionale in tutto il processo di recupero di lesioni. Un team multidisciplinare di esperti nella cura del trauma cranico è stato costituito per sviluppare un algoritmo di prova-informato, delineando le procedure consigliate per la gestione clinica della commozione cerebrale lungo tre fasi di recupero – acuta, subacuta e post-concussive. Un'applicazione mobile personalizzata, l'app di Cleveland Clinic commozione cerebrale (C3) è stata sviluppata e validata per fornire una piattaforma per la raccolta sistematica dei risultati oggettivi, biomeccaniche e di fornire una guida nel processo decisionale clinico nel campo e ambienti clinici. L'app di Cleveland Clinic commozione cerebrale incluso un rapporto sull'incidente elettronico, moduli di valutazione a misura importanti aspetti della funzione cognitiva e motore e un ritorno a giocare modulo per documentare sistematicamente le sei fasi di riabilitazione post-infortunio. I moduli di valutazione servito come qualificazioni all'interno dell'algoritmo di carepath, Guida di riferimento per i servizi speciali come indicato. Nel complesso, il carepath accoppiato con l'app di C3 ha funzionato all'unisono per facilitare la comunicazione tra i team interdisciplinari, prevenire cura stagnante e guidare i pazienti al provider giusto al momento giusto per la gestione clinica efficiente ed efficace.
Introduction
La pratica della medicina e la prestazione delle cure sanitarie stanno subendo una trasformazione fondamentale dal volume al valore1, guidato da contribuenti, ospedali, medici e pazienti. Organizzazione sanitaria è sfidato dalla mancanza di standardizzazione, l'interoperabilità dei sistemi, la comunicazione di informazioni e il coordinamento dei servizi. Queste carenze complicano effettiva continuità delle cure che spesso comportare i servizi non necessari e sono stati identificati come fonti primarie di aumento dei costi sanitari1,2. Al contrario, coordinato da malattia o condizione specifica cura è stato indicato per ottimizzare i risultati riducendo al minimo i costi2. In un modello di cura coordinata, pazienti con una determinata condizione sono gestiti da un team con esperienza interdisciplinare secondo orientamenti sulle migliori pratiche e si riferiscono al provider giusto al momento giusto2.
Negli sforzi per trasformare la pratica clinica da un volume basato principalmente a un modello basato su valore, Cleveland Clinic ha intrapreso un'iniziativa di livello aziendale per standardizzare la pratica clinica lungo linee di malattia attraverso lo sviluppo e l'implementazione di clinica carepaths3. Un percorso di cura è definito come un approccio standardizzato per il processo decisionale reciproco e organizzazione dei processi di cura per un gruppo ben definito di pazienti sopra un tempo ben definito4. Il principio sottostante di un percorso di cura è la standardizzazione delle cure. L'aspettativa è che con percorsi di cura basata sull'evidenza e cura interdisciplinare squadre, standardizzazione e migliori pratiche saranno raggiunti nel tempo, sede e fornitore con conseguente miglioramento dell'efficienza, efficacia e valore2. Con l'inclusione dei risultati convalidati, c'è un meccanismo incorporato per la ripetizione del carepath nel tempo ulteriormente affinare e migliorare la cura del paziente.
Commozione cerebrale è stato identificato come una condizione in cui il potenziale di cura di razionalizzare e ottimizzare la gestione del paziente era significativo. Mentre lesioni concussive in genere non sono pericolose per la vita, i loro effetti possono essere gravi e debilitanti, con costi diretti e indiretti stimato a $ 83 miliardi ogni anno5. Si stima che 80-90% degli individui con commozione cerebrale recuperare entro 7-14 giorni di infortunio6,7. Tuttavia, il consenso sulla gestione del 10-20% degli individui con i sintomi persistenti è carente e prove a sostegno o confutare l'efficacia della riabilitazione, interventi medici o il valore diagnostico dell'imaging in individui con sintomi post-concussive è di tipo sparse. Più dichiarazioni di consenso indicano che un approccio di squadra interdisciplinare è ottimo per il trattamento di trauma cranico6,8,9,10. Nel 2011, lavoro sui Cleveland Clinic commozione cerebrale Carepath11, illustrato nella Figura 1, è stato avviato. Il nostro obiettivo primario era quello di creare un approccio standardizzato, ha informato la prova per l'identificazione, la valutazione e la gestione degli individui con commozione cerebrale. Un team interdisciplinare di fornitori ha collaborato nello sviluppo di carepath, costruzione del consenso basato su evidenze disponibili nella letteratura e nella perizia clinica. Gruppi di medici che sono stati rappresentati inclusi: medicina dello sport, neurologia, neurochirurgia, medicina riabilitativa, neuroradiologia, medicina di emergenza, assistenza primaria, pediatria e medicina di famiglia. Il team di carepath includeva anche preparatori atletici (AT), fisioterapisti (PT), logopedisti, terapisti occupazionali, infermieri e neuropsicologi. Infine, informatici e ricercatori scientifici forniti tecnico di orientamento e sviluppo software. L'algoritmo di carepath, modello di documentazione e i risultati sono stati sviluppati nel corso di 15 mesi dal 2011 al 2012. Per garantire l'adeguatezza delle misure di risultato, il C3 moduli di valutazione dell'applicazione contemporaneamente venivano convalidate12,13,14,15,16.
La prova-ha basato Cleveland Clinic commozione cerebrale carepath raffigurato in Figura 1 è stato sviluppato per identificare gli individui con commozione cerebrale su una traiettoria di recupero tipico e ritardato e specificamente per quest'ultimo gruppo, per creare chiaro e obiettivo criteri per riferimento a servizi speciali. Le misure standardizzate di risultato stabilite e proposto per essere raccolti in tutte le discipline. Nel tentativo di facilitare l'utilizzo e la conformità con la valutazione standardizzata e requisiti di documentazione della carepath, l'app di Cleveland Clinic commozione cerebrale (C3) è stato sviluppato, testato e distribuito. Lo scopo di questo progetto è di 1) descrivere lo sviluppo e l'implementazione di Carepath la commozione cerebrale, 2) per dimostrare l'integrazione della tecnologia sotto forma di un'applicazione mobile per abilitare il carepath e guidare il processo decisionale clinico e 3) di presentare dati preliminari sulla risposta dell'app C3 nella rilevazione del cambiamento in alberino-sbattimento funzione neurologica. Abbiamo supposto che utilizzando che l'app di C3 migliorerebbe aiutante di comunicazione interdisciplinare nella risoluzione clinica.
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Protocol
Il protocollo descritto qui di seguito segue le linee guida del comitato etico di ricerca umana Cleveland Clinic.
1. amministrazione l'App C3
- Amministrare l'app C3 a tutti gli studenti-atleti alla linea di base prima dell'inizio della stagione atletica determinata. Amministrare il follow-up le valutazioni in caso di una ferita concussiva. Follow-up le valutazioni sono riservati per la valutazione di recupero una volta non segnala l'individuo deve superare i sintomi minimi, in modo da evitare la provocazione di sintomo come conseguenza della prova. Il seguente protocollo viene utilizzato quando si somministra l'app di C3.
- Valutare l'ondeggiamento posturale durante la performance dell'equilibrio errore Scoring System (BESS) utilizzando i sensori inerziali nativi per la tavoletta digitale per raccogliere dati biomeccanici di misurazione lineare e accelerazione angolare, mentre lo studente-atleta completa sei 20 secondi posizioni di equilibrio.
- Assicurarsi che il volume sia alzato. Chiedere all'atleta di rimuovere il suo scarpe.
- Chiedere e registrare le seguenti informazioni:
- "Se si dovesse giocare a pallone, ciò che gamba useresti?". Registrare la risposta dell'individuo come loro "piede dominante".
- "Hai avuto un infortunio alla caviglia o al ginocchio, da cui non hanno pienamente recuperato negli ultimi sei mesi?" Registrare se lesione colpita dominante o non dominante della caviglia o del ginocchio.
- Record se l'atleta è indossare qualsiasi tipo di parentesi graffa sulla sua dominante o non dominante al ginocchio o alla caviglia.
- Registrare la superficie su cui il test è stato condotto.
- Registrare le calzature usate per il test (calzini sono preferibili).
- Apporre la tavoletta digitale sul sacro dell'individuo utilizzando una cintura personalizzata.
- Informare l'atleta che sarà testato il suo equilibrio. Istruire l'atleta a rimanere nella posizione designata per tutto il processo 20 secondi con le mani sui fianchi e gli occhi chiusi. Istruire l'atleta per tornare nella posizione corretta più rapidamente possibile se perde il suo equilibrio. Verificare che l'atleta capisce le istruzioni e chiedergli di stare con i piedi insieme (dimostrare doppio atteggiamento arto, Figura 2a).
- Una volta che l'atleta è nella posizione corretta, tocca Start per iniziare il conto alla rovescia di 5 secondi che segnala l'inizio della prova 20 secondi.
- Durante il processo di 20 secondi, contare il numero di errori commit. Errori includono quanto segue: le mani i fianchi; aprire gli occhi; passo, inciampare o cadere; sollevamento di punta o il tallone da terra; più di 30 gradi di piegatura in vita; soggiornare fuori posizione per più di 5 secondi.
- Record il numero di errori commessi durante la prova di equilibrio.
- Per la seconda prova, istruire atleta per stare sul suo piede non dominante (Figura 2b). Ripetere i passaggi da 1.4.1 a 1.4.3.
- Per la terza prova, istruire atleta stare tallone alla punta in posizione tandem, con il piede non dominante nella parte posteriore (Figura 2C). Ripetere i passaggi da 1.4.1 a 1.4.3.
- Per la quarta prova, istruire atleta di stare con i piedi insieme, identiche alla prima posizione, ma su un rilievo di gomma piuma, (figura 2d). Ripetere i passaggi da 1.4.1 a 1.4.3.
- Per la quinta prova, istruire atleta di stare sul suo piede non dominante, identico alla seconda prova, ma su un tappetino in gomma (Figura 2e). Ripetere i passaggi 2.4.1 per 2.4.3.
- Per la sesta prova, istruire atleta stare stand tallone alla punta in posizione tandem identici per la terza prova, ma su un tappetino in gomma (Figura 2f). Ripetere i passaggi 2.4.1 per 2.4.3.
2. valutazione della visione statica e dinamica
- Visione statica
- Utilizzare la lunghezza della cintura per misurare 5 piedi per posizionare la compressa digitale e partecipante alla giusta distanza, 5 piedi divaricati.
- Che tiene la compressa digitale a livello degli occhi, indicare al partecipante di leggere le 5 lettere visualizzate da sinistra a destra (vedere le istruzioni come mostrato nella Figura 3).
- Record il numero corretto di lettere il partecipante è stato in grado di leggere.
- Se il partecipante ha correttamente identificato 3 o più lettere, ripetere i passaggi 2.1.2 e 2.1.3 una volta ottotipi più piccoli vengono presentati.
- Se il partecipante identifica 2 o meno correttamente, passare al punto 2.2.
- Visione dinamica
- Ascoltare il tono di metronomo di esempio e dimostrare il corretto movimento della testa, rotazione destra a sinistra, circa 20 gradi di rotazione cervicale in ogni direzione (immaginando il movimento da 10 a 2 su un quadrante di orologio orizzontale). Chiedere al partecipante di dimostrare la corretta rotazione della testa, mantenendo con il metronomo.
- Iniziare prova, assicurare il partecipante è in rotazione testa correttamente mentre ottotipi sono presentati. Istruire il partecipante a leggere le 5 lettere visualizzate da sinistra a destra continuando a ruotare la testa da sinistra a destra per il tempo del metronomo. Se il partecipante si ferma il suo testa a leggere le lettere, premere Prova a rifare.
- Record il numero corretto di lettere il partecipante è stato in grado di leggere.
- Se il partecipante ha correttamente identificato 3 o più lettere, ripetere i passaggi da 2.2.2 e 2.2.3 una volta ottotipi più piccoli vengono presentati.
- Se il partecipante identifica 2 o meno correttamente, procedere al modulo successivo.
3. valutazione della valutazione di elaborazione di informazioni utilizzando semplici e paradigmi di tempo di reazione di scelta14
- Tempo di reazione semplice (SRT) (Figura 4a)
- Visualizzare la schermata di istruzioni e istruire al partecipante di mettere il suo dito indice dalla mano dominante sul pulsante tenere premuto . Una volta che lo stimolo (luce) vira dal giallo al verde, indicare al partecipante di rilasciare il pulsante e toccare la luce verde più rapidamente possibile.
- Osservare il partecipante a completare la prova pratica, garantendo che lui/lei capisce le direzioni ed è in grado di completare l'operazione entro il tempo assegnato (100-500 ms).
- Osservare il partecipante completi 25 prove valide senza errori entro il tempo assegnato (100-500 ms per ogni prova).
- Tempo di reazione Choice (CRT) (Figura 4b)
- Visualizzare la schermata di istruzioni e chiedere partecipante di posizionare entrambi i dito indice sul toccare e tenere premuto i pulsanti.
- Dopo la luce gialla viene visualizzata momentaneamente, una luce verde (stimolo) e la luce ciano, che serve come una luce di distrattore, vengono visualizzati. Chiedi a studente per sollevare la cifra che corrisponde con il lato in cui è stata presentata la luce verde e toccare la luce verde più rapidamente possibile. Ricordare il partecipante per mantenere la cifra che corrisponde alla luce distrattore ciano sul pulsante tenere premuto .
- Osservare la prova pratica completa partecipante, garantendo che lui/lei capisce le direzioni ed è in grado di completare compito entro il tempo assegnato (100-750 ms).
- Osservare il partecipante completi 25 prove valide senza errori entro il tempo assegnato (100-750 * ms per ogni prova).
Nota: I 500 ms e le restrizioni di 750 ms per SRT e CRT, rispettivamente sono sollevato di alberino-ferita per follow-up le valutazioni.
4.15 la prova di velocità di elaborazione
- Avviare il test e istruire al partecipante di leggere le istruzioni fornite sul campione test schermo. Indicare al partecipante di utilizzare il tasto simbolo in cima allo schermo per completare il test sotto il tasto simbolo. La chiave di simbolo contiene simboli nella riga superiore e cifre corrispondenti nella riga inferiore. Il test contiene solo simboli, che richiedono al partecipante di cifre che corrispondono al simbolo come identificato nella chiave utilizzando la tastiera nella parte inferiore della schermata di input.
- Premere il pulsante di Iniziare la pratica e osservare il partecipante a completare la prova pratica secondo procedure di test corrette.
- Ricordare il partecipante che il test effettivo non fornirà risposte sul fatto che la risposta era "corretta" o "errate", come ha fatto nella prova pratica.
- Informare il partecipante che una nuova riga di simboli apparirà una volta che lui/lei completa la riga esistente. Istruire il partecipante di continuare a inserire cifre corrispondente finché non viene richiesto per interrompere e che la sperimentazione durerà 2 minuti. Ricordare il partecipante che lui/lei non può correggere una risposta non corretta e per completare ogni risposta più rapidamente e accuratamente possibile.
- Premere il pulsante " Begin Test " per iniziare il test. Osservare il partecipante di eseguire il test di assicurare una corretta osservanza delle procedure (Figura 5).
5. valutazione delle funzioni esecutive e commutazione Set
- Trail Making Test A
- Istruire il partecipante di leggere le istruzioni su schermo, che descrive il test come test di "unire i puntini", in cui 25 cerchi corrispondenti con le cifre 1-25 devono essere collegati tramite la stilo in dotazione (Figura 6a).
- Premere Inizio pratica e osservare partecipante completando la prova pratica, assicurando che lui/lei mantiene il contatto tra la penna e una tavoletta digitale in tutto la prova.
- Procedere con il test premendo il pulsante Begin Test . Osservare il partecipante a completare il test, garantendo che siano seguite le procedure corrette (Figura 6b).
- Trail Making Test B
- Istruire il partecipante di leggere le istruzioni su schermo, che descrive il test come test di "unire i puntini" nei quali 25 circoli corrispondenti con cifre e lettere devono essere collegati mediante la stilo in dotazione. Istruire il partecipante per iniziare con il numero "1", seguito dalla lettera "A" e continuare alternando tra numeri e lettere, in sequenza, "1" seguito da "A", "2" seguita da "B", quindi "3" seguito da "C", ecc. Il test è completo quando sono collegati 25 punti corrispondenti con numeri e lettere.
- Premere Inizio pratica e osservare partecipante completando la prova pratica, assicurando che lui/lei mantiene il contatto tra la penna e una tavoletta digitale in tutto la prova (Figura 6C).
- Procedere con il test premendo il pulsante Begin Test . Osservare il partecipante a completare il test, garantendo che siano seguite le procedure corrette (Figura 6D).
6. interpretazione della C3 App per guidare il processo decisionale clinico
- Amministrazione, valutazione di follow-up app C3 se lo studente-atleta è diagnosticato con una commozione cerebrale20 utilizzando procedure descritte al punto 1 precedente. Garantire la liquidazione della spina dorsale cervicale prima della somministrazione di test visual dinamico.
- Mostra prestazioni di follow-up su tutti i moduli di app C3 come visualizzato nella Figura 7.
- Determinare le prestazioni di alberino-ferita sul radar trama analizzando ogni asse (che rappresenta un determinato modulo) riguardante prestazioni di riferimento, rappresentata dal perimetro del poligono. I poligoni di rossi, gialli e blu raffigurano le prestazioni a vari tempi di alberino-ferita, che rappresenta un graduale ritorno alla funzione di base.
- Prestazioni su moduli app C3, tempo dal pregiudizio, storia dell'atleta e altri rilevanti fattori determinanti della cura, basata sull'esame clinico, consultare servizi speciali come delineato nell'algoritmo di carepath (Figura 1).
- Convalida dei campi
- Condurre un'analisi dei dati di app di C3 su una coorte di studenti-atleti con commozione cerebrale confermata. Con Cleveland Clinic Institutional Review Board approvazione e consenso rinunziato a, C3 app dati sono stati ottenuti per tutti incidenti completati tra luglio 2014 attraverso ottobre 2016 e C3 basale e follow-up le valutazioni completato su studenti-atleti feriti tra luglio 2013 fino al dicembre 2014. Criteri di inclusione erano come segue: 1) presenza di valutazione basale C3, 2) Concussive lesioni confermato dal medico di Cleveland Clinic, alberino-ferita di valutazione C3 3) follow-up.
- Determinare le prestazioni di alberino-ferita su ciascun modulo dell'app C3 di confronto tra i risultati di prestazioni di riferimento.
- Analizzare i dati in funzione della fase di post-infortunio, come definito dal carepath: acuta (0-7 di alberino-ferita giorni) subacuta (alberino-ferita di 8-20 giorni), cronica (> di alberino-ferita 20 giorni).
- Stratificare studenti-atleti secondo il tempo di recupero (recuperare entro 3 settimane dall'infortunio o recuperati > 3 settimane dalla lesione).
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Representative Results
Per studiare il cambiamento nella funzione neurologica dopo la commozione cerebrale, valutazioni di C3 della linea di base e follow-up sono state analizzate in 181 studenti-atleti feriti durante le stagioni sportive 2013-2014. Dati demografici dettagliati degli atleti infortunati 181 sono indicati nella tabella 1. I dati sono stati stratificati in due gruppi: quelli che hanno recuperato entro tre settimane dalla lesione (N = 92) e quelli che erano ancora sintomatiche tre settimane dopo la lesione (N = 89). Quando si confrontano le prime valutazioni di alberino-ferite, due campioni t-test di Welch ha rivelato una differenza significativa tra i due gruppi per i seguenti moduli di app C3: tempo di reazione semplice, (P < 0,001); tempo di reazione choice, (P < 0,001); Trail Making Test B, (P = 0,01); e per due il sei BESS posizioni quantificare l'ondeggiamento posturale (atteggiamento arto doppia schiuma, P = 0,02; posizione tandem sulla schiuma, P = 0,04). Errori di BESS non erano significativamente differenti fra i due gruppi (P = 0,26). Risultati dell'analisi sono riportati nella tabella 2. Questi risultati indicano che gli atleti che sono rimasti sintomatici eseguito significativamente peggio su moduli C3 misura stabilità posturale, funzione esecutiva, impostare la commutazione ed elaborazione dell'informazione. Cosa importante, atleti eseguito in modo paragonabile su tutti i moduli al basale (tabella 2), e le differenze sono state vedute soltanto al follow-up, suggerendo che i moduli siano efficaci nella rilevazione del cambiamento nella funzione neurologica a seguito di lesioni concussive. Dire le prestazioni degli 181 atleti sui moduli C3 al basale e durante ogni fase di alberino-ferita di recupero è raffigurato in Figura 8, stratificato per recupero tipico contro prolungato.
| Tipico | Prolungato | Totale | |
| N | 92 | 89 | 181 |
| Età (SD) | 17 (1.29) | 18 (1.31) | |
| Sesso, male(%) | 73 (79%) | 66 (74%) | 139 (76,8%) |
| Sport | |||
| Gioco del calcio | 60 | 46 | 106 |
| Calcio | 24 | 30 | 54 |
| Baseketball | 2 | 4 | 6 |
| Pallavolo | 1 | 3 | 4 |
| Wrestling | 2 | 2 | 4 |
| Hockey su | 1 | 1 | 2 |
| Rugby | 0 | 2 | 2 |
| Altri | 2 | 1 | 3 |
Tabella 1: Tabella demografica che delinea caratteristiche di 181 studente-atleta diagnosticato con commozione cerebrale.
| LINEA DI BASE | PRIMA VALUTAZIONE POST-INFORTUNIO | |||||
| Variabile, media (deviazione standard) | Tipico | Prolungato | Valore di P | Tipico | Prolungato | Valore di P |
| BESS (Errori totali) | 14.5 (6,4) | 14,9 (7,2) | 0.65 | 10.9 (5,2) | 11.9 (5,7) | 0,26 |
| Tempo di reazione semplice | 284.8 (24,4) | 287,6 (25,3) | 0.46 | 294,6 (40,7) | 330.1 (64,7) | 0,0003 |
| Tempo di reazione choice | 421,1 (57,7) | 425.7 (60,6) | 0.61 | 403.3 (60,8) | 459.0 (111,9) | 0,0009 |
| Trail Making Test A | 24,2 (8,1) | 23.1 (7.0) | 0,31 | 20,6 (7,1) | 23,4 (8,3) | 0.05 |
| Trail Making Test B | 47,4 (15,7) | 46,7 (16,2) | 0,76 | 38,4 (18,5) | 46.2 (16,2) | 0,01 |
| Test di velocità di elaborazione | 58,0 (10,5) | 57,7 (10,2) | 0.81 | 65,0 (11,4) | 62,0 (11,8) | 0,17 |
| Instrumentata BESS (percentile CC-PSI) | ||||||
| Studio Doppia arto | 46,6 (25,0) | 47,5 (27,4) | 0,83 | 51,6 (23,3) | 42.2 (32,1) | 0,06 |
| Studio singolo arto | 50.0 (22,5) | 53,0 (25,6) | 0,44 | 64,7 (24,8) | 53,4 (31,9) | 0,02 |
| ditta di posizione tandem | 55,6 (26,4) | 54,9 (27.0) | 0,87 | 56,7 (29,1) | 50,5 (26,9) | 0.18 |
| schiuma di arto doppia | 52,4 (28,7) | 49,7 (28,1) | 0.54 | 57,2 (29,3) | 56.1 (29,5) | 0,82 |
| schiuma di singolo arto | 55,6 (27,5) | 50.8 (29,6) | 0,29 | 52,9 (32,3) | 46,1 (31.3) | 0.21 |
| schiuma di posizione tandem | 40,8 (22,6) | 40,6 (25,3) | 0,96 | 56,7 (28,6) | 47,6 (25,4) | 0,04 |
| Elenco di controllo di sintomo graduata * | 4.8 (11,2) | 18,4 (20,6) | 0,0001 | |||
| Valutazione standardizzata della commozione cerebrale * | 26,7 (2,5) | 25,8 (4,20 | 0,17 | |||
| * Variabili raccolti solo post-infortunio | ||||||
| Grassetto indica significativo a P < 0.05 | ||||||
| Abbraviations: BESS (errore di equilibrio sistema di punteggio); CC-PSI (indice di stabilità posturale di Cleveland Clinic) | ||||||
Tabella 2: Risultati di due campioni t-test di Welch analisi differenze in termini di prestazioni al basale (pannello di sinistra) e a primo seguito (post-infortunio) test (pannello di destra) per studenti atleti che hanno recuperato entro 21 giorni di infortunio (recupero tipico) e quelli che recuperato in maggiore di 21 giorni (recupero prolungato).
Figura 1: algoritmo di Cleveland Clinic commozione cerebrale Carepath raffigurante qualificazioni guida clinica cura le lesioni post-fasi acuta, subacuta e post-concussive. Campi con lo sfondo oro indicano i luoghi di cura a quali risultati standardizzati, oggettivi misurati tramite l'app di C3 integrato con il carepath per guidare il processo decisionale clinico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: la tavoletta digitale è apposto al sacro del partecipante per ottenere una misura biomeccanica di ondeggiamento posturale durante l'esecuzione di sei posizioni del sistema di Scoring di equilibrio errore. Posizione di arto doppia su superficie solida (Figura 2a), posizione del singolo arto su superficie solida (Figura 2b), posizione Tandem su superficie solida (Figura 2C), posizione doppia arto sulla superficie di schiuma (figura 2d), posizione di singolo arto sulla superficie (schiuma Figura 2e), la posizione Tandem sulla schiuma in superficie (Figura 2f). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: schermata raffigurante istruzioni per la somministrazione del test di acuità visiva statica Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: schermo scatti che ritraggono il tempo di reazione semplice (figura 4a) e paradigmi di scelta tempo di reazione (figura 4b). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: schermata raffigurante il Test di velocità di elaborazione (PST). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: schermo scatti che ritraggono le istruzioni per il Trail Making Test un (figura 6a) e il sentiero digitalizzato facendo i Test un (figura 6b), oltre che il campione Trail Making Test B (Figura 6C) e il digitalizzati Trail Making Test B (Figura 6D). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: trama di Radar raffigurante le prestazioni della linea di base e di alberino-ferita su moduli C3 per un atleta rappresentanza per aiutante C3 app interpretazione guida clinica ai processi decisionali e. Prestazioni di riferimento si riflettono il perimetro del poligono, mentre il rosso, gialli e blu poligoni rappresentano prestazioni a 2, 5 e 12 giorni post-lesione, rispettivamente. Nella prima valutazione post-infortunio, elaborazione dell'informazione misurata dalla semplice e moduli di tempo di reazione di scelta non sembrano risentirne in questo paziente. Tuttavia, i deficit nell'equilibrio, velocità, di elaborazione e nel Trail Making Test erano evidenti. Miglioramenti in tutti gli aspetti della funzione misurata dall'app C3 erano evidenti nel corso di recupero, come prestazioni era in o vicino alla linea di base di alberino-ferita di 12 giorni. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: C3 dati app per studenti-atleti (N = 181) sostenute una commozione cerebrale stratificato da coloro che hanno recuperato entro 3 settimane (gruppo di ripristino tipico, N = 92)) e coloro che hanno preso più di 3 settimane per recuperare (gruppo recupero prolungato, N = 89). Bar trame raffigurano media e l'errore standard della performance media (SEM) al basale e in ogni fase di alberino-ferita di recupero per i seguenti moduli app C3: tempo di reazione semplice (8a), tempo di reazione choice (8b), Trail Making Test B (8C), Test di velocità di elaborazione (8D), Cleveland Clinic indice di stabilità posturale durante BESS raddoppiare la posizione degli arti sulla superficie di schiuma (8e) e indice di stabilità posturale di Cleveland Clinic durante BESS tandem posizione sulla superficie della gomma piuma (8f). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Lo sviluppo e l'implementazione di carepath la commozione cerebrale servito numerosi scopi nella trasformazione del nostro sistema sanitario verso cura basata sul valore1,2,3. L'algoritmo di cura è stato fondamentale nel guidare il processo decisionale clinico ed è stata sostenuta dai risultati standardizzati, biomeccanici sotto forma dell'app di C3, che è stato utilizzato da tutti i membri del team interdisciplinare commozione cerebrale. Questi risultati standardizzati forniti i qualificatori per monitorare i modelli di recupero in pazienti, ha permesso di identificare individui a rischio per recupero prolungato e ha guidato il rinvio per servizi speciali per chi non sta riprendendo in modo tempestivo. Come tale, il carepath abilitato per la tecnologia è stato progettato per l'uso dal team clinico multidisciplinare per evitare cura stagnante e imbuto pazienti al provider giusto al momento giusto. Percorsi di cura e recupero sono stati recentemente sviluppati volti ad educare il grande pubblico in commozione cura21. Mentre i due percorsi si sovrappongono nel contenuto, il carepath descritto in questo manoscritto è stato progettato per l'utilizzo dal personale medico.
Un flusso di lavoro clinico è stato creato all'interno dell'algoritmo di carepath che rappresentano la gestione del paziente in tre fasi principali: acuta (0-7 di alberino-ferita giorni), sua-acuto (post-infortunio 8-21 giorni) e Post-Concussive (> Post-lesioni 21 giorni). L'app di C3 multi-modale è servito a fornire un insieme di elementi di dati comuni da cui i clinici caratterizzato lesioni stato, misurato recupero e impegnato nel coordinamento delle cure attraverso ogni fase del recupero di ferita. Ad esempio, basata su dati epidemiologici che indica tempo tipico per recuperare dal trauma cranico20 e modificatori/co-morbidities che spesso contribuiscono al recupero prolungato20, la squadra di carepath consiglia di rinvio ai servizi speciali per supportare la gestione di sintomo per quegli individui > Post-lesioni 8 giorni, che ha dimostrato una mancanza di progressi verso la guarigione (ad es., nessun miglioramento nei moduli C3) e presentato con modificatori che possono prolungare il recupero. In assenza di modificatori prognostici, rinvio per servizi speciali era raccomandato per gli individui che sono rimasti sintomatici > alberino-ferita di 21 giorni e non hanno dimostrato miglioramenti nelle prestazioni in moduli C3 rispetto al post-infortunio o non avanzamento del livello di prestazioni di base se un test di riferimento era disponibile. Questi risultati standardizzati legati ai sintomi, funzione neurocognitiva e stabilità posturale utilizzando l'applicazione di C3 in tutti i membri del team interdisciplinare sono stati incorporati nella carepath e in salute elettronica record (EHR) modelli di documentazione per evitare la raccolta di obiettivi clinici e soggettivi risultati paziente-riferiti per guidare le decisioni cliniche11,17.
Le metriche di app di C3 in combinazione con l'algoritmo di carepath erano critiche nella prevenzione cura clinica stagnante dai medici di emancipazione di sottoporre i pazienti che non stavano recuperando in modo tempestivo al provider giusto al momento giusto. Punteggi di cut-off specifici ai deferimenti trigger non sono stati identificati in modo esplicito nella carepath come non tutti i valori di risultato avevano sufficienti dati normativi. In generale, se il paziente era di là di una deviazione standard da un valore medio stabilito età-sesso al follow-up, è stato indicato un rinvio al prossimo livello provider.
La nostra analisi preliminari hanno indicato che i moduli di valutazione all'interno dell'app di C3 erano sensibili nel rilevare le differenze di prestazioni tra gli atleti che sono aveva recuperato rispetto a coloro che sono rimasti sintomatici post-commozione cerebrale. Una limitazione alla nostra metodologia era che non possiamo determinare la sensibilità o la specificità di questi moduli con il set di dati corrente, così come sono rappresentati solo gli atleti infortunati. Correlazioni tra basale dei punteggi commozione cerebrale e altro obiettivo i risultati sono stati precedentemente segnalati22e lavoro è in corso per determinare più precisamente i valori per ogni modulo dell'app C3 che indicano cambiamenti significativi. Inoltre, modelli predittivi sono attualmente in costruzione, utilizzo clinico e C3 dati per identificare studenti-atleti a rischio per recupero prolungato.
Cura di commozione cerebrale è unico in che l'amministrazione iniziale della lesione spesso si verifica fuori sede, con al è posizionata alle scuole e sedi fornendo la prima linea di cura. Un fattore limitante in amministrazione remota di cure mediche è scarso accesso alla EHR e limitato l'interazione diretta con gli altri membri del team interdisciplinare cura. Il modulo EIR all'interno dell'app di C3 ha permesso per la documentazione dettagliata di ferita dell'atleta, loro disposizione iniziale e la gestione medica fornita da AT. Così, essa facilitata interscambi tra i provider collegando la cura fornita da offsite AT con l'amministrazione medica dell'atleta in clinica e la loro riabilitazione post-infortunio. Inoltre, il modello elettronico eliminato il formato obsoleti carta matita documentazione comunemente utilizzato nella regolazione della scuola, promuovere la documentazione più completa e accessibile all'interno della CCE. Analisi della documentazione dettagliata lesioni sono in corso per capire meglio le circostanze che circondano concussive lesioni con l'obiettivo di mitigare i rischi e migliorando i risultati.
Lo sviluppo e l'implementazione della carepath e sua abilitazione via C3 app, servita per standardizzare la cura di concussione in tutta l'azienda di Cleveland Clinic lungo consigliate basate sull'evidenza. Nel complesso, l'app di C3 era reattivo nel discriminare tra atleti sintomatica e non sintomatica di alberino-ferita e guidate di adire servizi speciali per promuovere la riabilitazione attiva per gli atleti con sintomi prolungati. Sono in corso analisi dettagliate quantificazione dell'impatto clinico ed economico della carepath.
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Disclosures
D. ssa Alberts e Linder hanno depositato proprietà intellettuale proteggere l'applicazione mobile di Cleveland Clinic commozione cerebrale. Gli autori restanti non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Desideriamo ringraziare Jason Cruickshank, Bob Gray e la Cleveland Clinic preparatori atletici per loro sostegno e assistenza con la raccolta dei dati. Questo studio è stato sostenuto dalla cattedra di dotato in famiglia Barbara A. Bell di JLA ed Edward F..
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Foam Balance Pad | Airex, Sins, Switzerland | dense foam balance pad used during balance testing | |
| iPad Digital Table | Apple |
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