Summary
En tvärvetenskaplig carepath att standardisera disparata hjärnskakning vård var utvecklat och implementerat på Cleveland Clinic. Mobilapplikationen Cleveland Clinic hjärnskakning (C3) användes för att aktivera carepath genom biomekaniska resultat kännetecknar kognitiva och motoriska funktion. Behandlingsresultaten förbättrats medan vård var reducerad efter genomförandet.
Abstract
Bevis-informerade standardiseringen av vård sjukdom riktning rekommenderas att förbättra resultat och minska vårdkostnaderna. Syftet med detta projekt är att 1) beskriva utvecklingen och genomförandet av den hjärnskakning Carepath, 2) visar processen för att integrera teknik i form av en mobil applikation att aktivera carepath och vägleda kliniska beslutsfattandet, och 3) presentera data på nyttan av appen C3 att underlätta beslutsfattande under hela skada återhämtningsprocessen. Ett multidisciplinärt team av experter på hjärnskakning omsorg bildades för att utveckla en bevis-informerade algoritm, beskriver bästa praxis för klinisk hantering av hjärnskakning längs tre faser av återhämtning – akut, subakut och post-concussive. En anpassad mobil applikation, appen Cleveland Clinic hjärnskakning (C3) utvecklades och validerade att tillhandahålla en plattform för systematisk insamling av objektiva, biomekaniska resultat och ge vägledning i det kliniska beslutsfattandet i fältet och kliniska miljöer. Cleveland Clinic hjärnskakning appen ingår en elektronisk incidentrapport, moduler för bedömning av åtgärd viktiga aspekter av kognitiva och motoriska funktion och en återgång till spela modul för att systematiskt dokumentera de sex faserna vid rehabilitering efter skada. Modulerna för bedömning av tjänstgjorde som kval inom carepath algoritmen, körning remiss för specialitet tjänster som anges. Övergripande, den carepath som tillsammans med appen C3 fungerade unisont att underlätta kommunikationen mellan de tvärvetenskapliga teamet, förhindra stillastående vård och köra patienter till rätt leverantör i rätt tid för effektiv och effektiv klinisk hantering.
Introduction
Praktisk medicin och tillhandahållandet av hälso-och sjukvården genomgår en grundomformning från volym till värdet1, driven av betalare, sjukhus, kliniker och patienter. Hälso-och sjukvården utmanas av avsaknaden av standardisering, driftskompatibilitet mellan system, kommunikation av information och samordning av tjänster. Dessa brister försvårar effektiva kontinuitet i vården som ofta resulterar i onödiga tjänster och har identifierats som primära källor av stigande vårdkostnaderna1,2. Däremot har samordnade sjukdom - eller skick-specifika vård visat att optimera resultat medan du minimerar kostnaderna2. I en modell för samordnad vård, patienter med ett givet tillstånd hanteras av en erfaren, tvärvetenskapliga team enligt riktlinjer för bästa praxis, och som avses den rätt leverantören på rätt tid2.
I arbetet med att förändra klinisk praxis från ett primärt volymbaserad till en värdebaserad modell, inlett Cleveland Clinic ett företagsomfattande initiativ att standardisera klinisk praxis linje sjukdom genom utveckling och genomförande av kliniska carepaths3. En försiktig väg definieras som en standardiserad metod för ömsesidigt beslutsfattande och organisation av vårdprocesser för en väldefinierad grupp patienter över en väl definierad tid4. Underliggande grundsats i en care pathway är standardisering av vård. Förhoppningen är att med evidensbaserad vård vägar och tvärvetenskapliga vård team, standardisering och bästa praxis kommer att uppnås över tid, plats och leverantör vilket resulterar i förbättrad effektivitet, effektivitet och värde2. Med införandet av validerade resultat finns det en inbyggd mekanism för iteration av carepath över tid att ytterligare förfina och förbättra patientvården.
Hjärnskakning identifierades som ett tillstånd där potential att effektivisera vård och optimera patienthantering var betydande. Medan concussive skador inte är normalt livshotande, deras effekter kan vara svår och handikappande, med direkta och indirekta kostnader uppskattas till 83 miljarder dollar årligen5. Det uppskattas att 80-90% av individer med hjärnskakning återvinna inom 7-14 dagar av skada6,7. Konsensus om förvaltningen av de 10-20% av individer med kvarstående symtom är dock saknar, och bevis stödja eller motbevisa effekten av rehabilitering, medicinska insatser eller diagnostiska värdet av imaging hos individer med post-Concussive symtom är gles. Flera samförstånd uttalanden visar att tvärvetenskapliga team tillvägagångssätt är optimal att behandla hjärnskakning6,8,9,10. Arbete på Cleveland Clinic hjärnskakning Carepath11, visas i figur 1, initierades under 2011. Vårt primära mål var att skapa en standardiserad, bevis informerade strategi för identifiering, utvärdering och hantering av individer med hjärnskakning. Ett tvärvetenskapligt team med leverantörer samarbetat i utvecklingen av den carepath, samförstånd på grundval av tillgängliga bevis i litteraturen och kliniska expertutlåtande. Läkare grupper som var representerade ingår: idrottsmedicin, neurologi, Neurokirurgi, rehabiliteringsmedicin, neuroradiologi, akutmedicin, primärvården, pediatrik och allmänmedicin. Carepath teamet ingår också atletisk tränare (AT), sjukgymnaster (PT'S), logopeder, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och neuropsykologer. Slutligen, dataloger och forskare också teknisk vägledning och mjukvaruutveckling. Carepath algoritm, dokumentation mallen och resultat utvecklades under en kurs av 15 månader från 2011 till 2012. För att säkerställa lämpligheten av resultatåtgärder, valideras C3 moduler för bedömning av ansökan höll samtidigt på att12,13,14,15,16.
Den evidensbaserade Cleveland Clinic hjärnskakning carepath avbildas i figur 1 har utvecklats för att identifiera individer med hjärnskakning på en bana av typiska och fördröjd återhämtning, och specifikt för den senare gruppen, att skapa tydliga och objektiva kriterier för remiss till specialitet tjänster. Standardiserade resultatåtgärder fastställdes och föreslås bli insamlade över discipliner. I ett försök att underlätta utnyttjande och efterlevnaden av standardiserad utvärdering och dokumentationskrav för carepath, var appen Cleveland Clinic hjärnskakning (C3) utvecklat, testat och distribuerats. Syftet med detta projekt är att 1) beskriva utvecklingen och genomförandet av den hjärnskakning Carepath, 2) att påvisa integrering av teknik i form av en mobil applikation att aktivera carepath och vägleda kliniska beslutsfattandet, och 3) att presentera preliminära uppgifter om lyhördheten för appen C3 i att upptäcka förändringar i neurologisk funktion efter hjärnskakning. Vi hade en hypotes att utnyttja appen C3 skulle förbättra tvärvetenskaplig kommunikation medhjälpare i kliniska beslutsfattandet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet beskrivs nedan följer riktlinjerna i den Cleveland Clinic mänskliga forskningsetisk kommittén.
1. administrera appen C3
- Administrera appen C3 till alla student-idrottare vid studiestart före starten av den atletiska säsongen. Administrera uppföljning bedömningar vid en concussive skada. Följa upp bedömningar är reserverade för utvärdering av återhämtning när individen rapporterar mer än minimala symtom, för att undvika symptom provokation till följd av testning. Följande protokoll används när administrera appen C3.
- Utvärdera postural gungning under prestanda av balans fel Scoring System (BESS) med de infödda till digitala tablett tröghetssensorer att samla in biomekaniska data mäta linjär och vinkelformig acceleration, medan den student-idrottaren slutförs sex 20-sekunders balansera ställningstaganden.
- Se till att volymen är uppskruvad. Fråga idrottaren att ta bort sina skor.
- Ber och notera följande information:
- ”Om du var att sparka en boll, vilken ben skulle du använda”?. Spela in individens svar som sin ”dominerande fot”.
- ”Har du haft en fotled eller knä skada som du inte har återhämtat sig helt under de senaste sex månaderna”? Registrera om skada påverkade dominerande eller icke-dominanta fotled eller knä.
- Registrera om idrottaren bär någon slags stag på sin dominerande eller icke-dominanta knä- eller fotled.
- Spela in ytan som testningen genomförs.
- Registrera de skor som används för att testa (strumpor är att föredra).
- Anbringa digital tablett på individens korsbenet med hjälp av en anpassad bälte.
- Informera idrottsman att dennes balans kommer att testas. Instruera idrottsman att stanna kvar i den angivna inriktningen för hela 20-sekunders rättegången med sina händer på höfterna och slutna ögon. Instruera idrottaren att komma tillbaka i rätt läge så snabbt som möjligt om han eller hon förlorar sin balans. Kontrollera att idrottaren förstår instruktionerna och be honom/henne att stå med sina fötter grupp (demonstrera dubbel lem hållning, figur 2a).
- När idrottaren är i korrekt hållning, tryck på Start för att påbörja den 5-sekunders nedräkning som utstrålar i början av 20-sekunders rättegången.
- Under 20-sekunders rättegången, räkna antalet fel som begåtts. Fel inkluderar något av följande: händerna från höfterna; öppna ögon; steg, snubbla eller falla; lyfta tå eller häl från marken. böja mer än 30 grader vid midjan; bor ur position för mer än 5 sekunder.
- Registrera antalet fel som begicks under balans rättegången.
- För den andra rättegången, instruera idrottsman att stå på dennes icke-dominanta foten (figur 2b). Upprepa steg 1.4.1 till 1.4.3.
- För den tredje rättegången, instruera idrottsman att sticka häl till tå i tandem hållning, med icke-dominanta foten i ryggen (figur 2 c). Upprepa steg 1.4.1 till 1.4.3.
- För fjärde rättegång, instruera idrottsman att stå med fötterna ihop, identisk med den första inriktningen, men på en skum pad, (figur 2d). Upprepa steg 1.4.1 till 1.4.3.
- För femte rättegång, instruera idrottsman att stå på dennes icke-dominanta foten, identisk med den andra rättegången, men på en skum pad (figur 2e). Upprepa steg 2.4.1 till 2.4.3.
- För sjätte rättegång, instruera idrottsman att stå stand häl till tå i tandem stance identisk med den tredje studien, men på en skum pad (figur 2f). Upprepa steg 2.4.1 till 2.4.3.
2. bedömning av statisk och dynamisk Vision
- Statiska Vision
- Använd längden på bältet för att mäta 5 fötter för att placera digital tablett och deltagare rätt avstånd, 5 fot isär.
- Hålla den digitala tabletten i ögonhöjd, instruera deltagaren att läsa 5 bokstäverna visas från vänster till höger (se instruktioner som visas i figur 3).
- Posten rätt antal bokstäver deltagaren kunde läsa.
- Om deltagaren identifieras korrekt 3 eller fler bokstäver, upprepa steg 2.1.2 och 2.1.3 när mindre optotypes presenteras.
- Om deltagaren identifierar 2 eller färre korrekt, fortsätter du till steg 2.2.
- Dynamisk Vision
- Spela prov metronome tonen och demonstrera korrekt huvudrörelser, rotera höger till vänster, ca 20 grader av livmoderhalscancer rotation i varje riktning (föreställa rörelse från 10 till 2 på en horisontell klockan ratten). Be deltagaren att demonstrera korrekt huvud rotation, hållande med metronomen.
- Inleda rättegång, säkerställa deltagare Roterande huvud ordentligt medan optotypes presenteras. Instruera deltagaren att läsa 5 bokstäverna visas från vänster till höger medan man fortsätter att rotera huvudet vänster till höger i takt med metronomen. Om deltagaren stannar sin chef att läsa bokstäverna, tryck Göra om prövningen.
- Posten rätt antal bokstäver deltagaren kunde läsa.
- Om deltagaren identifieras korrekt 3 eller fler bokstäver, upprepa steg 2.2.2 och 2.2.3 när mindre optotypes presenteras.
- Om deltagaren identifierar 2 eller färre korrekt, fortsätter du till nästa modul.
3. bedömning av Information bearbetning bedömning med hjälp av enkla och val reaktionstid paradigm14
- Enkel reaktionstid (SRT) (figur 4a)
- Visa skärmen instruktion och instruera deltagaren att placera hans/hennes pekfinger från den dominerande handen på tryck och håll nere knappen. När stimulansen (ljus) blir från gult till grönt, instruera deltagaren att släpp knappen och tryck på den grön lampan så snabbt som möjligt.
- Observera deltagaren fylla praktiken rättegången, att han eller hon förstår anvisningarna och kunna slutföra uppgiften inom utsatt tid (100-500 ms).
- Observera deltagaren slutföra 25 giltig prövningar utan fel inom utsatt tid (100-500 ms per studie).
- Choice reaktionstid (CRT) (figur 4b)
- Visa skärmen instruktion och be deltagaren att placera båda pekfingrar på tryck och håll ned knapparna.
- Efter det gula ljuset visas ögonblickligt, visas ett grönt ljus (stimulus) och cyan ljus, tjänstgör som en distraktor ljus. Be deltagaren att lyfta siffran som motsvarar med den sida där grönt ljus presenterades och tryck på den grön lampan så snabbt som möjligt. Påminna om deltagaren att hålla siffran som motsvarar den cyan distraktor lampan på knappen Håll .
- Iaktta deltagare komplett praktiken rättegången, att han eller hon förstår anvisningarna och är köpa duktig komplett uppgift inom utsatt tid (100-750 ms).
- Observerar deltagaren slutföra 25 giltig prövningar utan fel inom utsatt tid (100-750 * ms per studie).
Obs: De 500 ms och 750 ms begränsningar för SRT och CRT, respektive är upplyft efter skada för uppföljning bedömningar.
4. bearbetningen fart testa15
- Starta testet och instruera deltagaren att läsa anvisningarna på provet testar skärmen. Instruera deltagaren att använda symboltangenten på toppen av skärmen för att slutföra testet nedan symboltangenten. Symboltangenten innehåller symboler i den översta raden och motsvarande siffror i den nedersta raden. Testet innehåller endast symboler, som kräver deltagaren att mata in siffror som motsvarar symbolen som identifierats i nyckeln med hjälp av tangentbordet längst ned på skärmen.
- Tryck på knappen Påbörja praktiken och observerar deltagaren fylla praktiken rättegången enligt korrekt testförfaranden.
- Påminna deltagare att själva provet inte kommer att ge feedback om svaret var ”rätt” eller ”fel”, som det gjorde i praktiken rättegång.
- Informera deltagaren att en ny rad med symboler visas när han/hon är klar den befintliga raden. Instruera deltagaren att fortsätta att ange motsvarande siffror tills du uppmanas att sluta och att rättegången kommer att sista timmen. Påminna om deltagaren att han eller hon inte kan korrigera ett felaktigt svar, och att slutföra varje svar så snabbt och korrekt som möjligt.
- Tryck på knappen Begin Test att inleda testet. Observera deltagaren gör testet säkerställer korrekta förfaranden följs (figur 5).
5. bedömning av verkställande funktionen och ange växling
- Trail att göra Test A
- Instruera deltagaren att läsa instruktionerna på skärmen som beskriver testet som ett ”ansluta prickar” test där 25 cirklar motsvarande med siffrorna 1-25 måste anslutas med hjälp av pekpennan som tillhandahålls (figur 6a).
- Tryck på Påbörja praktiken och observerar deltagaren att fylla praktiken rättegången, att säkerställa att han eller hon håller kontakt mellan digitala tablett och stylus under hela rättegången.
- Fortsätt att testa genom att trycka på knappen Begin Test . Observera deltagaren slutföra testet, att säkerställa att korrekta förfaranden följs (figur 6b).
- Trail att göra prov B
- Instruera deltagaren att läsa instruktionerna på skärmen som beskriver testet som ett ”ansluta prickar” test i vilka 25 cirklar motsvarande med siffror och bokstäver måste anslutas med hjälp av pekpennan som tillhandahålls. Instruera deltagaren till att börja med siffran ”1”, följt av bokstaven ”A”, och fortsätta växla mellan siffror och bokstäver i sekvens, ”1” följt av ”A”, sedan ”2” följt av ”B”, sedan ”3” följt av ”C”, etc. Testet är klart när 25 prickar motsvarande med siffror och bokstäver är anslutna.
- Tryck på Påbörja praktiken och observerar deltagaren att fylla praktiken rättegången, att säkerställa att han eller hon håller kontakt mellan digitala tablett och stylus under hela rättegången (figur 6 c).
- Fortsätt att testa genom att trycka Begin Test . Observera deltagaren slutföra testet, att säkerställa att korrekta förfaranden följs (figur 6 d).
6. tolkning av C3 App att vägleda kliniska beslutsfattandet
- Administrera C3 app uppföljande bedömning om student-idrottare är diagnostiserad med en hjärnskakning20 med hjälp av anvisningarna i steg 1 ovan. Säkerställa clearance av halsryggen före administrering av dynamisk visuell provning.
- Visa uppföljande prestanda på alla C3 app moduler som visas i figur 7.
- Avgör efter skada prestanda på radar tomt genom att analysera varje axel (som motsvarar en given modul) i förhållande till baslinjeprestanda, företrädd av omkretsen av polygonen. De röda, gula och blå polygonerna skildra prestanda vid olika efter skada tidpunkter, som representerar en gradvis återgång till baslinjen funktion.
- Baserat på kliniska tentan, prestanda på C3 app moduler, tid sedan skada, idrottares historia och andra relevanta faktorer för vård, se specialitet tjänster som beskrivs i carepath algoritm (figur 1).
- Fältkontroll
- Genomföra en analys av C3 AppData om en kohort av student-idrottare med bekräftade hjärnskakning. Cleveland Clinic institutionella Review Board godkännande och efterskänkt godkännande erhölls C3 AppData för alla incidentrapporter som fullgjorts mellan juli 2014 till oktober 2016 och C3 baslinjen och uppföljning av bedömningarna slutförts på student-idrottare skadade mellan juli 2013 till December 2014. Kriterierna för införande var följande: 1) förekomsten av lägesbedömning C3, 2) Concussive skada bekräftas av Cleveland Clinic läkare, 3) uppföljning av C3 bedömning efter skada.
- Avgör efter skada prestanda på varje modul av C3-appen genom att jämföra utfall till baslinjeprestanda.
- Analysera data som en funktion av efter skada fas som definieras av carepath: akut (0-7 dagar efter skada), subakut (8-20 dagar efter skada), kronisk (> 20 dagar efter skada).
- Stratifiera student-idrottare enligt tid till återhämtning (återvinnas inom 3 veckor efter skada eller återvinns i > 3 veckor sedan skada).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
För att undersöka förändring i nervsystemets funktion efter hjärnskakning, analyserades utgångsvärde och uppföljning C3 bedömningar i 181 student-idrottare skadade atletisk säsongerna 2013-2014. Detaljerade demografi 181 skadade idrottare visas i tabell 1. Data stratifierades i två grupper: de som återhämtat sig inom tre veckor efter skada (N = 92) och de som var fortfarande symtomatisk tre veckor efter skada (N = 89). När man jämför de första efter skada bedömningarna, Welchs två-sampel t-test visade en signifikant skillnad mellan de två grupperna för följande C3 app moduler: enkel reaktionstid, (P < 0,001); val reaktionstid, (P < 0,001); Trail att göra prov B, (P = 0,01); och för två av de sex BESS ställningstaganden kvantifiera postural sway (dubbel lem hållning på skum, P = 0,02; tandem hållning på skum, P = 0,04). BESS fel skilde sig inte signifikant mellan de två grupperna, (P = 0,26). Resultaten av analysen redovisas i tabell 2. Dessa resultat tyder på att idrottare som förblev symtomatiska utförs betydligt värre på C3 moduler mäta informationsbehandling, verkställande funktionen, Ställ in växling, och postural stabilitet. Ännu viktigare, idrottare utförde comparably på alla moduler vid baslinjen (tabell 2), och skillnader sågs endast vid uppföljning, tyder på att modulerna är effektiva i att upptäcka förändringar i nervsystemets funktion till följd av concussive skador. Innebär prestanda 181 idrottare på C3 modulerna vid baseline och under varje efter skada fasen av återhämtning avbildas i figur 8, stratifierade efter typiska kontra förlängd återhämtning.
| Typiska | Långvarig | Totalt | |
| N | 92 | 89 | 181 |
| Ålder (SD) | 17 (1.29) | 18 (1,31) | |
| Kön, male(%) | 73 (79%) | 66 (74%) | 139 (76,8%) |
| Idrott | |||
| Fotboll | 60 | 46 | 106 |
| Fotboll | 24 | 30 | 54 |
| Baseketball | 2 | 4 | 6 |
| Volleyboll | 1 | 3 | 4 |
| Brottning | 2 | 2 | 4 |
| Hockey | 1 | 1 | 2 |
| Rugby | 0 | 2 | 2 |
| Andra | 2 | 1 | 3 |
Tabell 1: Demografiska tabell beskriver egenskaper hos 181 student-idrottare diagnosen hjärnskakning.
| BASLINJEN | FÖRSTA EFTER SKADA BEDÖMNING | |||||
| Variabel, medelvärde (SD) | Typiska | Långvarig | P-värde | Typiska | Långvarig | P-värde |
| BESS (totalt fel) | 14,5 (6,4) | 14,9 (7,2) | 0,65 | 10,9 (5.2) | 11,9 (5,7) | 0,26 |
| Enkel reaktionstid | 284.8 (24,4) | 287,6 (25,3) | 0,46 | 294.6 (40,7) | 330,1 (64,7) | 0.0003 |
| Choice reaktionstid | 421,1 (57,7) | 425.7 (60,6) | 0,61 | 403.3 (60,8) | 459.0 (111,9) | 0.0009 |
| Trail att göra Test A | 24,2 (8,1) | 23,1 (7,0) | 0,31 | 20,6 (7.1) | 23,4 (8,3) | 0,05 |
| Trail att göra prov B | 47,4 (15,7) | 46,7 (16,2) | 0,76 | 38,4 (18,5) | 46,2 (16,2) | 0,01 |
| Bearbetning Speed Test | 58,0 (10,5) | 57,7 (10,2) | 0,81 | 65,0 (11,4) | 62,0 (11,8) | 0,17 |
| Instrumenterade BESS (CC-PSI percentil) | ||||||
| Dubbelrum lem firma | 46,6 (25,0) | 47,5 (27,4) | 0,83 | 51,6 (23,3) | 42,2 (32,1) | 0,06 |
| enda lem firma | 50,0 (22,5) | 53,0 (25,6) | 0,44 | 64,7 (24,8) | 53,4 (31,9) | 0,02 |
| Tandem stance firma | 55,6 (26,4) | 54,9 (27,0) | 0,87 | 56,7 (29,1) | 50,5 (26,9) | 0,18 |
| Dubbelrum lem skum | 52,4 (28,7) | 49,7 (28,1) | 0,54 | 57,2 (29,3) | 56,1 (29,5) | 0,82 |
| enda lem skum | 55,6 (27,5) | 50,8 (29,6) | 0,29 | 52,9 (32,3) | 46,1 (31,3) | 0,21 |
| Tandem stance skum | 40,8 (22,6) | 40,6 (25,3) | 0,96 | 56,7 (28,6) | 47,6 (25,4) | 0,04 |
| Graderade Symptom Checklista * | 4.8 (11,2) | 18,4 (20,6) | 0,0001 | |||
| Standardiserad bedömning av hjärnskakning * | 26,7 (2,5) | 25,8 (4.20 | 0,17 | |||
| * Variabler endast samlas in efter skada | ||||||
| Fetstil anger signifikant på P < 0,05 | ||||||
| Abbraviations: BESS (balans fel poängsystem); CC-PSI (Cleveland Clinic Postural stabilitetsindex) | ||||||
Tabell 2: Resultat av Welchs två-sampel t-test analysera skillnader i prestanda vid baseline (till vänster) och med den första uppföljningen (efter skada) testa (höger panel) för student-idrottare som återvunnits inom 21 dagar efter skada (typiska återvinning) och de som återfanns i större än 21 dagar (långvarig återhämtning).
Figur 1: Cleveland Clinic hjärnskakning Carepath algoritm som skildrar kval vägledande klinisk vård i akuta, subakuta och post-concussive faser efter skadan. Fälten med guld skuggning visar punkter av vård på vilka standardiserade, objektiva resultat mätt via appen C3 integrerad med carepath att vägleda kliniska beslutsfattandet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: digital tabletten fästs på korsbenet deltagaren erhålla ett biomekaniska mått på postural gungning under utförandet av de sex ställningstaganden av balans fel Scoring systemet. Dubbelrum lem hållning på fast underlag (figur 2a), enda lem hållning på fast underlag (figur 2b), Tandem hållning på fast underlag (figur 2 c), dubbel lem hållning på skum yta (figur 2d), enda lem hållning på skum yta ( Figur 2e), Tandem hållning på skum yta (figur 2f). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: skärmdump föreställande instruktioner för administrering av det statiska synskärpa test Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: skärmdumpar som skildrar den enkel reaktionstid (figur 4a) och val reaktionstid (figur 4b) paradigm. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: skärmdump som skildrar den bearbetning hastighet Test (PST). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: skärmdumpar som skildrar instruktionerna för den leden att göra testa en (figur 6a) och digitaliserade leden att göra testa en (figur 6b), förutom prov Trail att göra Test B (Figur 6 c), och digitaliserade Trail att göra Test B (Figur 6 d). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7: Radar tomt föreställande baseline och efter skada prestanda på C3 moduler för en representativ idrottare till medhjälpare i C3 app tolkning och guide kliniska beslutsfattandet. Baslinjeprestanda reflekteras av omkretsen av polygonen, medan röda, gula och blå polygoner representerar prestanda på 2, 5 och 12 dagar efter skada, respektive. I den första bedömningen av efter skada, informationsbehandling mätt med enkelt och val reaktionstid moduler föreföll inte påverkas i denna patient. Underskott i balans, processorhastighet, och i Trail att göra testet var dock uppenbart. Förbättringar i alla aspekter av funktion mätt med appen C3 var uppenbart under loppet av återhämtning, som prestanda var vid eller nära baslinjen av 12 dagar efter skada. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 8: C3 AppData för student-idrottare (N = 181) som uppkommer en hjärnskakning stratifierat efter dem som återvinns inom 3 veckor (typiska återvinning grupp, N = 92)) och de som tog längre tid än 3 veckor att återhämta sig (utdragen återhämtning grupp, N = 89). Bar tomter skildra medelvärdet och standardavvikelsen av medelvärde (SEM) vid baslinjen och i varje fas av återhämtning efter skada för efter C3 app moduler: enkel reaktionstid (8a), val reaktionstid (8b), Trail Making Test B (8 c), Processing Speed Test (8 d), Cleveland Clinic Postural stabilitetsindex under BESS fördubblas lem hållning på skum yta (8e) och Cleveland Clinic Postural stabilitetsindex under BESS tandem hållning på skum yta (8f). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Utveckling och genomförande av den hjärnskakning carepath tjänade många syften i vår hälsa systemets omvandling mot värdebaserad vård1,2,3. Algoritmen av vård var kritiska i vägledande kliniska beslutsfattandet, och stöddes av standardiserade, biomekaniska utfall i form av appen C3, som användes av alla medlemmar av gruppen tvärvetenskapliga hjärnskakning. Dessa standardiserade resultat som tillhandahålls kval för att övervaka återhämtning mönster hos patienter, hjälpte identifiera individer på risk för utdragen återhämtning, och körde remiss för specialitet tjänster för dem som inte återhämtar sig i tid. Som sådan, ritades den teknik-aktiverade carepath för användning av det multidisciplinära kliniska teamet att undvika stillastående vård och tratt patienter till rätt leverantör i rätt tid. Vård och återställning vägar har nyligen utvecklats syftar till att utbilda allmänheten i hjärnskakning vård21. Medan de två vård-vägarna överlappar i innehåll, utformat den carepath som beskrivs i detta manuskript för användning av medicinsk personal.
En kliniska arbetsflödet skapades inom den carepath algoritm som företräder patienthantering vid tre huvudfaser: akut (0-7 dagar efter skada), Subacute (8-21 dagar efter skada) och Post-Concussive (> 21 dagar efter skada). Multimodala C3 appen bidragit till en uppsättning gemensamma dataelement som kliniker kännetecknas skada status, mätt återhämtning och bedriver samordning av vård över varje fas av skada/återhämtning. Exempelvis rekommenderar utifrån epidemiologiska data som visar typiska tid att återhämta sig från hjärnskakning20 och modifierare/co-morbidities som ofta bidrar till långvarig återhämtning20, carepath teamet remiss till specialitet tjänster till hjälpa med symptom för de individerna > 8 dagar efter skada som visat bristande framsteg mot återhämtning (t.ex. ingen förbättring i C3 moduler) och presenteras med modifierare som kan förlänga återhämtning. I avsaknad av prognostiska modifierare, rekommenderades remiss för specialitet tjänster för individer som förblev symtomatiska > 21 dagar efter skada och inte visat förbättringar i prestanda i C3 moduler i förhållande till efter skada eller inte framsteg mot baslinjen prestandanivå om ett baslinje-test var tillgänglig. Dessa standardiserade resultat relaterade till symtom, neurokognitiv funktion och postural stabilitet med programmet C3 över alla medlemmar i det tvärvetenskapliga teamet införlivades i carepath och in i elektroniska hälsa registrera (EPJ) dokumentation-mallar för att säkerställa uppbörd av objektiva kliniska och subjektiva patientrapporterade resultat att vägleda kliniska beslut11,17.
C3 app mätvärden i kombination med den carepath algoritmen var kritiska för att förhindra stillastående klinisk vård av egenmakt läkare att remittera patienter som inte återhämta sig i tid till rätt leverantör i rätt tid. Specifika cut-off Poäng kan utlösa remisser identifierades inte uttryckligen i carepath som inte alla resultatet värden hade tillräckliga normativa data. Om patienten var bortom en standardavvikelse från en etablerad ålder-kön medelvärdet vid uppföljningen, indikerades i allmänhet en remiss till nästa nivå-providern.
Vår preliminära analys visade att modulerna för bedömning inom appen C3 lyhörd att upptäcka skillnader i prestanda mellan idrottare som är hade återhämtat sig jämfört med de som förblev symtomatiska efter hjärnskakning. En begränsning till vår metod var att vi inte kan bestämma känslighet och specificitet av dessa moduler med den aktuella datauppsättningen, som endast skadade idrottare representeras. Korrelationer mellan baslinjen hjärnskakning noter och andra objektiva resultat har tidigare rapporterade22, och arbeta pågår för att mer exakt fastställa värden för varje modul av appen C3 som indikerar meningsfull förändring. Dessutom byggs prediktiva modeller för närvarande med hjälp av kliniska och C3 data för att identifiera student-idrottare riskerar för utdragen återhämtning.
Hjärnskakning vård är unika i att de inledande hanteringen av skadan ofta uppstår offsite, med på är placerad vid skolor och lokaler som ger den första raden i vård. En begränsande faktor i fjärradministrera sjukvård är dålig tillgång till EPJ och begränsad direkt interaktion med andra medlemmar av tvärvetenskapliga vårdteamet. Modulen EIR inom C3 app tillåts för detaljerad dokumentation av idrottarens skada, deras första disposition och medicinsk management som tillhandahålls av AT. Således underlättat det hand-offs bland leverantörer genom att länka den vård som tillhandahålls av den AT offsite med den medicinska behandlingen av idrottaren i klinik och rehabilitering efter skada. Dessutom elimineras mallen elektroniska formatet föråldrade papper-penna dokumentation som ofta används i skolmiljön, främja mer komplett dokumentation tillgänglig inom EHR. Analys av utförlig skada dokumentation pågår för att bättre förstå omständigheterna kring concussive skador med syftet att minska riskerna och förbättra resultaten.
Utvecklingen och genomförandet av carepath och dess enablement via C3 app, tjänat till att standardisera vården av hjärnskakning i Cleveland Clinic företaget längs evidensbaserad metodtips. Sammantaget var appen C3 lyhörd i diskriminera mellan symtomatisk och icke-symtomgivande idrottare efter skada och guidade remiss till specialitet tjänster för att främja aktiv rehabilitering för idrottare med långvariga symtom. Detaljerade analyser kvantifiera de kliniska och ekonomiska konsekvenserna av carepath pågår.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
DRS. Alberts och Linder har arkiverat immateriella skydda Cleveland Clinic hjärnskakning mobilapplikationen. Återstående författarna inte har något att avslöja.
Acknowledgments
Vi vill tacka den Jason Cruickshank, Bob Gray och den Cleveland Clinic Athletic Trainers för deras stöd och hjälp med insamling av data. Denna studie stöddes av Edward F. och Barbara A. Bell familj begåvad stol till JLA.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Foam Balance Pad | Airex, Sins, Switzerland | dense foam balance pad used during balance testing | |
| iPad Digital Table | Apple |
References
- Porter, M. E., Pabo, E. A., Lee, T. H. Redesigning primary care: a strategic vision to improve value by organizing around patients' needs. Health Affairs (Millwood). 32 (3), 516-525 (2013).
- Porter, M. E., Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. 91 (12), 24-24 (2013).
- Katzan, I. L., et al. Electronic Stroke CarePath: Integrated Approach to Stroke Care. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 8, S179-S189 (2015).
- Vanhaecht, K., et al. Development and validation of a care process self-evaluation tool. Health Service Management Research. 20 (3), 189-202 (2007).
- Faul, M., Xu, L., Wald, M. M., Coronado, V. G. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths, 2002-2006. , Centers for Disease Control. 2002-2006 (2010).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine. 51, 838-847 (2017).
- McCrea, M., et al. Incidence, clinical course, and predictors of prolonged recovery time following sport-related concussion in high school and college athletes. Journal of the International Neuropsychological Society. 19 (1), 22-33 (2013).
- Broglio, S. P., et al. National Athletic Trainers' Association position statement: management of sport concussion. Journal of athletic training. 49 (2), 245-265 (2014).
- Harmon, K. G., et al. American medical society for sports medicine position statement: concussion in sport. Clinical Journal of Sports Medicine. 23 (1), 1-18 (2013).
- Giza, C. C., et al. Summary of evidence-based guideline update: Evaluation and management of concussion in sports: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. , (2013).
- Alberts, J. L. A Multidisciplinary Approach to Concussion Management. The Bridge. 46 (1), 23-25 (2016).
- Alberts, J. L., et al. Using Accelerometer and Gyroscopic Measures to Quantify Postural Stability. Journal of athletic training. 50 (6), 578-588 (2015).
- Alberts, J. L., et al. Quantification of the Balance Error Scoring System with Portable Technology. Medicine and Science in Sport and Exercise. 47 (10), 2233-2240 (2015).
- Burke, D., et al. Characterizing Information Processing With a Mobile Device: Measurement of Simple and Choice Reaction Time. Assessment. , (2016).
- Rudick, R. A., et al. The Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT), an iPad-based disability assessment tool. Journal of Visual Experiments. 2014 (88), e51318 (2014).
- Ozinga, S. J., Alberts, J. L. Quantification of postural stability in older adults using mobile technology. Experimental brain research. 232 (12), 3861-3872 (2014).
- Alberts, J., Linder, S. The utilization of biomechanics to understand and manage the acute and long-term effects of concussion. Kinesiology Review. 4, 39-51 (2015).
- Simon, M., et al. Reliability and Concurrent Validity of Select C3 Logix Test Components. Developmental Neuropsychology. , 1-14 (2017).
- Bernstein, J. P. K., Calamia, M., Pratt, J., Mullenix, S. Assessing the effects of concussion using the C3Logix Test Battery: An exploratory study. Applied Neuropsychology Adult. , 1-8 (2018).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. British Journal of Sports Medicine. 47 (5), 250-258 (2012).
- Foundation ON. Concussion Care and Recovery Pathway. , (2018).
- Vander Vegt, C., Register-Mihalik, J., Ford, C., Rodrigo, C., Guskiewicz, K., Mihalik, J. Baseline Concussion Clinical Measures Are Related to Sensory Organization and Balance. Medicine and science in sports and exercise. , (2018).
