Summary
Un carepath multidisciplinar para estandarizar la atención de concusión dispares fue desarrollado e implementado en la clínica de Cleveland. La aplicación móvil de la conmoción de la clínica de Cleveland (C3) fue utilizada para permitir que el carepath a través de los resultados biomecánicos caracterización de la función cognitiva y motor. Los resultados del paciente mejoraron mientras que el costo de la atención fue reducida implementación.
Abstract
Se recomienda la estandarización de pruebas de cuidados a lo largo de las líneas de la enfermedad para mejorar los resultados y reducir los costos de salud. El objetivo de este proyecto es 1) describe el desarrollo e implementación de la conmoción cerebral Carepath, 2) demostrar el proceso de integración de la tecnología en la forma de una aplicación móvil para activar el carepath y guiar la toma de decisiones clínica y 3) presentar datos sobre la utilidad de la aplicación de C3 en la facilitación de la toma de decisiones durante el proceso de recuperación de lesiones. Se formó un equipo multidisciplinario de expertos en el cuidado de la conmoción cerebral para desarrollar un algoritmo de pruebas, exponiendo las mejores prácticas para el manejo clínico de la conmoción cerebral a lo largo de tres fases de la recuperación: aguda, subaguda y post concusión. Una aplicación móvil personalizada, la conmoción de la clínica de Cleveland (C3) la aplicación fue desarrollada y validada para proporcionar una plataforma para la recopilación sistemática de los resultados objetivos, biomecánicas y orientar en la toma de decisiones clínica en el campo y ambientes clínicos. La aplicación de la Cleveland Clinic concusión incluyó un informe de incidente electrónico, módulos de evaluación para medir aspectos importantes de la función cognitiva y motor y volver a jugar el módulo para documentar sistemáticamente las seis fases de la rehabilitación de la lesión. Los módulos de evaluación sirven como calificadores en el algoritmo de carepath, conducción referidos para servicios especializados como se indica. En general, la carepath juntada con la aplicación de C3 funcionaron al unísono para facilitar la comunicación entre el equipo interdisciplinario, prevenir estancamiento cuidado y conducir a pacientes al proveedor adecuado en el momento adecuado para el manejo clínico eficiente y eficaz.
Introduction
La práctica de la medicina y la prestación de atención de salud están experimentando una transformación fundamental del volumen valor1, conducido por los pagadores, hospitales, médicos y pacientes. Prestación de atención de salud está cuestionada por la falta de estandarización, interoperabilidad de los sistemas de comunicación de la información y la coordinación de servicios. Estas deficiencias complican la efectiva continuidad de la atención que a menudo resultan en servicios innecesarios y se han identificado como fuentes principales de aumento de los costos de salud1,2. Por el contrario, se ha demostrado atención coordinada de enfermedad o condición específica para optimizar resultados y reducir al mínimo los costos2. En un modelo de cuidado coordinado, pacientes con una condición dada son administrados por un experimentado equipo interdisciplinario según directrices sobre prácticas idóneas y se refieren al proveedor adecuado en el momento2.
Esfuerzos para transformar la práctica clínica de un principalmente basado en el volumen a un modelo basado en el valor, la clínica de Cleveland se embarcó en una iniciativa de toda la empresa para estandarizar la práctica clínica a lo largo de las líneas de la enfermedad mediante el desarrollo y aplicación de carepaths clínica3. Una vía de atención se define como un enfoque estandarizado para la mutua toma de decisiones y organización de procesos de atención para un grupo bien definido de pacientes durante un tiempo bien definido4. El principio subyacente de una vía de atención es la estandarización de la atención. La expectativa es que con vías de atención basadas en evidencia y cuidado interdisciplinario equipos, estandarización y mejores prácticas se logrará con el tiempo, lugar y servicios dando por resultado la mejora de la eficiencia, eficacia y valor2. Con la inclusión de los resultados validados, hay un mecanismo incorporado para la iteración la carepath de tiempo para refinar y mejorar la atención al paciente.
Conmoción cerebral fue identificado como una condición en la que el potencial para optimizar la atención y optimizar el manejo de los pacientes fue significativo. Mientras que lesiones concussive normalmente no son peligrosas para la vida, sus efectos pueden ser severos y debilitantes, con costos directos e indirectos estimados en $ 83 billones anualmente5. Se estima que el 80-90% de individuos con conmoción cerebral se recupera dentro de los 7-14 días de lesión6,7. Sin embargo, consenso en el manejo de lo 10-20% de las personas con síntomas persistentes está careciendo y evidencia o refutar la eficacia de la rehabilitación, las intervenciones médicas o el valor de la proyección de imagen en personas con diagnóstico los síntomas post concusión es escasa. Múltiples declaraciones de consenso indican que un enfoque de equipo interdisciplinario es óptimo para tratar la conmoción cerebral6,8,9,10. En 2011, se inició el trabajo de la Cleveland Clinic conmoción cerebral Carepath11, que se muestra en la figura 1. Nuestro objetivo principal era crear un enfoque estandarizado, pruebas para la identificación, evaluación y gestión de las personas con conmoción cerebral. Un equipo interdisciplinario de proveedores colaboraron en el desarrollo de la carepath, un consenso basado en evidencia disponible en la literatura y el juicio clínico de expertos. Grupos de médicos que estaban representados incluyen: medicina deportiva, Neurología, neurocirugía, medicina de rehabilitación, Neurorradiología, medicina de urgencias, atención primaria, pediatría y medicina familiar. El equipo de carepath también incluyó instructores atléticos (AT), fisioterapeutas (PT), logopedas, terapeutas ocupacionales, enfermeras y neuropsicólogos. Finalmente, los investigadores y científicos de investigación proporcionan técnico dirección y desarrollo de software. El algoritmo de carepath plantilla de documentación y los resultados se desarrollaron sobre un curso de 15 meses a partir de 2011 para 2012. Para asegurar la idoneidad de las medidas de resultado, el C3 módulos de evaluación de la aplicación al mismo tiempo estaban siendo validado12,13,14,15,16.
Carepath basada en la evidencia clínica de Cleveland conmoción cerebral, representado en la figura 1 fue desarrollado para identificar a individuos con conmoción cerebral en una trayectoria de recuperación típica y retrasada y específicamente para el último grupo, crear claro y objetivo Criterios de derivación a servicios especializados. Las medidas de resultado estandarizadas fueron establecidas y propuestas para ser recogidos a través de las disciplinas. En un esfuerzo para facilitar la utilización y el cumplimiento de la evaluación estandarizada y requisitos de documentación de la carepath, la aplicación de la conmoción de la clínica de Cleveland (C3) fue desarrollada, probada y desplegada. El objetivo de este proyecto es 1) describe el desarrollo e implementación de la conmoción cerebral Carepath, 2) para demostrar la integración de la tecnología en la forma de una aplicación móvil para activar el carepath y guiar la toma de decisiones clínica y 3) presentar datos preliminares sobre la capacidad de respuesta de la aplicación de C3 en la detección de cambios en la conmoción cerebral después de la función neurológica. Nuestra hipótesis es utilizando que la aplicación del C3 podría mejorar a ayudante de comunicación interdisciplinario en la toma de decisión clínica.
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Protocol
El protocolo que se describe a continuación sigue las pautas del Comité de ética de investigación clínica de Cleveland.
1. administrar la aplicación de C3
- Administrar la aplicación de C3 a todos los deportistas al inicio antes del comienzo de la temporada atlética determinada. Administrar el seguimiento de las evaluaciones en caso de una lesión concussive. Seguimiento de las evaluaciones están reservados para la evaluación de recuperación una vez que el individuo los informes no son más que síntomas mínimos, para evitar la provocación de síntomas como resultado de la prueba. El siguiente protocolo se utiliza cuando la administración de la aplicación de C3.
- Evaluar influencia postural durante el desempeño de la balanza Error anotando sistema (BESS) usando los sensores de inercia nativos a la tableta digital para recopilar datos biomecánicos de medición lineal y la aceleración angular mientras que el estudiante atleta completa seis 20 segundos posturas de equilibrio.
- Asegúrese de que el volumen esté subido. Pregunte a la atleta para quitar sus zapatos.
- Pregunte y anote la siguiente información:
- "Si fueras a patear una pelota, ¿qué pierna utilizas?". Registro individual de respuesta como su "pie dominante".
- "Han tenido una lesión de tobillo o rodilla de la que no se han recuperado en los últimos seis meses?" Registro si la lesión afectada dominante o no dominante de tobillo o rodilla.
- Registrar si el atleta está usando a cualquier tipo de soporte en su dominante o no dominante de la rodilla o un tobillo.
- Anote la superficie en la que la prueba se lleva a cabo.
- Grabar el calzado utilizado para la prueba (calcetines son preferibles).
- Fijar la tableta digital en sacro del individuo mediante una correa de encargo.
- Informar al atleta que pondrá a prueba su equilibrio. Instruir al deportista en la posición designada para la prueba de 20 segundos toda con sus manos en las caderas y ojos cerrados. Instruir a la atleta para volver a la posición correcta tan pronto como sea posible si él o ella pierde su equilibrio. Verificar que el deportista comprenda las instrucciones e invítalo a pie con sus pies juntos (demostrar la doble postura del miembro, Figura 2a).
- Una vez que el atleta está en la posición correcta, puntee en iniciar para comenzar la cuenta regresiva de 5 segundos que indica el comienzo de la prueba de 20 segundos.
- Durante el juicio de 20 segundos, contar el número de errores cometidos. Errores incluyen los siguientes: las manos de las caderas; abriendo los ojos; paso, tropiezo o caída; de elevación dedo del pie o el talón del suelo; más de 30 grados de flexión en la cintura; permanecer fuera de su posición durante más de 5 segundos.
- Registro el número de errores cometido durante el ensayo de equilibrio.
- Para el segundo ensayo, instruir al deportista para su pie no dominante (figura 2b). Repita los pasos 1.4.1 para 1.4.3.
- Para el tercer ensayo, instruir al deportista a pie de talón a dedo del pie en posición de tándem, con el pie no dominante en la parte posterior (figura 2 c). Repita los pasos 1.4.1 para 1.4.3.
- Para el cuarto ensayo, instruir a atleta para estar parado con los pies juntos, idénticas a la primera posición, pero en una almohadilla de espuma (Figura 2d). Repita los pasos 1.4.1 para 1.4.3.
- Para el quinto ensayo, instruir al atleta a estar en pie no dominante, idéntica a la segunda prueba, pero en una almohadilla de espuma (figura 2e). Repita los pasos 2.4.1 a 2.4.3.
- Para el sexto ensayo, instruir al atleta a soporte del talón al dedo del pie en posición de tándem idéntico al tercer ensayo, pero en una almohadilla de espuma (figura 2f). Repita los pasos 2.4.1 a 2.4.3.
2. evaluación de la visión estática y dinámica
- Visión estática
- Use la longitud de la cinta para medir 5 pies para colocar la tableta digital y participante a la distancia correcta, 5 pies apartes.
- Sosteniendo la tableta digital en el nivel de los ojos, instruir a los participantes a leer las 5 cartas que muestran de izquierda a derecha (consulte las instrucciones como se muestra en la figura 3).
- Expediente el número correcto de las letras el participante fue capaz de leer.
- Si el participante había identificado correctamente 3 o más letras, repita los pasos 2.1.2 y 2.1.3 una vez Optotipos más pequeñas se presentan.
- Si el participante identifica 2 o menos correctamente, continúe con el paso 2.2.
- Visión dinámica
- Reproducir el tono de metrónomo de muestra y demostrar el adecuado movimiento de la cabeza, girando de derecha a izquierda, rotación cervical en cada dirección (imaginando el movimiento de 10 a 2 en una carátula del reloj horizontal) de aproximadamente 20 grados. Pregunte a los participantes para demostrar la correcta rotación de la cabeza, con el metrónomo.
- Iniciar juicio, asegura participante gira cabeza correctamente mientras se presentan los optotipos. Instruir al participante a leer las 5 cartas que muestran de izquierda a derecha sin dejar de girar la cabeza de izquierda a derecha al ritmo del metrónomo. Si el participante deja de mover su cabeza para leer las letras, pulse Rehacer el juicio.
- Expediente el número correcto de las letras el participante fue capaz de leer.
- Si el participante había identificado correctamente 3 o más letras, repita los pasos 2.2.2 y 2.2.3 una vez Optotipos más pequeñas se presentan.
- Si el participante identifica 2 o menos correctamente, continúe con el siguiente módulo.
3. evaluación de la información procesamiento evaluación usando Simple y paradigmas del tiempo de reacción de elección14
- Tiempo de reacción simple (SRT) (figura 4a)
- Pantalla con la instrucción e instruir al participante que coloque su dedo índice de la mano dominante en el Pulse y mantenga pulsado el botón. Una vez que el estímulo (la luz) cambia de amarillo a verde, instruir al participante suelte el botón y la luz verde lo antes posible.
- Observar el participante completa la prueba de práctica, asegurando que él o ella entiende las indicaciones y es capaz de completar la tarea dentro del tiempo asignado (100-500 ms).
- Observar el participante completar 25 ensayos válidos sin errores dentro del tiempo asignado (100-500 ms por ensayo).
- Tiempo de reacción de elección (CRT) (Figura 4b)
- Pantalla con la instrucción y pedir participante que coloque ambos dedos índice sobre botones Pulse y mantenga pulsado .
- Después de que aparezca momentáneamente la luz amarilla, una verde luz (estímulo) y luz cian, que sirve como luz de distractor, aparecen. Pregunta participante para levantar el dígito que corresponde con el lado en que se presentó la luz verde y toque la luz verde lo antes posible. Recordar al participante a mantener el dígito que corresponde a la luz cian distractor en la Pulse y mantenga pulsado el botón.
- Observar el juicio de la participante práctica completa, asegurándose de que él o ella entiende las indicaciones y es capaz de completar tarea dentro del tiempo asignado (100-750 ms).
- Observar el participante completar 25 ensayos válidos sin errores dentro del tiempo asignado (100-750 * ms por ensayo).
Nota: Las 500 ms y ms 750 restricciones para el SRT y CRT, respectivamente son levantados después de la lesión para las evaluaciones de seguimiento.
4. velocidad de ensayo15
- Iniciar la prueba y dar instrucciones al participante a leer las instrucciones incluidas en la muestra de prueba de pantalla. Instruir al participante para utilizar la clave de símbolo en la parte superior de la pantalla para completar la prueba por debajo de la tecla de símbolo. La clave de símbolo contiene símbolos en la fila superior y dígitos correspondientes en la fila inferior. La prueba contiene sólo símbolos, que requiere el participante introducir dígitos que corresponden al símbolo identificado en la clave usando el teclado en la parte inferior de la pantalla.
- Presione el botón de Comenzar la práctica y observar el participante completa la prueba práctica según procedimientos de prueba apropiados.
- Recordar al participante que la prueba real no proporcionará retroalimentación en cuanto a si la respuesta era "correcto" o "incorrecta", como lo hizo en la práctica de la prueba.
- Informar a los participantes que una nueva fila de símbolos aparecerán una vez que termina la fila existente. Instruir a los participantes a continuar ingresar dígitos correspondientes hasta que se le pida que pare y que el juicio pasados 2 minutos. Recordar al participante que él o ella no puede corregir una respuesta incorrecta y para completar cada respuesta tan rápida y precisa como sea posible.
- Pulse el botón Iniciar prueba para iniciar la prueba. Observar que el participante realice la prueba asegurando se sigan los procedimientos correctos (figura 5).
5. evaluación de función ejecutiva y el sistema de conmutación
- Camino de hacer la prueba A
- Instruir al participante leer las instrucciones en la pantalla, describiendo la prueba como una prueba de "conectar los puntos" en la que 25 círculos correspondientes con los dígitos 1-25 deben conectarse utilizando el lápiz óptico proporcionado (Figura 6a).
- Pulse Iniciar práctica y observar a participante completar la prueba de práctica, asegurando que él o ella mantiene el contacto entre la tableta digital y un lápiz a lo largo de la prueba.
- Proceder a la prueba pulsando el botón de Comenzar la prueba . Observar el participante completa la prueba, garantizar que se sigan los procedimientos correctos (figura 6b).
- Camino haciendo prueba B
- Instruir al participante leer las instrucciones en la pantalla, describiendo la prueba como una prueba de "conectar los puntos" en los que 25 círculos correspondiente con letras y dígitos debe conectarse usando el stylus proporcionado. Instruir al participante para comenzar con el número "1", seguido por la letra "A" y continuar alternando entre números y letras, en secuencia, "1" seguido de "A", "2" seguido por "B", luego "3" seguido de "C", etcetera. La prueba es completa cuando se conectan los 25 puntos con números y letras.
- Pulse Iniciar práctica y observar a participante completar la prueba de práctica, asegurando que él o ella mantiene el contacto entre la tableta digital y un lápiz a lo largo de la prueba (figura 6 c).
- Proceder a la prueba pulsando el botón Iniciar prueba . Observar el participante completa la prueba, garantizar que se sigan los procedimientos correctos (figura 6D).
6. interpretación de aplicación de C3 para guiar la toma de decisiones clínica
- Administrar C3 evaluación seguimiento de la aplicación si el atleta estudiante es diagnosticado con una conmoción cerebral20 utilizando los procedimientos descritos en el paso 1 anterior. Garantizar la separación de la espina dorsal cervical antes de la administración de la prueba visual dinámico.
- Ver rendimiento de seguimiento en todos los módulos de la aplicación de C3 como se muestra en la figura 7.
- Determinar rendimiento después de la lesión en parcela de radar mediante el análisis de cada eje (que representa a un módulo dado) en relación con el rendimiento de la base, representado por el perímetro del polígono. Los polígonos rojos, amarillo y azules representan performance en diferentes puntos de tiempo después de la lesión, que representa un gradual retorno a la función de línea de base.
- Basado en el examen clínico, rendimiento en módulos de la aplicación de C3, tiempo desde la lesión, historia del atleta y otros determinantes relevantes de la atención, se refieren a servicios especializados como se indica en el algoritmo de carepath (figura 1).
- Validación de campo
- Realizar un análisis de los datos de la aplicación de C3 en una cohorte de estudiantes-atletas con conmoción cerebral confirmada. Con la aprobación de la Junta de revisión institucional de clínica de Cleveland y consentimiento renunciado, se obtuvieron datos de app de C3 para informes todo incidentes entre julio de 2014 hasta octubre de 2016 y C3 base y seguimiento de las evaluaciones en los deportistas lesionados entre julio de 2013 a través de diciembre de 2014. Criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) la presencia de la evaluación inicial C3, 2) conmoción lesión confirmada por el médico de la Cleveland Clinic, C3 3) seguimiento evaluación de la lesión.
- Comparando los resultados de rendimiento de línea de base para determinar rendimiento después de la lesión en cada módulo de la aplicación de C3.
- Analizar los datos en función de la fase posterior a la lesión como se define en la carepath: aguda (0-7 después de la lesión días), subaguda (8-20 días después de la lesión), crónica (> lesiones después de 20 días).
- Estratificar los deportistas según el tiempo de recuperación (recuperar dentro de 3 semanas de la lesión o recuperado en > 3 semanas desde la lesión).
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Representative Results
Para investigar el cambio en la función neurológica después de conmoción cerebral, referencia y seguimiento de evaluaciones de C3 se analizaron 181 estudiantes-atletas lesionados durante la temporada de Atletismo 2013-2014. Demografía detallada de los 181 atletas lesionados se muestra en la tabla 1. Los datos se estratificaron en dos grupos: aquellos que se recuperaron dentro de tres semanas de la lesión (N = 92) y los que estaban todavía síntomas tres semanas después de la lesión (N = 89). Al comparar las primeras valoraciones después de la lesión, pruebas de t de dos muestras de Welch revelaron una diferencia significativa entre los dos grupos para los siguientes módulos de la aplicación de C3: tiempo de reacción simple, (P < 0,001); tiempo de reacción de elección (P < 0,001); Camino de hacer la prueba B, (P = 0.01); y para dos de los seis BESS posturas cuantificar balanceo postural (postura de miembro doble en espuma, P = 0.02; posición de tándem en espuma, P = 0.04). Errores BESS no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos, (P = 0.26). Resultados del análisis se muestran en la tabla 2. Estos resultados sugieren que los atletas que permanecieron sintomáticos realizaron significativamente peor en C3 módulos medición de procesamiento de la información, función ejecutiva, sistema de conmutación y estabilidad postural. Importante, los atletas realizaron comparable en todos los módulos al inicio del estudio (tabla 2), y sólo se observaron diferencias en el seguimiento, lo que sugiere que los módulos son eficaces en la detección de cambios en la función neurológica como consecuencia de lesiones concussive. Significa el rendimiento de los 181 atletas en los módulos de C3 al inicio y durante cada fase de la lesión de recuperación se muestra en la figura 8, estratificados por típico versus prolongada recuperación.
| Típico | Prolongada | Total | |
| N | 92 | 89 | 181 |
| Edad (SD) | 17 (1.29) | 18 (1.31) | |
| Sexo, male(%) | 73 (79%) | 66 (74%) | 139 (76,8%) |
| Deporte | |||
| Fútbol | 60 | 46 | 106 |
| Fútbol | 24 | 30 | 54 |
| BASEketball | 2 | 4 | 6 |
| Voleibol | 1 | 3 | 4 |
| Lucha libre | 2 | 2 | 4 |
| Hockey | 1 | 1 | 2 |
| Rugby | 0 | 2 | 2 |
| Otros | 2 | 1 | 3 |
Tabla 1: Tabla demográfica delineando las características del estudiante atleta 181 diagnosticado con contusión.
| LÍNEA DE BASE | PRIMERA EVALUACIÓN DE LA LESIÓN | |||||
| Variable, media (SD) | Típico | Prolongada | Valor de P | Típico | Prolongada | Valor de P |
| BESS (errores total) | 14.5 (6.4) | 14.9 (7.2) | 0.65 | 10.9 (5.2) | 11.9 (5.7) | 0.26 |
| Tiempo de reacción simple | 284,8 (24,4) | 287.6 (25.3) | 0,46 | 294.6 (40,7) | 330.1 (64.7) | 0.0003 |
| Tiempo de reacción de elección | 421.1 (57.7) | 425.7 (60.6) | 0,61 | 403.3 (60.8) | 459.0 (111.9) | 0.0009 |
| Camino de hacer la prueba A | 24.2 (8.1) | 23.1 (7.0) | 0.31 | 20.6 (7.1) | 23.4 (8.3) | 0.05 |
| Camino haciendo prueba B | 47.4 (15,7) | 46.7 (16,2) | 0,76 | 38.4 (18,5) | 46.2 (16,2) | 0.01 |
| Prueba de velocidad de procesamiento | 58.0 (10,5) | 57.7 (10.2) | 0.81 | 65.0 (11,4) | 62.0 (11.8) | 0.17 |
| BESS instrumentada (percentil CC-PSI) | ||||||
| firma doble extremidad | 46.6 (25.0) | 47.5 (27.4) | 0,83 | 51.6 (23,3) | 42.2 (32.1) | 0.06 |
| firma miembro único | 50.0 (22,5) | 53.0 (25.6) | 0.44 | 64.7 (24,8) | 53.4 (31.9) | 0.02 |
| firme posición de tándem | 55,6 (26.4) | 54.9 (27.0) | 0.87 | 56,7 (29.1) | 50.5 (26,9) | 0.18 |
| espuma de doble extremidad | 52.4 (28.7) | 49,7 (28.1) | 0.54 | 57.2 (29,3) | 56.1 (29.5) | 0,82 |
| espuma de miembro único | 55,6 (27.5) | 50.8 (29,6) | 0.29 | 52.9 (32.3) | 46.1 (31,3) | 0.21 |
| espuma de posición tándem | 40,8 (22,6) | 40,6 (25.3) | 0.96 | 56,7 (28,6) | 47.6 (25,4) | 0.04 |
| Lista de verificación de síntomas calificados * | 4.8 (11.2) | 18.4 (20,6) | 0.0001 | |||
| Evaluación estandarizada de la conmoción cerebral | 26.7 (2.5) | 25.8 (4.20 | 0.17 | |||
| * Variables recogen sólo después de la lesión | ||||||
| Negrita indica significativa a P < 0.05 | ||||||
| Abbraviations: BESS (Error de equilibrio sistema de puntuación); CC-PSI (índice de estabilidad Postural de clínica de Cleveland) | ||||||
Tabla 2: Resultados de dos muestras t-pruebas de Welch analizar diferencias en rendimiento en base (panel izquierdo) y en el primer seguimiento (después de la lesión) de prueba (panel derecho) para estudiantes atletas que se recuperaron dentro de 21 días de la lesión (típica recuperación) y las que recuperado en más de 21 días (recuperación prolongada).
Figura 1: algoritmo de la Cleveland Clinic conmoción cerebral Carepath con calificadores de guiar la atención clínica en la lesiones posteriores fases aguda, subaguda y post concusión. Campos con oro sombreado indican los puntos de atención en que estandarizada y objetivos los resultados medidos a través de la aplicación de C3 integrada con la carepath para guiar la toma de decisiones clínica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: la tableta digital se encuentra en el sacro del participante para obtener una medida biomecánica del balanceo postural durante la ejecución de las seis posiciones del sistema de puntuación de Error Balance. Posición de miembro doble en superficie firme (Figura 2a), postura de una extremidad sobre superficie firme (figura 2b), posición de tándem sobre superficie firme (figura 2C), postura de miembro doble en superficie de espuma (Figura 2d), postura de miembro solo en espuma superficial ( Figura 2e), posición de tándem en la espuma de la superficie (figura 2f). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: captura de pantalla que representa las instrucciones para la administración de los test de agudeza visual estática Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: representa el tiempo de reacción simple (Figura 4a) y la opción tiempo de reacción (Figura 4b) paradigmas de capturas de pantalla. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: pantalla de tiro que muestran la prueba de velocidad de procesamiento (PST). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: pantalla de tiros que representa las instrucciones para el camino que prueba una (Figura 6a) y el sendero digitalizado que prueba una (figura 6b), además de la muestra Trail Making Test B (Figura 6 c) y la digital Trail Making Test B (Figura 6 d). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Diagrama de Radar que representa el rendimiento inicial y posterior a la lesión en los módulos de C3 para un atleta representante para ayudante en C3 la aplicación interpretación y guía de toma de decisiones clínica. Rendimiento de línea de base se refleja en el perímetro del polígono, mientras que el rojo, polígonos amarillos y azules representan funcionamiento en 2, 5 y lesiones después de 12 días, respectivamente. En la primera evaluación de la lesión, tratamiento de la información medida por la simple y módulos de tiempo de reacción de elección no parece ser afectada en este paciente. Sin embargo, el déficit en el equilibrio, velocidad, de proceso y en la prueba de hacer Trail era evidente. Mejoras en todos los aspectos de la función, medido por la aplicación de C3 eran evidentes en el transcurso de la recuperación, como rendimiento en o cerca de línea de base por lesión después de 12 días. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: datos de la aplicación de C3 para estudiantes atletas (N = 181) que incurrido una conmoción cerebral estratificaron por quienes se recuperó dentro de 3 semanas (grupo de recuperación típica, N = 92)) y los que tomaron más de 3 semanas para recuperarse (grupo de recuperación prolongado, N = 89). Bar parcelas representan la media y error estándar de la media (SEM) actuación al inicio y en cada fase de la lesión posterior de recuperación para los siguientes módulos de la aplicación de C3: tiempo de reacción simple (8a), tiempo de reacción elección (8b), camino de decisiones prueba B (8 c), prueba de velocidad de procesamiento (8 d), Cleveland Clinic índice de estabilidad Postural durante BESS doble postura de extremidades en la superficie de espuma (8e) y Cleveland Clinic índice de estabilidad Postural durante la posición de tándem BESS en la superficie de la espuma (8f). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
El desarrollo e implementación de la conmoción cerebral carepath habían servido numerosos efectos en la transformación de nuestro sistema de salud hacia la atención basada en el valor1,2,3. El algoritmo de atención fue fundamental en la orientación de toma de decisiones clínica y fue apoyado por los resultados estandarizados, biomecánicos en el formulario de la aplicación del C3, que fue utilizado por todos los miembros del equipo interdisciplinario de conmoción cerebral. Estos resultados normalizados previstos para calificadores para supervisar patrones de recuperación en los pacientes, permitió identificar individuos en riesgo para una recuperación prolongada y condujo referidos para servicios especializados para los que no se recupera de manera oportuna. Como tal, la carepath con tecnología fue diseñada para uso por el equipo multidisciplinario de la clínico para evitar estancamiento cuidado y embudo a pacientes al proveedor adecuado en el momento adecuado. Cuidado y recuperación de vías han sido recientemente desarrolladas dirigido a educar al público general en concusión atención21. Mientras que las vías de dos atención se superponen en el contenido, el carepath que se describe en este manuscrito fue diseñado para uso por personal médico.
Un flujo de trabajo clínico fue creado en el algoritmo de carepath que representa el manejo de los pacientes en tres fases principales: aguda (0-7 después de la lesión días), subaguda (8-21 días después de la lesión) y post concusión (> lesiones después de 21 días). La aplicación multimodal de C3 sirve para proporcionar un conjunto de elementos de datos comunes por que los clínicos caracterizaron el estado de la lesión medición recuperación y participan en la coordinación de atención a través de cada fase de la lesión y recuperación. Por ejemplo, basado en datos epidemiológicos que indican tiempo típico para recuperarse de la conmoción cerebral20 y modificadores/co-morbidities que a menudo contribuyen a la recuperación prolongada20, el equipo de carepath recomienda derivación a servicios especializados a ayudar con el manejo de los síntomas de las personas > 8 días después de la lesión que demostró una falta de progreso hacia la recuperación (por ejemplo, ninguna mejora en los módulos de C3) y con los modificadores que pueden prolongar la recuperación. En ausencia de modificadores de pronósticos, referidos para servicios especializados se recomiendan para individuos que permanecieron sintomáticos > lesiones después de 21 días y no demostró mejoras en el rendimiento en módulos de C3 en relación con la lesión o no progreso hacia el nivel de rendimiento de línea base si estaba disponible una prueba de referencia. Estos resultados estandarizados relacionadas con síntomas, función neurocognitiva y estabilidad postural mediante la aplicación de C3 a través de todos los miembros del equipo interdisciplinario se incorporaron a la carepath y en la salud electrónica registran (EHR) plantillas de documentación para la colección de objetivo subjetivos informado por el paciente los resultados clínicos y para guiar las decisiones clínicas11,17.
Parámetros de la aplicación de C3 en combinación con el algoritmo de carepath eran críticos en la prevención clínica estancada por capacitar a los médicos a remitir a los pacientes que no estaban recuperando en tiempo y forma al proveedor adecuado en el momento adecuado. Puntuaciones de corte específico para gatillo las referencias no fueron identificados explícitamente en la carepath como no todos los valores de resultado tenían suficientes datos normativos. En general, si el paciente estaba más allá de una desviación estándar de un valor medio edad-género establecido en la carta recordativa, se indicó una referencia al proveedor del siguiente nivel.
Nuestro análisis preliminar indicaban que los módulos de evaluación dentro de la aplicación de C3 fueron sensibles en la detección de diferencias en rendimiento entre los atletas que se había recuperado en comparación con aquellos que permanecieron sintomático tras conmoción cerebral. Una limitación a nuestra metodología fue que no podemos determinar la sensibilidad o especificidad de estos módulos con el actual conjunto de datos, como se representan sólo los atletas lesionados. Correlaciones entre puntuaciones de conmoción cerebral basal y otro objetivo, los resultados han sido anteriormente reportados22y trabajan está en marcha para determinar más precisamente los valores para cada módulo de la aplicación de C3 que indican un cambio significativo. Además, modelos de predicción se están construyendo actualmente con clínicas y C3 datos para identificar a los estudiantes atletas en riesgo de recuperación prolongado.
Conmoción cerebral la atención es única en que el tratamiento inicial de la lesión a menudo ocurre fuera del sitio, con en el de colocar a escuelas y lugares de proporcionar la primera línea de la atención. Un factor limitante en la administración de asistencia médica remota es el poco acceso a la HCE y limitada interacción directa con otros miembros del equipo interdisciplinario de atención. El módulo EIR dentro de la aplicación de C3 permitida la documentación detallada de lesiones del deportista, su disposición inicial y tratamiento médico proporcionado por el AT. Así, facilitó transferencias entre proveedores vinculando la atención brindada por el AT fuera del sitio con la gerencia médica del deportista en la clínica y su rehabilitación después de la lesión. Además, la plantilla electrónica elimina el formato anticuado papel lápiz documentación comúnmente utilizado en el ambiente escolar, promoción de la más completa documentación accesible dentro de la EHR. Análisis de la documentación detallada de la lesión es para entender mejor las circunstancias de conmoción lesiones con el objetivo de mitigar el riesgo y mejorar los resultados.
El desarrollo e implementación de la carepath y su activación via C3 aplicación, sirven para estandarizar el cuidado de conmoción en toda la empresa de Cleveland Clinic en prácticas basadas en evidencia. En general, la aplicación de C3 era responsiva en discriminar entre remisión después de la lesión y guiada los atletas sintomáticos y no sintomáticos a servicios especializados para promover la rehabilitación activa para los atletas con síntomas prolongados. Análisis detallados de cuantificar el impacto clínico y económico de la carepath están en curso.
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Disclosures
Drs. Alberts y Linder han presentado propiedad intelectual proteger la aplicación móvil de concusión del clínica de Cleveland. Los restantes autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Queremos agradecer el Jason Cruickshank, Bob Gray y los Cleveland Clinic entrenadores atlético por su apoyo y ayuda con la recolección de datos. Este estudio fue apoyado por el Edward F. y Barbara A. Bell familia Cátedra para JLA.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Foam Balance Pad | Airex, Sins, Switzerland | dense foam balance pad used during balance testing | |
| iPad Digital Table | Apple |
References
- Porter, M. E., Pabo, E. A., Lee, T. H. Redesigning primary care: a strategic vision to improve value by organizing around patients' needs. Health Affairs (Millwood). 32 (3), 516-525 (2013).
- Porter, M. E., Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. 91 (12), 24-24 (2013).
- Katzan, I. L., et al. Electronic Stroke CarePath: Integrated Approach to Stroke Care. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 8, S179-S189 (2015).
- Vanhaecht, K., et al. Development and validation of a care process self-evaluation tool. Health Service Management Research. 20 (3), 189-202 (2007).
- Faul, M., Xu, L., Wald, M. M., Coronado, V. G. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths, 2002-2006. , Centers for Disease Control. 2002-2006 (2010).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine. 51, 838-847 (2017).
- McCrea, M., et al. Incidence, clinical course, and predictors of prolonged recovery time following sport-related concussion in high school and college athletes. Journal of the International Neuropsychological Society. 19 (1), 22-33 (2013).
- Broglio, S. P., et al. National Athletic Trainers' Association position statement: management of sport concussion. Journal of athletic training. 49 (2), 245-265 (2014).
- Harmon, K. G., et al. American medical society for sports medicine position statement: concussion in sport. Clinical Journal of Sports Medicine. 23 (1), 1-18 (2013).
- Giza, C. C., et al. Summary of evidence-based guideline update: Evaluation and management of concussion in sports: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. , (2013).
- Alberts, J. L. A Multidisciplinary Approach to Concussion Management. The Bridge. 46 (1), 23-25 (2016).
- Alberts, J. L., et al. Using Accelerometer and Gyroscopic Measures to Quantify Postural Stability. Journal of athletic training. 50 (6), 578-588 (2015).
- Alberts, J. L., et al. Quantification of the Balance Error Scoring System with Portable Technology. Medicine and Science in Sport and Exercise. 47 (10), 2233-2240 (2015).
- Burke, D., et al. Characterizing Information Processing With a Mobile Device: Measurement of Simple and Choice Reaction Time. Assessment. , (2016).
- Rudick, R. A., et al. The Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT), an iPad-based disability assessment tool. Journal of Visual Experiments. 2014 (88), e51318 (2014).
- Ozinga, S. J., Alberts, J. L. Quantification of postural stability in older adults using mobile technology. Experimental brain research. 232 (12), 3861-3872 (2014).
- Alberts, J., Linder, S. The utilization of biomechanics to understand and manage the acute and long-term effects of concussion. Kinesiology Review. 4, 39-51 (2015).
- Simon, M., et al. Reliability and Concurrent Validity of Select C3 Logix Test Components. Developmental Neuropsychology. , 1-14 (2017).
- Bernstein, J. P. K., Calamia, M., Pratt, J., Mullenix, S. Assessing the effects of concussion using the C3Logix Test Battery: An exploratory study. Applied Neuropsychology Adult. , 1-8 (2018).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. British Journal of Sports Medicine. 47 (5), 250-258 (2012).
- Foundation ON. Concussion Care and Recovery Pathway. , (2018).
- Vander Vegt, C., Register-Mihalik, J., Ford, C., Rodrigo, C., Guskiewicz, K., Mihalik, J. Baseline Concussion Clinical Measures Are Related to Sensory Organization and Balance. Medicine and science in sports and exercise. , (2018).
